Желудочная диспепсия и хронические гастриты

Среди болезней желудка, наиболее часто встречаемых и выставляемых практическими врачами, является «хронический гастрит». Диагноз хронического гастрита является морфологическим (т.е., при обследовании должны быть взята биопсия слизистой и дана гистологическая интерпретация изменений в ней).

В морфологическом диагнозе должны быть учтены топография (отдел желудка), состояние желез, выраженность и глубина воспаления и перестройки слизистой (метаплазия, дисплазия).

Клинический диагноз хронического гастрита без морфологического подтверждения не имеет смысла. В связи с чем появился медицинский термин «функциональная диспепсия», т.е. нарушения пищеварения, который ничего не говорит пациенту и приглашает врача провести тщательное обследование желудочно-кишечного тракта.

Причинами диспепсии могут быть различные проявления – язвенной болезни, хронического панкреатита, приема нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушения питания, перенесенные бактериальные и вирусные инфекции, психоэмоциональные факторы.

Функциональная диспепсия — это гетерогенное  расстройство, представляющее собой комплекс симптомов, включающих боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения  после еды и раннее насыщение, которые отмечаются  у пациентов в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев) и не могут быть объяснены органическими, системными или метаболическими заболеваниями (Римские критерии).

В России  диагноз  функциональной диспепсии ставится редко.  Если в процессе обследования не выявлены  заболевания, входящие в группу органической  диспепсии (язвенная болезнь, опухоли желудка), то как правило высставляется диагноз «хронический гастрит».

Лечение пациентов в функциональной диспепсией строится по принципам лечения болезней желудочно-кишечного тракта и  включает в себя:

• изменение образа жизни,
• изменение принципов питания и режима,
• назначение лекарственных препаратов индивидуально по результатам обследования, жалобам, соответственно возрасту, с учетом сопутствующих заболеваний.

Хронический гастрит и функциональная диспепсия. Симптомы

Боли в эпигастральной области

Эпинастральная область — область, расположенная между мечевидным отростком грудины и пупочной областью и ограниченная справа и слева соответственно среднеключичными линиями. Одни больные могут субъективно расценивать как чувство «повреждения тканей», другие могут расценивать свои жалобы не как боль, а как неприятные ощущения.

Важным является связь боли с приемом и характером пищи.

• Голодные боли – боли возникающие на голодный желудок и снимаются приемом пищи.
• Ночные боли — когда пациент может проснуться от болей в эпигастрии.
• Боли после еды, даже небольших количеств пищи, могут зависеть от характера еды.

Боли могут быть ноющими, тянущими, распирающими, режущими, быть сильными и слабыми. Боли могут иррадиировать в правое и левое подреберья, по всему животу (при сопутствующей патологии желчевыводящих путей, кишечника, поджелудочной железы, иметь эмоциональную окраску.

Синдром желудочной диспепсии

Синдром желудочной диспепсии связан с воспалением слизистой желудка, нарушением моторной и секреторной функций желудка, расстройствами внутрижелудочного переваривания пищи, нарушением микрофлоры желудка.

• Чувство жжения в эпигастральной области — представляет собой неприятное ощущение жара в эпигастральной области, изжога.
• Чувство переполнения в эпигастрии после еды – представляет собой неприятные ощущения длительной задержки пищи в желудке вне зависимости от объема принятой пищи.
• Раннее насыщение , тошнота, отрыжка воздухом, пищей, кислая отрыжка, изжога, горькая, тухлая — чувство, что желудок переполняется вскоре после начала приема пищи независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен.

Хеликобактериоз желудка

Одной из закономерностей, характерных для нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, является определенная качественная и количественная специфичность ее в различных отделах пищеварительного тракта, обусловленная морфологическими и функциональными особенностями соответствующих отделов.

Полость рта – входные ворота для микроорганизмов. Оптимальные и стабильные условия для жизнедеятельности микроорганизмов в полости рта (температура, влажность, питание и др.) приводят к тому, что качественный состав микрофлоры чрезвычайно разнообразен и постоянен. Общее количество микроорганизмов в 1 мл слюны примерно находится на таком же уровне, как в дистальных отделах толстой кишки и составляет 10^7 и 10^8, но отличается видовой специфичностью. Среди бактерий доминируют стрептококки, составляющие 30-60%.

Содержимое желудка у 10% здоровых людей стерильно благодаря бактериостатическому и бактерицидному действию соляной кислоты и лизоциму, при сохраненной желудочной секреции не превышает 10^3 микроорганизмов в 1 мл желудочного сока и преобладают анаэробные микроорганизмы.

По данным Drazer B.A. et al, 1969, Bauchop N.,1971, Browning et al., 1974 и др., у здоровых лиц в слизистой оболочке желудка и желудочном соке наблюдаются:

• бактериоиды,
• лактобактерии,
• энтеробактерии,
• вейлонелла,
• стрептококки,
• стафилококки,
• микрококки,
• нейссерии,
• кампилобактер и др., всего более 14-22 видов бактерий.

Среди микрофлоры преобладают стафилококки и стрептококки, грамотрицательные бактерии.

Исследования последних лет по данным разных авторов показал, что у здоровых людей выделяется от 6 – 85% хеликобактер пилори и в 46% определяются антитела к хеликобактеру. У некоторых людей в желудке вместе с хеликобактером определяются кандиды. Общепризнанной в последние десятилетия являлась этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии воспалительных заболеваний желудка и 12-перстной кишки (таких как хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка). Подробнее читайте в статье «Хеликобактер пилори» .

Хронический гастрит. Диагностика

1. Клиническое обследование пациента (анамнез, наследственность, клинико-лабораторные данные).
2. Исследование кислотности желудочного сока: 2-часовая или 24-часовая рН- метрия, рН-метрия во время проведения ЭГДС, фармакологический тест или по анализу крови в тестовой панели.
3. Рентгенологическое исследование желудка (по показаниям).
4. Эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной  кишки (эзофагогстродуоденоскопия) – ЭГДС.
5. Определение инфицированности хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) — хелпил-тест (экспресс-тест), проводимый при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), анализ крови на антитела к Helicobacter pylori в Ig G и Ig A, антиген хеликобактера в анализе кала.
6. Анализ крови на гомоцистеин. Гомоцистеин – ранний маркер клеточного функционального дефицита витаминов В12, В6 и фолевой кислоты, как следствие развития атрофического гастрита. При сдаче крови на гомоцистеин следует за 1 день отказаться от белковой пищи, использования витаминов, контрацептивов гормональных.
7. Тестовая панель (Гастропанель) или «сывороточная биопсия» (по анализу крови) обеспечивает простой и достоверный путь для получения информации о структуре и функционировании слизистой оболочки желудка. Определяются следующие показатели в крови натощак: Пепсиноген 1, Пепсиноген П, Гастрин-17 и стимулированный Гастрин-17, антитела к париетальным клеткам желудка, антитела к Helicobacter pylori IgG иIgA.

Тестовая панель по анализу крови позволяет ответить на вопросы:

• страдает ли пациент гастритом, вызванным хеликобактер пилори,
• является ли гастрит атрофическим, и в каком отделе желудка эти изменения локализуются,
• имеет ли пациент риск развития язвенной болезни или рака желудка,
• кого необходимо направить на обязательную эзофагогастродуоденоскопию с биопсией,
• выявить пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом с поражением тела желудка, определяющим высокий риск нарушений, связанных с витамином В12.

Достоинства Тестовой панели (Гастропанели):

• простой серологический тест (по анализу крови),
• высокая чувствительность и специфичность,
• безопасность и удобство для пациента,
• определение показаний для  ЭГДС,
• обеспечение скрининг-риска пациента заболеваний желудка,
• обеспечение принципов доказательной медицины.

Функциональная желудочная диспепсия – симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта, чувства переполнения в эпигастральной области, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи, но при этом тщательное обследование пациента не выявляет какого-либо органического поражения (язвенной болезни, хронического гастрита, дуоденита, рака желудка, рефлюкс-эзофагита и т. д.).

Причины функциональной желудочной диспепсии:

1. Психоэмоциональные стрессовые ситуации (острые и хронические)

2. Алиментарные нарушения: нерегулярный прием пищи, смена режима питания, переедание, злоупотребление углеводами, грубой растительной клетчаткой, острой и раздражающей пищей

3. Пищевая аллергия.

4. Курение, злоупотребление алкоголем.

5. Экзогенные факторы — высокая температура воздуха, высокое атмосферное давление, вибрация, ионизирующее излучение, ожоги, гастротропные лекарственные препараты (НПВС, ГКС и др.).

6. Заболевания других органов и систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворной), а также заболевания органов системы пищеварения (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника).

Клинические варианты функциональной желудочной диспепсии:

1) рефлюксоподобный – изжога, отрыжка кислым, эпигастральные боли, ретростернальное жжение, усиливающиеся после приещма пищи, наклонов, в положении лежа на спине

2) язвенноподобный – эпизодические боли в эпигастральной области, возникающие часто на голодный желудок, исчезающие после приема пищи или антацидов, заставляющие просыпаться ночью

3) дискинетический (моторного типа) – чувство тяжести и переполненности после приема пищи, быстрое чувство насыщения, отрыжка, метеоризм, редко – длительная рвота

4) неспецифический – характерна разнообразная многогранная симптоматика, сочетающая симптомы трех разных вариантов

Кроме того, характерны многочисленные невротические проявления: слабость, головные боли, раздражительность, психоэмоциональная лабильность, кардиалгии и т. д.

Для постановки «диагноза исключения» функциональная желудочная диспепсия необходимо провести весь комплекс лабораторно-инструментальных исследований с целью исключения органического поражения желудка (ФГДС с биопсией слизистой, рентгенография с пассажем бария, УЗИ органов брюшной полости).

Принципы лечения функциональной желудочной диспепсии:

1. Устранение нервно-психических факторов и стрессовых ситуаций, нормализация отношений в семье и на работе, рациональный режим труда и отдыха.

2. Рациональная психотерапия (в том числе и гипнотерапия)

3. Частое дробное, необильное питание с исключением трудноперевариваемой и жирной пищи.

4. Прекращение курения, употребления спиртных напитков, приема НПВС.

5. Использование антацидов и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (преимущественно при рефлюксоподобной и язвенноподобной формах функциональной диспепсии)

6. При обнаружении у больных с функциональной диспепсией хеликобактерной инфекции – курс антихеликобактерной терапии

7. Прокинетики для нормализации моторики ЖКТ (метоклопрамид / церукал, домперидон / мотилиум, цизаприд / пропульсид / координакс по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды)

Хронический гастрит (ХГ) – заболевание, связанное с хроническим воспалением слизистой желудка, сопровождающееся нарушением секреторной, моторной, инкреторной функции этого органа.

Этиология ХГ:

1) Helicobacter pylori – грамотрицательная бактерия, одна из основных причин ХГ

2) побочные эффекты ряда ЛС (длительный прием НПВС и др.)

3) аутоиммунный процесс (при этом в крови обнаруживают АТ к париетальным клеткам, блокирующие кислотопродукцию, а также АТ к клеткам, ответственным за продукцию внутреннего фактора Касла)

Классификация ХГ (Хьюстон, 1994 г.):

1. По этиологии:

А) неатрофический (ассоциированный с Helicobacter pylori, гиперсекреторный, тип В)

Б) атрофический (аутоиммунный, тип А)

В) химико-токсически индуцированный (тип С)

Г) особые формы (гранулематозный, саркоидозный, туберкулезный, эозинофильный, лимфоцитарный и др.)

2. По топографии поражения: а) пангастрит (распространенный) б) гастрит антрума (пилородуоденит) в) гастрит тела желудка

3. По степени выраженности морфологических проявлений – оцениваются степень выраженности воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии, наличие и тип Helicobacter pylori (оценка полуколичественная)

Клинические проявления ХГ:

А) неатрофического: изжога, боль в эпигастральной области, возникающая через 30-40 минут после еды, кислая отрыжка, кислый привкус во рту

Б) атрофического: тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, нередко диарея; признаки В12-дефицитной анемии

Объективно: язык обложен бело-желтым налетом; при атрофическом гастрите – бледность видимых слизистых и кожи; при поверхностной пальпации живота в эпигастральной области – болезненность.

Диагностика ХГ:

1. ФГДС с биопсией слизистой (минимум 5 кусочков) – обязательный метод для постановки диагноза ХГ.

2. Рентгенография желудка с пассажем бария – только при противопоказании к биопсии; признаки ХГ: сглаживание складок слизистой, нарушение эвакуации бариевой взвеси из желудка (ускорение или замедление)

3. Внутрижелудочная рН-метрия – позволяет изучить секреторную функцию желудка, провести электрометрическое исследование концентрации HCl.

Лечение ХГ:

А) лечение HelicobacterPylori-ассоциированного ХГ:

1) на период обострения – диета № 1 (исключение соленой, жареной, копченой, перченой пищи), в последующей жареные, перченые, копченые блюда также исключаются.

2) эрадикационная терапия – I линии (трехкомпонентная): в течении 7 дней омепразол 20 мг 2 раза/сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза/сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сутки или метронидазол 500 мг 2 раза/сутки; при неэффективности терапии I линии по данным ФГДС-контроля – II линия (четырехкомпонентная): в течение 7 дней омепразол 20 мг 2 раза/сутки + висмута субцитрат / де-нол 120 мг 4 раза/сутки + метронидазол 500 мг 3 раза/сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза/сутки.

3) антациды – альмагель, гефал, фосфалюгель, гастал, маалокс, реопан и др. через 1 час после еды на 10-12 дней

4) Н2-блокаторы рецепторов гистамина – фамотидин, квамател, ранитидин

5) при выраженной боли – спазмолитики – но-шпа, папаверин, спазмолин и др.

Б) лечение аутоиммунного ХГ:

1) исключение клетчатки (свежих овощей), т. к. она усиливает моторную функцию желудка, усугубляет диарею

2) если секреция окончательно не подавлена – сок подорожника (1 столовая ложка 3 раза в день), пентаглюцид (элементы подорожника) – 3 раза в день перед едой, лимонтар по 1 таблетке 3 раза в день и др.

3) заместительная терапия натуральным желудочным соком – по 1 столовой ложке за 20-30 минут до еды 3 раза в день; 3% HCl с пепсином 3 раза в день до еды, ацидин-пепсин по 1 таб. 3 раза в день

4) ферментные препараты: фестал, панкреатин, мезим-форте, крион, панцитрат и др.

В) лечение лекарственного гастрита:

1) диета № 1 на период обострения + отмена того ЛС, который вызвал гастритический процесс (НПВС)

2) антисекреторные препараты: Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза/сутки, рабепразол 20 мг 1 раз/сутки, лансопразол 30 мг/сутки)

3) репаранты: масло облепихи, солкосерил, препараты железа и цинка.

МСЭ: ВН при обострении процесса 5-7 дней.

Реабилитация: соблюдение диеты, лечебные минеральные воды, фитотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение (курорты Друскининкай, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, в РБ – «Нарочь», «Речица»).