Выписной эпикриз при гастрите

История болезни

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

г. Москва, 2008 год

Паспортная часть

ФИО:

Возраст — 69 лет

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства -Москва

Дата поступления в стационар — 04.02.08

Жалобы больного

Основная жалоба:

— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Семейный анамнез и наследственность

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет — гипертоническая болезнь.

Анамнез жизни

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве — нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Вредные привычки

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение — аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

Гинекологический анамнез

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Менопауза с 50 лет.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд — проявляется кожным зудом.

История настоящего заболевания

С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.

В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.

В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.

С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

, , ,

, , , , . , . , , .

. ,

, , , , .

. : . ..

: … ..

: .. 514

:

, , , .

: 10.03.08 .

: 18.03.08 .

2008.

…:

( ): 27 (03.02.81.)

:

:

:

:

:

:07.03.08.

: 10.03.08 .

: 10.03.08 .

: 18.03.08 .

: 10.03.08 .

: 18.03.08 .

: .

: , , , .

, , , , , ( 5 ), (5 1 ), , (38.5.).

Anamnesis morbi

. 07.03.08. , . , (37,7) (110/70…). . , , (, , . ), , (6 ), ( 5 ), , , . 38,9. . . 11 5, , .

: , .

. . . . . — . . — . . .

, , . , .

Anamnesis vitae

. 03.02.81. . . — . , , 3 . , . .

: . , . 2005. 2000.

, , , — . .

, .

.

16 5 . .

us praesens communis

. . . , . , , — 168 , — 78 . — 37,6 .

, . . . , , , , . . . .

, . , , . (, , — , , , ) .

. , . , . .

= 15 ., , . . . . . . .

, . . . . , — — . , . . 9 :

I — , II .

II — .

III — .

IV — , III .

V — , V .

VI — .

VII — .

VIII — .

IX — .

, .

. 3 . 5 . :

— V ;

— VI ;

— VII ;

— VIII ;

— IX ;

— X ;

— XI .

:

— VII ;

— VIII ;

— IX ;

— X ;

— XI .

:

— 4;

— 6;

— 4.

:

— 6;

— 4.

: . . , , — — . .

. . . .

. V 1,5 , , 2 2. , .

. :

: III ;

: IV ;

: V 1,5 .

:

: IV ;

: IV ;

: V 2 .

:

— I , , ;

II — II , , ;

II — II , , ;

IV — I , , ;

(III ) — II , , ;

(IV ) — I , , ;

( ) — I , , .

, , — .

— 88 /. .

. . . . — 88 /, , , , . . = 100/80… , , , .

.

— , ; , . , — . , , — . . , , . .

, , , , . : . , . — , . — . — . — . -:

( ) = 3, , , , .

( ), = 3, , , , .

( ), = 3, , , , .

— ( ), = 3, , , , .

( ), = 3, , , , .

. .

. , . . : = 9, = 8, = 7. -, .

— . : 45. .

.

.

, . — 1700 .

, . . , , , , — — . , .

. , . . . . . (, , , , , ) . , , , , . . . , . . . .

.

, , .

.

, , .

, . .

( 38,9, , , ) , .

— (, 5 ; 5 , , ; ; , , ) .

( 5 ), ( 3 ) 38,9 .

: , ; , .

, : , , . , . , .

1. ;

2. ;

3. , ;

4. ;

5. ( , , , )

6. ();

7. — .

1. (11.03.2008.)

132 /;

11,6 109/;

11 /;

:

— 2, — 2, — 65, — 26, — 5.

2. (11.03.2008.)

: ;

: ;

: ;

: ;

: 1020;

: 5-6 ;

: ;

: +

3. (14.03.2008.) . .

4. (11.03.2008.) : ; : ;

: +

: +

: +

: +, — .

, .

5. (13.03.2008.)

: 5,44 /;

: 0,06 /;

: 144 /,

: 3,5 /.

6. :

7. — : .

(10.03.2008.). , . . . . , . , . 18 . , , — 90 , — 100/70 … , . , . — . . . 3 .

(11.03.2008.) , , . . . . , . , . 18 . , , — 95 , — 100/70 … , . , . — . . . 2 .

(12.03.2008.) . . . . , . , . 17 . , , — 85 , — 110/75 … , . , . — . . . .

(13.03.2008.) . . . . , . , . 17 . , , — 80 , — 110/75 … , . , . — . . . .

, , .

: , , , — , ( , , , ); ( ); Salmonella.

() , . ( 38,9 ). , .

, 38, 38,9. , 5 . E. Coli ( ).

: , , .

: , ,( ) . , . , .

( ), . ( , , , ), ( , , . , , , , ), ( , ) ( (11.03.08.), : : +, : +, : +, +; ) .

, : .

( 5 ), ( 5 ) 38,9 .

: , ; , .

1. : ;

2. , , ;

3. : 4 ( — );

4. : :

Tab. Bactrimum , : — .

Rp. Tab. Bactrimum 0,1 30

S. 2 2 ( );

5. : ( ) (:

Rp. Poliphepani 50,0

D.t.d. 10.

S. 1 3 , , );

6.

Rp. Tab. Dekamevitum 10

S. 1 2

, , , . , . , , . , . . .

— , : , , — .

, .. , .

: , 27 5, 10.03.2008., 18.03.2008. 07.03.2008. (, , , 38,9) — (, 5 ; 5 , , ; ).

: — , . .

:

: .

: .

: .

: .

: .

: , , , .

:

20 2 , — 7 ;

1 3 — 8 ;

1 . 2 , — 8 .

.

. .

:

1.

2. , 2.

3. — 2-4 .

, .

1. .., .., .. . — , 2004. — 28 .

2. .., .., .., .. : . . . .. / — /: — , 2001. — 960 .

3. . — 1990. — 5.

• . . — . — . , .

  [29,4 K], 08.12.2015

• ; — , . , , . ; , .

  [33,8 K], 10.10.2011

• . . . . . .

  [29,4 K], 11.03.2009

• . . . . .

  [49,6 K], 11.03.2009

• . . . — : . .

  [18,5 K], 11.03.2009

• , . , . . , . .

  [20,8 K], 09.05.2010

• , , , . . . : . , .

  [20,4 K], 20.03.2009

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

Выписной эпикриз: примеры и правила

Выписной эпикриз оформляется врачом в день выписки пациента из стационара медицинской организации.

В статье расскажем, какие данные необходимо вносить в эпикриз, а какие являются необязательными при заполнения документа.

Алгоритм выписки пациента — на что нужно обратить внимание при оформлении эпикриза.

↯ Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Выписной эпикриз: сведения

Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.

Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.

Обязательные и дополнительные данные

К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:

1. Анкетные данные — его фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата поступления в стационар и окончания госпитализации.
2. Клинический диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.
3. Жалобы при госпитализации, его состояние, итоги проведенных исследований.
4. Проявление симптомов болезни в динамике, результаты анализов при выписке. Например, на 3-й день температура нормализовалась, сахар крови понижен.
5. Состояние на момент выписки из стационара (нормализация состояния, улучшение, выздоровление).
6. Когда составляется заключение, пример написания содержит в себе описание лечения больного, список препаратов, последовательность приема антибиотиков, перечень вмешательств и операций и т.д.

✔ Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.

Скачать чек-лист

В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.

Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.

Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.

При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.

В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:

1. Состояние недолеченного ребенка, выписанного из стационара. При этом врач должен сообщить участковому педиатру о таком случае и включить в историю болезни, пример которого рассмотрен выше, информацию о том, кем и как именно эта информация была сообщена педиатру (телефонограмма, письменное сообщение и т.д.)
2. Данные об эпидемиологическом окружении пациента в медучреждении. Например, нужно указать, что пациент не контактировал с инфекционными больными.
3. К дополнительным сведениям относится масса тела больного в начале госпитализации и при выписке, данные экспресс-исследований на наличие наследственных заболеваний обмена веществ.
4. В выписной эпикриз недоношенных детей включают результаты осмотра у врача-офтальмолога, а также рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка.
5. Если пациенту было проведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе отражается дата операции, вид вмешательства, особенности послеоперационного периода, наличие осложнений и вывод врача об эффективности лечения.

Особенности оформления

Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй — подшивается в медкарту пациента.

На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.

Памятка пациенту при выписке в Системе Главный врач

Как заполнить выписной эпикриз

Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.

Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.

В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.

Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:

• названия препаратов;
• кратность приема;
• лекарственную форму;
• длительность приема назначенных медикаментов;
• если препарат назначается «по требованию», дополнительно указывают максимальную суточную дозировку и частоту приема.

Выписной эпикриз — своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.

Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.

Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.

Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее — так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.

Вместе с выписным эпикризом нужно подготовить:

• визитную карточку лечащего врача с контактными данными для экстренной связи;
• диск или снимки проведенных исследований;
• рекомендации по лечебному питанию;
• дневники ежедневного самоконтроля сахара крови, артериального давления и т.д.

Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.

Алгоритм выписки пациента

Выписка планируется уже на этапе его поступления в стационар. Выписной эпикриз завершает работу, проведенную врачом на всех этапах лечения в медучреждении.

При планировании сроков госпитализации следует учитывать потребности пациента в медицинской помощи, услугах по реабилитации и социальные аспекты.

Как не позволить пациенту нажиться на ошибках клиники в меддокументах, рекомендации в журнале «Здравоохранение»

Для того, чтобы план лечения и госпитализации в целом был эффективным, врач должен ответить на 6 вопросов.

1. Необходим ли пациенту после выписки постоянный уход?

Если необходим — следует пригласить сиделку или родственников, и, пока пациент находится в стационаре, обучить их принципам ухода, обработки ран и профилактики пролежней.

2. Нужна ли пациенту дополнительная реабилитация в санатории?

Врач заранее заботится об организации реабилитационных мероприятий.

3. Нужны ли пациенту вспомогательные технические средства? Если пациенту нужны бандажи, костыли, кресло-туалет или другие принадлежности, следует сообщить об этом родственникам.

4. Потребуется ли обучение членов семьи пациента навыкам ухода за ним? В период госпитализации может быть организовано обучение, которое поможет родным усвоить необходимую информацию.

5. Потребуется ли помощь в транспортировке пациента домой? Если к моменту выписки пациент не сможет передвигаться самостоятельно, следует позаботиться о том, чтобы его родные заказали специализированное такси или обратились к бригаде скорой помощи.

6. Необходимо ли пациенту специализированное питание? Если специальное питание необходимо, врач вносит свои рекомендации в выписной эпикриз и дополнительно озвучивает их пациенту или его представителям.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник