Ведение больного хроническим гастритом в амбулаторных условиях
Содержание статьи
Диагностика и лечение в амбулаторно –поликлинических условиях больных хроническими гастритами
Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.
Распространенность
Частота хронического гастрита в развитых странах — 15-30%, по некоторым данным — более 50%.
Классификация по МКБ-10
Гастрит и дуоденит
Алкогольный гастрит K
Хронический поверхностный гастрит
Хронический атрофический гастрит
Хронический гастрит неуточненный
Другие гастриты
Гастрит неуточненный
Этиология и патогенез
В мировой практике используется модифицированная классификация Сиднейской системы (1996). Согласно этой классификации, хронические гастриты делятся на неатрофические, атрофические и особые формы (имеются отличия от использующейся в нашей стране МКБ-10). Атрофические гастриты делятся на аутоиммунные и мультифокальные (табл. 46).
1. Обсеменение H. pylory (по числу микробных тел в поле зрения (объектив увеличением в 40 крат): слабая (+) — до 20 микроорганизмов в поле зрения, умеренная (++) — от 20 до 50, выраженная (+++) — свыше 50, микроорганизмы образуют скопления).
2. Инфильтрация слизистой оболочки лейкоцитами (это основной показатель активности хронического гастрита, чувствительный показатель наличия H. pylory и эффективности эрадикационной терапии). Нейтрофилы могут инфильтрировать собственную пластинку, эпителий, заполнять просветы желез.
Выделяют 3 степени активности: слабая — умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки; умеренная — более выраженная и захватывает помимо собственной пластинки поверхностно-ямочный эпителий, нередко с лейкопедезом немногочисленных нейтрофилов в просвет желудка; высокая — наряду с выраженной инфильтрацией наблюдаются и внутриямочные абсцессы.
3. Хроническое воспаление (наличие 1-2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении).
4. Атрофия.
5. Кишечная метаплазия (также должна оцениваться и качественно, то есть нужно указать тип метаплазии — тонкокишечная, толстокишечная). Гастрит типа А (аутоиммунный) встречается редко. Обычно в процесс вовлечены дно и тело желудка, в антральном отделе изменения незначительны. Часто встречается у больных В12-дефицитной анемией.
При этом заболевании в 9% случаев обнаруживаются антитела к париетальным клеткам и к Н+-К+-АТФазе, в 60% случаев — антитела к фактору Кастла, в 50% случаев — антитиреоидные антитела.
При аутоиммунном гастрите разрушаются железы желудка, содержащие обкладочные клетки, и в результате снижается секреция соляной кислоты. Так как обкладочные клетки секретируют и внутренний фактор Кастла, то нарушается всасывание цианокобаламина (витамина В12), развивается мегалобластная анемия.
При выраженной атрофии фундальных желез клинически наблюдаются гиперплазия G-клеток, гипергастринемия в ответ на ахилию.
У лиц с аутоиммунным гастритом в 3-10 раз выше риск возникновения рака желудка, чем в популяции.
Гастрит типа В (антральный) — наиболее распространенная форма хронического гастрита вызывается H. pylori.
В России около 80% взрослого населения инфицированы H. pylori.
Заражение H. pylori происходит чаще всего в детском возрасте, и без лечения персистенция микроорганизма становится пожизненной.
Исходы инфекции H. pylori различны:
— бессимптомное течение гастрита;
— развитие язвенной болезни;
— развитие рака желудка.
Исход инфекции H. pylori зависит от:
— вирулентных свойств H. pylori;
— генетических особенностей макроорганизма.
Несомненна связь H. pylori с редкой формой злокачественной опухоли желудка — лимфомой, исходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (лимфомы).
H. pylori считают независимым фактором риска рака желудка.
Морфологическая картина неатрофического гастрита. В биоптате слизистой оболочки желудка выявляют плотный хронический воспалительный инфильтрат в собственной пластинке слизистой и проникновение нейтрофилов в эпителий.
Хроническая инфекция, вызванная H. pylori, приводит к атрофическому гастриту и метаплазии желудочного эпителия. При тяжелой атрофии H. pylori становится мало, или они не выявляются.
Гистологические изменения исчезают после антибактериальной терапии.
У молодых больных поражается антральный отдел, а через 15-20 лет изменения распространяются на весь желудок.
При длительном инфицировании H. pylori слизистой оболочки желудка распространение патологического процесса идет из антрального отдела в тело желудка.
Гастрит типа С обусловлен химическим повреждением. Одним из проявлений является рефлюкс-гастрит, развивающийся у больных с резецированным желудком и связанный с воздействием кишечного сока, желчи на слизистую оболочку желудка при рефлюксе.
Лимфоцитарный гастрит характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия желудка (Т-лимфоцитами), собственная пластинка слизистой инфильтрирована плазматическим клетками. Иногда сочетается с целиакией.
Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной инфильтрацией стенки желудка эозинофилами, обычно в сочетании с эозинофилией. Чаще поражается антральный отдел. У большинства эффективны глюкокортикоиды.
Гранулематозный гастрит может быть проявлением системных заболеваний. При болезни Крона наблюдается изъязвление слизистой, гранулемы, рубцовые стриктуры. Обычно при этом имеется поражение тонкой кишки. Иногда причиной бывают инфекции: гистоплазмоз, сифилис, туберкулез.
Клиника
Хронический гастрит длительное время может не проявляться клинически.
Жалобы, с которыми больной обращается к врачу, относятся к синдрому диспепсии: чувство тяжести, полноты в подложечной области, чувство раннего насыщения, тупая боль в подложечной области без иррадиации, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, тошнота, воздушная отрыжка, неустойчивый стул.
Отсутствует связь между выраженностью симптомов диспепсии и характером морфологических изменений в слизистой оболочке желудка.
При осмотре возможно локальное напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне при антральном гастрите, диффузное напряжение брюшной стенки и умеренная болезненность в эпигастральной области при фундальном и пангастрите.
Диагностика
Тщательный опрос больного, выявление «симптомов тревоги», анализ данных истории болезни, наследственности, осмотр больного. «Гастрит» — наиболее часто выставляемый диагноз. Как правило, основанием для этого служит наличие диспепсических симптомов. Но это заблуждение!
Диагноз «гастрит» — диагноз морфологический. В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум 5 биоптатов: 2 — из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 — из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 — из угла желудка.
«Золотым стандартом» диагностики H. pylori считается морфологический метод.
Обязательные лабораторные исследования:
— общий анализ крови;
— анализ кала на скрытую кровь;
— гистологическое исследование биоптата;
— цитологическое исследование биоптата;
— 2 теста на H. pylori;
— общий белок и белковые фракции;
— общий анализ мочи.
Обязательные инструментальные исследования:
— эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием;
— УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Дополнительные исследования и консультации специалистов по показаниям (зависят от проявлений основного и сопутствующих заболеваний).
1. По типу хронического гастрита (согласно модифицированной Сиднейской системе, 1996 г.):
— неатрофический (антральный);
— атрофический (тела желудка);
— особые формы: химический, радиационный, лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные.
2. По этиологии (согласно модифицированной Сиднейской системе, 1996 г.):
— хеликобактерный;
— аутоиммунный;
— аллергический;
— лекарственный;
— химический;
— лучевой;
— инфекционный и др.
3. По локализации:
— фундальный;
— антральный;
— пангастрит.
4. По морфологической картине.
4.1. По наличию атрофии:
— неатрофический;
— атрофический (атрофия слабая, умеренная, выраженная).
4.2. По степени выраженности хронического воспаления:
— слабое;
— умеренное;
— выраженное.
4.3. По степени активности (инфильтрация нейтрофилами):
— слабая;
— умеренная;
— выраженная.
4.4. По выраженности кишечной метаплазии: слабая, умеренная, выраженная; также кишечная метаплазия должна оцениваться и качественно, то есть нужно указать тип метаплазии — тонкокишечная, толстокишечная.
4.5. По степени обсемененности H. pylori: слабая, умеренная, выраженная.
5. По состоянию секреторной функции желудка:
— с повышенной секреторной функцией;
— с нормальной секреторной функцией;
— с секреторной недостаточностью.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируется со следующей патологией:
— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
— опухоли желудка;
— редкие формы гастритов;
— функциональная диспепсия.
При эффективной эрадикации, особенно на ранних стадиях гастрита, прогноз благоприятный. У больных с аутоиммунным гастритом развивается В12-дефицитная анемия, но опухоли желудка развиваются крайне редко.
Лечение
Цель лечения — достижение полной ремиссии, то есть устранение клинических проявлений, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента.
Общие мероприятия:
— изменение образа жизни;
— регулярное сбалансированное питание;
— устранение вредных привычек (табакокурение, алкоголь);
— устранение воздействия вредных профессиональных факторов, раздражающих слизистую оболочку желудка веществ (НПВП, глюкокортикоидов и др.).
Диетотерапия
При выраженном обострении рекомендован «Вариант диеты с механическим и химическим щажением». Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами; умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.
Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному перевариванию и усвоению пищи.
По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима питания.
Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы — протертые, мясо — в виде котлет, фрикаделей, кнелей.
Исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день. Рекомендуемая температура пищи — от 15 °С до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л/сут.
При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант диеты», в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши — рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.
Медикаментозное лечение
При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с H. pylori, лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем (более подробно см. раздел «Язвенная болезнь»).
Назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол или рабепразол и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день с кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день.
В «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) указаны следующие схемы:
1. Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день с кларитромицином (клацидом) 250 мг 2 раза в день.
2. Тетрациклин 500 мг 2 раза в день или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день с метронидазолом (трихополом) 500 мг 2 раза в день. По современным представлениям не следует применять одновременно кларитромицин и метронидазол.
3. Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день с де-нолом 240 мг 2 раза в день.
4. Вентрисол — 240 мг 2 раза в день с тетрациклина гидрохлоридом 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день.
При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает:
— оксикобаламин (1000 мкг) 0,1% 1 мл внутримышечно в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.
При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение:
— ранитидин по 150 мг 2 раза в день в течение 2 нед (или фамотидин по 20 мг 2 раза в день в течение 2 нед);
— прокинетики (домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 20 мин до еды);
— обволакивающие (маалокс, гастал, фосфалюгель);
— ферментные препараты (мезим-форте, креон, пензитал).
Ведение больных
Амбулаторно-поликлиническое лечение
В основном лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный образ жизни и режим питания).
Стационарное лечение
Длительность стационарного лечения — 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены.
Показания к госпитализации:
— выраженное обострение заболевания;
— угроза осложнений (эрозивные поражения желудка);
— затруднения в дифференциальной диагностике (особые формы хронического гастрита, злокачественные новообразования желудка).
Источник
Региональные особенности ведения пациентов с диагнозом «хронический гастрит» на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах. Краткий фармакоэкон | #08/18 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.
В настоящее время распространенность хронического гастрита в мировой популяции очень велика и составляет от 50% до 80%. В России этот показатель находится также на высоком уровне. В связи с этим проблемы диагностики и лечения данного заболевания интересуют многих врачей — гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики. Разрабатываются новые препараты и схемы терапии, но эффективность этих нововведений еще предстоит исследовать и изучать, в том числе последствия их длительного использования. Перед собой мы поставили следующую цель: провести анализ схем лечения пациентов с диагнозом «хронический гастрит» на стационарном и амбулаторном этапе лечения. Мы хотим на основании данных выборки пациентов с диагнозом «хронический гастрит» показать применяемые в стационаре и рекомендованные для амбулаторного приема схемы лечения, оценить их функциональную и экономическую эффективность, представить статистически наглядный обзор выборки.
Материалы и методы исследования
Изучено 30 медицинских карт стационарных больных, имеющих установленный диагноз «хронический гастрит», обратившихся в лечебное учреждение за 2016–2017 гг. Отбор документации осуществлялся случайным образом. В медицинской карте фиксировались анкетные данные, анамнез, время нахождения в стационаре, проведенное лечение, результаты анализов, рекомендации для дальнейшего амбулаторного лечения. Исследование проводилось в стационаре НУЗ Отделенческая КБ на станции Киров ОАО «РЖД».
Проведено комплексное исследование тактики ведения пациентов с хроническим гастритом на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реальной клинической практики. Оно состояло из двух частей. В первой его части изучались причины проявления заболевания, анамнестические данные, ассоциация с Helicobacter pylori, проведенное ранее лечение, в том случае если заболевание не диагностировано впервые, данные, полученные при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Вторая часть была посвящена фармакоэкономическому анализу лекарственной терапии. Используется разделение применяемых лекарственных препаратов (ЛП) на группы, для дальнейшего планирования расходов. Метод анализа стоимости болезни включал изучение всех затрат, связанных с ведением больных с данным заболеванием, на амбулаторном и стационарном этапах. При расчете суммировались только прямые затраты, а именно стоимость койко-дня (по действующему прейскуранту цен больницы), с учетом назначенных ЛП.
Результаты исследования
Хронический гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка, возникающее под воздействием бактериальных, химических, термических и механических факторов. Результатом длительного течения воспалительного процесса становится дегенерация слизистой оболочки, патологические изменения ее структуры, атрофия клеточных элементов. Железы в подслизистом слое перестают функционировать и замещаются интерстициальной тканью. Если в начале заболевания снижение секреции и перистальтической активности желудка мало выражено, то на поздних стадиях хронического гастрита эти симптомы усиливаются.
В нашем исследовании было 16 женщин, 14 мужчин. Средний возраст составил 48,5 лет, но при этом наибольшую часть составили люди в возрасте от 41 до 50 лет, меньше всего было пациентов в возрасте от 30 до 40 лет (рис. 1).
Самыми частыми симптомами, с которыми пациенты обратились за медицинской помощью, были чувство тяжести либо тупая ноющая боль в эпигастральной области после приема пищи, тошнота, изжога. Отмечались также неприятный привкус во рту, расстройство аппетита. Среди общих симптомов, выявляемых у пациентов с хроническим гастритом, наиболее часто наблюдались раздражительность, слабость, утомляемость. При объективном исследовании были выявлены у всех обложенный белым налетом язык и болезненность при пальпации передней брюшной стенки в области проекции желудка.
.jpg)
По данным выборки пациентов установлено, что у большой части пациентов хронический гастрит не был ассоциирован с Helicobacter pylori. Согласно данным анамнеза, причинами возникновения заболевания служили: длительные нарушения качества и ритма питания, употребление алкоголя, курение, заболевания эндокринной системы, нарушение обмена веществ, легочная и сердечная недостаточность, генетические факторы и т. п. Также следует отметить, что часть пациентов отказались от обследования на выявление Helicobacter pylori (рис. 2). Это осложнило точное выявление этиологии заболевания. Врачи, основываясь только на клинических симптомах и анамнезе, назначали противохеликобактерные препараты. Это сопровождалось увеличением стоимости койко-дня пребывания в стационаре. У пациентов с хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, наступал период продолжительной ремиссии после проведения курса лечения противохеликобактерными препаратами и соблюдения соответствующей диеты. Выраженное обострение заболевания развивалось после длительного несоблюдения диеты и, как правило, позднего обращения за медицинской помощью и т. д. При ФГДС-исследовании у большинства пациентов слизистая оболочка была отечная с неравномерным утолщением складок, с кровоизлияниями в подслизистом слое. У части наблюдались множественные эрозии размером от 0,1 до 0,5 см в диаметре, редко единичные, покрытые слизисто-фибринозным налетом и окруженные зоной гиперемии. У некоторых пациентов был виден сосудистый рисунок, который в норме отсутствует. Гастроскопия при хроническом гиперпластическом атрофическом гастрите выявляла отечность и бархатистость слизистой оболочки желудка, которая имеет ярко-красный цвет, ее поверхность покрыта кровоизлияниями и зернистыми узелками, имеющими различную величину.
.jpg)
ФГДС при обострении заболевания была проведена всем пациентам, но повторному исследованию после курса терапии подверглись лишь порядка четверти больных. Для контроля правильности назначенного лечения и ранней диагностики осложнений, в том числе и онкологических изменений, ряд исследователей считает, что динамическое ФГДС-наблюдение необходимо [1]. У большинства пациентов, которым проводилось повторное ФГДС-исследование, патологии не было выявлено либо наблюдалось улучшение, что позволило сделать вывод о правильности выбранной тактики лечения.
Лекарственными препаратами, применяемыми в стационаре для лечения обострения хронического гастрита, были: ингибиторы протонной помпы, препараты висмута, препараты алюминия, спазмолитические препараты, анальгетики, антибиотики и др. (рис. 4). Основной группой были ингибиторы протонной помпы. Их получали 73,3% пациентов. Использовался препарат с торговым названием Омез (МНН — омепразол). Остальные получали антациды (10%) — Гастал, Маалокс (МНН — алгелдрат + магния гидроксид); противоязвенные препараты с антисекреторной активностью — Даларгин. Спазмолитики назначались в 70% случаев. Среди них: Дротаверин, Но-шпа (МНН — дротаверин). Гастропротекторы получали 23% больных. Среди них: Де-Нол (МНН — Висмута трикалия дицитрат), Вентер (МНН — сукральфат). Ганатон (МНН — итоприд) как стимулятор моторики потребовался в 23% случаев. Антибиотики были назначены 16,6% пациентов. Среди них: амоксициллин, кларитромицин. Слабительные средства потребовались в 10% случаев — Нормазе (МНН — лактулоза). Ферментные препараты — в 3,3% — Мезим (МНН — панкреатин) (рис. 5).
.gif)
Неотъемлемой частью лечения также были ЛФК и физиолечение (если у пациента не было противопоказаний к данным процедурам) — введение методом электрофореза лекарственных веществ на область эпигастрия. Процедуры были назначены ровно половине пациентов. Многие авторы в своих исследованиях рекомендуют обязательно назначать данные методы для лечения обострения хронического гастрита. По их данным самочувствие пациентов быстро улучшается, а период ремиссии будет более длительным [2, 3] (рис. 3).
Для дальнейшего амбулаторного лечения наиболее часто рекомендуемыми группами препаратов также были ингибиторы протонной помпы (80%) — Омез (МНН — омепразол), Нольпаза (МНН — пантопразол); гастропротекторы (56,6%) — Де-Нол (МНН — Висмута трикалия дицитрат), Вентер (МНН — сукральфат); антибиотики (13,3%) — Амоксициллин (МНН — амоксициллин), Клацид (МНН — кларитромицин); спазмолитики (23,3%) — Дюспатолин (МНН — мебеверин), ферментные средства (13,3%) — Мезим (МНН — панкреатин), желчегонные средства (3,3%) — Холензим; препараты растительного происхождения (6,6%) — Иберогаст; антациды (10%) — Гастал (МНН — алгелдрат + магния гидроксид) (рис. 6, 7). Также многим пациентам в период амбулаторного лечения назначалась фитотерапия, в дополнение к основному лечению.
.gif)
На основании вышеприведенных данных все лекарственные средства, в зависимости от частоты назначения, при лечении хронического гастрита можно разделить на три группы.
К 1-й группе (наиболее часто назначаемые) относятся: ингибиторы протонной помпы — на них приходится 73% назначений на стационарном этапе и 80% на амбулаторном этапе; спазмолитики — 70% на стационарном этапе, 23,3% на амбулаторном этапе; гастропротекторы — 23,3% на стационарном этапе, 56,6% на амбулаторном этапе; у больных с заболеванием, ассоциированным с Helicobacter pylori, к этой группе относятся также антибиотики 16,6% на стационарном этапе, 13,3% на амбулаторном этапе.
Ко 2-й группе относятся: стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта — 23,3% назначений на стационарном этапе; гастропротекторы — 56,6% на амбулаторном этапе, 23,3% на стационарном этапе.
К 3-й группе (редко назначаемые) отнесены: антациды — 10% на стационарном этапе, 3,3% на амбулаторном этапе; противоязвенные препараты — 10% на стационарном этапе; ферментные препараты — их назначают в 3,3% случаев на стационарном этапе и 13,3% на амбулаторном этапе; слабительные средства — 10% на стационарном этапе; такие ЛП, как средства растительного происхождения и желчегонные препараты, назначались только на амбулаторном этапе — в 6,6% и 3,3% случаев.
Более продолжительным было лечение обострения хронического гастрита при ассоциации с Helicobacter pylori. По результатам ФГДС-картины наблюдалось улучшение, но полного восстановления слизистой оболочки желудка не всегда удавалось добиться. У пациентов при диагнозе без ассоциации с Helicobacter pylori выздоровление наступало быстрее. Но все же нельзя точно утверждать, что гастрит, не ассоциированный с бактерией, более легок в лечении, так как часть пациентов отказалась от исследования на Helicobacter pylori и врачам приходилось лишь на данных анамнеза и собственного клинического опыта предполагать присутствие бактерии в организме.
Стоимость койко-дня в НУЗ Отделенческая больница на станции Киров ОАО «РЖД» (в соответствии с прейскурантом лечебного учреждения) составляет в среднем 1450–1610 руб. В стоимость включаются расходы на медикаменты и питание.
По данным выборки можно проследить, что больные с обострением хронического гастрита, ассоциированным с Helicobacter pylori, находились в стационаре от 8 до 12 дней, до стихания обострения, и дальнейшее лечение они продолжили амбулаторно. Можно подсчитать, что стоимость пребывания в стационаре таких пациентов составила примерно 12 000–18 000 руб. В то время как пациенты, у которых хронический гастрит не ассоциирован с Helicobacter pylori, проходили лечение в стационаре в среднем 7–9 дней, также до момента наступления ремиссии. Цена пребывания таких больных составила примерно 10 500–13 500 руб. Сумма увеличивалась с тяжестью обострения заболевания. Можно без труда проследить, что хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, не только протекает с более яркой и сильной симптоматикой, но и лечение более дорогостоящее.
Следует отметить также и то, что пациенты, отказавшиеся от анализа на выявление Helicobacter pylori, находились в стационаре 9–12 дней и стоимость их лечения составила 13 500–18 000 руб. Так как точной диагностики заболевания провести не удалось, врачи исключали все возможные варианты протекания заболевания. Этот факт еще раз подтверждает то, что отказ от диагностики затрудняет подбор лечения и увеличивает время и стоимость пребывания в стационаре.
Затраты на препараты из группы 1 для пациентов с обострением хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, выше, чем у пациентов, у которых связь заболевания с бактерией не выявлена, это объясняется включением антибиотиков в схему лечения на стационарном этапе и продолжения амбулаторного курса. Включение ферментных препаратов, стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим гастритом типа А также приводит к удорожанию стоимости, но таких пациентов гораздо меньше, чем предыдущих, поэтому эти препараты не вошли в 1-ю группу, и спрос на необходимые им препараты гораздо ниже. Это также необходимо учитывать при планировании расходов денежных ресурсов.
При проведении терапии обострения хронического гастрита в амбулаторных и стационарных условиях предпочтение отдается препаратам, регламентированным клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению и диагностике функциональных диспепсий [4]. Интенсивность применения выше для ЛП, эффективность и безопасность которых доказана (препараты 1-й группы).
Выводы
- У большей части больных хронический гастрит не связан с Helicobacter pylori, можно предположить, что причинами возникновения заболевания служат другие причины.
- Сравнительная ФГДС проводилась у небольшой части пациентов. Еще предстоит работа над широким внедрением в практику метода сравнительной ФГДС.
- При лечении хронического гастрита в амбулаторных и стационарных условиях предпочтение отдается препаратам, регламентированным национальными рекомендациями по лечению диспепсии. Интенсивность применения выше для ЛП, эффективность и безопасность которых доказана (ингибиторы протонной помпы, антибиотики (при лечении гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori), спазмолитики, гастропротекторы и т. д.).
- Оценка оптимальности использования ЛП в лечении хронического гастрита, проведенная с помощью разделения применяемых препаратов на группы, показала, что распределение препаратов между группами помогает выявить наиболее используемые в практике. Данный подход облегчает планирование затрат денежных средств при закупке препаратов.
- В настоящее время все чаще врачи назначают при стационарном лечении физиолечение и при амбулаторном лечении фитотерапию. Эти методы хорошо зарекомендовали себя, но до сих пор продолжается активное изучение их применения.
Литература
- Никифоров П. А., Ляпунова В. Н., Грибунов Ю. П., Виноградова Н. Н. Хронический гастрит и ранний рак желудка: особенности диагностики и динамика развития // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. № 4 (104). С. 57–59.
- Рустамов М. Н. Лечение больных хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нефармакологическими факторами // Военная медицина. 2015. № 1. С. 52–57.
- Калюжная О. А., Тухватшин Р. Р., Саралинова Г. М. Оценка комплексного лечения у больных с основными типами хронических гастритов // Инновационная наука. 2016. № 10–11. С. 192–195.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2013.
- Васькова Л. Б., Мусина Н. З. Методы и методики фармакоэкономических исследований. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 112 c.
- Справочник Видаль. Лекарственные препараты России. М.: АстраФармСервис, 2006. 1600 с.
Е. Н. Чичерина, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Матасова1
А. С. Князева
ФГБОУ ВО Кировский ГМУ МЗ РФ, Киров
1 Контактная информация: mariaaleks97@mail.ru
Региональные особенности ведения пациентов с диагнозом хронический гастрит на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах. Краткий фармакоэкономический анализ/ Е. Н. Чичерина, М. А. Матасова, А. С. Князева
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2018; Номера страниц в выпуске: 28-32
Теги: желудочно-кишечный тракт, воспаление, фармакоэкономический анализ, лекарственная терапия
Источник