Шаблон осмотра с гастритом

Подготовка к осмотру врачом гастроэнтерологом

Подготовка к процедуре осмотра у гастроэнтеролога происходит согласно следующим правилам:

• необходимо провести очищающую клизму вечером и утром перед приемом;
• приходить на консультацию нужно натощак;
• за неделю до приема исключить газообразующие продукты.

Как проводится медицинский осмотр врачом гастроэнтерологом?

Полный осмотр у врача гастроэнтеролога совмещает сбор анамнеза, физикальное и инструментальное обследование.

После опроса специалист приступает к физикальному обследованию: осматривает кожу, слизистые, выполняет аускультацию и перкуссию, пальпирует живот.

На следующем этапе проводит инструментальное обследование. Наиболее информативные методики — эндоскопия, УЗИ, внутрижелудочная рН-метрия, манометрия, электрогастроэнтерография. При подозрении на опухоль и для выявления ее этиологии — лучевая диагностика и биопсия.

После сбора всех данных врач разрабатывает терапевтическую программу и диету.

Что включает медосмотр врача гастроэнтеролога?

Медицинский осмотр у врача гастроэнтеролога длится от 20 до 40 минут. За это время врач проводит опрос, осматривает пациента визуально, пальпирует живот. Обязательно прослушивает внутренние органы методом аускультации и перкуссии.

Осмотр гастроэнтеролога дополняется рядом диагностических процедур: эндоскопию и внутрижелудочную рН-метрию выполняют в кабинете, остальные процедуры — в диагностическом кабинете по направлению врача.

В компетенции доктора привлекать смежных специалистов, присутствовать при диагностике, расшифровывать анализы, подбирать оптимальный метод лечения.

Материал добавлен пользователем Bulan Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение. Первичный осмотр врача________________________ ЖАЛОБЫ:__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ANAMNESIS MORBI. Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________ ____________________________________________________________________________________ За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:______________________________________________________________________ Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места через____ мин,час,дн.СМП сделано:______________________________________________________________ Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ. ANAMNESIS VITAE. ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед. Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр, рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в срок,мед- отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет). Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по муж/женскому типу. Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:___________________________________ Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя госпит.____________где__________________ Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез нет,да__________г Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________ Гемотрансфузии: нет,да_________г ,осложнения__________________________________________ Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________ Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное. Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________ Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет), где:________________________________когда____________________________________________ Вредные привычки: курение нет,да____лет ,алкоголь нет,да____лет ,наркотики нет,да_____лет. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени тяжести,(не)стабиль- ное,обусловленное___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст) По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного: активное,пассивное,вынужденное ____________________________________________________________________________________ Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное да,нет__________ ______________________________Симметричное да,нет___________________________________ Кожа: чистая,высыпания______________________________________________________________ Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________ Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________ Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые слизистые:бледные,розовые, гиперемированны_____________________________________________________________________ Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________ Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________ Перифер.отеки: нет,да,генерализованные,локальные______________________________________ Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_ Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг. Судороги: нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________ Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________ Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да_________________________ При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет______________________________ Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________ Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет ,да_____________________________________ Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра, слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра. Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет___________________________________________ Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет____________________________________________ Нижние границы легких смещены нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________ Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное, саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах________________________Хрипы: нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация), над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах. Шум трения плевры: нет ,да, с обеих сторон,справа,слева___________________________________ Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту. Сердечно-сосудистая с-ма. При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе отр,пол. Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок нет,да,разлитой. Эпигастральная пульсация нет,да________________________________________________________ Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на верхушке,___________________ Перкуторно: Границы сердца в норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________ Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана, особенности тонов_____________________________________________________________________ Сердечные шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту. Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните- видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса : нет , да____________в минуту АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O. Органы ЖКТ. Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом________________ Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________ Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________ Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________ Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти. Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________обл. С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м Ситковского пол,отр. С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр. С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр. Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________ Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________ Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да. Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см. Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная, нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный. Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да___________________ Мочевыделительная система. Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________ _____________________________________________________________________________________ С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева___________________ Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль, полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут. Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания. Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________ Половая система. Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно: да,нет___________ _____________________________________________________________________________________ Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен нет,да,слева____степени. Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева. Характер__ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый, кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________ Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________ STATUS NERVOSUS. Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа. Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо. Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен. OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________ _____________________________________________________________________________________ Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный, в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний. Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________ _____________________________________________________________________________________ Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________ _____________________________________________________________________________________ Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены, снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________ Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________ С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные: STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ. 2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ. 3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ. 4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС 9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________ 10 Консультация врача-________________________________________________________________ ПЛАН ВЕДЕНИЯ: РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1 2 3 4 5 Ибраимов Н.Ж. Врач анестизиолог-реаниматолог Жамбылской ЦРБ.   Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору Коды ссылок на публикацию Постоянная ссылка: BB код для форумов: HTML код: Оцените публикацию Текущее значение 5.06/10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Рейтинг: 5.1/10 (всего оценок — 77) запрет на шаблон В нашей ЦРБ запрещают использование заранее подготовленных шаблонов( по различным заболеваниям, с указанием диагноза в соответствии с МКБ 10, лечением). Законно ли применение шаблонов? Сергей [29-09-2011]