Спецификалы? емес жаралы колит

Арнайы емес жаралы колит – тік және тоқ ішек кілегей қабығының жаралы деструкциялық зақымдануына және соның салдарынан ішектің стенозына, тесілуіне, қан кетуге, сепсиске т.б. себептерге алып келуі мүмкін созылмалы ауру.

Арнайы емес жаралы колит таралуы: —Бұл ауру әдетте жас шақта, 20-40 жас аралығында пайда болады және әйелдерде 1,5 есе жиі кездеседі. Көбіне бүл ауруға  дамыған елдердің қала тұрғындары, 100000 түрғынға шаққандағы кездесу жиілігі 30-270  шамасында. Темекі тартатын адамдардың арасында 2 есе сирек байқалған. Болжамдар бойынша никотин тоқішекке протекторлыұ әсер етеді. Таралуы жер бетінде бірдей емес, ең жиі шалдығатын Скандинавия, Солтүстік Америка, Канада, Израиль, тұрғындары. Таралу ерекшелігін этностық, генетикалық ықпалдармен байланыстырады.

Соңғы жылдары бұл аурудың егде жастағыларда (60-тан асқан шақта) және балаларда жиіленуі байқалған.

Арнайы емес жаралы колит этиологиясы: 

Аурудың даму себептері белгісіз. Болуы мүмкін себептеріне ішектік инфекция (бактериялар, вирустар), кейбір дәрмектер, тағамдық аллергия, стресстік ықпалдар, өсімдік талшықтарының тапшылығы жатқызылған.

Кейбір деректерде арнайы емес жаралы колит  аутоиммунды ауру деп те айтылады.

Арнайы емес жаралы колиттің патогенезі

Толық анықталмаған. Оның дамуы келесі механизмдердің қатысуымен байқалған:

1. Ішек дисбактериозы – тоқішектің микрофлоралық құрамының бұзылысы; құрамы өзгерген микрофлора уытты, аллергендік әсер етіп, ішек қабырғасын қабындыруы;
2. Тоқ ішек кілегей қабығының белоктық молекулалар мен бактериялық антигендерге өткізгіштігінің артуы.
3. Зақымданған ішек қабырғасынан ішектік аутоантигендердің бөлінуі, оған антиденелердің түзілуі.
4. Аутоиммундық процесстің өрістеуінен ішектен тыс зақымданулардың пайда болуы.
5. Тоқішектің қабырғасында иммундық комплекстердің жиналуы және түзілуі, осыдан иммундық қабынудың пайда болуы.

—Бұл ауруда қабыну процесі кілегейлі қабықтан басталады – эпителий мен крипталар деструкциясынан. Басым зақымданатын кілегей қабық.  Кілегей қабықтың меншікті пластинкасы, крипталары лимфоциттермен (криптит), полиморфты нейтрофильдермен инфильтрацияланады. Криптит микроабсцеске, яғни крипт-абсцеске алып келеді. Олар жарылып микроскопиялық жараларға айналады. Олар бір-бірімен ұласуынан көзге көрінетін ірі жаралар қалыптасады. Бұл арнайы емес жаралы колитке тән белгі.

Арнайы емес жаралы колит жіктелуі: 

Орналасуына байланысты:

• Арнайы емес жаралы проктит және проктосигмоидит;
• Арнайы емес жаралы сол бөлікті колит;
• Арнайы емес жаралы тотальді колит;
• Арнайы емес жаралы регионарлы колит.

Ағымына байланысты:

• Жедел арнайы емес жаралы колит  
• Созылмалы арнайы емес жаралы колит
• Рецидив беруші арнайы емес жаралы колит

Ауырлығына байланысты:

• Жеңіл түрі – күніне 5 реттен көп қоймалжың қан мен шырыш араласқан нәжіс, қанағаттарлық жағдай, жоғары температура, тахикардия, анемияның болмауы.
• Орташа түрі – күніне 5-8 рет болатын қан мен шырыш араласқан нәжіс, аздаған дене қызуы, анемия байқалады, жағдайы қанағаттарлық.
• Ауыр түрі – ауыр диарея (күніне >8 рет); Қан, шырыш және ірің араласқан нәжіс, дене температурасы 380С-ден жоғары, анемия, жалпы жағдайы ауыр немесе өте ауыр.

Арнайы емес жаралы колит клиникалық көрінісі

Аурудың басталуы жедел және созылмалы болуы мүмкін. Клиникалық көріністе екі топ – ішектік және ішектен тыс белгілерді ажыратады. Арнайы емес жаралы колиттің симптоматикасы ішектегі қабыну үрдістерімен байланысты.

Симптомдары:

1. Іштің қан, ірің, кілегеі аралас өтуі;
2. Тенезмдер – дәнетке жиі-жиі отырғысы келу, отырғанда болмашы қан, кілегей, ірің бөлінеді (тік ішектің шырт түкіруі) Бұл тік ішектің аса белсенді қабынуының белгісі.
3. штің ауруы (көбіне сол жақ бөлікте) тоқ ішектің зақымданған проекциясына сәйкес. Кейде ауырсыну тамақ ішкеннен кейін күшейеді.
4. Интоксикациялық синдром: дәрменсіздік, адинамия пайда болады; дене қызуы көтеріледі, тәбет, салмақ төмендейді, жүрек айниды. Көбінде астенизацияның белгілері байқалады: депрессия, ашушаңдық, жвлағыштық т.б.

Ішектен тыс жүйелік зақымданулар:

1. Тері және кілегей қабықтарының зақымданулары: түйінді эритема (балтырдың алдыңғы бетінде), гангреналық пиодермия, афталық стоматит т.б.
2. Көздің зақымдануы: ирит, увеит, кератит т.б.
3. Полиартрит: тілерсек, тізе, фалангааралық буындар зақымданады.
4. Бауырдың зақымдануы: майлы дистрофия, портальді фиброз, цирроз.
5. Нефрит, нефритикалық синдром (сирек кездеседі)
6. Тромбофлебит, тромбоэмболиялар.
7. Аутоиммундық гемолиздік анемия.
8. Аутоиммундық тиреодит.
9. Полигиповитаминоз, В12, фолий тапшылықты анемия.

Арнайы емес жаралы колит диагностикасы: 

Қарап тексеру:  Тік ішекті пальпациялау кезінде перианальді абсцесс, тік ішектің жыланкөзін, тік ішек өзегінің спазмын, қабырғасының шырышты қалыңдауын, қан, кілегей, іріңді байқауға болады. 

Тоқ ішегтің эндоскопиялық зерттеуі (жедел түрінде клизмалық дайындақсыз да жүргізеді). Ректороманоскопия бұл ауруды анықтаудың алғашқы қадамы болып табылады. Зерттеуде сигматәрізді және тоқішектің шырышты қабатында ісіну және гиперемия көрінеді; Түбі ірің және фибринге толы эрозия ошақтары көрінеді.  Арнайы емес жаралы колит  дәнді шырышты қабықпен көрінеді.

Колоноскопия -әсіресе малиноскопияға күмәнданған кезде аурудың созылмалылығын, ауырлығын анықтауда тиімді.

Эндоскопиялық көріністен активтіліктің дәрежелерін айырады:

І дәрежелі (минимальді) – тік ішектің кілегей қабығы ісініп қызарған және жарақаттанғыш.

ІІ дәрежелі (орташа) – І дәрежелі активтіліктің көріністерімен қатар көптеген эрозиялар, фибриндік шөгінділер,  ішекте мол мөлшерлі қанды және іріңді кілегей болады, тамыр өрнегі жойылған.

ІІІ дәрежелі (өте айқын) – кілегей қабықтың беті фибринді-іріңді шөгіндімен қапталған, оны сыдырғанда астынан түйіршікті, тұтас қанайтын ішектің беті көрінеді; эпителизацияланудың белгілері жоқ, көптеген жаралар мен псевдополиптер, ішек қабырғасы ригидті, өзегі тарылған.

Рентгенологиялық зерттеу:

Құрсақ қуысының жалпы рентгенологиясы кезінде арнайы емес жаралы колит кезінде 3-5% науқастарда кездесетін токсикалық мегаколоны диагностикалауға болады. Зерттеу кезінде тоқ ішектің көлденең бөлігінің пневмотизациясы байқалады. Тоқ  ішектің перфорациясы кезінде бос газ көрінеді. Арнайы емес жаралы колит кезінде  ирригоскопияның белгілері: гаустрацияның жоғалуы, тоқішек өзегінің тарылуы, псевдополиптер анықталады. Асқыну кезінде бұлшықеттің спазмы кезінде тоқ ішек қысқарады.

Лабораторлы анализдер:

Анемия, әр түрлі деңгейдегі анемия және лейкоцитоз, гипо- және диспротеинемия байқалады. 

Дифференциялды диагноз:

Бактериялық және амебалық дизентерия. Бұл ауруды айырғанда сүйенетін мәліметтер: эпиднмиологиялық анамнез, маусымға тәуелділігі; іштің алғашқы күннен бастап өтуі, кілегейдің бөлінуі, нәжісте қан талшықтарының пайда болуы; нәжісті зерттегенде шигелла, патологиялық амебаны анықтау; ректороманоскопияның мәліметтері – ішектің тарылмауы, кілегей қабық өрнегінің сақталуы; некроз ошақтарының, псевдополиптердің, дтффузды қанағыштықтың болмауы.

Крон ауруы. Бұл жаралы колиттен айрықша, жіңішке ішекті және ішек қабырғасының барлық қабаттарын тұтас зақымдайтын ауру. Жаралардың жіңішке, саңылау тәрізділігінен ішектің эндоскопиялық көрінісі “тас көшеге” ұқсайды. Ауруды айыруға биопсия көмектеседі. Крон ауруында осы ауруға тән гранулемалар көрінеді.

Ішек ісігі. Нәжіске қан араласқанда әрдайым эндофитті өсетін ісіктерден (лимфомадан, рактан, тұқым қуалайтын полипоздан) күдіктенген жөн және оны анықтау үшін колофиброскопия жасалып, биоптат алынуы тиіс.

Арнайы емес жаралы колит асқынулары.

1. Токсикалық мегаколон  3-5%  жағдайда байқалады.  Тоқ  ішектің  көлденең бөлігінің диаметрі  6 см дейін үлкейеді. Көбінесе өлімге алып келеді.
2. Тоқ ішектің перфорациясы  3-5%  жағдайда байқалады  72-100%  өлімге әкеледі.
3. Тоқ ішектің стриктуралары (3-19 % жағдайда)
4. Ішектен қан кету. (1-6% жағдайда)
5. Тоқ ішектің уытты дилятациясы.(1-2% жағдайда)
6. Тоқ ішек рагі: 10 жылдан артық осы аурумен ауырған адамдарда тоқішек рагімен ауру қаупі жоғары болып саналады, яғни арнайы емес жаралы колит ракалды ауру болып табылады.

Арнайы емес жаралы колиттің емі консервативті  жолдан басталады:

• Жеңіл сіңетін белокты диета (майлы емес ет, балық, ірімшік) Жеміс-көкөністер керек емес. Аздаған мөлшерде. Ыстық және суық тағамдарды қолданбау. Ауыр жағдайында парентеральді қоректену.
• Детоксикация, ақуызды, су-электролитті балансты коррекциялау  мақсатында инфузионды терапия.
• Антибиотикотерапия
• Седативті препараттар (кіші транквилизаторлар: элениум, седуксен)

1. Диареяға қарсы терапия: антихолинэргиялық препараттар (қарсы көрсеткіші глаукома)   ( солутан, платифиллин).
2. Сульфосалазин жүйелі және жергілікті (клизма түрінде). Салофтальк- мықын ішектің терминальді бөлігінде ғана сіңетін сульфосалазин препараты
3. Кортикостероидты  гормондар арнайы емес жаралы колиттің ауыр түрінде жүйелі немесе жергілікті қолданады.

Аса ауыр жағдайда белок гидролизаттарын (аминопептид, казеин гидролизаты), аминоқыщқыл қоспаларын (альвезин, полиамин, вамин), глюкоза, липидтік дәрілерді (интралипид, липофундин) тамшылатып парентеральді қоректендіреді.

Қоректендірумен қатар электролиттік бұзылыстарды, микроэлементтер тапшылығын жою үшін калий, натрий хлориді, магний сульфаты ерітінділерін, витаминдерді, темір дәрмектерді емге қосады.

Базистік дәрмектер. Жаралы колит  емінің базистік дәрілеріне жататындар: 5-аминосалицил қышқылының туындылары (сульфасалазин, салазопиридозин, салазодиметоксин, месалазин, салофальк, 5-аминосалицил қышқылы) және цитостатиктер (азатиоприн, меркаптопурин).

Жаралы колит емінің негізгі мақсаты – емді неғұрлым ерте бастап, морфологиялық бұзылыстардың тереңдеуіне жібермей, қабыну процесін мүмкіндігінше тез басу. Сондықтан базистік дәрмекпен бірге глюкокортикоидтарды  (гидрокортизон, преднизолон т.б.)  қолданады.

Микроклизмалар: балық немесе өсімдік майымен (шабдалының, оливканың, облепиха, итмұрынның)  емдік клизмалар жиі әсер етеді.  Сонымен қатар микроклизманы колларгол, антипирин, новокаин ерітіндісімен немесе түймедақ, зығыр ұрығының тұнбасымен жасайды.

Арнайы емес жаралы колит хирургиялық емі: 

Жаралы колиттің  асқынуларында немесе консервативтік емнің  нәтижесі  шамалы болғанда колонэктомия жасалынады. Операциялық емнің абсолютті көрсеткіштері: ішек перфорациясы, қан кету, уытты мегаколон  және ішек рагі.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Жедел гастроэнтероколит
2. Ішек тітіркену синдромы
3. Ішек жыланкөздері
4. Туа пайда болған ішек өтімсіздігі
5. Тоқ ішек дивертикулы
6. Ішектің қалыпты қызметі үшін қажет 10 ереже
7. Ішек өтімсіздігі

Бейспецификалық жаралы колит– тоқ ішек және тоқ ішек шырышты қабатының жаралы-некротикалық өзгерістерімен жүретін, созылмалы бейспецификалық қабыну. БЖК Америка, Ұлыбритания, Австралия аймақтарында кең тараған. АҚШ-та 100 мың тұрғынға есептегенде, 225 тұрғын БЖК-мен сырқаттанады.

Этиологиясы және патогенезі. Этиологиясы анықталмаған. Көп жағдайларда БЖК полиэтиологиялық ауру деп есептеледі, бірақ аллергиялық, инфекциялық, тағамдық, генетикалық және де басқа да гипотезалар өз дәлелін тапқан жоқ. Қандағы антиденелердің табылуына байланысты аутоиммунды теория қолданылады, бұл теорияға сәйкес антигеннің тоқ ішек шырышты қабатына әсер ететін, ағзаның аутоиммунды реакциямен жүретін сенсибилизациясын шақырады, нәтижесінде антигенмен антиденелер қабыну үдерісін туғызып, ішек дисбактериозы пайда болады.

Патологиялық анатомиясы. Негізгі өзгерістер тоқ ішектің шырышты қабатында көрінеді. БЖК-тің жеңіл түрінде диффузды гиперемия, ісіну, эрозиялар, ішек қабырғасының қанға толуы, көлемікішкентай жалғыздаған терең емес жаралар болады.

БЖК-тің орташа дәрежесінде «дәнді, түйіршікті» шырышты қабат, түбінде эрозияланған, тамырлары, фибрин жабындары, ірің анықталатын, дұрыс емес пішінді, бір-бірімен жабысқан эрозиялармен жаралар болады («тасты, толқынды көпір») сияқты).

БЖК-тің ауыр түрінде некрозды қабыну үдерісі тоқ ішектің барлық бөлігіне жайылады. Ішек крипталарының инфильтрациялануы макроскопиялық абсцестердің және шырышты қабатта жаралардың пайда болуымен жүреді. БЖК кезінде қабыну үдерісі тоқ ішектің диффузды немесе шекті түрде зақымдалуымен жүреді. Шырышты қабат гиперемияланған, ісінген, көптеген геморрагиялар, қанағыш эрозиялар мен жаралар пайда болып, жаралардың айналасындағы шырышты қабат гипертрофияланып, псевдополиптер түзіледі. Жара түбін фиброзды жабын қаптайды. Шырышты қабат ірің-геморрагиялық бөліндімен қапталып, қабыну үдерісі үдеген сайын ішек қабырғасының иілгіш қабілеті жоғалып, қатайып, қалыңдап, нәтижесінде ішек қуысы тарылады. Ауыр жағдайларда жаралар бұлшықет және серозды қабаттарға дейін таралып, ішек перфорациясын туғызады.

БЖК және Крон ауруына эпидемиологиялық және этиологиялық тұрғыдан көптегенклиникалық көріністер ортақ. БЖК тек қана шырышты қабатты зақымдап, ішек қуысын біркелкі тарылтса, Крон ауруында тарылу сегментарлы түрде болады, сонымен бірге, БЖК кезінде екіншілік инфицирленуге әкелетін криптоабсцестер пайда болады.

Патологиялық үдерісті емдеу арқылы жаралық дефекттер тыртыққа айналады, шырышты қабат атрофиялық түрге еніп, ішек тарылады және қысқарады.

Жіктелуі (Ф.И. Комаров авт.б-ге 1996ж.).

1. Зақымдалу көлеміне байланысты:

– төменгі колит (проктит, проктосигмоидит);

–сол жақты колит (тоқ ішектің оң жақ иілімге дейінгі зақымдалуы);

–жайылған колит.

2. Ағымының ауырлығына байланысты:

–жеңіл;

– орташа;

– ауыр.

3. Ауру формасына байланысты:

–жедел (І- шабуыл);

–найзағай тәрізді, тез;

–созылмалы рецидивтеуші;

–үздіксіз.

4. Ауру фазасына байланысты:

– өршу;

–ремиссия.

5. Асқынулары:

–тоқ ішектің жедел токсикалық дилатациясы;

–перфорация;

– ішектік қан қету;

–тоқ ішек обыры.

Клиникалық көрінісі . Аурудың симптомы таралуына, орналасуына, ауырлығына байланысты. БЖК көп жағдайда созылмалы ағымда жүріп, ремиссия кезеңі бірнеше жылға созылуы мүмкін. Сонымен бірге, БЖК колит, қан кету, интоксикация, асқорыту бұзылыстары симптомдарымен жүреді.

БЖК-тің жедел түрі 10% жағдайда кездеседі. Науқас жағдайы ауыр, құрсақта қатты ауру сезімі, қан, ірің, шырыш бөлінуімен жүретін жиі сұйық нәжіс (30–40 рет тәулігіне), дене қызуының жоғарылауы, құсу, тері қабаттарының бозаруы, АҚҚ-ның төмендеуі, тілі ақ жабындымен қапталып, пальпация кезінде құрсақ беті ауру сезімімен жүреді. Іштің жиі өтуі ағзаның сусыздануын шақырып, су-электролит және қышқыл сілті балансы бұзылады. Тәуліктік диурез 300–-400 мл-ге азаяды. БЖК-тің жедел түрі профузды қан кетумен, перфорациямен, токсикалық дилатациямен асқынып, науқастардың 20%-да өлім-жітімді жағдаймен аяқталады.

БЖК-тің созылмалы үздіксіз формасы 6 айдан ұзақ созылады, науқастардың 35–40%-да кездеседі. Ауру біртіндеп басталып, клиникалық көрінісі мандымсыз болады. Өршу кезінде оң қабырға астында, буындарда, бұлшықеттерде ауыру сезім пайда болып, дамыған токсемия бауырдың майлы дистрофиясы, анемия, салмақты жоғалту көрінеді.

Созылмалы рецидивтеуші түрі науқастардың 60%-да кездеседі. Аурудың өршуіне эмоционалды стресс, тағамдық аллергендер, инфекциялар әсер етеді. Науқаста жиі қанды сұйық нәжіс, толғақ тәрізді іштегі ауыру сезім, әлсіздік, салмақ жоғалту дамып, өршу, 4–16 аптаға созылады.

БЖК-тің найзағай тәрізді, тез түрі ең ауыр болып есептелінеді, ұзақтығы бірнеше күнге созылып, науқас жедел дамыған асқынулардың (қан кету, перфорация, токсикалық дилатация) нәтижесінде қайтыс болады.

БЖК-тің кез-келген түріне іш өту, анемия, іштегі ауыру сезім, температураның жоғарылауытән. Ал ішіктен тыс асқынуларға артрит, остеопороз, түйінді эритема, бой өсуінің және жыныстық дамудың бәсеңдеуі жатады.

Асқынулары. Іш перфорациясы науқастардың 5,4–15%, қан кету 0,4–14%-да, стеноз 1–18%-да, малигнизация 1 9% жағдайда кездеседі.

Тоқ ішектің жедел токсикалық дилатациясы 1,6% жағдайда кездесіп, оның дамуын:

1) ішектің қозғалу қызметінің төмендеуіне әкелетін, бұлшықет қабаты және интрамуралды нерв өрімдерінің дегенеративті өзгерістермен;

2) ішек қабырғасының қабынулы зақымдануымен;

3) қабынған ішек бөлімінің кеңеюіне әкелетін, газ бен нәжіс массаның жиналуы, нәтижесінде дамитын механикалық ішек өткізгіштігінің бұзылуымен;

4) гипокалиемиямен түсіндіріледі.

Диагностика. БЖК диагнозы анамнез, науқас шағымдары, биопсиялық материалды зерттейтін эндоскопиялық тексеру (колоноскопия, ректороманоскопия) нәтижелердің, ирригография, ультрасонографияға сүйеніп қойылады. Эндоскопиялық тексеру кезінде ішек қабырғасының ісінуі, гиперемиясы, қанағыштығы, жаралар, эрозиялар, псевдополипоздар анықталады. Ал шырышты қабаттың «дәнді,түйіршікті» болуы БЖК-тің ерте белгісі болып саналады.

Рентгенологиялық көрінісі: шырышты қабатының «дәнді, түйіршікті», тегіс емес болуы, псевдополипоз, жаралар, гаустрия-ларының болмауы, ішектің қысқа болуы, ішек қуысының тарылып және зақымдалған аймақта кон-трастты заттың таралмауы.Ирригография нәтижесінде ішек қуысының тарылуы мен гаустрияларының болмауы, яғни, «су өткізгіш түтік» симптомы анықталады.

   Дифференциалды диагностика: БЖК-тіКрон ауру-ымен, дивертикулез, ісік, туберкулез, тоқ ішектің амебиозымен салыстырмалы диагностика жүргізіледі.

    Емі. БЖК кезінде емдеу тактикасы патологиялық үдерістің орналасу орнына, ауырлығына, жергілікті және жүйелі асқынуларын ескере отырып жүргізіледі. Консервативті терапия – шабуылды басу, ауру рецидивінің алдын алу және үдерістің үдеуінболдырмауға негізделген. Сульфасалазин және оның туындылары, антибактериалды және иммуносупрессивті қасиетке ие, бұл топ препараттарын кортикостероид гормондарымен бірге тағайындайды: преднизолон 20-40 мг, микроклизма түрінде, ауыр түрінде көктамырға науқасқа парентералды тамақтану, инфузионды терапия жүргізіледі. Нв-100г/л төмендеуі анықталса, – қан құйылады.

Консервативті ем нәтижесіз болса, асқынулар пайда болса, хирургиялық емдеуге ауыстырылады. БЖК-тің ауыр түрінде оперативті емдеу интенсивті терапия бірнеше күн өткізген нәтижесіз болса, сонымен бірге, үздіксіз немесе жиі өршитін ағымдағы БЖК түрінде көрсетіледі.

Оперативті емдеудің негізгі мақсаты – зақымдалған бөлікті алып тастау. Ішектің тоталды зақымдануында колопроктэктомия тағайындалады, дегенмен, бұл операция түрінің жоғары жарақатталуына және табиғи анус жасаудың мүмкін болмауына сәйкес өте сирек қолданылады. Көбіне ішектің субтоталды резекциясы мен илеостома және сигмастома салу қолданылады. Ауыр науқастарда қос бағаналы илеостома жасалып, субтоталды резекция жасау мүмкіндігі қарастырылады. Жайылған перитонит немесе өте ауыр жағдайдағы науқастарға хирургиялық емдеудің 1-кезеңі ретінде колостома салады, ал токсикалық дилатациямен асқынса, илео- немесе колостома операциясы жасалады.

Соңғы жылдарда зақымдалған ішек аймағына илео- және сигмостома салу арқылы, улануды азайту, содан соң сигма тәрізді және тік ішектің қалған бөлігін жүйелі, жергілікті емдеу қолданылады. Қабыну үдерісі басылған соң илеосигмоанастомоз немесе илеоректоанастомозжасау арқылы қалпына келтіру операциясы жасалады. Ішектің сегментарлы зақымдалуы кезінде тек қана зақымдалған ішекті кесіп, ұшына– ұш анастомозы салынады.