Статистика заболеваемости хроническим гастритом в россии
Распространённость обострений заболеваний желудка, ассоциированных с Helicobacter pylori, в зависимости от возраста, пола и времени года
Афанасенкова Т.Е., Никитин Г.А., Ильющенков П.А., Руссиянов В.В.
Заболевания желудка относятся к числу наиболее часто встречающейся патологии среди населения. Их социальное значение определяется не только распространённостью, но и хроническим рецидивирующим течением, обусловливающим значительную временную, а подчас и стойкую утрату трудоспособности. Осложнения, возникающие при тяжёлом течении и несвоевременном лечении этих заболеваний несут угрозу жизни больного.
Хронический гастрит (ХГ) занимает центральное место среди заболеваний желудка. В странах с развитой статистикой он фиксируется у 80-90% больных [1,3,4]. На развитие ХГ оказывают влияние этиологические факторы, которые носят экзогенный и эндогенный характер. Особое значение придаётся этиологической роли Helicobacter pylori (HР), так как, более 90% ХГ ассоциировано с этой инфекцией [2]. Практически у всех инфицированных индивидуумов он вызывает воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка (СОЖ), которые представляют собой собственно субстрат гастрита. Считается, что чем старше становиться человек, тем чаще выявляется при обследовании НР [1]. Общая инфицированность населения земного шара НР достигает почти 60%. В развивающихся странах уже в детском возрасте данный микроорганизм выявляется с высокой частотой, а к середине жизни инфицированность достигает 90-95%. В России носительство НР составляет от 60,7 до 100% [4, 5, 8].
Начало гастрита, вероятнее всего, является абактериальным. Дистрофически и воспалительно-измененная слизистая является оптимальной питательной средой для HP, а антральный отдел служит идеальным плацдармом для роста микроорганизма [4, 8]. Благодаря наличию многочисленных экзотоксинов, HP способен оказывать прямое повреждающее действие на слизистую и подслизистую оболочки желудка. При этом воспалительно-атрофические изменения возникают в любом возрасте, локализуются в любом отделе желудка и приводят к нарушению его секреции и могут сопровождаться разнообразной болевой симптоматикой [3, 4].
По данным мировой статистики, около 7-14% взрослого населения страдают язвенной болезнью (ЯБ). В Российской федерации больных с этим заболеванием более 3 млн. Частота встречаемости среди женщин по сравнению с мужчинами колеблется от 1:2 до 1:7 [6].
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) достигает среди взрослого населения 50%. Симптомы заболевания отмечаются одинаково часто, как у мужчин, так и у женщин. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 40 до 81% лиц постоянно испытывают изжогу, которая является одним из основных симптомов ГЭРБ [2]. По данным российских эпидемиологических исследований от изжоги страдает 20-60% жителей РФ [2]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто сопровождает такие заболевания, как ХГ и ЯБ, которые имеют сезонность обострений. Принято считать, что обострения заболеваний гастродуоденальной зоны чаще возникают весной и осенью.
Цель исследования — изучить частоту обращаемости по поводу обострений хронического гастрита, язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди различных возрастных групп в зависимости от пола, выявляемости Helicobacter pylori и времени года у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении.
Материалы и методы исследования. В течение 2010 г. фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) была проведена в одной из поликлиник г. Смоленска по поводу болей в эпигастрии у 1217 пациентов (437 мужчин и 780 женщин) в возрасте от 17 до 73 лет. Средний возраст составил 48,33±2,98 лет (мужчин 45,08±2,3, женщин — 50,16±3,4).
Из 322 пациентов, обследованных на НР-инфекцию, положительный результат отмечался в 253 (78,57±0,41%) случаях. Определение НР проводилось в биоптатах из антрального отдела и тела СОЖ одновременно двумя методами: уреазным тестом и прямой микроскопией. Для статистического анализа результатов использовались непараметрические критерии (уровень значимости α=0,05 Χ2 критический=3,84, коэффициент корреляции).
Результаты и их обсуждение. Среди обследуемых пациентов значительно чаще выявлялись больные, страдающие ХГ (в 74,88±0,43%), реже ГЭРБ (14,7±0,35%) и ЯБ (10,42±0,31%).
Общее число женщин, обратившихся по поводу обострений ХГ, более чем вдвое (50,43±0,41%) превышало число мужчин (24,46±0,45%). Наибольшая обращаемость, как у женщин (рис. 1), так и у мужчин (рис. 2) отмечалась в возрасте старше 48 лет (14,38% и 14,56% соответственно), что, с одной стороны, подтверждает данные об увеличении заболеваемости хроническим гастритом с возрастом. С другой стороны, у женщин это может быть обусловлено гормональной перестройкой со снижением выработки половых гормонов, оказывающих положительное трофическое воздействие на СОЖ. У мужчин отмечался и второй пик заболеваемости в 18 — 23 года (12,4%).
У женщин ГЭРБ выявлялась чаще (57,85%), чем у мужчин (42,15%). У женщин высокая заболеваемость отмечалась с 48 лет и увеличивалась с возрастом, максимальное значение выявлялось в 60-65 лет (25,58%). Высокая заболеваемость у мужчин регистрировался в 30-35 лет (13,83%), а с 48 лет постоянно увеличивалась, и наибольшее число случаев отмечалось в 54-59 лет (18,09%).
На учете по поводу ЯБ на 2010 г. в поликлинике состояло 114 человек, из них впервые язва была выявлена у 24 пациентов (21%), причем на НР было обследовано 12 больных, и у 11 отмечался положительный результат. По поводу обострения обратилось только 17 пациентов (15%). Остальным (64%) ФЭГДС проводилась в связи с диспансерным наблюдением.
Рис. 1. Встречаемость заболеваний ЖКТ у женщин в зависимости от возраста
Рис. 2. Встречаемость заболеваний ЖКТ у мужчин в зависимости от возраста
При ЯБ, количество мужчин и женщин, обратившихся за медицинской помощью, было приблизительно одинаковым (50,63% мужчин и 49,37% женщин). Пик заболеваемости у женщин отмечался в 36-41 год (21,79%) и 54-59 лет (20,51%), у мужчин — в 30-35 лет (15%), 42-47 лет (13,75%) и 54-59 лет (13,75%).
Существенную роль в заболеваемости исследуемых нами болезней играет высокая обсемененность СОЖ НР. При анализе полученных данных было установлено, что НР выявлялся при ХГ у 80,91±0,81% обследованных, при ГЭРБ — у 72,97±0,75%, а при ЯБ — у 70,45±0,42%, что, вполне вероятно, связано с массовым лечением пациентов с ЯБ антибактериальными препаратами. В различные периоды года выявляемость НР в СОЖ была различной. Наблюдалась взаимосвязь между выявлением НР в СОЖ и обращаемостью пациентов по поводу обострений. Достоверно чаще регистрировалось обострение ХГ осенью (28,26±0,45%) и весной (27,55±0,45%) (Χ2 расчетный=4,62> Χ2 критического; р<0,05). В это же время отмечалась и большая частота выявления НР (31,12±0,34% и 17,01±0,52%) (Χ2 расчетный=4,13> Χ2 критического; р<0,05) (рис. 3).
Между обострениями ХГ и частотой выявления НР существует средняя положительная корреляция (коэффициент Пирсона = 0,77).
Между обострениями ГЭРБ) и выявлением НР существует слабая отрицательная корреляция (коэффициент Пирсона = -0,4), что говорит об отсутствии четкой взаимосвязи обострения ГЭРБ с НР (рис. 4).
Рис. 3. Взаимосвязь обострения ХГ и выявляемости НР в СОЖ с сезонами
Рис. 4. Взаимосвязь обострения ГЭРБ и выявляемости НР в СОЖ с сезонами
При ЯБ наибольшее число обострений отмечалось осенью (27,21±0,43%), выявление НР в СОЖ в этот период составило 25,00±0,37%. Между обострениями ЯБ и частотой выявления НР существует сильная положительная корреляция (коэффициент корреляции = 0,89) (рис. 5).
Утрата четкой сезонности язвенной болезни может быть связана с массовым проведением эрадикации НР. Известно, что после антибактериальной терапии, даже при отсутствии достижения эрадикации, снижается тяжесть течения заболевания и урежается возникновение обострений [8].
При ХГ и ЯБ НР статистически значимо реже выявляется зимой (7,03%, Χ2 расчетный=4,1> Χ2 критического; р<0,05 и 20,45%, точный критерий Фишера (р=0,0015) соответственно).
Таким образом, в настоящее время сезонность заболеваний желудка, ассоциированных с НР, сокращается при ХГ и ГЭРБ и утрачивается при ЯБ, что может быть связано с проведением эрадикационной терапии, согласно международным и национальным рекомендациям. Выявляемая зависимость обострений заболеваний желудка, ассоциированных с НР, от пола, возраста и сезона года указывает на роль изменяющегося состояния макроорганизма в генезе обострений этих заболеваний
Рис. 5. Взаимосвязь обострения ЯБ и выявляемости НР в СОЖ с сезонами
Выводы
1. Заболеваемость ХГ и ГЭРБ увеличивается с возрастом, причем у женщин (50,43±0,41% и 8,5±0,36% соответственно) заболевания выявляются чаще, чем у мужчин (24,46±0,44% и 6,2±0,35%).
2. При ХГ и ГЭРБ наблюдается сезонность обострений, которая выше осенью (28,26±0,45% и 23,77±0,43% соответственно) и весной (27,55±0,45% и 34,55±0,48%) (Χ2расчетный=4,62> Χ2 критического; α<0,05). При ЯБ достоверных различий не выявлено, но в осеннее время наблюдается наибольшее число обострений (27,22±0,45%). Утрата сезонности у пациентов с ЯБ может быть связана с массовым проведением эрадикационной терапии.
3. Имеется положительная корреляция между обострениями и присутствием НР при ХГ (коэффициент Пирсона = 0,77) и ЯБ (коэффициент корреляции = 0,89), при ГЭРБ связь обострения заболевания с выявлением НР четко не прослеживается (коэффициент Пирсона = -0,4).
Источник
Статистический сборник Здравоохранение в России — 2019. Часть 2. Состояние здоровья населения (взрослые)
В разделе приведены сведения Минздрава России, Роспотребнадзора и Росстата
о заболеваемости населения по основным классам, группам и отдельным видам
болезней, состоянии здоровья городского и сельского населения, а также отдельных социально-демографических групп населения — женщин, мужчин, детей. Представлена информация Минтруда России и Пенсионного фонда Российской Федерации об инвалидности населения.
Заболеваемость населения характеризуется числом случаев заболеваний,
выявленных (или взятых под диспансерное наблюдение) в течение года при обращении в лечебно-профилактические организации или при профилактическом осмотре. Первичная заболеваемость регистрируется при установлении пациенту диагноза впервые в жизни. Общая заболеваемость населения характеризуется общим числом случаев заболеваний, зарегистрированных в течение года. При этом учитываются пациенты, которым диагноз установлен как впервые, так и при повторном (многократном) обращении по поводу данного заболевания.
Для статистической разработки данных о заболеваемости населения с 1999 г.
применяется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр ВОЗ 1989 г.).
Контингент пациентов включает совокупность всех лиц, страдающих данной
болезнью, обратившихся в медицинскую организацию как в текущем, так и в предыдущие годы.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его
выдачи» в 2012 г. введен порядок сбора сведений о прерывании беременности
до 22 недель (вместо 28 недель).
В общее число прерываний беременности (абортов) включаются мини-аборты, т.е. аборты на ранних сроках беременности, проведенные методом вакуум-аспирации.
Национальный календарь прививок (схема проведения плановых прививок
в России в установленные сроки) предусматривает проведение прививок против семи основных инфекционных болезней: туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, эпидемического паротита, шесть из которых (против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори) согласно Федеральному закону Российской Федерации от 30 марта 1999 г. № 52-Ф3 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» являются обязательными. В соответствии с Национальным календарем прививок установлен возраст проведения начального курса прививок
(вакцинация) и повторных прививок (ревакцинация).
Профилактические прививки — введение в организм человека медицинских
иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости
к инфекционным болезням.
Инвалидность означает нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности человека и вызывающее необходимость его социальной защиты.
Первичный выход на инвалидность — установление инвалидности впервые
в отчетном году. Для статистической разработки данных о причинах инвалидности по болезням с 1999 г. применяется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр ВОЗ 1989 г.)
В общую численность инвалидов включаются лица, состоящие на учете и получающие пенсию в системе Пенсионного фонда Российской Федерации, Министерстве обороны Российской Федерации, Министерстве внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службе безопасности Российской Федерации, Федеральной службе исполнения наказаний Минюста России.
Стационарная организация социального обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов — медико-социальная организация, предназначенная для постоянного проживания граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в уходе, бытовом и медицинском обслуживании.
Источник
˜Œ`: Í^Éd¹,ëñ¸Ëˆw±gé7ÄHÊ.#»tfæ0-bÀÒʇܬÖ䮈3ûF°’ ‡Uk•JnÑ;ÝÒÔrsF´Ã’öF·¼FªËh&c1Á`ŒÄÒ‹€=ó»rˆ9/¢y#¥ |€Ö ‘-¶;Ýò» }FÚv™g¹=F|’û «÷Ú»»°]BÒ[-æ&m,öA¬¡®é2ÞË¢ˆm‰8’*È1E[½ÉtÎðƒÒ]BêB]·¼-B6Ïi(«Æ†9Ž¥*8v¦˜a®Šè’—ùKbȤÖh «!dZÝÀVs!ÔEzW‹ÀÁqY¯û˜3ȃ×BÖ`ø2ÞÜ/|µãÖôâu]Å:¿ÍÎËêÎ/^•¥Ú«YV®h2uÔBÍòÛr¨*ôŒæÆåºÃò¤?|ÿp·@Äj «õXJ{ïÇÃPÎt,×£Þm]¯2B6›MºiYÝæœ#·õÝ¢×e…ß3}k¹Îo㒠♯=é Œ)|6¹øøëÓNòª¾ÎÊRÞv¯W1õxJ›´®qÔk]9ÿ3fk¿ôâž[Çoâüæ¶Î-ßw,`²§-߾ݶþn¾xÌþÃpŸ^;¦7®Ðl^z‹ºe½ò˧.æˈoÛßlŽýÿÝüÝ°îÛ8$Íã!YÁÓø}d©¥¢©K.…[·’j˜L9=ÈuOw¯ê¹«D÷´8 J¶-Ô©À}Ž•’Øi¯±à¬ðW’·T¾ r’Zá,RÎ5e Ýêš©Tüeê m¡ endstream endobj 479 0 obj >stream hÞì[Û’Û8’ýÿwÂá q»&&¢|W·ÛžXwÏôD»ä*-•T+©zÛûõ{ P)•]¶ËÑz€’¸Hä9™H2¡Šª`BÎ)ü›’qK7lÁ¤Óȸ’Y’pUœKÊ°Bp2’B»Á]YUYHÆІT…Š ëBqE…M¡45/m¡ŒôͺB«57èG±Bk´Á/ŒÖ(Œ&¬¢ñ(Y8ͨFYi‡BÏL[ÊѨµaÈYz_ÓÑ(¨ª¦ÞÀSM%*ƒ2šSoô«©¾¥ÁkêØ9ª¡¨õ¡5å,]JœZ¡ú®¢{èÃŽzµŒ¥P²¢Biƒ6tt-9AõÊ:Ë)§ ^)*ƒäŒ3jÅ §¤o»ÍÝsÈù÷@â’;ܳ9Aom9rº²ÔgÁeE#µ9Kï‹+®»¤DÊÐüYC9Z^‹>4ã’Ö9)hlèÃT-QNP}É,½rÊR}ø·üë_ËdzMý|µÜ-/^žüðüLJ?ÿüX™×UU>[ž¯.æË÷~…«â¿ËçóõfûäÃl *©ÊÓzs¾ž_oWk/VTæå¬)Â¥,ßܼÛ~¼®ËŸñÃÊŸW¿,çh².»/Jw}3å¿æÛ›ß8È`MT^àÛz bЦÉzXžÛôsL÷(é¸ÖŸÓN¶>6Sz±=5cƒçZù±ØxÝ}$•FÏzun’$tçÔ=eßÝwP¿}ºçe¾ù÷ÏD3~éÎþö7lñ§óËËz]/ÏëÍoغ›ëÙyMŠ¡
µ6óMy²özÀ¹òÉy}1_,få3_µ|6;¿Ùâ/©ý¬F²N»§]»Ï¶ÊW¡³×a(P¥åë¤ìëæiWåêf±_/>¢¤)i+¹ò-X -•ÿöý»+Ê÷õúj¶¼x·Øœ¥Ój¶ñÉ’Uy=ÃÍE}¹ ¹õüý‡-ÞÈÄá -³0³ðš³Þ(l9ëÆ=óS(ëP£n(TYÇ…-çiHIZúiÀ¥)/æ¿Ï)«Tù±-{¯»Íy½ÜÓôdvý¢öã÷WPÏoêíõ-ž_òVâªO,w’ï䪷+ž.s÷0ÈA»îɪ6‹Ý,l²¨H»µûKI°D¯þˆW®|¾˜½ßÒÍãÇ«?~{Ä‹GD4ˆ*8ÎÏü»çóEMlÎáÆ«ÙUíñï?»jAˆxº-æç’Ë÷‹º¨Ê7ÛúêŸøïp,Âaùk3ߊW~1ú ûÒƒìÓ>ÈJq ÈÊ>ÈZ1Š±rc«[ë%Âب7«A>ýoÓ¾6‰äÒߘnöý)s6œÝ§§4»òÙÎìÚfWïR>:½jdz‰ZИ¨¼§0M=’6í«w›~þÌiß~¯ãÊÕ÷Ô$½†ýѻǛº°7èßÂjHŸù²ØjžÂ|Åwò2/…»Óï,E1íT’bZóÅòÈÕƒ¨˜²ˆt ô¨H‡ì¾¹óÕbµÄïÕÕ¿×=ˆÀÝ:ºx¨¬¯V[Oº«PãÃÇëõ²œK ¾œwmÍC[«ä᪹µ¬Ëëz=_]¬+·oüïªü¿z½Ja*ÀžN`OÐØã°u1›)ìY6″½Ô¼=ìIUÈAâTÊžÒµ¨!Pù5H’6p§,Ÿkf±ãQ=î`2ÜAqšE’Yìn{äÁ gñÙ~åç’‡
Òz(+·Ö5°I»-sÐb0ÄMý;¤Í7W.çË[§|Qž’컯qá-§å«òMÓ6õ×Ê6õÓtÜ)j(¤»#¤L’œa.©.Ó›^»Ò»H}ºöØÃÉß¾¾¼»ø,gofËÍ»GW«ÿD~¾Ã#4’ק̚QatžG=»](ý¿ƒn$N aöÉB9ÊÃ܃ŽÖót‹L>Uá>³¾ŽÔeƒI(ôeÊJ˜Ï¢òdfJòi‹Hòþ˜¾Zûûd™ÚU™¶0q©y•ä¦àŽÊV= ¸›4Ú»0U-&IBïH#Y,¼xŽvÚF_4.JÔ¶ªdhÃã’ïLîšz_`‡-)̃´øçÍP{hŸÞŸÞíDõ✆wLù¼/C>=?Oä’ yÅóžÜ_SyaŸßAûRß6ä`r¼Þ•ñ[µyIÚêsëŸj©ÞãÂõÑëåÅlóápôÎÂvƒ3£Pê¬} fÎA5ÈĨ¡LÍ;†ÒuÒ8:OGâÂØñN4oNîØò&ÎÐá>Ù¬F3ËaöZxóŠ9″ºKW0!š…#·}á¼Òí/^ßá¥Þ-NöbóOeײ¥¾(ç¿J’ÊŽHÊ`Î>Ñšhä9a?}Iâ-¬H-*&ð h5uØ£ŠU†äx TüKœÛŠ»v’U©Ð‡{8 ánàì;[[`Ò^À'{_E»ÿ0k«éý×£s€Ãd‡éÐÎc:ún&ÇtL_Ì!C>É{æ»Â=ýœCÁíwØX%3þÒÔÁ·¿Ðû·cÅíÏÇÝÑfÌmÌQöŽéÛ%.º¿ÿg!ª%8LÉ1JNŸ*- gU(ë¦íឈåYÕx]m:E’Ç5³!S§Q²!Ác¾‹Çj|C~Óa…?Ÿ9ÊÎ1Ý»½üù=þ Bs˜%¢¹-=ŒNç»-o0²m³é½¥»:ûVôœÉ#??¦#?¿üüëЦŽ|à˜Ž|àþó¯ßÄÄ1Àé»ÁÅc€S²ç›ºßK€Ó7øü’±ã÷Çtüþâ«}ñ üí-ýíÇtô·àoÿ*Ÿc0þgýã‡×ß|¼z·Z$»«ÕÎä2n³«ÅN%ÊŒª;›Ÿ^©«á’p;á#M|êåêfâX7ó?³û¢˜x9»œÏYÑksZµ9ÈE›»]®«aº{¢«KŸŽ…³MðËÕ|y³éÚv];±-®¶‰¹®œèúsÝhLWWwý™.g»ºFwãbݸL÷´Ë¹ø&q|] Ý•³¦ Jj¯»öMWZtãÐñi7rß«{ÑõîbO]+¢«ëº†·!zÍ i•Œ¶UÂC0aÛA7`×½ïÌã$uå»É‡§ûà’ìµòÅD»X•Ä‡U1:ìÝÍbQow¿‰«2‡ôiú#î§#íɪ^ÈW&è0îéaÀ׋Âñ&ò²™ ýnÓ6 0OËýøy^ÅÐrZŠ$¼^‰½»ùüÏâ -¤NáªÞ€VßõÅOŸßloÖóͯO²¯ËxéÆŒšŽ87l 8H«…¥Ú¨uúj›¾¸Hµ*ß›Îô…4ã ;±Eáä>t&§¬»¹öV1å}8w)’F, ÚÐhÐWå(¦Uxe¼÷܇g#¯W@rb×>ä›X5êSH6…ÂÝ oB¼A›©Ž‹×»Žz°ø5µ!CyšîtÏó»êòZ¸jí|Ô#,BÓ1 #§ñû0y$*³ÎŒúôëIO²Tlg©dÿvØ…ÿŒÀŽxëü§ûS?»r½o>lÜ’/†ÊŸÙ¡JŽá»j½mQ’FàlXQuGŸ¨ýT‹À#’4C`ŽÐÁ)BaY¨oì@»áC`Š`Á5Âg»Ê³¢#€GÐŒ4!K»ÔBmü»»GDŠ4 Âv»ÆÃL*ÿöÅ*9%&zÎY °ê⚳fsý- cÿ0:s•ìéïÌGBy™UäU§È¹™VäŽ}#¢ëØ¢û ÃUGÄønÃÝbxÚ-‘q@Œ;ÁýÐãî1ãíƒYó]bFõ©èñöÇwåyÿs«¹O’d^.4 x2‰(ÿs³ÚÖïþq{J¬7WóÐo9 è|Ü…f³ƒƒS|×`pb8?¾~øõìýÕl;?Ÿ=Y-/òfƒî¬$¹kô¸·! r¢D]Æ#ñJDa‹bî2ö}»0v(ú9ßFϸYâ-³ó8n‹¸mfC&É…2naˆgÏ×à2B•EÜÜŽ}Ø:YY覨‡$;Øs$ô»²IÔ€Ìx7øa¾¦œï’ñä¸á¦NV0#MQþr~ž(CQ’¾ñ¹áúF……ií¥Éxwy4‰Le|h¯©ÕLÜD,ƒWlÇu Êõ «g0rqQ.ã^`Íwm‰»ˆZÜPÎAµyi¼è¸ŠŽLïM*heH-«·§¬ñ«Ê9~m¹ ¯fм×ø-%8Ó医•éyBßNx¨&§Ãz£ž`wfö}I ûàkA8ŸîÔØËî‰/â#†Êcö™lükhfïf-ñ¯½üÇ.NYh-h2¬ú!¨Ù£Öc]E-mÄ^ƒ¨ù»#ÙnäÐÇ-0F /6’h[ I˜92šT¥ í(PÌBè©`Ì0í i˜7ªÈ€Ñ0¤Â@=Mi¬Ð/4Œ-a¤H܇Ýì ¢ F úÒd»ù¶»ïŸú`:ÿJ¢.î+@Ëð›dåþ Ü Keahn$,UV4˜…YóoOy:RTþ¾ U»þÍ›g»˜~ÂÑSø f»LCN&V «óR»Ð’9Êý, ØÛJÐ5îKëgP)¬…¾¢®@ya’°’Úª’cE(ùö|ûh3Êi-ÿ·a¯òRVÊù²šy»VKÆíïìóÆ_·&e;Æ/™Â¼‡ÍYï936›÷ãÅšøk[…HÚnû4×w9^Z¤³{ ÌQ|¦>ÐG}pÔw¨²-Xž)NSUcg&Óäs-WqñÀ«À=»ZE’´>´‹kmßa¤êljãfÊ%)¶Õ¥ê1«GŒïú#Ìfeôí^=qü¹ÌtLón~œd=æœÚ»yÆüöAô>®²NʺYcIkÌÒ5†™-YäŸr‹-¥‹+h`¸eü¶YÃíP/l4áÄÑpñ½nÌ¥^×¼·uߒ݈ÁÿöAgF‡êèžJ•HÈèF=»ó»×C9ÿü#Tf¬§Hgšc»):cÅ-èÌØ).ÑWD#@=ÂW rtj’f=eaáäŠñæ´,À½?=µ’tR¸UZã¦û†©ðE»•]!ŠB’o’¢eC@útÕRÛ´M§[÷™-,Ejú/š åœw§[V…Ó®ì‰s}Îœ†Ó§¥°>™ÓßiÈtµ_¦w¾.7qĘËÛ5 }šˆ×oå黑4Ö‹’‡ÈسÁàóà-ÛîöŽe¡Üø¸GÏÕ‰à3oóH²N; ;FÒY3DØéûÉüî’0Ï´iÌ9ì2fM»æ›&óË}1§]KéN¤ÈF†B•cÍ»N‡šÚ¬[>9ÞÈ›VS:²IgÚÑ-춀c0`²HHbÓ9à?Í’™C:»L`•¨Âœ|9¹Ùs’WehŽ˜$ «CT2tgλ@ÿr±Ë6YÂÞyŽÎE OžÈåhO$¢.sê)Úsšd©û1À»eAc’ÀqF-uÛãèÀåEýT ¡-þÞ½P‡ú¨ï˜šCÀô[«XØ«G{L_ˆÅ¾|꿉v’;ßKðy-Ø ‡ãJ ±û>K:ïFKPj¯©»ÈJT6×¾ã¬ËkÂe’ÇÔ%ú.¹VÊVo’QÜfûOc¥ÿöÓ±Ç|(×Þëæ ʾ»Üø¾÷Ô½×-Å•ÖÇ)#ýÚ+Ìÿ&ºY_¾™Cz®ý7ÑñJ_·Ys_§2^‡Því±/I ¤£)O Žµ¤ÃÒÑ^OÓ!†3>ŽÖß#¹nþ}Ü//!Oé3££Lj#Âát·!R ,ôÁÿ ® VÙ endstream endobj 480 0 obj >stream hÞÄTMoAý+þhgìñxFª»AiO€PAâ€8″vÕ®Dw«Mràßó§JÆtqѽÙîúëiÜw-Óaú¹»o§»a¼§X ž7݇ícß^»O‡ïûŸO}÷±}vºÙ¬ó¼Æa?ÎÓ«›þþðcû;c÷e_»á|¾æÝþòa;Sh‰Þö»ÛyxÚO3q-VüÝöèÁª«¼wû‡ÝW þ’˜Ø2I,»Jh0Íd1RÌ•$å†iqÿB’÷f%žcþ÷w¨rËãVU¡#î å¬d¢¤~Œ·ˆsöú’çlB*… ü- `ðu«»,QŽ†à»ªEÊŠ;pø‰,V’×ûO©øŽþùÙWôìË°Œžî|K»¿×Žèƒ1ÌJPK²’äö¹€W. NLI+rÔµ¦·>©ËlÜ28´Y¡Ïj°í6~1dnͱù£´€ÖP=ƒ³ŸA>Äv§(X™-AÀÉy¼Ù±0Þ}0’ü±0Mf-Þ·ÆRZDàxð¦d¹ó%¥åN#êâ-Èœ>xC»|¡|†À-ÿ Ä-sİ©Π&vÃs8/ó Ä Þ·&_¢¶å¿»Œ…&ïbX£‰aõ…ŸÄð.ô(Mkø>4&·ß6›_ ßfƒ endstream endobj 481 0 obj >stream hÞ,Ì1à …á«ø`'»-¶dJ¶¨C±U¥J=äø5’íóû%#ZÐ0MêVÞåLßýÈõø9 rRž!¨ÇÅsâk™Iñ½Äòa#j@;ÔQŒâ±›Ä¾Ù Ý8Èê½Ð4ŽBÛ/g9RæM-÷¨Ö|ñ+»¿ !)˜ endstream endobj 482 0 obj >stream hÞ|»ÍnÛ0Ç_ÅO06i-&@ [=,ÀÐ ksh‡h‰¶…ÊVªlÙÓϧ],‹üÿHŠ¢=[,nŠÙzYÜ-x¹+f·‹âþ>a /®ð•ì‰¢Qe¯œ6}»e7ÅwxÄŽ²žRÏG’g~Ìòx³™FzÅcýÀ|…1ûŠÕÙS×ä©W~ÌPy:(ô®e¼J]mé7hQ)âmêô©³˜»¸ÆõôžSB4VSq»†÷ä»6Y*ÖKhP§1´@}^jë80ÔU4N»ŒÍa-ÕñßΛ¦Ð™>8’K{-epøŠ›3n2zÝ™wÿìcŸñèQS‡þ jÃuÁ·`‡ ÷%
gx7ÌR¬HAÏŸ¼³å «É;~Y€J~¸’3o-|îú =ïV0Vîx-âœ×5ñMÏ}½›ƒu í]»üÐTƒ§Æ>ièPå’¨ñDp´)H¯â/7Ì8±e߸C•»A-ŠÙê²MWŸ£)ÒÆZ¾÷QÏõtT²¹ Õjp¾’ôL¯-ÚZ2ŒÇ{Û°•lÛÉ°mó(Ávض»Ï×ô¥À¥Àå.Gj’šhvÍnÔ»±…GI·ù^äû‰|ŒT-l4G{†½îAЃ ‡ z™q>·Îó(«ïxF+ …Eqã»EI‹cÌm@þ¹»FJ›»Ò»$`0MÀ4gqÆÜ»óÕüS~IןßfóW€ 9 î› endstream endobj 483 0 obj >stream hÞ,̱… …áWé`« ƒaÑ‹«7ã`›ãíàã[«Û×ó’E4P@Ûª.ñö׶‡tü ¥2Y«~ž7Neð$¥ÉÅÅ»etH€šÒ(.M]‰M¶Ÿe®tþ1Þq÷5öNÍááÕÚW€ Î%r endstream endobj 484 0 obj >stream hÞ,Ì1ƒ0…á«ø‰ÝŠ»²´»‘nˆ¡lUƒRÙ>¿_2b ÚV½Ò7å°-k»+etNu;÷>KHʳŸ~,£G¬®Qü ¬±Øˆuqh›ÛÈèòcÈi »5¼½úÄgç Ý%t endstream endobj 485 0 obj >stream hÞ4Ì1Â0…á«ø©Mãt¨² éZ6ÄPUÙA‡™í³Þ/#ÐÁ8ºs}Õ--µ´cg b]n1ºë!S-EÚ2eÔ%´EMêÁªTߢABôôž 9˜{5›½º33`ø7Amæ½·ßóV×äáæKr÷rÈ3Ư €µ,¥ endstream endobj 486 0 obj >stream hÞ4Ì1Â0Ыø‰MšP©Ê¤kÕ°!†ªÊ†*z|änÏþßFìÁÂ0˜K}Õ--µ´áëÈK2Çhn;™nɘQ’Ð1‰ÏÚJõÍRHH€Ý)>T;±Uw€¾W{Ùb½u@Îêïi«k.ü0Ó5™{ÙùãO€ ƒ,« endstream endobj 487 0 obj >stream hÞ4α €áW¹7€Ã-Ò¤aQi:ÙãPbb¬˜ÊÐÇ÷:ñ>àPpàÐ4lï_~±Ÿqrqó• «¤»ZÖQ Z³ãZÆUk’TõWÔ*+ã߀Á LÀ`A-s-Ô¬6SQo†¾UEîš:U™šž,Êüg¿øɺpeýÁ°³[ëæñáöiénìrº?Ýçêfä»]Ôú’À Žî? endstream endobj 488 0 obj >stream hÞ4ÎK’0€á«Ì Ú°@BºQKXI¬ãIcbÄì’ã;…²ê×öï AB]‹½ûÉ~ûÁÅÉO’â3»¬d´Öâ8‡Æ†>Ī±ÈU±T%v™*ã?ƒ`K`0gËä ª’¯o.Øer|6K®Øé’lZåÛϺÉÖ…›èFÜD;öO·_‡ö.®§ÇË ñ_툀’ÖƒZÿ 7? endstream endobj 489 0 obj >stream hÞ,Ì1€ …á«ôHt0,*®FÜŒƒ1lFvðø-Èöµò$»Ð¶¢gˆîÞŸŽG¢æ2#†-FG;¥2:äÒäbÃEü´Aª44³KºÎ®Ø:[±‹ßü®TÞ˜b8œ§UL½‹i3æ` %o endstream endobj 490 0 obj >stream hÞ,Ì1ƒ0…á«ø‰MTBY€°¢† u@([Exàø˜6Ûç÷KF*@CÓ¨6}ÓöeÏqZ ²RÞΩþâ!ðÂOI©sñic=`ùÅ`…ÙF¬³K@ûúÛ ŒGZCäYWS¼øãÜ-À «%q endstream endobj 491 0 obj >stream hÞ,K @¯27 ƒ@Y4,üÐte#.LŒ$¤‰±b*‹ßAÙ½É{3ƒ@]Çvé™÷ö!-ᣀsEæd;¬¹wÙçbz‡dÚbˆ9±®•M¯LE(ù/°¸TmeA¬*K⦲ÔâÏ»YïK .æ+÷-ãšÙ0û)noìr¼?b(φ™ž5uد Pæ2ú endstream endobj 492 0 obj >stream hÞ,Ë Â0Eeþ ™4éJV[º²’¸ˆ!bÔ,úùNlvgæÜ™‹B‡¶e]x…Å|¬óiø- DIæ¤5;¬q0ÑÆdƒdªdˆqS}xG ô( ÕI V˜YóÌ °l2×€M±±!yþ7-Á¯lÚ÷ìì×ÈÆÙ>üîÆ.ÇûÓ»T6ÎTÆÕv¡õO€ Rˆ2ü endstream endobj 493 0 obj >stream hÞ4Ì1Â0…á«ø©Mã0TY€tb¨ªlˆ ÖCS™í³Þ/#1t0îRßuÍßy)íØèXî1ºÛ.c-YÚ2fÔ%´EMê³U©~Dƒ»èéž 9˜{5›½º33`ø7Amæ½·ßÓZ-äé¦kr²Ë+ÆŸ þ,¤ endstream endobj 494 0 obj >stream hÞ4Ì1Â0Ыø‰Mš€TeÒµjº!†ªÊ†*z|änÏþßF `¡ï͵¾ê-?ËZÚðõ@ä%™b4÷‡Ì·dÈ(I»™Ä$>k+Õ7K!!vÿ¥øPíÄVÝú‹ÚËþpërV[]sá‡oÉÌeçgŒ? ‘],ª endstream endobj 495 0 obj >stream hÞ,Ž»Â0EÅÚ¤i†*T¨bUT Q’J†~>d;ö¹º6’† ÚVìâ3.îíLJ»ÅædŒ8¬©sɧl:‡lšl˜‰Y-«¯Ä‹XÓ/`q¨šÂ’YÖ€Zþ™×².ÃGÒU{+ÎaM¢Ÿý¶7q9ÞaÌú™K«ò›1_ B0¬ endstream endobj 496 0 obj >stream hÞ,ŽË Â0Eeþ ™´ö%«)]YŒAıFê,úùN4»3s.wUºNôñûv>¤áSR›£Öb¿Ò`ÉQ2ƒE6u2ÌŠ¹É)_ă pó[2€5f.™eæ°-þ’*eî˜-èm ‹˜vFœÂJbœÝ=l¯â|¸=’OÆ™KeþMë¯ @ì0¥ endstream endobj 497 0 obj >stream hÞ,Š;€ ¯Â øˆhAhTh‰ØcèŒÜ’ã»D»y37Œ0¢5Ò™r¸÷#Öñ(«»Â2C§.Àµ¸ °ô±é»-7″«®Jd‰¬>F»íÿõ9!ÂJýhélƼ 2 È endstream endobj 498 0 obj >stream hÞ246T0P°±ÑwÎÏÉ/ .HLNqŠÍŒŒÌ€2Avvú®%îÁ%‰% ÷`# ŒTÆ-?¯(èfh¬`h2(È6² l#¨Ú€¢üäàÔ’hý 7ýÔŠ’X;;€ € » endstream endobj 499 0 obj >stream hÞ|T]o›0ýý~Ü4UAª»Ñ|´Ñ¦¥Z¢iRÛ‹Ük#0mº_¿k›Ò>$8ö97ŸsùÌc|4¢OŸ€M’»¹™ÊUµ)EŠæG2ß ùc:…ÅIßm´ÐæänÃé$2’´öi=iQKUh,yÀxh©°ô9ãqàÖ´Œ[ìC¥Ò êGx˜/a‹’ýw.÷{¬°H±~ùP›nXàA)h3ǽv«J2Í’ Ru(±’ju.êþ`¥@úUÎ*DØ«¦’½|A¨å j|!šJPH¦ôþš…ÌXÃ’E1¬ÙdG XC ; bŒ{d éÁoÈáã܇’¾¨ cxeŒOƦ½º±]Wô;:#Üûñ؇äP j8i£é’Ê*mŽûOh™ïhk’éÂjYCRÉâ@¤f)€…e3ßóa1 .zÎÊ•_¹ò«fÕc:c>÷`í°k‡]Ÿ±dº4w*Ü©T®QѦQtã]ŸèÈèÈ8 cÏ’#F0²Ç Î p§9¸ÀUèY;ù»Í†5óÇš¼éqo®-ÎTUÀ[·ýÛ·aQ¤T±8X’uŠ¹(`&Ê{k2†Ì2Q’í?]ô¬d+º½§VçÙ@ÕwÄtj½>´}}AÊNä ˆ‹Rž5Ä^q§¦îtNϲډjgt×]³’ùéê¡;3ØÉ4ŠîÝÐÚñýgˆþšÆ6 äÇ6iÔ›þÎ6üÒó:O8ÝÖ8¯Ê‹aÕ…»‰Jž§+êÒ¦¥Úœ£¸pÖrier«ylj¯{Ú¼ûstλö)’-¹8Ô,´¹|{«N×PtÇìäÍg{²»9ŽXÄ]FÓÆwqD¸ÿ-|›ý²ÝÞÆÉÚó`¥E.Ó¤8äÈÆÞtúW€ kT9d endstream endobj 500 0 obj >stream hÞÄXKsKf¡-KvTÑe±‹šž~?[ÁŽ+Ü7ÁØ!‹yƺȒJã»|=ÓãŒìkùQ$$%Îœ~žï;/)£ #Ê»ÅÓÅQÊå5ž-8ËñôÄyè4#Þy¢¤’œ³ðÅ®˜Á×Bâ’ÜpŒU’ðv°’D°0F8″Ãa‰ÐëO» +»,Ç ´&R[Ì2-HÎ q>ÎÃDH¬,±-a8¢ÄZ-=f:=6ÖÜã5wDAqO´»a/FtX^aœvëA´‡~?=§»Iúú£Œ»§ìcúzUeÍt1?Κj÷x,gL3ÅœÆ-ß1õ’±{é¢Òw÷«ß¿Û-YVe™fIɽOT•ù$+X’¸º*3-Õ^Ëz/=Ál8Hz²X^-[‘ô竬
ࢰ^Qå4ée.=•¶5″u0ß>ÊQÿ1=ŠæƒÔ†§ðVRíaqëh€S2F…’µhpc`ÃÒ³«ü§Ýÿgô›Ñd¤FéÑïGã’‰à©÷Âæ˲Jÿ2/«Õl:¯Òó0ãW£-}€ql/=çóE3™|P-ýNû¶¨ãù`¼!Â¥ZVsRg³u•žd«jÞ8#?^:á» ¥u’²€X-Ö’»àÖâ©p¦·Á-˜Â bÚ¼æ,©•eË*É™´‰´L×®.Xí« ·æC´•¿6מZ gÐu{YM‹À[«oôQŽúˆ6W-Zdž*÷4Œj¸»1xïý·Ga¥E¹»`N@»›/Ñ-²6vê|tñÿÛG‹Nžþ00 >»a½Ò·½Í8•QE¢3xÄXùëÆ?Nçÿ¸eÊ»¨».Éraí+LR:ËoY¦6XÆn³LpG½ãD†’r¹PT#ž æ©·òFŨŽoC œ:ÄiÁ=ÕJ Ùóí)µºÛµé¨{Šø»Q®[!Þ&š §œïÄÇ¥Ÿ½æ[¡¨}-ùºªT•’… ËÄsS$²T,¯¯ÌÏB/îBÏ(÷è;QAe€’qÊÝ úNŒêè0n!7 |XÃêïý¶ ‡ˆv7»A´D»znñž2G•ç Š•$ãÆ»‘EÁuK¥ÊDÜÉUÈ,¸œ&Ö ÄÒ‹F* C+Ç©Ð_µQì´’HÊ!/¡F4’S >/©Ag†û©oDDÌS»ƒ‰ŒÁDÆ`»&b¿zKDêø»j¥/NÎ t+¿^Ìì´ÞRîÝËö}MLJ»À7Éùˆ’ç(;Ïvk,7&ï¦s,r²Z$§Õ§«Y†»-›-A›¬›UÕã÷‹Õe6{Išês»d³é§ùxVÕÍKR,f‹Õø·¬ýG:ê½=O߬ªêcÃå®WÓNóîÖÕFñ$Ë,+Yn_»´*(Ÿ{-á³ÜK…àÂ!£w¿ÞÝõùrFþYÖ8ýÁ¼cçÕd?_»_óõÁÎEÓ,Çiz}}M¯%]¬>¥pMŸ~¾h.g;Ý ñç:Û¹¹..ªË,…˜»Y»¥X>Åœ:ž¼ýk¿éa±ZäY3öÄîÔëeUìʲn¾ÌªƒÎ»ÓUãδ·¸aÄÎð×ÕôÓE3žwvX`±þÍßÙ¾«³ËéìËø†›èusv&ûKRNW;³fa½Ìæý ƒ§$Ýž ‹ëñë¿è6 ØáÅÎìÛOÃìÉ~ºÄ’}²-ž#VŠß|¢‹p*à^¥((T¹íd -úg]ü×pÕàÒpõWxâÛGþdtGC>úêì=ÛÎ7Þe‡ÞÕ5[üiÀÕýih«èJÿK·ÑqºÊ»¬¨Ô]&QÌÚ$( *A•¯U)nsBÊyb°Egˆz}B+ºP øïŠz>÷ÌÄ+’VXèz…£Q[zC’æxÑ™ò. ¹çyû¢¥°C·-`=DôcÖá½’LøO¬=-JÝŸð7Õ Šá.ÏA-Ä)4*®be¢ú‰Ìx]fönÂ-wjGb†Ãu¤¸b/Á¡oâGWµ7b§ŽC =SËÑJxC(µ´aIC»ÿÇÒQJÇx³˜¾…íÄGUŽò¹•£õT*XÄ»ÀeIà/C;ˆäÜ#‰$Ì»‰¤ÍV»éDíD!˜q¨Ñr$Ê©hQ’ÚqÔˆ=®rH† ‰ÄÝm»i4.ü ˆ[‘^⾊:ª H¬×öRÔÞ-té6té¨Ð{¿Ó¡o ¿pØïP9rÛU†
õ»~n³Œz»|~#hœ¼ ?4ÂY¥{$óÔS™§•ÜƼ¡Ìc¹,‹ª¬»ÊÉÎ;0Û¤´.ϸ§8»Ë¼» æ 5d^»²‡á`-æõRÔö 40O g S»þžÄÛÖ°âÅ»,SOà’|&4ï~öÒÌÀ4†Â’ißF¤ÿ 0 þšQú endstream endobj 501 0 obj >stream hÞÄTËjAü•þ°3ýÜÈ˧’È!ä ØÂ^+³’ùûTÏJB8†s¨mÍL?ª»iU*tu5¼Ýì·×»ù0|šæi7^v¯n¶÷O¿6Ëða¾ÝÝMóýðmšßÌûé|¾ž-ýáÝÃf¡2dìûíþv™»…ÔòÞ7G6¾_ñ©ýÛÃ÷îð°ÿn¥Ðÿs‡»Ô’t,aNQ+Uo$êZ»lLÿ’ïÝJ=ÇüéŸ0ãž’DC-!ow#¹…™ÃñVqö¬_Ipö2i»¨ ß´FÎàJ^9À¿µ¨ä†;pø‰¬Ö7û×»4üFÿŒüœÖˆzNˆeXFÏŠ;ß±Â?kWôÁ˜f%¨%$¹s.à壻ZCÎ’º˜µK·9iëlÒ28ôY¡Ï°ýu~µ8÷æ8òQz@o¨ƒA’9Ï _j¿3lÌkƒ ä2>âXï9˜» þZˆjD½1ÕU) É-lJÖ»’®wVQ·!/ûÑo¨¥šå3R ¹ü-0B|îuÃNuN‰³ž#y…¶UȾMs‰Ö-ÿÕìb¸DÃ,~Ãs¤Ð«tA»÷aø’ýñúõ Èqìä endstream endobj 3 0 obj >stream hÞT’Moƒ0†ïü ;í *µBj³VêaZ»ÝCb:¤¢@üûÅ1ë´ð$ñë׎Iåééd» Ò7?è3NÐvÖx‡›× ^;¹ ÓéiYŷ4ˆÏó8a²í U•¤ïápœü«cž=f¾zƒ¾³WX]òÏ°q¾9÷=Ú 2¨k0Ø&©|VîEõiÔým^f‡ â:_¬ƒ£S½²W»Jd5TmYZóÿ,ÉK-4þR>áÐ,Ÿ¤*TäbXm#ï¶Ä ó>pü’Ö¬•¤Õæ 1ç'»Gkf9þ@ñ¸f^³ö@ÚVD> â’¹¬»ÐÈRñú·~î§d » -‘ NSÄÒ(f?YÒEŽ*€šj-êö‹ç§¤ÁÞ§¡oÞ‡AÅéÇqÐ :‹÷Ä ŽîžäG€ pÁ§/ endstream endobj 4 0 obj >stream hÞT’Mo» †ïþŠ9nÓ*5‰ñ²Û&ú’ºíÝ…Ñ5©HþûŒÝ¦˜g¾`xÇæԘуxw³jÑC?íp™W§.8Œ²ô¨üîÅ]MAÍí¶xœÓÏPU‰ø äâ݇ç,»Oï@¼9n4ÎÙçÚÕÚoœÐxH¡®AcŸˆãKg_» Aľ¿ày³yô³ýêYãb;…®3B•§5T…¬þŸKJî¸ôêÚ¹»+Ó»±f>KŽË-‘Y.˜â‡â’¹ŒÌOÄ÷’Ih-ýÖìw©’T$ùb®äx@Ðõ&†Z#¢øQ Ãhðö?v¶áÙa%? ³Žˆ= endstream endobj 5 0 obj >stream hÞT’Moƒ0†ïü ;íEë!µ¬•z؇F×{HL‡4Bè¡ÿ~qÌ:í
Источник