Задача по терапии острый гастрит
Ситуационные задачи по «Хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и ДПК. Тактика ведения больных в амбулаторных условиях». — КиберПедия
Задача №1
Больной 43 лет, водитель такси. Жалобы на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, уменьшаются после приема пищи, изжоги, кислые отрыжки. Болен, в течение 3 месяцев. 5 лет ревматоидный артрит, по поводу которого часто принимал НПВС.
Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления.
Язык обложен. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы на вдохе. Пульс 92 в минуту. При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области. По данным ЭДГС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3*4 см, подострый антральный гастрит. ИФА HelikobakterpyloriYgA — титр 1: 385.
Вопросы.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Какие дополнительные исследования еще необходимы?
3.Какие указания по режиму и диете?
3.Назначено лечение: альмагель по 1 ст. л. 3 р/д после еды, викалин по 1 таб. 4 раза, мезим форте по 1 т 3 раза в день, но-шпа 0,034 * 3 раза, солкосерил в/м, тазепам 1 т. на ночь.
Оцените рациональность назначения.
Ваши предложения по коррекции лечения.
5. После окончания курса лечения, какие диагностические мероприятия будете проводить ?
Эталон к решению зачади № 1.
1.Язвеннаябролезнь луковицы ДПК, ассоциированная с Hb.Pylori, обострение. Хронический гастрит, подострое течение.
2.ОАК, кал на скрытую кровь, рентгенография органов грудной клетки.
3.Прекращение курения, временно отменить противовоспалительные средства, регулярное питание с исключением грубых и острых блюд.
4. Отменить: викалин, мезим, альмагель, но-шпа необязательна. Назначить: пантопразол 20 мг. По 1 т 2 раза в день, амоксициллин 500 мг по 2 т 2 раза в день, кларитромицин 500 мг по 1 т 2 раза в день.
5. Контроль ФГДС через 2 недели, через 1 мес. после окончания курса эрадикационной терапии ПЦР кала к Helikobakterpylori. Поддерживающая терапия пантопразол 20 мг 1 т 2 раза в день 1 месяц, по 1 т до 6 месяц в зависимости от клиники.
Задача № 2.
Больного К. 54года. Жалобы на постоянную тяжесть в эпигастрии после приема пищи, снижение аппетита, запор, резкое похудание, постоянную слабость. В анамнезе полипы желудка.Объективно: кахексия и массивный резистентный к терапии асцит, который развился в течение последних 3 месяцев. При осмотре кожные покровы бледные, слизистая оболочка рта сухая, печеночные знаки отсутствуют, увеличены шейные, надключичные лимфоузлы, размеры печени и селезенки нормальные, температура тела 37С. В ОАК умеренная анемия, повышение СОЭ. В б/х анализе кровигипопротеинемия. Активность амилазы мочи — в пределах нормы.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Тактика дальнейшего ведения пациента в амбулаторных условиях.
Эталон к решению зачади №2.
1.Рак желудка с метастазами?Канцероматозный асцит.
2.Диагностика: ОАК, ОАМ, RW, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭГДС с биопсией, рентгеноскопия желудка с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости и лимфатических узлов. Направление в ТООД.
Задача № 3.
Пациент С., 24 года, обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 ч после приема пищи, тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, снижение аппетита, запоры.Впервые подобные жалобы возникали год назад, купировал боли самостоятельно приемом алмагеля.В анамнезе хронический гастрит более трех лет.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 С. Больной пониженного питания, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, сухие. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритм сердца правильный, ЧСС — 70 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, на краях языка отмечаются отпечатки зубов. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в зоне Шоффара. Селезенка и печень не увеличены. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.
В ОАК: гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 6,4х109/л, палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 60 %, эозинофилы — 1 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 8 %. СОЭ — 10 мм/ч.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие симптомы и синдромы выявлены у пациента?
3. Составьте план обследования больного.
4. Назначьте лечение.
Эталон к решению зачади №3.
1.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения? Хронический гастрит, подострое течение.
2. Болевой синдром, проявляющийся «голодными» болями в эпигастральной области, которые снимаются приемом пищи и возникают вновь через 1,5-2 ч. Синдром желудочной диспепсии, который включает тошноту и рвоту желудочным содержимым, снижение аппетита. Синдром кишечной диспепсии- запор.
3.ОАК, анализ кала на скрытую кровь, бактериологический анализ кала на НР (ПЦР), ЭГДС с биопсией.
4. При подтверждении диагноза назначить эрадикационную терапию, дать рекомендации по питанию.
Эрадикационная терапия.
Прием препаратов не менее 7 дней:
Терапия первой линии:
ИПП – кларитромицин (0,5 * 2 раза в день ) – амоксициллин( 1,0 * 2 раза в день) (или метронидазол 0,5 * 2 раза в день)
Препарат висмута (0,12 * 4 раза в день)– ИПП – тетрациклин – метронидазол
Терапия второй линии
Препарат висмута – ИПП – тетрациклин – метронидазол
ИПН + Кларитромицин + Амоксициллин (или Метронидазол)
ИПН+Де-Нол+Тетрациклин + Метронидазол
Задача № 4.
Больную 42 лет в течение 4 лет периодически беспокоит чувство тяжести в эпигастрии и тошнота, отрыжка воздухом, изжога. Последние 3 года снижен аппетит, периодически, при нарушении диеты, беспокоят горечь во рту, кратковременные колющие боли в правом подреберье. Кожные покровы бледно-розовой окраски, тургор кожи снижен. Определяется болезненность в эпигастральной области, дискомфорт в околопупочной области, живот вздут. ФГДС: выраженная гиперемия антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены, примесь желчи, застойная гиперемия,рубцовая деформация ДПК, примесь желчи в ДПК, дуоденогастральный рефлюкс.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Причина заброса желчи в ДПК.
3.Назовите причины деформации ДПК.
4.Дополнительное обследование.
5.Какое лечение показано.
Эталон к решению зачади №4.
1.Хронический гастродуоденит, обострение, осложненный деформацией ДПК. Дуоденогастральный рефлюкс. ЖКБ ?
2. Возможны заболевания желчевыводящих путей: ЖКБ, хр. Холецистит, ДЖВП, перегиб ЖП, описторхоз.
3. Язвенная болезнь ДПК в анамнезе.
4.ИФАHelikobakterpyloriYgA, УЗИ органов брюшной полости, копрологическое исследование, кал на яйца глист 3-х кратно.
5.Диета №1. Омепразол 20 мг 1 т 2 р/д, мотиллиум 10 мг по 1 т 3 р/д (или ганатон 50 мг 1 т 3 р/д), урсосан 250 мг на ночь 1 месяц (если нет противопоказаний по УЗИ), амоксициллин 500 мг по 2 т 2 раза в день, кларитромицин 500 мг по 1 т 2 раза в день (при наличии хеликобактерной инфекции).
Источник
:47á~.I÷:.ù¦ÁõëÿïÛð%,2Z
ÕW·7;
µ¢Þ9ie0f¢ÂíX¯½f7Á`0Á`0íü¼Ùi`0ÏäïÁ9ÍNñNCõ¹f§Á`0æRÿ.ÒÜ CA·æk¦`9é3¥y5à|ÒgJ»
ÎU6¾Up2é[
¥}«0-õz»ãh£`ÖÜní8^ûeðk>½åm_¯Ú©Êø:±/v¯ù*érÜ4Í «jßk qæ=ÅóXäy˺˫¯º÷.öµ«).¹~o/¹Iúµ#`%×°î?q}R$}tÀåA0ë÷ÑëÝK®aríkW{HÚéuKâô è÷L¿Kw=ÆÇcaúô8Ó >
©5Þ±|wÁhU’T*Õ¹»øxÑxÞm*³a75:ÆëÚ]¸ì
Á ÈÀTú ¡ÖMwr;ë,¥äµã®F&õÎ*SýF(.Ç)x½ÇY¬=z»cZÇTªJµv-g÷®;Ám±ù×;±ôoUª[ppÝ*Apyá,á¬uö_v*K¥²©4~Ü
Pµïs@uô(FTÆQ@+Óì$0Fý¼í-®Ü¼Qűè£
©JÿO]×81Â2a bô¬-dAIõ4#oz1 v`V¼J~T*I¥ryÀ§jæ=F¡
½îuJ¿W÷KËðc`,¼ &0£©ZÀRø_¬õZQmT9°¡ÚQÿTàQEÔ7À T¨np¢zP_/¸P}àAõSÀ[ø#À¤ 5Tõ j¨1Qã¨ÿ &!¢ÚñÂC;$PÓDÍ@
5m
× ÚQ;!ÚE5ÂïadQ»¡µêrè*üz!ÚGu,C] Ý
ßÂ*èAí^ÔÕT u
êÁZXºV¢B?êq¨¯Â¬FÔX:úXëP7À êÕãá¸Â¯áBÝè’ÂêI0ZøëQO
¨¨n±Â/aºê6Øz*XxNPO§:§ NÀ&Ô3`sáexÕ3aê»a+êY°pÞ§¢NÂi¨ÛátÔ³Q_0ºÎ@ÝïB=õE8ÎDÝ
ïF=êùðÂpL¢^ÛQ÷P½Î.ÃÔ½°õ½°õ8§ð
ç¢^Fõ}°õr8õýpAá0AõJ¸õ/`ê_ÂE
gáTÿ
ö¢~ÞúרÏÀ>¸õCp)êá2Ô¿÷Àå¨WÁûQ?
W ^úW¢þ-ü%êÕká
’á:ø+ÔÁQ?NõÿÀ¾Â/àzøê
ðaÔOPý$ü
ê§à#
ÃßÁU¨¢þ=ú[?Kõsð·¨ÿ ×¢~®Ã8ÿHõð1Ô/ÂÇQoDýüú%¸õá¨_Fý)ü_ø$êMð)Ô¯À§Q¿úøü=ê×á3¨ßÏâú¡úMøó-øá¨·À¨·Â?¡þ|©pþþõ?¨/£Þ7Û©~¾úø*êÿ¯~ߥúð
Ô;à_P¿ß,wRý>|õGý!ê£ð#ØzÜz7ÜzÕ{áß
ÀAøwÔûà?Pï¨Àm
áA¸õ!ªÃ·QïGỨQÅT >wCð=Ô’¨þ¾úSøAáøÕÃQ?B}î*ÜOÁݨOÃ=¨ÏÀ½¨ÏÂÁÂ}pêspêóð êT_á%xõõWðcÔ_Sý
Bý/xõ·ðÔßÁO÷Àïág¨¯Qýoø9êÿÀ
»áðꩾO£¾Ïî?Qý_8ú&?b6}ÛôW¨M
Úô©MÚô©MÚô#Ô¦¡6ýµéG¨M?BmújÓP~Úô¨MÚô¨MÚô©MÚô©MÚô¨MÚô¨MÚô¨MÚôç©MÚôç©MÚôç¨MÚôç¨M?LmúajÓS~Úôg©MÚôg©MÚôg¨MÚôg¨MÚô§©MÚô§©MÚô§¨MÚô§¨MÚô§¨MÚô’©M²6ý3MÿÉeÓ 6ý jÓ 6ý jÓ 6ý jÓ 6ýµé¨M?Dmú!jÓQþ8µéSþ8µéSþcjÓ£6ý1jÓ£6ý1jÓ¥6ýQjÓ¥6ýQjÓ¡6ýjÓ¡6ýjÓ¦6ýajÓ¦6ýjÓ¦6ýajÓ¦6ýajÓ¢6ý!jÓ¢6ý!jÓ¤6ýAjÓ¤6ýAjÓ 6ýjÓ 6ýjÓ 6ý~jÓï§6ý~jÓï£6ý µé©M?HmúAjÓR~ÚôÔ¦ßGmúAjÓR~ÚôÔ¦ßKmú½Ô¦ßKmú½Ô¦ßCmú=Ô¦ßCmú=Ԧ߽lzÙtfÓMÿì1ÙôCódÓÿÙô°é¤É
86YÜ&Ðh´:úÃZ-F«ÑèËh4Ô}c4À3ÜÆßHäg4?¥zÐN§+;{ôz2ìq¡ö¦·èc©Kt³ÅgÔ±ÖÏz£Á¬7âÙHÔh2ãEB.¯
A«Ç¹M:ÌF½A§3V}â,Êͨ¥áèQ5¢²ÔÝnÁ`0OCË1Ödq=íë(æ0æIÙW¯Õëè_©»KX Ö:C´»ÕèZÓQWÐeæJeæÃ¨%EyR§YAL&½Q§7é±»ùVæ=Fë`õü)æ9ü)&£
ÈU,íë
fó§0:öoÒYÇwÎ4:ÖPFñ§XÌfR¶ÛÏÐ`éW¯ÅPapQWZh ¥½íze©üÌ`ïTü2ÅdÆ?ÑÍb!A´íxÌÄÝRìD.$³rAÐ [,F³Ao!’±úÄqÊÍÔQÐ`¿Ñ8ÔöP³À`0õ³¸ªÚY©ùÒ;æOi:¥èk4JÑTzKMGQ /Á¸Ö¦ªüMo¯û÷Û£MFÚV,ÏFæOa,uxy?E«×jeÊþKÙµäOQ*áÔbö AW
_rð2JèÙR:PLÑp«
úS8,hmûk ö×Hý)&âO±Vr:«/ùAæOi
j^nv£~WU1+ëiÏü)-)#êéÜPrîñÓþr«ÿ
ô§T¿Me© ÊbÄò»UO:õI{t,Ób½Íf²¾ÍHÑ|ó£upDm?
+öÜÓêµ:SâO±XÈãÆJî;XÍ@Ý+¥þ&2
0Gc-Cio&kÒpjîjSéO1[ÌV³ÝdµZ¬v«Õj¶¬68ð»1ÉH¼’ôYbA»K%|ûk4Ø*F4Và9©Ãc¾ ã¹,Ôh³À`0õÃü)K æOaÌE/8OôÄû@Å-¸dưH±~eD3CGQX@kSåO¡7ÀÌW1X·ÌfÉb6iVLfÇFgbþÆRGLÚñ6ÐieøSÈHÔÓþmñ~°Ym¤ri#~8ù=7 MZf4Ô2(Í£±Á¬+¶?#¢ÍbµØ,³
ámÍ g³Y Å6Ò(ÅlÄÚ_+Ú_3gÅlFûk39rqT8¡Q¹:ü)2ËA-&Á¨ÅUÕfÌÊâz{Â:Z´´uÍ´=ºÙl-öï7ÓþývÍd¶A?ó£up¥yÅ»{Ôè:½¥òK:Ç´ÜØ¤ÓÇ» UðÞ*ïÓbVüæúS,ÊnqRùÁÞ+5wµ©ã³âM´Øí’ØívÚsáEbåHR âø*¤ g¶XxÞÂML£¢q¥Á¨ÅUÕfÌÊâz{Âü)-ÙHFÄ»°Åb°PÿC¹»c¶XMJ«[±Õ?)[ÐÚT¿e© ª=:)ÏÛV«Åb£íÑ1øçpXífÃÂü)¥7’âm`4ÓÊ,éQ£7ê
Ö2JÏÏ·¸3]ààH#²º¸+Þtx[÷iµ*~OkCQ¥½Y½¥cëQصFä+>Ãñow[xy¸tðâEÂñÀã5aFkk²¡ñµÛ¬6äq&VÞbÈI¬vÅ{9©£âç²DÐxsÍNÁ`Ôs¬/d4üu´h¬&òbT¦lF+[ÊÃB0G|vÒêßZlõ¿µªò7½fº°Õb1öèg³Ù9#íÑm6ÎætrM´aæ=Fë õ¹ð6 þw±Ád0reôEÇ(¤Æ-D;´^-÷A«X¹i+ÀqßÓÖÐrHÉqRi©üÌ`þcE¬5bExÁáåNAð¢hxÑ%/^ mT¬Î*Zýu« )ã.N°Zä¤U¸ùEÝ:GE#õ5; Q?«ªÍ¾Ù h(ÌÒ»ØÌäU»9ÎÄÙèbNpÇ0O|b«RaâÐÚT5
áÌ|XÙÝf£åy·sÞÎc¦ìvçÜn»hãÜga¾sÀ`´Á~âOñ{îUûSûÁ)¤»í$îL?8y Ap÷a§þißIÙÂ5ÔR²3ö UÙ/ó§4»ÚT8^Ñáüv§StúN’/
.Ë) |D«³ÚmN´¿’ðhx6HZ´ûkuX}âÊÍÔáO©ÙÉÄ8*Ú`³À`0õÃ7;ùgq½=a-ZÎô¡pv»ÎËþ;Ç;lJ«xi¤BV/`³èªò7½ø1*c·ò¼´G·L;éy»ÃîõòNÝcgþÆRGôám`ÁÛZ*öÜ3&¾2RÛå»5nqgÀ#Ö5þ¤óÖËûäyÅïÙXË»-Îe»r¬²?
uÌ8Vjîjã^t.ÑíòËðxôø0 ãE»¸H;·ôr¢ýåñâ²;xÏá¶s^rÒª]ñáefNêh¸ ã¹,´ò`³À`0õ³¸ªÚYYoO?¥Eà-vÎN¼ÃBøâÝ!rJ«’v *_¸ÄU½ð¦7ÀÌߨ0}»ÝæàCtøýÛîðó`
yÏÑ:Düoõ§8Ê(÷Çí&K/qÁ+Ö«J¸8Vgó§Gc(¡HÉOS~f0ʱâ5¢{zÑ#ºE3äðzÝî ×ëÜ.ßãuEð»Ý6çýw ¼ÀsïâGÑâk}ëèQ5¢5; Q?òÃs沸ް+ZÞJFtð¼Ãaqà’ÅGáàÁ»©c¹È(
Ú:ıÞÛªò÷Ñý)W±¿@ü)$zì¿Ì³0ïY`0ZÄ A0,vZ%ã,&³XÆT¼|>qHÄMÉ4H Í ÖËû¥ÐPËPò§·ìOaï©ÖÿQ|¾$Ið%É ]^ðñ¢Ã.ò¤? xSÀgWpèsðrÒøª}Ç9©£bÍN&ÆQÑ%Nhv£~WU1+î£GyÁü)-`s`åHÑi¢ÒJ.,»H˸XEÁ¹
¥øÊ«,T$Ft¼Ó!Ù].§Óër¹X¦w9]b(äò;Ä Yï0-Dz[oÎA+³¤c
³X]e_CR$îÌ
}nÇétO,æ
»QrÒª_üe¹¨£bpþR±äÐwÙì$0Fý,®ª6cV×Û6pEàæÝN·Óãv{¼¼Ä8)>¯Û’a!X»> ø]à¥ÞoÍc;U/¼é
0ó76+Úh{]nÑçäó%¿äÂ2½ß+y ¿ìò&¼`
yÏÑ:tïLámÀc½6]ì¹gsØ8_åzbé’]4²
B¼¸·oÚwâ÷)pk¼Êíëv)Çbþ¯5b
ã%£á_fãñx µa /`»nMnÌ)I^ö×ÏÙ+ùR)ÔãJ£úÄå9©Ã»Ï[«úîÍNÁ`ÔÏâªj3f¥æ&ºïØÀ-W m8|^¯Ïïðy|^÷¬ß+±&$u,ðSï
½·UåoúúpæolVøWÈØ;î%IÉ+üA{{ æñ·ùÁ>ó£uè»0
çÀÛº|ÀÙ¥2ÊýÇIE:EÜ$9H
!UÜfÀ+M;2%IiG&5´RÚÔçQUöÁ/ Gwª5b
ã%JŹT*GT*ÖÐCÜ+ùÝ7á
ýR4(%¯Wá,Ä}6òب>q˹¨£GgtþR±ä0ô]Øì$0Fý°K ¹Ù h(làÁ/ú¼~,
û¥ (ùÈkÅRE&à±&&£(D!ä:¨Ð{[Uþ¦?1Ó«Xá_ øü 7å
Áh8öýÁP0ÈfCI_ ~æ;FÑYØím@J²v>XÆÎÓXíÉ_¥4[ih4i!ÑøÓÌ`PiGéìöKʱÊ>xöþèXi¯5b²â3d´-¶ÐIBʼ!’á`8è÷p°£#òû2ä¤U»âW4*7sQGÎÄü¥bÉa迬ÙI`0úYc4Åõö
Ñ»/àÁ°3(8)îÙbM&JÞY’ «Az/ÂØPªêè
ÏQ$yÃþ´’Ãh$*
²ºº»mR¨3Yï0-ÄðGãmàĺíÊâ%·CQF~íêè 5îîb r è cæûâMN¿ÃDQ»r#*+{¼ìgï+Æ8éJv¤:Û¢¹GÇ@.Kt´uõærÙþd:BQY;ýñx$GâÑPPÎàlùòXG8ØM
©Õ’n°1yîèQJdæ/KãðGÁ¨{Ã2Þ¹,Èhø¸¢E½á FähÌ
GeÏ]L§BJ«ÿ$ÃXq1¾½ªÞ´úÌw¿¹Ëx¶GgRÉT8.’ñT¬¯/ÙõFÁ9ó£uØøé~E/ÞÖkÉÏ»>Ñ,£EÝÛÝ
}¤9Á0ôe t*µ’HB»Éé5I¥ÝA¢¡årk’7Fc5¦ÊxújØ=½ØéÎôt’ûúº{ûúú2ݽ«Wô-;à¸L7tG±p2²Otµ%ÛH|Y¢-ÙßêÊ+Éé«ö=Ö ÌÌ _{ÔÜ|¥a bÚøéf’Á`0êgqUµ³ÒÑì46pEbx$’ÛüÉX2ÒÆ;oËF²ÄçtRÔqÛkwE®ÐW¥é1*HÅâr[´/Ͷ·å²él´-Þn˦֬I/¥Rà
ùÎÑBl½é8p¹$¬Û{Ô¸$’]FzõÊÐ0@Ü’À@¬ c]÷$ÒÓÍtZñ{¶7´RníôÖ¸r¬rSöþèX¨5bEÕ¹¹U=’¤V¬
1æ93bccªxy :²òhLÎß?¨ÎØMÈù_ÑåèòõtÙË~@õîóªIy4¿þòÝS£#¸»ýóplx¹#ûÍ´àRÞÛ»_åY«¢jÏhÿ~5m¨¼?62÷ÅFH
òÄèöùMÇGG¤Hd¢#W
ïØPÞ¡Q`&¯ÎèaäóHnàZyö©ëðpödƺ3¶sûãyÍö rG;÷üÅsÞé r«¤õ’àÔÔÕrþÆÍã[#D’&pyubýäÔznÜ*ã±ÔWMçUWáe§bîvÅFÉÉóå¼)6Û=uþ$ÿT¶¹Ùï¼ð4øGå©mã±H~Ø>Øï©-WÞâ}Õ[:²ûyGñkÝÏÙ«raWy]¢ÑÉÒÆ-åïUER;/¼¼CÆÇ0O+ìZ S;Vb4dB
ÊïÄóq^Þ4¯Kð1yê5ÀóûÕ/«×lWÖèük@ÉUR¾Ðp{i9ÉäÓirñb×ÒpoGöòê|l//ã¿>Øßíöþ.üò#rz¯=0gc ¿oóx1,ÃÙÒÍ0ØÈ«’É;J[§-ûJ[Êáu|+5®¼1Yþ·ónqtw^åcó®âö[c71.NM*ßíÆmU¡âöåmʪ¸¿ð¼6ßÔñ1¼ô¶1NVà¿.±>6zÞäÞjƼ8Å%µ¤¡»Âë÷ÌòI`ÜJö¥Mèéõ¿óÁ0]£×çùɱ¢N#?t ð*ùMLÉS¾?S^]®JuJ Ö&Õ·15e®Ú¶ÕÔÔú¼~jrjû¾³c2ºM3®Ú;:Y:ý
·_+å×_7ØêïÈÆÈ©©ûAØ6ö«èÂák’ò§d&bù³3±Hl|d?X#Û&qI
Cûcªk6ïT]³õñÛx|]³müfµJ=`£
ï¥ÕF_ºm`ݪ¥+hxÇÐuÆÒ:ì8 .®ãJÒ
b©dÇmqË`)¶×ëöc·)±¸
'[n5)5Eöc`Ûø yÅ`ÿàêÁµêujüFȪqÍíwµ
nY«Z§þ?{_Uõ]˽·»ÓÝéÎÞ»ÓéllаH-a ahLP$¨ ¨£Câ(C§±_AGgÜfÀ×Ýq$*:êLfGqôû« ú|óýñ}Ï÷¯&ÑZºj³¢¬ëR$l?hý|ÎåÌ_ß? }
£RÂ_BZæ^h¾t!6°% Âݰj÷´>6Ó«QªÑîiîêEà¢R¹[¬1Ãÿ[&ú&á÷´Æ»ã/ÞÑÑ;ÜàÓí_úãÛen’ ÀêÉ1¬gmmºü×&ø[¼Xø»ZÝXÄeb%iOÐÃìïZ¸@Ø8~¡ÓPà¬oIp5 A±¯tm~ág3
^YCuúePçìõîÂ@êFÆS_² {%¿kÉÅnaÞ~1±#ÚñMÓüdV½$tw»»ý»z&ͧù´©àÓîu/X,Â%»
Y,Ì£éÃjha·r½ÐDDwd·³´+»F)¥-ÛvZÚT/HÀ0UÜ5 ¡FG0âyíæ¿ÎÛרó.Ñ>mÞf½Öª¶çùë.²è´2+½~7bðTøãï,'{¦B½*VUxÚég³G=åÈóSÅ£ ‘lä1h¦©m§ð=zGÝMþjTÍU?KbÅ7Ôad6ÿ'{$ÿ»>Сäò¿÷ó,GyE?Cùg¤LN$bE¹r@;ò!:Á?诮.P Þ22@|bÁñØN(8MÐjÞTVfJÆdú³r
NWñ÷É?¿ÏO#Þ×êÏÈ-8[aFå·¥ÄAzù_ÀÊßíOM+è9Î_AýKüE²H{ìÅ9¢
þ?I»1¼~x´æpxD©èàwÁW >H¤ï! XÏ[ó m Ýòó½üZüN¾Äná¿Ôèc ñ ¿Ay2è#¸´gôþ!PQÿ«ÑòqúÀ(½å ;p/è}£÷7ð5Ús«Gi/ï$;¬É¨wò¹íÈmê¶Ã0å·ñV§>ÐÐëF(Ôµ>àrks´¾?Î^Юê×Cs롹õDBÕºÏ:ð¬Vòyúë’c`+À àÐ{ô.ÊýÀ’ §´òÛ·zÅ¿zÌTùµÙÒþRµ ü_U«|I¿=©`ëå;CX á£Ô»xkµû
&Qº¸?>ikEE8_Hn0
(T$¾0ç8ÊgëôD
wt²NÞ)uÊR~H^ü¡ÀHC|z2àhòѱ{+6òíÜßѶÀbZ0hâ,oB¹_h^ Ô5(‘ÀwVÀ)äAeÜYÀg¥ZPJEM Ð>Z«ª¹øà?+j é¨
Gi8F9|Vä ÓpgÆwfpbç!¡Ø ¨pl ^n¿T?ZßP´ú³ÏÅ:U¨)@·N?8ýøôÓ¥¦émÓ;§ó±ÁÐþ7¿@£)Aìñc-ãÙAHÖÜ8
àÄ(´$vØï(Ô 2xBØ,°c´N÷hu»‘êÙê9Æp PVX[1~¬ Ðàhû êhÜ#¹Z¹xP+¯åïÕÊÀáÚ3ÂwÌÅ@9 ÐÉI>~whØhH|>Ò=tàÙªyLCû£S$2Bo°2&ÕL÷jø
oÖp¹SÕðiæsÓÌOO3ÿb9A*P±]Ã.ÕXa>Ta®0gVÑZq3Ѱ»0ýgj8[v¿uÿí2ÿËeþµË¼Òe¾Â%KYY´Ó¦á4Õè0ÿÞaç0u+Ìt’Eï¤RÃÉN~qÈRe!côR
hˎ˨
ø*@¾É ¾ ß|¿t
½çϱñ¬
éQv½Ï7òÒyùÃÃþ>ÔMtXe¡5d´ðO2éµ´~É·±Có
>7ð;øvþÿ´JÚ/½+OÈûu¯~5Tº]»ÈN²Iõ³«iäk×¾A^G6nr7Ö˽Úw¿Ar¼HÞ !ÇêÌËÑûuXuéÝHÒôúÙ$¶mDÚÎN±7Ù§íBÚÉø;Øu$)$ M·È{uº)ºý+ç.d]h¸ðþ0þÙðágÿº ò¿ðI7Aʱw!íÃJ ¿’¯·4Y¿ ÊXñ6êÆjÈÆ¬ÓɦÒôJ¤9Hóè|¤´
.Cê¤]ôVz½ÞEïÓÒÛ.ú8@zEz¦ÐÏéq¬fKgy¬#È&³ZvÒRÖÔÎV±0C{X?;ÂÞäQÜ»¯äòßògùëü[IÙRäæJK¥Û¤Ò«ÒÛÒ÷²C®É;åg¥H£«T>UÎë]¢ðuº×u!½Þê÷á}Ó§¤r´ôsvvaãíò&:SØlÞÊïæÿ-/¡g¹¾K»ùr¾»ô(ľámt.;NS¸C.ãKÈ$D÷³Øì¯RÍ>£Ò=ôIÖÆ’â¨K~Mn?E ÿ)cëé öú/R&蠟åìUâY9
«ÞÄîÇCbËÙR/ÉßåÐûãòÏ¡ï ìÅ_v¹ýÇÆð¤Ó¤Tv
+¥ûáq/Ðd2DWvzQé1úD¨¿ï¡Ó ³ågf:§?r}!#Mc1´esøSÊ)^óÜ)òßd-å4kçâ5L®lgéðiÕð&¯Ñb#÷Ãß9üðØòÛò¬³Gx6¹äFö2)m|TO~A
ÈQ¬Á;H>{¬uÑEðû3à?ÁäQ#¼edëÄ~ËRàÅ¿ùþÿ%xýúr#u²NIÔÜ)UÃ35ÃÿnAZDq÷0¹W9,¿Fji!sx’Vù{äì9¡ÿxâ|óÉ#ø%y%xxx
Q~A^¦¬Ì`çuÒxÞ¡k1Â娣¦cO|,ÝO&bî®
ÝÚBB®Æ|Vh/üï
¡ )!ä6WöJEð±/Òç°ýnßBÞ
?òPùé·|tKoÁwî½Ab h¨»èrùô6
Ã3Y_hoÇuÚrÐ0²,Ô
ÏûÙ¥á{ºH²¼kw´åCÞLKóPzµÜÃßâÿÚÿ¯~òÓõÓõÓõÓõÓõÓõÓõÿ÷EC¼eC3l&»,LD|ئ±ÇXÜJ¿Gs¢JÄ=ML×~±ZHCülw¢¾«®Ñ~ÁºQØR¼#@׸èíôw#â¡[uá¬s+»¤MHÝ8ÍÞsÿDF÷#~êÅñQDkåôãd$GÈÓ8=£ÇIãà^»/#{
ü çÏÿ&¯áìñ.ù3b³÷ÉiDWÏ>!&»bN_0â,×êßèïcô{ç0; ²dOâ$L’2)±ëù8êá4è
z
±yç||3_úfðräçÆä’ô)¨{«¿Ph_+%¶
á¢9ïä’Ϋ2ùù ñkê3¡3ô÷ò
böoRcûB’TCɸ»¢ªEzñf+:ÙUÿMøÒ¢fí!ObLA>õI³Õ(#òŪ0ɪÆ
©Ò7v빡/»»KóHùP¹õ1ùt¥öFÆK’U%¨s¥º([y9Ø»
!-uó´â¢ÂØhXq§º,^W!][Q KyVq|ùôé56ïùüQS!Fµ§§0*3VT@êÉ ýû×&n
¾éw{4_D¡Oû1½ &!c·ÅúÚDu¦8KÜAÉÏî×ñøpÐ@4’î!³9L
ã»Nú]Üu$FlLHÜîºvÍë=×xáÜ
FõpÁW.¦ËKW6¾^p«ºh¡
Âø?ðôèÀõC
0µ$ËõF·-ÎÉ./ánzÝ^^V6fÎÂá?ÓµÙjÙø1éw¿EG¦^PB§2TPm¦U7f³ÇݦÇ{vg?D0±ñdÉ7Ý«çyºMI4N9bP0),rRX6H»ÜȪñe²²£X¬Æôq¾+WK¹j.Ë
²÷Us¥nã»qáöÊÙóm^,àPõãJR^nõ!
]²ú@¬Cê*°)×»ÞúÜ|ÛÄÔv¹¢Èæñ¨iãÒ²=>5ÍkµÇrÅäIò)I»©h©¹ñÈEEÄ$ÙDãÈ%+Î+H¢åi@csÊÈ@ÑÈ$êTbÍ I$YD.}spùõcÖ¥ÜÒHúÜAÝZÝYa È´I»µ2IÎ*Ó2YFfÜd}ÎeꦮLqI[X ~Fb¯Ó.VËíçSø{ççlºoï
µ·×ÖmTXãÈO)ãäO¾kƾÕS7×ÖnïÎÉMÉÏMÍÏwÉ+¾k¼ç·OÏ;°|yß¼q??±eêØäÈ¢Qxáúùö¿gÅòßÎ-.ô»þÉ
c§ª)ofOcëä»I©YC;»öD°_6G°°ä
snaoxJB®èÙ×§Õ8t3ë~`hL¾¦¸~~(E¨»&-=[ÉØEab2cëî_¼íaZpîæ3]ñÓÖ·y¦/¹v¿NKhèú¬ª¿ïxþÍÝ{~%¤Ê
Ts5©¦iR¥fJYú)28+PjH#/á¹ÒSÿØÿ*ÊE/
U±]qII$ôµüÀâüúæ.{Í:yQVÍ{o|cø¥az½§úotÅóoø»wk2]?¼>@^ÀÎv&Szk{.âí§ìÜ@N,úH2©R%ÆÓÃc4K5:,Mf±Û~L3Æ
=Y
Ë+²Ò OBÕ¦ÈHX[
py
Ø%Úâpc±xNÍu(×/]iÐéÈè1e5%K·ïÏNÙZe6DÊ
ÇLêhZÚ’äE»X=·ÉídrWÒ¢NRí·D0+£Ítí¥§¨B´è0é][Ï]húÌBz±/ñ >¾¯ýHçqÍbò
ïYÜýèíì?mØMd¼Ö[«Q#W
jY±A-/n2ÐÃA3l4 j=·r×+4/@màhÔóÃ}ä©Úöð¬sóT1*:Ã&`
p²PëÇ@äØË(ÎÌx4cö4#ä
?F`/KAÚÖwZh2ô¥_¹o©£ïþn®¼ú?)/#VJþ,d,Ð;T Èr fs|ZÔHC
»5SUnbm¬meÇÙIvýéÝqÞ}ÙÎøF¬¡qLÔ*tèBãJ]+ûñö’·èqÃI#+¼g3Õæ¡³°Zo¿Ëúpß&«¼þ¹ðçDàº
g
ª¯ OÍÖädf5À±jµÊÌL Fl@D²¥yZç*&¤¸ÓªèÜ%£!¢c:WAIÉX¾¿éü ]@;¯_Ôæ±|h×_ò§íþvmi7)ÊÃß{h%}àñ
»×¬þd.f¿vÙ?BÂBS©Aë>Si
¡:l±&E:i ã2Õ¢æ¢EE_éH0tº×æîK=z4÷ÅÜÓîÓ?ç~òÇ4U¤wögdXIé?Oó¼è0±46H{‘©Þ¼¢¤ Øo5gf£ËH41°TcfmÓfóÞï7QSnCyNWÛÓÃrP~¸I× ÙÇjZD{N1DßtÂjÔñ(e/®íÓKÓ©ÍåPãÊ/:swhUùPã¨5oWfø»¤Èð´´0¸±Ó[h!WÉo¡sðkVßhdµf««(xF&ìõp+Áóú¨CPARP÷U Õj¾4Ï aÈ%¿ÃÜÆjìÝuãbµPNÛ
q»
Õ [VÖwû£ó*®ïj¿wøoæ¹ìñ?ód-¹ßïðîé¬í²¡ù¡eÒ´Í÷][;ûÎ17û7ìJOÊÖËåqgkm͸¤ä°kn¯]Ú¹[ü2ÞàÖC,
kþ #ÖL-¤Ú¬Z¸j¡Y&£Ãf@¹AV¨d2d2KÉ«MT#uúhN¯çN1éÃLÍÇèÃ8ij©bÐ+^L&é
{ÔÓ%ªÑ`°pÚÃrÆôkÕFË5óµÐfxÊA·(ªêìá?°Ñ>mN}0Pd?±slyiÞÈ Àza/¢4B3HþöVµX,ð¥«6®ÄqÉ$éY êãÔ°V]Ù, ±FÏ
ÞmVh;Âá*¦
ØuáY¶æú]éôË»Etñ[ÏßɹÐ$¬©ÖtMwhdCòòäN¹SéLºSº+IWÌ]søçä7±îøîÄGù^C¯{Ðm!nªýóãØ8}4″
.Ôát!®øD®³I2J{úNWÔQx5R¡ú!aºDÂ3$ÐÉ»t½ÂJèW°7UÝÍnæù};`e½.ꨧjíµ2«=å(½~¦i÷L#6#k£Ð¤f8gà G ö&áñ6és½2TKÄÍÓSÍ«è*¶Êy+½ÝêTàýÓÏxu½j!µE.JnÛäÆqèáÎ Þu¸sÙÔC EVtÙ:Ä,è:IØ¢ü 5XE:å7Í^Ö@
mwû7mËuǧçÕÌXÓ·sËuOQI¾o }çÁ]écg$z®¢¾Îß(ËÑ1Ö}=f®ëÞF2¨W»¬5Ân¿Õðç3¢pº¯ÖÆn|úEæn{]áÎ&=ÕÃ
8ÓhZaì]ý6″¬ßb¦
Ųi’YjS³³z³³¤,ûÈ,¡DY£QùQjÔ¶¨Þ(]=ór`vAûÑÈLs[Ø Æ¡UP:½¬ùCF%AaÂá˲=ȤÄäD¦DxÌiÞÊÐBáÈ¥¥µÐÄHgI1KGÓ¬Q÷ЧO:ܪ×[l4¨{ûP«M¶ Xû(Ðj1ÿxfb¹îâ$â´¢ÈÔBæ¥ùÁÆÅwܾçÑ©ÛîÙòÊÒu¯lYðô½ÔòͯDNT8uÞæ;Ö§Íy̵¿ùÃæ
þ}w&
Ð)Ãõª6Íjþ 2ï±öç66=tïÉàÈ%
û£&ÈÚ/E±ë©Ì³D57{Í/ÑÙÛôm6hÆP#%fÕÌ,!ÿ¥ÏY4çLâfY,HåC
#
ÒzÔh7ÉGÙ§³¿ª&»Y%Uªz%Yz}BL£ó$Îg´æK+xCÞ¨~SøúçFMðZ^Ü.ß®H£fX`ô0F$Ä0A½#ÐJF~¤¶õã#N÷uuébo
ûþ¯o¢ºÿ=çÌìÎì{ö=»³ÝÝM&û »²!°AÂC¦D±$*jE°-ükëóªx+ÿBü×´ë{ië_Që_ÚV+ié¿Ô¶j{Î h?½!sÎÌìÌfæïï÷ûþ3ôÂÝÕWT.Jòöï¶a-zFïVÞH|â÷ö,¥x©1³¶´11`°¤ÛÔôÖÒ.qgøGê>ûPø`úpæõí
GVhv °%pêCuÎ
ß·;îpîÎ)
Îsáìì
xiæ²ÒÕàjxZ¾:³¦t#¼)³®é¦Ò6viàosßæÙæÛ¸½ÿûÏ’Òÿù÷R=ÀhûýCç8%Óª°µÙ4öp¥¤þÙ#×í°`ûcÁrD»^°Í@E¯ ½Ò]ÙQ9Qa+Égñ¨F,QÖbPn2ÁPùüãR#.ΪÐFN1¼»>øÁXdµB,á°¼_ULIìÒpÑ+`¯ñ
÷`[`±ñFä® wÎ É!(:üÛ/ÛAõ±À¼7Ôc6ysuî·=Þ³¤%}ΩæAÃó¤;µeBhyͤ0ÿpË£]¯îzüŧöT/zkïO{lÖëëV¨LjY¸à»ßè¹-ÝÚ´cɦçû/zø;/^Õ·í
_»|ïë=7Ï¿êuóËk
c¿¹³ûÖ7^2«z5Ö}_Áõ$FOd á?n̼iz#ñf]Ãn0ÝÌo´Ü`_ïØà½A¾¿ÝkµðÛÐÞhbb*8Ó!¸PÊ,À¶kDÝRPתØÝ 12NÖß
C$/]GðÈÆS_ÇZ°Aoh`ôî
‘ØHt§ÓÏY5ý§1HݨajJQ ¡b·¡«ÆÌ6J)ÞmOj$LÇÊ ê»N*×d[{ªnÜ$,êùªL)µÒ^NsÛßÃqN`èBàpưã:Øã4}AIg²a&O9µ»$óiL(U=·øeÃC·l{uÕ/üèïÿ×þl·ìÛË:Vä¿QÑõ0õô×ß98x×®O}ú»±
·^¹íâË»~Çÿ¾aINï? ·3{°Ki& ü¨cuËöÐìë³cÃãÒýn)o÷ïð#ÿ³PÅ6îWZëõn&âVØ’±{ÌÀcáAîJ?/*â=?B¢LÐ
ÙcJò£Þµðu~oì)XgöâëLêcè¢þÔ½ºå×ó dwH^¿`±íäz}uæb=ÓE&¸YZ$¡Í¥Ä
Q^B)À¡_ìÑøÉ(¾úpÎ7rا´Ýmfz+¥ZÉj/Ì¿pÁðÄ}}íË¡.f¯nÜþÉ’ÿôB@ À´Çt
8Zdäf¨æ÷ÀxÅ¢ ÛcCl}?a~xáðbe~§y1.>x/BÞ
xP ¦ ëè±£
Aµ02òÇS°`ü7o~þy/.ñNË!XcøÅìwy
°;,I1jVHi±Z!ݾâÒ2íµÝrÚØ»t÷ vú½·ìpÙðW]s3
Ù±ùÊ2×%ÂbßÒØÕ®ÕÂØ:aÝìÜêÚ,lölÝÐõ p¿ûÁØ3®gÿ?{Åõ²ðbôåØÛ®ãÂG®bÿpý]øGô±&k®âØâAÑX,bqZ%K ±H$á|î^7$ïMqÖÑKºÅ|ÅâÑ Wûu;/¸ Àó>Rè>ítêî:*î±::¥;eݹÀyÚÉ8$_³JD(% õ%~?q(p{áÑöÍNñnîræEm3öê5#Pþçv³póóí;þ¥øÜãý]ˤ1W4jqű>Ñí=ñ8v¸ ¡á}=OP«Éìkn ðU8jüJ¥erËdXFàÙ]£¹,1å±ÅC¥ið$(5úUL À¾ÙUh ýo*¯Åå`yl¸3¶¥tø¡ÌîðîÌá?d~_°·
¥ï/íLý¸t¢»2éõÿëKºÒP¬Ü¬’³¸¢å©êððõÔ[¥÷TMAÕÑ,0~³öÅ©@Ö_Ì7_S¾.
-ÏÜÜÚÃå©î¶Þ¶¶m|¸n^ §bÙP5#&Í/Ýz õfÛô¶m+ÑJ¦ÛÔmîæºëÌׯzc×¥®ÍlÌn2[úvl[i íåÂ[
R¤BËxW²( !.d)¶ T´xI4´6|»[©X
Ù`0òY²íÿi«ÐîÒ
ì«uÉæ¾é3i¯ûðþVD 5V ÈbV·6M»V
àæË°d§Õá.Ê,ÄdõºÚdözÑâ&»ËEZ· ,.-vÉdÓõpµíYøK Ë¡5¼vñMk7q7ÚÕ§uõºüILîCv#Ë4¡½ »³ß0¦x¡FÖ
t°J»ØvÊɬX
IÈlN§°/¥³bºÜ¤LÆÒ%¦’ÔPES¾Ôh¢bÍL¥ù²Ð®µ£qìÃþþ~Ðß÷9» xi$*uîÔþDÂÐêÜÇ=j}~,,C=diªs£=|ûw!R»BøKÈBÊÁ³ÌI¥B_$ZLVcÁûÕ ±ÎùâÜÎ
»1ßyùÀ»ï«Áhf^ Íy|å=ß4z£º¢úý»/þÙ¡+×·ÿ’K~¶mÚR
Å.¸ì¯?³XmIö3=ßRT1uðUº8®vÛ¼|ºVzlýüï/bMØ£3þ[ÛÔûºÀ+À*0
ø=®ûc¹ópôØø¾ìÞè_ø.³5ðsOx7s±Ø’¢³e©ÀîÓ~$AxÔ¹äLÙëèÝýnm
:Ó±ãrÔ^ðYÈó®6»vø»æFî°miEèã»)ÜÄÙê+©ýÕºúiÆàãþ>L«ûî;ÓuæýÚÈ©3Xý¦ý
ìÌvN
§méj,9`÷ãrÐtäçç3®~ìbÅ,G!/b»&Æç ¡3Å ]5C1zt²ßç¡ MÊQ{RÌþ2öþ£ßºyÝÈ}^Þ_5vúðØÓÏl= kÿq÷¶FäÛL×þÏ-c¯½[ûïí}Oúö?ùÉ¡Ï^Ï
x¥»±F¬%°,ÁítÆjzeuäÈÅ]âîâáâ
¿$Ôkîånáo±¸mü6%¢JBKäu-¯8qÄsDزS%.»H&±EÀN-r |¢_cÚ¤á;Ü>D¢¼e7Ïw×H4p7cðw½¯/ ßµ.¿»Iç
øÔðnsw%FZ¸ Ò&¦ªNªN:¿BBMÙɹ)º3&;SO7SÂg©}4xæ»FÎtýXëêi§1rᶸ£ÆÏMûh;¡eÂÈ) üUýDFϲ+×ÌfÍbÑÂá¨]Øîï0ª¼6Ø£5R×PÔG·£1*ÙQC²kÃÀÜ
è;I£¥
Ihâhr1äþàÈà5¸6^)UÕéô|uñØëB¶õýk×§ud¯ÿô£bQáÔ¢»ëweü¥æì×Mhôdþº±ìÊH2;Ö±ÓnÛ}%Ówk,«½qÍ¿Ä+>±r!
Источник