Желудочные кровотечения при эрозивном геморрагическом гастрите

Кровотечения при эрозивном гастрите

В.Д. Братусь (1991) на обширном клиническом материале (более 6 тысяч больных) показал, что 12% всех острых ЖКК и около 31 % кровотечений неязвенной этиологии обусловлено эрозивным гастритом. Чаще кровотечения бывают умеренными, но иногда они бывают профузными, угрожающими жизни больного.

Характерным признаком его является наличие эрозий (поверхностный дефект слизистой оболочки), которые чаще бывают множественными, имеют светлое дно, цвет которого изменяется на черный при состоявшемся кровотечении. Нередко им предшествуют или сопровождают субэпителиальные (подслизистые) кровоизлияния в виде петехий, на фоне измененной слизистой оболочки.

Диффузные кровотечения при острых гастритах, дуоденитах чаще бывают капиллярными. При этом под микроскопом часто обнаруживаются мелкие дефекты поверхностного слоя слизистой оболочки, лейкоцитарная или лимфоцитарная инфильтрация в ее толще, а на поверхности — следы кровоизлияния. В стенках мелких сосудов подслизистого слоя также всегда обнаруживается лекоцитарная инфильтрация, но без нарушения структурной непрерывности.

При наличии микроэрозий на слизистой оболочке нередко наблюдаются дефекты стенок мелких сосудов, а также признаки выхождения эритроцитов за пределы сосудистиого русла. Иногда в слизистой оболочке желудка не обнаруживают каких-либо изменений. Такое кровотечение -проявление геморрагического диатеза, обсловленного увеличением проницаемости в капиллярах и мелких артериях слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также нарушений в свертывающей системе крови.

По своей этиологии эрозивный гастрит близок к острым язвам желудка. Он возникает при злоупотреблении алкоголем, приеме таких лекарственных средств как НПВП, препараты железа, хлорида калия и др., при сосудистых и др. поражениях, вызывающих ишемию слизистой оболочки (васкулиты, болезнь Шенлейна-Геноха, цирроз печени и др.) Встречаются также случаи указывающие на аллергическую природу эрозивного гастрита [В.Т. Ивашкин и др., 2001].

Клинические проявления острого эрозивного гастрита не имеют характерных признаков, они чаще похожи на проявление обострения язвенной болезни. Большинство больных жалуется на ноющие боли в эпигастрии усиливающиеся после приема пищи, нередко — на голодный желудок. Часто бывают тошноты, изжога. Может возникнуть рвота «кофейной гущей», общая слабость.

При осмотре больного могут быть признаки анемии, реже наблюдаются гемодинамические нарушения, указывающие на значительную острую кровопотерю. Пальпаторное исследование выявляет болезненность в эпигастральной области. У некоторых больных клинические проявления бывают скудными или совсем отсутствуют, но наличие анемии при положительном анализе кала на скрытую кровь свидетельствует о ЖКК, требующем визуального обнаружения источника кровотечения.

Достоверные данные позволяет получить ФЭГДС, во время которой обнаруживаются множественные или единичные эрозии в желудке или петехиальные кровоизлияния в слизистую. Чаще множественные эрозии с геморрагией и отеком слизистой обнаруживают в ДПК. Кровотечения могут быть массивными и распространенными (фото 36) или ограничиваться небольшим участком.

Нередко при массивном диффузном кровотечении после промывания желудка холодной водой видимых эрозий слизистой оболочки визуально не обнаруживают, но при гистологическом исследовании биоптатов из желудка выявляют микроэрозии, расширение мелких сосудов и капилляров, диапедезные кровоизлияния. Реже наблюдается картина   атрофического гастрита с точечными кровоизлияниями в подслизистую оболочку. Как отдельную форму эрозивного гастрита выделяют вариолоформный гастрит.

Эндоскопически на слизистой желудка обнаруживают в антральном отделе или в области тела желудка небольшие узелки с углублением или эрозией в центре. При этом гистологически находят признаки лимфоцитарного гастрита. Они также могут давать желудочные кровотечения при скудных клинических проявлениях в виде диспептических расстройств. При биохимических исследованиях у пациентов с эрозивным гастритом нередко находят нарушения в свертывающей системе крови в виде гипокоагуляции при повышенной фибринолитической активности крови [О.Я. Бабак, Г.Д. Фадеенко, 1996].

Лечение больных эрозивным гастритом в основном терапевтическое. Применение гемостатических средств при кровотечениях: аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон), викасол, хлористый кальций. При массивных кровотечениях — используют Ново-Севен, свежезамороженную плазму, криопреципитат в сочетании с тромбоцитарной массой. Обязательно применяются внутривенно ингибиторы протонной помпы. При рецидиве или продолжающемся кровотечении применяется аргоноплазменная коагуляция, можно использовать диатермокоагуляцию и другие методы эндоскопического гемостаза, хотя они и менее эффективны.

Профилактика рецидива кровотечения проводится курсовой терапией эрозивного гастрита блокаторами протонной помпы в течении 4-6 недель или блокаторами Н2-рецепторов гистамина (фамотидин и др.) в сочетании с гастропротекторами (мизопростол). При положительных тестах на Helicobacter руlori обязательно проводится эрадикационная терапия.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Геморрагический гастрит

Геморрагический гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся образованием эрозий и кровотечениями. Это полиэтиологическое заболевание, которое может иметь острое или хроническое течение. Пациенты жалуются на тупую боль в подложечной области, связанную с приемом пищи, диспепсические расстройства; в случае острого желудочного кровотечения развиваются симптомы кровопотери, рвота в виде «кофейной гущи» и дегтеобразный стул. Лечение включает диету, применение препаратов для снижения кислотности и восстановления слизистой, кровоостанавливающую терапию. Иногда требуется хирургическое лечение.

Читайте также:  Умеренно выраженный смешанный гастрит что это такое

Общие сведения

Геморрагический гастрит (эрозивный гастрит) – воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, сопровождающийся образованием единичных или множественных кровоточащих поверхностных эрозий и плоских изъязвлений. Дефект ткани образуется только в слизистой, не затрагивает мышечную оболочку и заживает без образования рубца; диаметр эрозий не превышает 3 мм. Заболевание часто сопровождается желудочным кровотечением.

Геморрагический гастрит является одним из самых тяжелых воспалительных повреждений слизистой желудка. Гастроэнтерологи считают данную патологию довольно распространенной, но наименее изученной; согласно статистике ВОЗ, за последние 10 лет количество зарегистрированных случаев заболевания возросло в 10 раз. У принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны и страдающих алкоголизмом пациентов эрозивный процесс выявляется в 50% случаев.

Геморрагический гастрит

Геморрагический гастрит

Причины

В современной гастроэнтерологии геморрагический гастрит рассматривается как полиэтиологическая патология. Наиболее частой причиной заболевания является неконтролируемое применение некоторых лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, анальгетиков), употребление недоброкачественных продуктов. Хеликобактерии, сальмонеллы, дифтерийная палочка также могут стать причиной эрозивного гастрита.

Погрешности в питании (нерегулярный прием пищи, острая и пряная еда, копчености) запускают механизм образования дефектов слизистой оболочки желудка; важную роль играет действие высоких температур (слишком горячая пища). Достаточно часто дефекты слизистой обнаруживают у пациентов после перенесенного стресса, особенно на фоне хронической психотравмы.

Важную роль в развитии геморрагического гастрита при хроническом действии повреждающих факторов играет нарушение проницаемости сосудов и микроциркуляции, внутриклеточных метаболических процессов и развитие клеточной дегенерации. Возникновение кровотечения обусловлено непосредственно наличием множественных эрозий, а также выпотеванием плазмы крови и клеточных элементов в просвет желудка.

Классификация

В зависимости от длительности течения выделяют острую и хроническую форму заболевания: острые эрозии заживают за 4-10 дней, а хронические могут существовать довольно длительно. Также различают первичный и вторичный геморрагический гастрит. Первичный развивается у практически здоровых людей на фоне интактной (непораженной) слизистой оболочки, вторичный — у лиц, уже имеющих заболевания желудка. В зависимости от локализации патологического процесса дифференцируют эрозии дна, тела и антрума желудка (чаще встречается поражение антрального отдела).

Симптомы геморрагического гастрита

В большинстве случаев основными признаками патологии являются неинтенсивные диспепсические жалобы. В ряде случаев геморрагический гастрит может манифестировать сразу с желудочного кровотечения. Чаще всего пациенты жалуются на снижение аппетита, тупую боль в эпигастрии, ощущение распирания и давления в области желудка, тошноту, изжогу, отрыжку кислым, неприятный, иногда «металлический» привкус во рту. Боль возникает сразу после приема пищи. Может быть рвота непереваренной пищей, диарея, сменяющаяся запорами.

При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет, однако при остром геморрагическом гастрите может иметь место дефанс (напряженность) мышц живота. Специфическими для геморрагического гастрита являются признаки острого или хронического желудочного кровотечения. В случае острого процесса пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головокружение, тошноту. Характерна рвота «кофейной гущей» (рвотные массы приобретают черный цвет вследствие попадания крови в желудок и соединения ее с соляной кислотой с образованием солянокислого гематина).

При обильной кровопотере возможно нарушение сознания. Кожа и видимые слизистые становятся бледными, определяется тахикардия и снижение артериального давления. Отходят черные жидкие каловые массы («дегтеобразный стул»). Для хронического кровотечения характерны жалобы на общую слабость, головную боль, быструю утомляемость, головокружение, кожа становится бледной, сухой, ногти тусклые, ломкие. Развивается постгеморрагическая железодефицитная анемия.

Для геморрагического гастрита, связанного с приемом лекарственных препаратов, типично почти бессимптомное течение болезни. Если изменения спровоцированы другими заболеваниями внутренних органов, то признаки гастрита наслаиваются на симптомы основного заболевания (сахарного диабета, инфаркта миокарда, тиреотоксикоза). При лучевой болезни присоединяются признаки лучевого энтероколита, инфекционных осложнений.

Диагностика

При осмотре пациента гастроэнтеролог выявляет бледность кожных покровов, живот при пальпации может быть болезненным. В клиническом анализе крови определяются изменения, характерные для острой или хронической кровопотери (анемия). С целью определения кислотообразующей функции желудка проводится рН-метрия, для выявления хеликобактерий – дыхательный уреазный тест, ПЦР-диагностика.

Наиболее информативным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка, локализацию патологических изменений, их распространенность и источник кровотечения. На фоне воспаленной слизистой определяются многочисленные эрозии, участки кровоизлияний и кровотечения. В процессе ЭГДС проводится прицельная биопсия, позволяющая исключить онкологическую природу изменений и определить характерные признаки воспаления.

Лечение геморрагического гастрита

Терапия может проходить в амбулаторных условиях или в стационаре. Пациенты с признаками желудочно-кишечного кровотечения подлежат обязательной госпитализации. Лечение начинают с диетотерапии: питание должно быть частым, дробным, небольшими порциями, пища употребляется в протертом и полужидком виде, теплой. При наличии кровотечения назначается диета Мейленграхта — протертая охлажденная пища. Не рекомендуются кофе, наваристые бульоны, острые и жареные блюда, копчености, алкогольные напитки и свежевыжатые соки.

Фармакотерапия проводится индивидуально с учетом особенностей течения заболевания. В соответствии со стандартами лечения используют корректоры кислотности (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – циметидин, ранитидин; М-холинолитики – пирензепин; ингибиторы протонного насоса – омепразол, пантопразол; антациды – гидроксид алюминия + гидроксид магния, алюминия фосфат). Также применяются обволакивающие, вяжущие лекарственные средства (висмута субцитрат, гидроксид алюминия + октасульфит сахарозы), антибиотики (в случае бактериальной этиологии заболевания), слизеобразователи ( экстракт корня солодки, ликуразид + кверцетин) и репаранты (метилурацил, облепиховое масло).

Читайте также:  Как лечить гастрит желудка диета

В случае кровотечения назначают гемостатическую терапию: внутрь раствор аминокапроновой кислоты с адреналином, транексамовая кислота; викасол и этамзилат внутримышечно, внутривенно. При геморрагическом шоке кровопотерю восполняют кровезаменителями противошокового действия, иногда — препаратами и компонентами крови. Целесообразно использование растительных масел: облепихового, каротинового и масла шиповника. Эти средства обладают противовоспалительным и репаративным действием. В стадии ремиссии показана фитотерапия: отвар семян льна, тысячелистника, подорожника, зверобоя и соцветьев ромашки.

В некоторых случаях проводится хирургическое лечение. До сегодняшнего дня нет единого мнения, какой объем оперативного вмешательства оптимален, поэтому операцию выполняют только тогда, когда исчерпаны все возможности консервативной терапии и эндоскопического лечения. Достаточно эффективными являются методы эндоскопического обкалывания спирт-адреналиновой смесью, орошение гемостатическими растворами и электрокоагуляция кровоточащего участка, метод пролонгированного гемостаза с применением барий-тромбиновой смеси.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при геморрагическом гастрите в большинстве случаев благоприятный, для выздоровления – сомнительный, так как это заболевание лечится достаточно длительно и часто рецидивирует даже после хирургического лечения.

Профилактика сводится к здоровому образу жизни, правильному режиму дня, регулярному питанию и профилактике стрессов, своевременном лечении заболеваний желудка, исключении курения и употребления алкоголя. При появлении симптомов поражения желудка необходимо обязательно обращаться к гастроэнтерологу – своевременное лечение позволяет избежать прогрессирования заболевания и развития жизнеугрожающих осложнений.

Источник

Кровотечение при гастрите: симптомы и лечение

Гастрит имеет множество разнообразных вариантов течения, которые могут  протекать как практически неощутимо для человека, так и доставляя ему серьезный дискомфорт. Кровотечение при гастрите — один из наиболее опасных симптомов, указывающий на необходимость срочного обращения к врачу и лечения. Кровотечение при гастрите свойственно эрозивной его форме, однако при других видах заболевания кровотечение может быть вызвано прогрессированием заболевания, или же крайне тяжелым состоянием других внутренних органах. На страницах журнала https://gastritinform.ru// читайте о опасном симптоме гастрита — кровотечении.

Желудочное кровотечение описание симптомы

Желудочное кровотечение – серьезное осложнение ряда заболеваний желудка и других органов тела человека, характеризующееся излитием венозной или артериальной крови в просвет желудка.

Симптомы при желудочном кровотечении разнообразны и зависят от ряда факторов: заболевания, на фоне которого развилось кровотечение; объема и продолжительности кровопотери. При этом в развитии клинической картины можно выделить определенные закономерности и разбить симптомы на несколько групп. Изменения стула и появление рвоты с определенными характеристиками являются важнейшими симптомами желудочного кровотечения.

Первыми признаками желудочного кровотечения является появление у больного постепенно нарастающей общей слабости, вялости, падение физической и интеллектуальной работоспособности.

Желудочное кровотечениеЖелудочное кровотечение серьезное осложнение ряда заболеваний желудка и других органов тела человека характеризующееся излитием венозной или артериальной крови в просвет желудка

Дальнейшая кровопотеря приводит к развитию симптомов геморрагического шока 1 стадии: человек испытывает головокружение, приступы общей слабости, становится бледным, на лбу и спине выступает холодный липкий пот, возникает тахикардия и падение артериального давления (систолическое давление до 90 мм. рт. ст.). При этом возможно небольшое начальное психическое возбуждение, которое сменяется апатией и безучастностью к окружающей обстановке.

Кровотечение при гастрите

Заподозрить желудочно-кишечное кровотечение можно, если человека рвет «кофейной гущей» или алой кровью со сгустками, если стул его или дегтеобразный черный (мелена), или темно-красный, или красно-коричневый. В некоторых случаях в кале обнаруживается неизмененная кровь. Кожа таких людей обычно бледная, артериальное давление низкое, сердцебиение учащенное. При желудочном кровотечении характерны слабость, головокружение, холодный пот, тахикардия, боли в области сердца, может развиться коллапс, возможны обмороки.

Симптомы зависят от кровопотери. Если пациент потерял до 10-15% (около 500 мл) крови, характерных симптомов может и не быть. Но когда кровопотеря составила примерно 25 %, падает давление, развивается почечная и сердечная недостаточность, гипоксия, гиповолемический шок, отек мозга.

Желудочное кровотечение при гастрите характерно для  эрозивного гастрита. Для него характерны сбивчивое дыхание, слабость, головокружение, кровь в рвоте и стуле, стул черного цвета, бледность кожных покровов. При проявлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Кровотечение при гастрите симптомы (эрозивный  гастрит)

Заподозрить именно эрозивную форму гастрита только по симптомам и жалобам больного крайне тяжело. Исключение составляют те случаи, когда на фоне подтвержденного гастрита возникает желудочное кровотечение.

Развитие заболевания может протекать с болями в области желудка и без них. Боли могут возникать, как натощак, так и после приема пищи. Степень интенсивности болезненных ощущений зависит от стадии заболевания и его обширности, а также от расположения очага заболевания и индивидуальных особенностей организма, и может требовать необходимости приема сильнодействующих обезболивающих средств.

Симптомы кровотечения при гастрите:

  • частая тошнота и рвота с желчью;
  • наличие горьковатого привкуса;
  • горькая отрыжка и изжога;
  • наличие сгустков крови при рвоте;
  • боль при больших перерывах между приемами пищи;
  • общее ухудшение самочувствия.

Эрозивный гастрит – воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, при котором происходит образование единичных либо множественных эрозивных дефектов на его стенках на фоне минимальной активности воспалительного процесса. Он часто сопровождается кровотечениями и геморрагической имбибицией пораженной слизистой оболочки.

Выявление эрозивной гастропатии основывается на сборе анамнеза, совокупности лабораторных и инструментальных методов исследования. При диагностике эрозивного гастрита в острой стадии, с обильным кровотечением, эндоскопические методы и рентгенографию с контрастированием не применяют — велик риск усугубить положение. После выжидания (1–2 суток) и стабилизации состояния ЭГДС проводить разрешено.

Читайте также:  История болезни с острым гастритом

Лечение эрозивного гастрита   проводится в стационарных условиях. Кроме диеты врач назначает специальные лекарства, которые помогают усилить защиту слизистой желудка. При наличии микробного фактора назначаются антибактериальные препараты. При тяжелом течении болезни показаны препараты-ингибиторы протонной помпы, которые уменьшают концентрацию желудочной кислоты.

Внутреннее кровотечение при гастрите

Хронические болезни желудочно-кишечного тракта не редко вызывают излияние крови во внутренние органы или забрюшинную полость. Заболеваниями способными спровоцировать кровоизлияние считаются: злокачественные опухоли, язвенная болезнь желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода.

Можно выделить ряд признаков, характерных для всех видов кровотечений на ранних стадиях —  общая слабость; сонливость; головокружение; холодный пот; бледность кожи и слизистых оболочек; потемнение в глазах; жажда.

При малой кровопотере зачастую наблюдается незначительное учащение пульса и некоторое снижение артериального давления. Однако, такое внутреннее кровотечение порой может вообще не сопровождаться какими-либо симптомами.

Внутреннее кровотечение при гастритеХронические болезни желудочно-кишечного тракта не редко вызывают излияние крови во внутренние органы или забрюшинную полость

При внутреннем кровотечении средней тяжести систолическое давление падает до 80-90 мм рт. ст., пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Кожа становится бледной, конечности – холодными, может наблюдаться учащение дыхания. Также в такой ситуации возможны сухость во рту, обмороки и головокружение, адинамия, тошнота, замедление реакции, слабость.

В тяжелых случаях систолическое давление падает до 80 мм рт. ст. и даже ниже, пульс учащается до 110 ударов в минуту и выше. На теле выступает липкий холодный пот, отмечаются сильное учащение дыхания, зевота, тошнота и рвота, апатия, тремор рук, повышенная сонливость, мучительная жажда, уменьшение количества выделяемой мочи, резкая бледность кожи и слизистых оболочек.

При массивном внутреннем кровотечении систолическое давление снижается до 60 мм рт. ст., частота пульса может достигать 140-160 ударов в минуту. Характерной для массивного внутреннего кровотечения особенностью является периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса), бред, спутанность сознания или его отсутствие, холодный пот, резкая бледность кожи. Взгляд становится безучастным, черты лица – заостренными, глаза – запавшими.

При смертельной кровопотере систолическое давление уменьшается до 60 мм рт. ст. либо вовсе не определяется. Развивается кома, дыхание становится агональным, наблюдаются резкая брадикардия, судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа становится сухой и холодной, приобретает характерный «мраморный» оттенок.

Признаки внутреннего кровотечения также зависят от того, в какую полость истекает кровь. Например, тошнота и рвота темной кровью могут свидетельствовать об истечении крови в полость желудка либо пищевода, кашель с яркой легочной кровью является однозначным признаком легочного кровотечения.

Неотложная помощь при внутреннем кровотечении зависит от того, в какую полость тела истекает кровь. Если есть подозрение на легочное кровотечение, больному нужно придать полусидячее положение, в остальных случаях его необходимо уложить на ровную поверхность. В это время больному ни в коем случае нельзя пить или есть, принимать лекарственные средства до особых указаний врача. Чрезвычайно важно как можно быстрее доставить его в отделение специализированной помощи.

Эрозивный гастрит кровотечение

Гастрит – распространенное заболевание, связанное с воспалением слизистой оболочки желудка. При эрозивном, или геморрагическом, гастрите слизистая не просто воспаляется, а начинает стираться, образуются кровотечения (эрозии). Эрозивный гастрит развивается медленно, на первых порах человек обычно игнорирует его симптомы. Поэтому заболевание поражает обширную часть слизистой желудка.

Эрозивный гастрит также называют стрессовым гастритом, так как заболевание часто возникает внезапно, вследствие травмы, болезни или нервного перенапряжения. Как и обычный, эрозивный гастрит бывает острым и хроническим. Острый эрозивный гастрит развивается быстро, особенно если сопровождается стрессами. Хроническая форма характеризуется множественными эрозиями на слизистой желудка.

Эрозивный гастрит может быть при любой кислотности. Боли при нем бывают гораздо интенсивнее, чем при других формах гастрита, часто связаны с приемом пищи. Осложнением является желудочное кровотечение. Диагноз можно установить только при гастроскопии. Хронический эрозивный гастрит часто протекает почти без тревожных симптомов.

Симптомы эрозивного гастрита:

  •  острая боль в животе сразу после приема пищи или натощак;
  • сгустки крови в рвотных массах;
  • темный, напоминающий деготь кал.

гастритПри эрозивном, или геморрагическом гастрите слизистая не просто воспаляется а начинает стираться образуются кровотечения

Если вовремя не начать лечение, эрозивный гастрит может спровоцировать опасные осложнения. Среди них – тяжелые внутренние кровотечения, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, в особо тяжелых случаях – рак желудка. На фоне гастрита может развиться общее неприятие пищи организмом, как следствие – авитаминоз, чрезмерная худоба, изжога, частая рвота.

Лечение кровотечения при гастрите

Терапия заболевания, как правило, консервативная, к хирургическому лечению эрозивного гастрита прибегают лишь в особо тяжелых случаях. Диета при эрозивных гастритах – неотъемлемое условие скорейшего выздоровления.

Медикаментозное лечение эрозивного гастрита реализуется по двум основным направлениям:

  • эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori;
  • устранение воздействия факторов агрессии, купирование симптомов, стимуляция процессов заживления слизистой оболочки желудка.

Помимо фармакотерапевтического лечения эрозивного гастрита в комплексной терапии при наличии кровотечений могут применяться термо- или электрокоагуляция, лазерная коагуляция, наложение скобок, эндоскопическое прошивание, инъекции адреналина, склерозантов.

Источники: 

  • https://yellmed.ru/bolezni/zheludochnoe-krovotechenie
  • https://doctorpiter.ru/diseases/363/
  • https://www.vidal.ru/encyclopedia/gastroenterologiya/erozivnyy-gastrit-zheludka
  • https://p-87.ru/health/erozivnyj-gastrit/
  • https://illness.docdoc.ru/vnutrennee_krovotechenie

Post Views:
2 704

Навигация по записям

Источник