Власоглава лечение неспецифического колита

Общие сведения

Трихоцефалезом (В79. Инвазия власоглава) называется заболевание из группы антропонозных гельминтозов – нематодозов, которое имеет патологическое влияние на органы пищеварительного тракта в виде диспептического синдрома, а также имеет невротические проявления.

Распространено заболевание как и прочие гельминтозы в тропических и субтропических поясах, наиболее часто подвержены инфицированию дети из бедных семей. В РФ наиболее благоприятными являются условия Северного Кавказа и Центральных Черноземных областей.

Патогенез

Взрослые особи власоглава паразитируют в просвете слепого и ободочного отдела кишечника, глубоко внедряясь в слизистую оболочку передними длинными нитевидными частями тела. Они выделяют специфический секрет, который превращает энтероциты в полужидкий субстрат. При этом происходит травматизация стенки кишечника, что оказывает дополнительное патогенное влияние:

• развивается местная воспалительная реакция, а также отеки, эрозия и некроз;
• возникают геморрагии и повреждение мелких сосудов стенки кишечника, и как результат – анемия;
• создание благоприятных условий — ворот для проникновения инфекций, различной патогенной микрофлоры, что ведет ко вторичному присоединению инфекционных заболеваний.

Кроме того, происходит интоксикация организма в результате выделения токсинов и метаболитов, отравляющих организм человека, что приводит к функциональным расстройствам рефлекторного порядка.

Классификация

По форме течения трихоцефалез бывает хроническим (обычно у детей 3-5 лет), манифестным, тяжелым, компенсированным или, чаще всего, субклиническим.

Причины

Возбудителем трихоцефалеза является власоглав — нематода вида Trichocephalus trichiurus, поэтому в некоторых источниках может быть указано другое название заболевания – трихуроз. Основной путь заражения – фекально-оральный и вызван употреблением овощей, ягод, фруктов, зелени и других растений, а также воды и предметов домашнего обихода, загрязненных яйцами.

Власоглав человеческий: особенности строения и жизненного цикла

С фото паразита видно, что гельминт получил свое название из-за необычного строения тела. Его передняя часть – нитевидная, в виде волоска, в ней находится только пищевод, остальное – задняя, более широкая часть тела, внутри которой расположены все остальные органы. По форме несколько напоминает кнут, размеры самцов 30-45 мм, а самки могут быть несколько больше и достигать 55 мм.

Строение яиц: бочонковидное, с крышками-пробками на концах. Цвет их светлый, желтовато-коричневатый. Размеры не превышают 50 мкм. Половозрелая самка откладывает ежедневно тысячи яиц, которые выходят вместе с каловыми массами наружу и продолжают дозревать в почве как геогельминт. Для развития личинок в яйцах необходима влажная почва температурой 25-30 °C и спустя 3-4 недели они становятся способными к инвазии.

Когда человек проглатывает яйцо с дозревшими личинками, то по достижению двенадцатиперстной кишки они вылупляются (оболочка растворяется под действием пищеварительных ферментов) и выходит личинка, которая созревает несколько недель и затем мигрирует в толщу толстой кишки. Полный цикл развития гельминта длится примерно 3 месяца. Жить червь может до 6 лет и паразитирует только в теле человека, питаясь кровью (до 0,005 мл крови в сутки) и тканевой жидкостью.

Симптомы трихоцефалеза

Обычно трихоцефалез характеризуется бессимптомным течением болезни, так как реакция организма на внедрение гельминтов выражается слабо. Первыми клиническими проявлениями примерно спустя 1-1,5 месяца является:

• снижение или извращение аппетита;
• слюнотечение;
• общее недомогание;
• прогрессирующее исхудание;
• тошнота, иногда со рвотой;
• раздражительность;
• нарушения сна;
• нарушения режима дефекации;
• приступообразные боли в подложечной области и правой половине живота.

Тяжёлые инвазии могут вызывать малокровие и нарушения целостности, функционирования желудочно-кишечного тракта, перитонит, а также воспалительные изменения в червеобразном отростке — аппендиксе.

Симптомы тяжелой инвазии проявляются в виде болей в животе, потери аппетита, поноса с примесями слизи и крови. Таким образом, может быть ошибочно поставлен диагноз неспецифического язвенного колита или болезни Крона. Общая интоксикация вызывает головные боли и головокружения, у детей могут развиваться неврозы или возникать эпилептоидные состояния.

Власоглав человеческий у детей, которые страдают от недоедания и хронического поноса в тяжёлых случаях может спровоцировать выпадение прямой кишки. Среднетяжёлые инвазии могут стать причиной задержки роста ребенка.

Анализы и диагностика

Для подтверждения диагноза трихуроз необходимо проведение капрограммы и обнаружение при помощи микроскопии в кале яиц возбудителя, которые имеют размер 50 на 20 мкм и по форме напоминают лимон. В некоторых случаях обнаружить половозрелых власоглавов длиной 3-5 см удается при проведении ректоскопии, на которой видно отечную, гиперемированую слизистую оболочку толстого кишечника со внедрившимися власоглавами.

При изучении гемограммы можно у 10-20% больных выявить эозинофилию и возможно — микроцитарную анемию.

Под диспансерным наблюдением люди, переболевшие трихоцефалезом должны находиться не менее 3 мес. Спустя 12-14 суток после противогельминтной терапии проводят повторные исследования фекалий двукратно с перерывом в 2 недели.

Лечение трихоцефалеза

Лечение обычно проводят медикаментозное. Власоглав человеческий оказывается чувствительным к противопротозойным средствам (к примеру, имеющим в составе такие активные вещества как альбендазол, мебендазол), способны к избирательному подавлению полимеризации β-тубулина, вызывающему деструкцию и блокировку передвижения цитоплазматических микроканальцев, секреторных гранул и других органелл клеток кишечного тракта и мышечных клеток гельминтов, а также в результате необратимого нарушения утилизации глюкозы и торможения синтеза АТФ, что в целом вызывает гибель паразитов.

Доктора

Лекарства

К наиболее эффективным противогельминтным препаратам, помогающим при трихоцефалезе относится:

• Альбендазол — противогельминтный препарат с широким спектром действия, который следует принимать внутрь после приемов пищи, размер суточной дозы 400 мг за раз, курс — 3 дня.
• Мебендазол — эффективный противогельминтный препарат, который нужно принимать перорально внутрь спустя 25–30 мин после еды, суточная доза — 200 мг, должна быть разделена на 2 приема, длительность лечения — 3 дня.
• Карбендацим — препарат используется при проглистывания благодаря его активности по отношению к кишечным нематодам. Назначают перорально внутрь после приемов пищи в дозе 10 мг на 1 кг массы тела пациента на протяжении 3-5 суток.

Процедуры и операции

При использовании выше перечисленных препаратов слабительные или очистные клизмы не назначают.

Профилактика

Наиболее действенными являются следующие методы профилактики:

• своевременное выявление больных и проведение противогельминтной терапии;
• постоянное поддержание личной гигиены и соблюдение правил;
• употребление только кипяченой питьевой воды;
• скрупулезное мытье зелени, овощей, фруктов и ягод;
• предупреждение загрязнения окружающих территорий испражнениями благодаря обустройству санитарно-технических приспособлений и канализации;
• регулярная очистка выгребных ям и обеззараживание испражнений;
• санитарно-просветительная работа.

Диета при трихоцефалезе

Во время терапии рекомендовано соблюдать диету, которая ограничивает потребление:

• соленой, жирной и жареной пищи;
• сахара и различных сладостей;
• копченых продуктов;
• продуктов, нарушающих работу ЖКТ (маргарин, сало, выпечка, консервированные продукты с красителями).

Обогатить рацион нужно морепродуктами, квашениями, салатом и шпинатом, морковью, бананами, отварным картофелем, молочнокислыми напитками, ржаными хлебопекарными изделиями.

Последствия и осложнения

• перитонит;
• аппендицит;
• выпадение кишки;
• анемия;
• невроз.

Прогноз

Если не возникло тяжелых осложнений, то после проведений противогельминтной терапии прогноз благоприятный.

Список источников

• Руководство и атлас по паразитарным болезням человека / Под ред. С. С. Козлова, Ю. В. Лобзина. — СПб., 2005;
• Сергиев В. П., Лобзин Ю. В. и др. Паразитарные болезни человека. — С.-Петербург, «Фолиант», 2006;
• Медицинская паразитология: учебное пособие / Г.И.Мяндина, Е.В.Тарасенко. М: Практическая медицина. 2013. 256 с.
• Авдюхина Т. И., Константинова Т. Н. и др. Энтеробиоз. Клиника, диагностика, лечение, эпидемиология, профилактика: Учеб. пособие для врачей. М., 2003. 56 с.
• Эпидемиологическая характеристика и основы профилактики контактных гельминтозов: учебно-методическое. пособие / И.Н. Вальчук, Т.Е. Дорошенков, Г.Н.Чистенко. – Минск: БГМУ,2017. –40 с.

Неспецифический язвенный колит (или просто язвенный колит) — хроническое воспаление толстой кишки аутоиммунного характера. Данное заболевание относится к группе воспалительных заболеваний толстого кишечника.

Эпидемиология

Заболевание преобладает в развитых странах Европы и Северной Америки. Язвенный колит встречается в 20-260 случаев на 100 000 человек. С каждым годом число заболевших увеличивается.[2]

Чаще всего болеют лица в возрасте от 21 до 42 лет, а также пациенты после 54 лет. Самые опасные периоды в развитии язвенного колита — это первый год болезни (из-за быстрого развития воспаления при фульминантном течении появляются осложнения, опасные для жизни) и десятый год (за этот период развиваются злокачественные новообразования).

Факторы риска до сих пор до конца не изучены. Существует следующая закономерность:

• Взаимосвязь курения и язвенного колита. По статистическим данным курящие люди реже болеют язвенным колитом.
• Аппендэктомия (удаление аппендицита) в анамнезе снижает заболеваемость язвенным колитом.
• Снижение количества пищевых волокон способствует появлению болезни.
• Лица, чаще болеющие детскими инфекциями, имеют склонность к появлению данного заболевания.

Этиология

Происхождение язвенного колита на сегодняшний день неизвестно. Существуют следующие теории развития заболевания:

1. Язвенный колит возникает под действием определённых экзогенных (внешних) факторов, которые не известны. Предположительной причиной является инфекция.
2. Заболевание имеет аутоиммунный характер. Существует наследственная предрасположенность к развитию болезни. Под воздействием определённых факторов запускаются иммунные реакции, вырабатываются антитела, направленные на клетки толстого кишечника.
3. Язвенный колит развивается вследствие реакции организма на определённые продукты питания, при этом воспаляется кишечная стенка.

Первые признаки заболевания: кровь и слизь в стуле, диарея, боли в животе, повышение температуры тела.

Основными симптомами неспецифического язвенного колита кишечника являются:

• кишечные кровотечения;
• диарея;
• запор;
• боль в животе;
• тенезмы (ощущение постоянных режущих, тянущих, жгучих болей в толстой кишке — позывов к дефекации, однако при этом выделение кала не происходит);
• лихорадка;
• снижение массы тела;
• тошнота, рвота;
• слабость;
• внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, увеит и другие).

Заболевание хроническое — симптомы возникают только при обострении, при ремиссии их может не быть.

Характер преобладающей симптоматики зависит от тяжести заболевания и вовлечённого в воспалительный процесс отдела толстого кишечника. Например, при тотальном поражении наблюдается частый жидкий стул с большим количеством крови в кале, боли в животе спастического характера. При тяжёлом течении присоединяются симптомы общей интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота, слабость).

При поражении дистальных отделов толстого кишечника (проктит) чаще возникает запор, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, в кале обнаруживаются следы алой крови, слизи или гноя. Для оценки тяжести язвенного колита предложены критерии Truelove и Witts.

При язвенном колите происходит каскад воспалительных реакций. В результате воздействия триггерного (инициирующего) фактора стимулируются Т- и В-лимфоциты, что, в свою очередь, приводит к образованию иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров усиливает аутоиммунный ответ. Образование иммуноглобулинов М и G приводит к появлению иммунных комплексов и активации сиcтемы комплемента, который обладает цитотоксическим действием. В очаг воспаления проникают нейтрофилы и фагоциты, при этом высвобождаются медиаторы воспаления.

Одним из механизмов патогенеза язвенного колита является нарушение барьерной функции слизистой оболочки толстой кишки и регенераторной функции.

Реакция организма на стресс с патологическим нейрогуморальным ответом приводит к активизации аутоиммунного процесса. Часто больные язвенным колитом имеют эмоциональную нестабильность.

По распространённости процесса различают:

• проктит (с вовлечением прямой кишки);
• левосторонний колит (поражение прямой сигмовидной и нисходящей ободочной кишки);
• тотальный колит (поражение всех отделов толстого кишечника).

По степени тяжести течения:[3]

• лёгкое течение;
• среднетяжёлое течение;
• тяжёлое течение.

По характеру течения:

• острое течение (менее 6 месяцев от начала болезни);
• фульминантное (быстро развивающееся);
• постепенное;
• хронический язвенный колит непрерывного течения (периоды ремиссии (ослабления симптомов) менее 6 месяцев при правильном лечении);
• хронический язвенный колит рецидивирующего течения (периоды ремиссии более 6 месяцев): редко рецидивирующее (один раз в год или меньше) или часто рецидивирующее (более 2 раз в год).

Язвенный колит — это хроническое заболевание, при котором бывают периоды, когда возникает обострение и периоды, когда симптомы затухают или не выявляются — стадия ремиссии. Язвенный колит может обостряться без явной причины, однако чаще это происходит под воздействием стресса, неправильного питания и приёме некоторых лекарств.

Местные осложнения

К местным осложнениям относятся:

• перфорация;
• токсическая дилатация (расширение) толстого кишечника;
• обильное кишечное кровотечение;
• колоректальный рак.

Системные осложнения 

Проявляются внекишечными симптомами, причина которых до сих пор не изучена. Чаще поражаются ротовая полость, кожа, суставы.

К системным осложнениям относятся:

• узловатая эритема (поражение кожи и подкожной клетчатки);
• гангренозная пиодермия (поражение кожи крупными болезненными язвами);
• эписклерит (поражение эписклеральной ткани глаза);
• артропатия (поражение суставов);
• анкилозирующий спондилит (воспаление суставов позвоночника);
• поражения печени (повышение трансаминаз крови, гепатомегалия);
• первичный склерозирующий холангит (сужение просвета желчных протоков в результате воспаления).

При диагностике в первую очередь оценивается клиника заболевания, анамнез, производится осмотр с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки.

Наиболее важными в диагностике язвенного колита являются эндоскопические методы исследования: ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией. Так же для уточнения диагноза применяются ирригоскопия, МСКТ-колоноскопия.

По эндоскопической картине можно определить степень воспаления толстого кишечника. Существуют четыре степени воспаления кишечника:

• При I степени наблюдается отёчность слизистой оболочки, гиперемия, сглаженность или отсутствие сосудистого рисунка, определяются точечные кровоизлияния, слизистая ранима, контактно кровоточит.
• При II степени добавляется зернистость, могут присутствовать эрозии, фиброзный налёт на стенках кишки.
• При III степени эрозии сливаются между собой, образуются язвы, в просвете кишки гной и кровь.
• При IV степени, помимо вышесказанного, появляются псевдополипы, состоящие из грануляционной ткани.

Язвы не проникают глубже подслизистого слоя.

При рентгенологическом исследовании определяется:

• отсутствие гаустр (мешкообразных выпячиваний стенки толстой кишки);
• сглаженность контуров;
• изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур;
• утолщение слизистой и подслизистой оболочек;
• преимущественно продольные и грубые поперечные складки;
• воспалительные полипы.

Ирригоскопия помогает не только в диагносте язвенного колита, но и в выявлении серьёзных осложнений, таких как токсическая дилатация (чрезмерное расширение просвета толстой кишки).

Дифференциальный диагноз:

• Для подтверждения диагноза «Инфекционный колит» используют бактериологическое исследование.
• Диагноз «Болезнью Крона» ставится на основании эндоскопической картины и гистологического исследования биоптата слизистой.
• Ишемический колит.

Тактика зависит от локализации поражения и тяжести течения. При дистальных формах заболевания течение обычно лёгкое, поэтому больные могут лечиться в амбулаторных условиях. Тотальное или левостороннее поражение чаще имеет тяжёлое течение, поэтому требует госпитализации и лечения в условиях стационара.

Диета

Назначаются диеты № 4, 4Б, 4В по Певзнеру. Цель диеты — уменьшить воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, нормализовать функции кишечника и других органов пищеварения. Блюда жидкие, полужидкие, протёртые, сваренные в воде или на пару. Исключены очень горячие и холодные блюда.

Разрешённые при язвенном колите продукты:

• сухари, супы слизистой консистенции, сваренные на обезжиренном мясном, рыбном бульоне или овощном отваре, с хорошо проваренными крупами, лапшой или вермишелью, допускается добавление фрикаделек;
• нежирное мясо и рыба;
• тщательно проваренные каши;
• фруктовые пюре;
• свежий протёртый творог;
• сахар в маленьких дозах;
• желе и кисели из черники, кизила, черемухи, айвы, груш;
• крепкий черный чай, можно с лимоном, отвар из шиповника, черной смородины, черники и черемухи;
• паровой омлет, яйца, сваренные вкрутую; сливочное масло.

Запрещенные при язвенном колите продукты:

• сдоба и кондитерские изделия;
• чёрный хлеб;
• мясные и рыбные жирные бульоны;
• колбасы, солёная и копчёная рыба, консервы;
• алкоголь;
• кофе;
• молоко;
• газированные сладкие напитки;
• свежие овощи и фрукты;
• перловая и пшеничная каши, бобовые.

Консервативная терапия

К консервативной терапии относятся:

1. аминосалицилаты, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК, месалазин);
2. кортикостероиды;
3. иммунодепрессанты;
4. билогическая терапия.

Аминосалицилаты являются препаратами первой линии и применяются в первую очередь. Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3-6 недель терапии по 1-2 г/кг в сутки. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г/сут) или месалазином (2 г/сут).

При дистальном поражении (проктит) отдаётся предпочтение формам препарата в виде свечей. При левостороннем поражении — препаратам в форме пены для ректального применения. При тотальном поражении используют таблетированные формы препаратов.

При лечении данными препаратами ремиссия достигается в 74-81 % случаев.

Наиболее выраженным и эффективным противовоспалительным средством являются глюкокортикоиды.

Основными показаниями для лечения глюкокортикоидами являются:

• острое течение тяжёлой и среднетяжёлой степени;
• тяжёлое или среднетяжёлое левостороннее и тотальное поражение при наличии III степени воспаления по данным эндоскопического исследования;
• неэффективность или недостаточная эффективность лечения аминосалицилатами при хроническом течении заболевания.

При остром тяжёлом течении назначают внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолона не менее 120 мг/сут) 4-6 раз в день. Обязательно проводится коррекция водно-электролитного баланса, переливание компонентов крови, гемосорбция. Через неделю после внутривенного введения переходят на приём преднизолона внутрь. За это время проводится гастроскопия для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При среднетяжёлой форме можно ограничиться пероральным приёмом преднизолона. Обычно преднизолон назначается в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки. Максимальная доза 100 мг (у лиц пожилого возраста 60 мг).

Если отсутствуют побочные эффекты, то приём продолжают ещё 10-14 дней, затем снижают дозу на 10 мг каждые 10 дней. С 30-40 мг переходят на однократный приём преднизолона. С 30 мг дозу снижают по 5 мг в неделю. Обычно курс гормональной терапии составляет от 8 до 12 недель. Параллельно с гормонотерапией применяют аминосалицилаты до полной отмены гормонов.

При проктите применяются глюкокортикоиды ректально в микроклизмах. Обычно для этого используют гидрокортизон, применяют после дефекации 2 раза в день.

Побочные эффекты гормонотерапии:

• отёки;
• артериальная гипертензия;
• остеопороз;
• различные вегетативные расстройства;
• может способствовать развитию язвы желудка, а, как следствие, может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение.

Современным глюкокортикоидом является буденофальк (содержащий будесонид). Суточная доза составляет 3 мг будесонида (1 капсула) 4-6 раз в сутки.

При лечении глюкокортикоидами может возникнуть гормональная зависимость или даже гормонорезистентность, которая формируется у 20-35 % больных тяжёлым язвенным колитом. Гормональная зависимость — это ответ организма на лечение глюкокортикоидами, при котором возобновляется воспалительный процесс после снижения дозировки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии назначают препараты, обладающие иммуносупрессивным действием, а также биологическую терапию. Основными из них являются 6-меркаптопурин и азатиоприн — это препараты первой линии. Они помогают уменьшить дозу гормонов и отменить их в 62-71 % случаев. Лечение обычно начинают вместе с гормонотерапией. Максимальная суточная доза — 150 мг. Незначительное количество побочных эффектов, по сравнению с глюкокортикоидами, позволяет применять препарат на протяжении многих лет.

Также существует аналогичный препарат — метотрексат, который применяется при непереносимости азатиоприна или для ускорения лечебного эффекта. Внутрь или внутримышечно по 30 мг в неделю. Эффект наступает через 2-4 недели

Если отсутствует эффект от азатиоприна и 6-меркаптопурина, применяют препараты второй линии — это инфликсимаб и циклоспорин А.

При отсутствии эффекта от второго введения инфликсимаба и 7-дневного курса циклоспорина А показано хирургическое лечение.

Противорецидивное лечение

После купирования острых воспалительных процессов, назначают противорецидивную терапию аминосалицилатами на срок до 6 месяцев. В случае успешного лечения и отсутствии клинических и эндоскопических признаков заболевания, терапию отменяют.

В случае нестабильного эффекта от противорецидивного лечения терапию продлевают дополнительно сроком на 6 месяцев.

При неэффективности монотерапии аминосалицилатами добовляют к лечению иммуносупрессоры (азатиоприн или 6-меркаптопурин) и гормоны.

Пациентам с язвенным колитом, получающих консервативную терапию, необходимо постоянное наблюдение врача, регулярное эндоскопическое исследование с биопсией.

Хирургическое лечение

По статистике хирургическое лечение показано больным в 11-22 % случаев. Единственным способом радикального хирургического лечения язвенного колита является колпроктэктомия, то есть удаление всей толстой кишки. Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

• отсутствие эффекта от консервативного лечения;
• развитие осложнений язвенного колита (кровотечение, перфорация, рак, токсическая дилатация толстого кишечника).

Послеоперационные осложнения

Возникают у ослабленных пациентов на фоне тяжёлого течения заболевания:

• эвентрация (выпадение кишечника через дефект в брюшной стенке );
• несостоятельность швов кишечных стом;
• серозный перитонит (воспаление брюшины);
• полисерозит;
• абсцессы брюшной полости;
• пневмония.

Особенности лечения в зависимости от формы и течения

Левосторонний колит или проктит низкой активности: свечи и пена салофальк.

Колит умеренной активности или распространённый: салофальк в таблетках, глюкокортикоиды.

Тяжёлое течение: салофальк в таблетках, глюкокортикоиды, инфузионная терапия, препараты железа, переливание плазмы и эритроцитарной массы, колпроктэктомия (удаление всей толстой кишки с формированием постоянной илеостомы — отверстия в брюшной полости, к которому прикрепляют калоприёмник).

Фульминантный колит: лечение такое же как и при тяжёлом течении.

При несвоевременном хирургическом лечении в послеоперационном периоде присоединяются другие осложнения в 59-81 % случаев, а летальность составляет от 11 до 49 %. При хирургическом лечении до возникновения тяжёлых кишечных осложнений (перфорация, токсическая дилатация и т. д.) эти цифры снижаются до 8-12 % и 0,5-1,5 % соответственно.

Таким образом, правильная диагностика, рациональная консервативная терапия и своевременное хирургическое лечение помогают добиться хороших результатов. В таком случае прогноз благоприятный. Но, в связи с длительным периодом нетрудоспособности, многие пациенты нуждаются в медико-социальной экспертизе и оформлении инвалидности.