Симптом щеткина блюмберга при гастрите
Содержание статьи
ISSN 2618–7159
ИФ РИНЦ = 0,757
СИМПТОМ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ И ЕГО ВАРИАНТЫ
- Авторы
- Файлы
Оленко Е.С. Папшицкая Н.Ю. Колопкова Т.А. Пономарева О.А. Курако М.М.
Симптом раздражения брюшины, называемый симптомом Щёткина-Блюмберга,заключается в осторожном, но по-возможности глубоком надавливании на болезненную зону живота, и затем резком отдергивании руки. Эластичная брюшная стенка быстро возвращается назад в исходное положение, что вызывает резкое напряжение воспаленной брюшины и сильную локальную боль. Этот симптом очень болезненный и его нет необходимости проверять у пациентов с уже имеющимся локальным защитным напряжением мышц. Менее болезненным альтернативным исследованием является лёгкая непрямая перкуссия над болевой зоной.
Данный симптом описан немецким хирургом M. Blumberg в 1907 году. Однако, русский акушер Д. С. Щёткин еще в конце 80-х годов XIX века использовал этот приём в своей клинической практике, официальное сообщение о котором он сделал в 1908 году.
Щадящим вариантом симптома Щёткина-Блюмберга является симптом отдалённой рикошетной боли, суть которого в том, что врач нажимает на брюшную стенку, а затем отпускает ее в квадранте, противоположном тому, где больной ощущает боль. Симптом считается положительным, если боль возникает там, где пациент ощущал ее изначально. Напротив, симптом считается отрицательным, если боль появилась в области пальпации. Отрицательный результат исследования, однако, не исключает диагноза перитонита.
При определении симптома Щёткина-Блюмберга иногда пациент преувеличивает интенсивность и выраженность болевого синдрома. В этих случаях с целью введения пациента в заблуждение и отвлечения его внимания используют симптом стетоскопа, сегодня редко применяемый. Техника его проведения состоит в повторной пальпации живота: вначале руками, затем стетоскопом. Во втором случае пациента необходимо предупредить заранее, что врач будет только «выслушивать» живот. Это должно ввести в заблуждение пациента, который симулирует боль или преувеличивает ее интенсивность. В этом случае больной позволяет врачу глубоко надавить на брюшную стенку, хотя первоначально даже на поверхностную пальпацию живота реагировал вздрагиванием, гримасами боли, жалобами и напряжением мышц живота.
При пальпации органов брюшной полости выявление симптома раздражения брюшины очень важно для своевременной дифференцировки специфической боли от неспецифической (не имеющей чёткой связи с внутрибрюшной патологией). И в этих случаях подспорьем могут быть сегодня несколько забытые симптомы рикошетной боли и стетоскопа.
Библиографическая ссылка
Оленко Е.С., Папшицкая Н.Ю., Колопкова Т.А., Пономарева О.А., Курако М.М. СИМПТОМ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ И ЕГО ВАРИАНТЫ // Международный журнал экспериментального образования. — 2010. — № 5. — С. 19-20;
URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=557 (дата обращения: 16.05.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
ошнота и рвота при перитоните. Симптом Блюмберга — Щеткина у детей
Тошнота и рвота при перитоните. Симптом Блюмберга — Щеткина у детей
Тошнота и рвота среди всех симптомов закрытых повреждений полых органов у детей имеют не меньшее значение, чем регистрация болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.
Выделяют раннюю и позднюю рвоту, однократную и многократную. Ранняя рвота чаще всего носит рефлекторный характер. В то время как поздняя рвота, так же как и икота, свидетельствует о развивающемся перитоните и типична для повреждений полых органов брюшной полости (Хожаитов О. И., 1950; Нацвин В. Г., 1954, и др.).
По данным Е. С. Керимовой (1963), рвота у взрослых больных с повреждениями различных участков кишечника отмечается примерно в 40% случаев. Причем более характерной для этих повреждений является поздняя многократная рвота.
По нашим данным, у детей наиболее часто наблюдается ранняя однократная (43 ребенка) или многократная рвота (15 детей). Поздняя однократная рвота была только у 13 детей. Эта особенность свойственна детскому организму. Считаем необходимым подчеркнуть, что метеоризм и рвоту нельзя отнести к постоянным признакам повреждений полых органов у детей. Однако наличие их наряду с другими клиническими симптомами позволяет установить правильный диагноз.
Симптом Блюмберга — Щеткина — один из наиболее постоянных и часто наблюдающихся симптомов при повреждениях полых органов у детей. По данным А. А. Бочарова (1967), этот симптом сохраняется даже у больных, находящихся в состоянии тяжелого шока. Как правило, положительный симптом всегда сопровождается криком ребенка или реакцией его мимических мышц.
Симптом Блюмберга — Щеткина отчетливее выявляется у детей с помощью перкуссии живота, причем, по мнению А. А. Бочарова, при легкой перкуссии точнее, чем при пальпации, определяется болезненность и локализация повреждения. Это положение подтверждается и нашими наблюдениями. При травме полых органов у взрослых больных этот симптом, по данным Б. А. Дмитриева (1950), встречается в 69% случаев.
М. Д. Киракозов и И. И. Кафаров (1951) наблюдали его у 33 из 38 больных, а Е. С. Керимова -в 54,2% случаев. Ю. Л. Ганул (1962) выявил его у 51 больного из 70, В. И. Кирсанов и С. А. Шафтан (1956) -у 17 из 26 больных, а К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанов (1965) -у 86,9% больных. Чем ярче выражен этот симптом, чем больше он распространен по передней брюшной стенке, тем тяжелее травма.
Из 70 оперированных нами детей по поводу закрытых повреждений полых органов симптом Блюмберга — Щеткина определялся у 59 больных, причем в.первые 5 ч после травмы он выявлен у 51 больного, что указывает на его ценность в Диагностике детской патологии. По нашим данным, симптом Блюмберга — Щеткина наблюдался у 84,2% детей.
Отсутствие экскурсий брюшной стенки в акте дыхания может свидетельствовать о закрытом повреждении кишечника. Так, по данным Ю. Л. Ганула. (1962), этот симптом у взрослых больных встретился почти в 50% случаев (60 из 135). Совершенно прав А. А. Бочаров (1967), что преобладание грудного типа дыхания встречается также и при ранениях груди, забрюшинных гематомах и при закрытых повреждениях органов брюшной стенки.
Однако при этих видах повреждений ограничение экскурсий брюшной стенки в акте дыхания не бывает таким постоянным, как при закрытых повреждениях полых органов. Из 70 оперированных нами детей по поводу закрытых повреждений полых огранов у 45 больных наблюдался этот симптом.
— Также рекомендуем «Перистальтика при перфорации полого органа у детей. Свободный газ в брюшной полости»
Оглавление темы «Травмы полых органов детей. Закрытые травмы органов»:
1. Мышечный дефанс при повреждении полого органа. Метеоризм у детей при повреждении полого органа
2. Тошнота и рвота при перитоните. Симптом Блюмберга — Щеткина у детей
3. Перистальтика при перфорации полого органа у детей. Свободный газ в брюшной полости
4. Закрытые повреждения органов детей. Комбинированные повреждения органов брюшной полости
5. Сочетанные повреждения органов брюшной полости. Признаки разрывов органов у детей
6. Диагностика закрытых повреждений органов у детей. Сбор анамнеза у детей
7. Осмотр детей при закрытом повреждении органов. Признаки забрюшинной гематомы
8. Перкуссия брюшной полости детей. Лабораторные исследования при закрытых травмах органов
9. Рентгенография при закрытых травмах органов. Свободный газ и жидкость в брюшной полости детей
10. Скопление крови в забрюшинном пространстве. Свободный газ в мягких тканях детей
Источник
Острый холецистит — Симптомы
Острый холецистит на фоне желчнокаменной болезни (калькулёзный холецистит).
Симптомы острого холецистита обусловлены выраженностью патологического процесса, которая варьирует от небольшого воспаления до молниеносной гангрены стенки жёлчного пузыря. Часто приступ заболевания является обострением хронического холецистита.
Заболевают люди любой конституции, пола и возраста, хотя чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением.
Основные симптомы острого холецистита следующие:
Боль (жёлчная колика) локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла npaвой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища и может напоминать приступ стенокардии. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает до определённой интенсивности и сохраняется в течение 30-60 мин. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания.
Характерны повышенная потливость, гримаса боли и неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Часто больные прикладывают к правому подреберью грелку.
Боль от растяжения жёлчного пузыря возникает в связи с обтурацией пузырного протока и усиленным сокращением жёлчного пузыря. Боль локализуется в глубине, более центрально, не сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, не усиливается при поверхностной или глубокой пальпации.
Боль от раздражения брюшины локализована поверхностно, усиливается при прикосновении к коже, сопровождается гиперестезией и напряжением мышц брюшной стенки. Дно жёлчного пузыря соприкасается с диафрагмальной брюшиной, которая иннервируется диафрагмальным и шестью нижними межрёберными нервами. Раздражение передних ветвей межрёберных нервов вызывает боль в правом верхнем квадранте живота, раздражение задней кожной ветви — характерную боль под правой лопаткой.
Спинномозговые нервы иннервируют небольшой участок брыжейки и желудочно-печёночной связки вокруг крупных жёлчных протоков. Раздражение этих нервов воспринимается как боль в спине и правом верхнем квадранте живота, чем и объясняются боли при камнях общего жёлчного протока и холангите.
Пищеварительная система. Для острого холецистита характерны метеоризм и тошнота; присоединение рвоты заставляет думать о сопутствующем холедохолитиазе.
Лихорадка — чаще субфебрильная, реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температурная кривая, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, часто указывает на гнойное воспаление (эмпиему жёлчного пузыря, абсцесс). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.
Другие симптомы — отрыжка горечью или постоянный горький привкус во рту; возможны чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота жёлчью.
Желтуха не характерна, однако возможна при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия, обтурации общего жёлчного протока конкрементами или при развившемся холангите.
При сборе анамнеза необходимо особенно внимательно расспросить больного по следующим пунктам:
- характер, продолжительность, локализация и иррадиация боли;
- сопутствующие симптомы, например лихорадка, озноб, тошнота, рвота;
- наличие в анамнезе эпизодов жёлчной колики; возраст больного (поскольку в пожилом и старческом возрасте чаще возникают осложнения);
- наличие сахарного диабета (при этом заболевании чаще развивается гангренозный холецистит).
При физикальном обследовании необходимо проводить:
- оценку общего состояния;
- осмотр кожи и видимых слизистых оболочек (особенно внимательно нужно осматривать склеры, конъюнктиву и уздечку языка) и кожных покровов для своевременного выявления желтухи;
- определение напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подрёберной и эпигастральной областях;
- пальпацию правой подрёберной области с целью выявления увеличенного жёлчного пузыря с одновременной проверкой симптомов воспаления жёлчного пузыря (чувствительность положительного симптома Мёрфи при остром холецистите составляет 92%, специфичность — 48%);
- измерение температуры тела.
У больных с острым холециститом можно обнаружить следующие признаки.
Симптомы воспаления жёлчного пузыря, к которым относят следующие:
- симптом Мёрфи — резкая боль при давлении на область правого подреберья на высоте вдоха (в другой интерпретации: непроизвольная задержка дыхания на вдохе из-за резкой болезненности при давлении на область правого подреберья);
- симптом Кера — боль при пальпации правого подреберья;
- симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге;
- симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
- cимптом Щёткина-Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит).
Острый холецистит при отсутствии желчнокаменной болезни (бескаменный холецистит) характеризуется более частым развитием осложнений и более высокой летальностью.
Острый холецистит следует предполагать у больных, находящихся в критическом состоянии.
Необходимо помнить, что в этом случае клиническая картина может быть стёртой: болевой синдром часто отсутствует.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Источник
Глава 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
АНАТОМИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Функции червеобразного отростка | |
Моторная | Червеобразный отросток перистальтирует, регулирует функцию баугиниевой заслонки. При нарушении этой функции может наблюдаться спазм баугиниевой заслонки и дискинетические нарушения в илеоцекальном сегменте кишечника с развитием цекоилеального рефлюкса. |
Секреторная и гормональная | Выделяет амилазу и перистальтический гормон. |
Стабилизационная | Поддерживает микрофлору толстого кишечника, служит подобием инкубатора для кишечной палочки, из которого она поступает в толстую кишку. |
Иммунная | Аппендикс является «кишечной миндалиной», обеспечивающей естественную резистентность организма, местный иммунитет, иммунологическую память, иммунологическую толерантность и реакции при специфических патологических процессах. |
После удаления отростка все его функции, как правило, компенсируются другими органами. | |
class=»tbl»>
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Определение и статистические сведения | |
Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызванное внедрением в его стенку микробной флоры, проявляющееся определенной клинической картиной. | Заболеваемость острым аппендицитом составляет 7-12% (М.И. Кузин, 2014; А.Ф. Черноусов, 2012). Она изменяется с возрастом. У детей заболеваемость составляет 15%, а в возрасте 50 лет — 2%. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. В последние годы отмечена тенденция к уменьшению заболеваемости. В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко, что, вероятно, связано с особенностями питания (преобладание в рационе растительной пищи). Острый аппендицит занимает первое место по числу экстренных оперативных вмешательств (60-80%) и второе место после острого холецистита по числу госпитализированных в экстренные хирургические отделения (до 30% больных) (М.И. Кузин, 2014; А.Ф. Черноусов, 2012). |
class=»tbl»>
Этиология и патогенез острого аппендицита | |
Этиология острого аппендицита | |
Этиологические факторы | Воздействие |
Ангионевропатия (атеросклероз, васкулиты, диабет, тромбофилии). | Способствует нарушению трофики отростка. |
Аутоаллергия. | Способствует образованию некроза слизистой. |
Окклюзия отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни, инородные тела, глисты). | Вызывает повышение внутриполостного давления и нарушение кровотока. |
Приобретенный и врожденный иммунодефицит. | Вызывает нарушение барьерной функции слизистой и лимфоидного аппарата, усиливает размножение микробов, повышает их вирулентность, активирует хроническую инфекцию. |
Инфекционный фактор: — неспецифическая флора (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная флора); — специфическая флора (туберкулез, псевдотуберкулез, бациллярная дизентерия, брюшной тиф, простейшие, балантидии) — редкая патология. | Вызывает повреждение тканей отростка. |
class=»tbl»>
Клиническая картина острого аппендицита при типичном течении заболевания: флегмонозный и гангренозный аппендицит без перфорации (80-85% больных) | |
Жалобы | Боль в правой подвздошной области без иррадиации, тошнота, недомогание, слабость. |
Anamnesis morbi | Начало заболевания с боли в эпигастрии или по всему животу, сопровождающейся тошнотой, иногда однократной рвотой с дальнейшим перемещением боли в правую подвздошную область в течение 2-4 часов (симптом Кохера). |
Anamnesis vitae | Отсутствие подобных приступов в прошлом. Наличие у близких родственников аппендэктомии в анамнезе. |
Данные физикального обследования | Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Локальное напряжение мышц в правой подвздошной области. Локальная болезненность при надавливании в правой подвздошной области и усиление боли при резком отдергивании руки (симптом Щеткина-Блюмберга). |
Усиление боли в правой подвздошной области при кашле (симптом Черемских-Кушнеренко) — вариант симптома Щеткина-Блюмберга. | |
При перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Менделя-Раздольского) — вариант симптома Щеткина-Блюмберга. | |
Усиление боли в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки (симптом Ровзинга). | |
Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку (симптом Ситковского). | |
Усиление боли при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона). | |
Усиление боли при давлении на слепую кишку в положении с поднятой и выпрямленной в коленном суставе правой ногой (симптом Образцова). | |
Болезненность при пальпации и возможное нависание заднего и правого бокового свода влагалища у женщин. Болезненность при пальпации передне-правой стенки прямой кишки у мужчин. | |
Лабораторные, инструментальные исследования | Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гипертермия. Разница между ректальной и аксиллярной температурой более 0,5 °С. |
class=»tbl»>
Факторы, влияющие на особенности клинической картины | |
Фазы заболевания | |
Солярная (до 4 часов от начала заболевания) | Постоянная ноющая боль в эпигастрии или по всему животу. Недомогание, слабость. Тошнота, однократная рвота. Влажный язык с налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Нормо- или брадикардия. Нормотермия. Разница между ректальной и аксиллярной температурой менее 0,5 °С. Нормоцитоз. |
Аппендикулярная (4-7 часов от начала заболевания) | Боль перемещается в правую подвздошную область. Язык с налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Менделя-Раздольского, Бартомье-Михельсона. Перистальтика сохранена. Пульс до 90 в минуту. Температура тела субфебрильная. Разница между ректальной и аксиллярной температурой 0,5-0,6 °С. Лейкоцитоз (до 11х109/л) без сдвига формулы влево. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. |
Перитонеальная (7-10 часов от начала заболевания) | Интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области. Язык с налетом, сухой. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Пульс выше 90 в минуту. Температура тела 38 °С и более. Разница между ректальной и аксиллярной температурой свыше 0,6 °С. Лейкоцитоз (свыше 11х109/л) со сдвигом формулы влево. |
Возраст | |
Дети | Преобладание общих симптомов над местными: лихорадка (свыше 39 °С), многократная рвота. Лейкоцитоз до 18х109/л с нейтрофильным сдвигом. |
Больные пожилого и старческого возраста | Преобладание деструктивных форм. Стертость клинических проявлений: невыраженность солярной фазы, болевого синдрома, симптомов раздражения брюшины расположен близко. Температура тела и количество лейкоцитов даже при деструктивном аппендиците повышаются незначительно. |
Телосложение | |
Больные с повышенной массой | Затруднения при определении локализации и интенсивности болезненности, а также симптомов раздражения брюшины. |
Сопутствующие заболевания и состояния | |
Атеросклероз | Преобладает первично-гангренозный аппендицит. Возможно отсутствие солярной и аппендикулярной фаз. Стихание боли перед развитием клиники перитонита. |
Сахарный диабет | Быстрое развитие клинической картины. Возможен первично-гангренозный аппендицит. Высокий риск развития осложнений. |
Беременность | Симптомы сглажены на фоне гормональных изменений и нарущения расположения отростка из-за оттеснения его беременной маткой. Диагностика усложняется наличием физиологического лейкоцитоза, тошноты и рвоты беременных. |
class=»tbl»>
Локализация отростка | |
Медиальная | Бурное развитие клинических симптомов обусловлено близким расположением отростка к корню брыжейки тонкой кишки. Многократная рвота и лихорадка. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. |
Ретроцекальная | Отросток расположен близко к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Боль локализуется в правой боковой или поясничной области, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Дизурия. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки. Ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется в правой боковой области живота. Симптом Щеткина-Блюмберга в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерен симптом Образцова, болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. В анализе мочи лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты. |
Тазовая | Боль локализуется в лонной области либо непосредственно над паховой складкой. Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю может вызывать тенезмы и дизурию, изменения в анализе мочи. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга не выражены. Резкая болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании. |
Подпеченочная | Боль, симптомы раздражения брюшины локализуются в правом подреберье. |
Левосторонняя | Локализация обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика situs viscerus inversus облегчается при обнаружении декстракардии и расположения печени в левом подреберье. |
Особая форма острого аппендицита | |
Эмпиема отростка | Встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Морфологически ближе всего к флегмонозному аппендициту. Боль возникает в правой подвздошной области (часто отсутствует симптом Кохера), медленно прогрессирует, достигает максимума к 3-5 дню заболевания. Общее состояние изменяется незначительно. Отсутствуют перитонеальные симптомы. |
class=»tbl»>
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Аппендикулярный инфильтрат |
Аппендикулярный инфильтрат — плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Встречается в 3-5%. |
Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата |
1. Анамнестические данные об остром аппендиците за 3-5 дней до осмотра. |
2. Пальпируемое образование (плотное, болезненное, неподвижное, бугристое, прилежащее к подвздошной кости). |
3. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, ирригоскопия). |
class=»tbl»>
При гангренозном аппендиците некротический процесс может переходить на брыжеечку отростка и её вены. Процесс принимает восходящий характер, распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает v. portae и ретроградно распространяется на селезеночную и другие брыжеечные вены.
Клиническая картина пилефлебита |
Проявляется чаще после аппендэктомии. Отсутствует улучшение состояния (светлого промежутка) после операции. |
Повышение температуры с первого дня после операции — появляется гектическая лихорадка. Быстро нарастает системная воспалительная реакции. |
Метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражения брюшины. |
Желтуха, увеличение печени вследствие возникновения гнойного холангита и множественных абсцессов. Прогрессирует печеночно-почечная недостаточность на фоне общего септического состояния больного. |
class=»tbl»>
Распространенный перитонит |
Распространенный перитонит — острое воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению и самостоятельному купированию. |
Распространенный перитонит осложняет течение острого аппендицита приблизительно в 1 % случаев. При перфоративном аппендиците встречается в 8-10%. |
Клиническая картина распространенного перитонита |
Бледность, адинамия, многократная рвота, тахикардия, сухой язык, дегидратация. |
Напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при ректальном и вагинальном исследованиях. |
Симптомы динамической кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, задержка отхождения кала и газов, рентгенологически — уровни жидкости в кишечнике. |
Признаки полиорганной недостаточности, сепсис. |
class=»tbl»>
Дифференциальная диагностика, диагноз |
Диагноз острого аппендицита в типичных случаях (при наличии большей части основных симптомов аппендицита и отсутствии признаков других заболеваний) ставится на основании анализа клинической картины. Такой вариант клинического течения встречается у большинства больных. |
В ряде случаев (при наличии большей части основных симптомов аппендицита и наличии признаков других заболеваний) необходима и достаточна клиническая дифференциальная диагностика. |
При атипичном течении заболевания (отсутствии большей части основных симптомов аппендицита и наличии признаков других заболеваний) для верификации диагноза требуются дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия). |
class=»tbl»>
Круг заболеваний для дифференциальной диагностики острого аппендицита | |||
Заболевания, сопровождающиеся воспалением брюшины | Заболевания, сопровождающиеся раздражением брюшины кровью | Заболевания без раздражения брюшины | |
Воспалительные | Невоспалительные | ||
1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 2. Панкреонекроз 3. Острый перфоративный холецистит 4. Острая кишечная непроходимость (в поздние сроки) 5. Мезентериальный тромбоз 6. Перфорация кишки (опухоль, свищевая форма болезни Крона, перфорация рыбьей костью) 7. Дивертикул Меккеля, дивертикулит 8. Пельвиоперитонит 9. Гнойный паранефрит 10. Перекрученная киста яичников | 1. Нарушенная внематочная (трубная) беременность 2. Апоплексия яичника | 1. Дивертикулит ободочной кишки 2. Плевриты и пневмонии 3. Острый гастрит, энтерит, колит (в том числе сальмонеллез) 4. Острый отечный панкреатит 5. Туберкулез брюшины 6. Острый пиелонефрит 7. Острый аднексит 8. Эндо- и параметрит 9. Мезентериальный мезаденит | 1. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 2. Эндометриоз 3. Поликистоз яичников 4. Мочекаменная болезнь 5. Нефроптоз справа 6. Опухоли слепой и восходящей кишки 7. Инфаркт миокарда 8. Геморрагические васкулиты 9. Глистные инвазии 10. Меноалгия 11. Порфирия 12. Абдоминальный синдром при сахарном диабете, атеросклерозе (брюшная жаба) |
class=»tbl»>
Как правило, достаточно клинической дифференциальной диагностики. Необходимо знание симптоматики других заболеваний. При преобладании симптомов острого аппендицита либо симптомов других заболеваний диагноз склоняется в ту или другую стороны. Для верификации диагноза необходимо инструментальное исследование отростка и других органов.
Как правило, достаточно клинической дифференциальной диагностики. Необходимо знание симптоматики других заболеваний. При преобладании симптомов острого аппендицита либо симптомов других заболеваний диагноз склоняется в ту или другую стороны. Для верификации диагноза необходимо клиническое и инструментальное исследование других органов.
Как правило, достаточно клинической дифференциальной диагностики. Гемоперитонеум характеризуется симптомами кровопотери и специфическими перитонеальными знаками (усиление боли при резком отнятии руки при отсутствии напряжения мышц — симптом Куленкампфа). Болезненность при пальпации и нависание заднего свода влагалища у женщин. Болезненность при пальпации задней стенки прямой кишки у мужчин.
Дифференциальный диагноз основывается на сравнительном анализе клинической картины острого аппендицита и других заболеваний, осложняющихся перитонитом (клиническая дифференциальная диагностика). Часто применяют дополнительные методы исследования, включая лапароскопию. Иногда правильный диагноз устанавливают только во время операции.
Табличная диагностика острого аппендицита | ||
Таблица получена путем математической обработки большого клинического материала. Применяется при жалобах пациента на боль в правой подвздошной области. | ||
Симптомы | Весовое значение симптомов | |
Наличие симптома | Отсутствие симптома | |
1. Начало заболевания с боли в правой подвздошной обл. | 5 | |
2. Начало с боли во всем животе | 4 | |
3. Рвота или тошнота | 7 | -8 |
4. Наличие подобных приступов в прошлом | -6 | 3 |
5. Напряжение мышц в правой подвздошной области | 4 | -2 |
6. Симптом Щеткина-Блюмберга | 7 | -2 |
7. Лейкоцитоз (9-10 тыс. и более) | 4 | -8 |
8. Разница axil/rect t на 0,5 °С и более | 4 | -2 |
9. Температура тела 37 °С и выше | 6 | |
10. Тахикардия (90 в минуту и чаще) | -8 | |
11. Симптом Ровзинга | -4 | |
12. Налет на языке | 8 | -8 |
13. Сухой язык | -2 | |
У постели больного подсчитывается алгебраическая сумма весов всех признаков. Положительная сумма весовых значений симптомов позволяет поставить диагноз деструктивного аппендицита. Отрицательная сумма весовых значений симптомов позволяет предположить диагноз катарального аппендицита либо других заболеваний, что требует дополнительного наблюдения и исследований. Применяется на догоспитальном этапе. Эффективность применения — до 90%. | ||
class=»tbl»>
Инструментальные методы исследования при остром аппендиците | |
Метод | Признаки |
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости | Уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»). Пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки. Деформация медиального контура слепой кишки. Нечеткость контура m. ileopsoas. Возможно определение тени калового камня в проекции отростка. При перфорации иногда обнаруживают газ в брюшной полости. Информативность метода — 75-80%. |
УЗИ | Увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более. Утолщение стенок до 4-6 мм и более, нарушение слоистости стенки. Ригидность отростка, изменение его формы. Наличие конкрементов в полости. Инфильтрация брыжейки. Выявление свободной жидкости в брюшной полости. Информативность метода — до 90%. |
Лапароскопия | Прямые признаки: гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, пленки фибрина, инфильтрация брыжейки, ригидность стенок. Непрямые признаки: наличие мутного выпота в брюшной полости, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки. Информативность метода — до 92%. |
class=»tbl»>
Лечение острого аппендицита и его осложнений |
При подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован. |
При установленном диагнозе острого деструктивного аппендицита показана экстренная операция. |
Единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является плотный аппендикулярный инфильтрат (из-за невозможности разделить сращения между органами). |
Аппендэктомию в большинстве случаев выполняют под общим обезболиванием. Ее проводят, используя открытый либо лапароскопический доступ. Последний постепенно замещает открытый доступ. |
class=»tbl»>
Источник