Сестринская история болезни при гастрите заполненная

( )

[12,5 ]  

.

: x

: 43

:

: x

:

: 24.04.03

: 26.04.03

.

1.
,
; , , ,
, , (
).

2.
, , .

3.
.

4.
.

Anamnesismorbi.

1,5 .,
, .
.
, .
( ) . 15.03.03
, (
). .

Anamnesisvitae.

.
.

,
, .

: .

: , ,
. , , .

.

.

.

. -37.0 .

. .

.
. .

, .
. . ,
. .

, ,
.

, ,
.

— ( —
1.5 ), .

.

.
. .

.
.

, ,
.
.
. .

— .

, .
, , .
:
— , , 2 . .
.

:

4

2
5 .

3

4

2
5

4

: ,
. .
.

72 . ,

, ,
. pulsus
diferens .

/
/ 120/80 …

, ,
.

-,
. .

, .

.

, ,
.
. , . ,
, ,
. . -70 .
-6 . , ,
, ,
. 16 .
, ,
.

.

:

l.parasternalis 6 —

l.medioclavicularis 6 —

l.axillaris anterior 7 7

l.axillaris media 8 8

l.axillaris posterior 9 9

l. scapularis 10 10

l.paravertebralis
11

:

3 3

7

6

6

.

, .

.

, ,
, . , .
, . , .

. ,
. .

, .

.

, , , ,
, .

9-8-8

— 9 .

8 .

7 .

.

. —
.

.

,

:

— 7 .

— 5 .

.

.
. 1.5
. -. .

.

,
. ,
. , ,
.
, , .
. . .
. ,
. .
.
. .
. — . ,
, .

.

(-).

.

: ,
, , , RW, Hbs,
, . , Rh-.

: ,
.

:
, R- (
), R- , ,
,

.

24.04.2003

142

4.58

5.9 10 9

20.4 %

5.5 %

74.1 %

20 /

24.04.03.

—

1015

abs

abs

abs

abs

abs

abs

25.04.03

74 /

5.1 /

84 /

7.0 /

21.0

36.0

454

50

6.3 /

.

25.04.03 : , ,
. .

R-
: . .
.
( ?).
, . ,
.
, . .

15.03.03 .

. .
.
. .
. :
,
.
. .

:
, .

.

( ).

1)
:

1.
,
; , , ,
, , (
).

2.
, , .

3.
.

4.
.

2)
, .

3)
15.03.03 ,
— ,
.

.

,
, ,
, , , .
, :
, , .

, ,
— , ,
.
, . ,
, , .
,
.

.
, , ,
, , ,

.
,
(, , ..).
,
, , (
). ,
, .
(
) .

( 1,5
). ,
, .
, ,
.
,
.
, .

27.04.03

. -37.0

.

, , ,

, , .
, , .
. — 100/60 .., — 72 ,
. — 14 . ,
. , ,
, , , .
— — .

:

1. 4

2. —

3.

—
100 3

—
1 3

—
1 3

—
1 3

—
1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

28.04.03

. -36.7

.

, , ,

, , .
, , .
. — 100/60 , — 72 ,
. — 14 . ,
. , ,
, , , .
— — .

:

1. 4

2. —

3.

—
100 3

—
1 3

—
1 3

—
1 3

—
1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

29.04.03

. -36.6

, , ,
.

, , ,
, , . ,
, .
. — 100/60 , — 72 ,
. — 14 . , .
, ,
, , ,
. — — .

:

1. 4

2. —

3.

—
100 3

—
1 3

—
1 3

—
1 3

—
1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

.

, 42 24.10.01.
6 , , .
.
. 23.10.01
(1.3 1.1), . 6 5
. .
,
, ,
.
, . ,
, .

, , ,
, .

[12,5 ]  

Источник

Курация больной с хроническим гастритом

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 28 Апреля 2013 в 20:37, доклад

Краткое описание

При поступлении: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость.
На момент курации: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области, общую слабость.
Боли в эпигастральной области длительные (от нескольких часов до суток), ноющего характера, усиливаются натощак, после приема жирной и острой пищи, уменьшаются после приема пищи неразражающей слизистые ЖКТ, ранитидина.

Содержание

Паспортные данные
Жалобы пациента
История развития заболевания
Анамнез жизни
Объективное обследование
Дополнительное обследование
Осложнения
Лечение
Профилактика

Вложенные файлы: 1 файл

Презентация Microsoft Office PowerPoint.pptx

— 179.07 Кб (Скачать файл)

Курация
больной с хроническим гастритом.

Автор: Рекаева О.В. гр. 4-8-2

                
Пестова  Л.В. гр. 4-8-2

Руководитель:

Архангельск
2013

Архангельский
Медицинский Колледж

План

    • Паспортные данные
    • Жалобы пациента
    • История развития заболевания
    • Анамнез жизни
    • Объективное обследование
    • Дополнительное обследование
    • Осложнения
    • Лечение
    • Профилактика

содержание

Паспортная часть

    • Ф.И.О.: Петрова С. Н.
    • Возраст: 28 лет (дата рождения: 20 апреля 1984 г.)
    • Место жительства: ул. Партизанская д. 50 кв. 15.
    • Место работы: ГБУЗ АГКБ №6 (санитарка)
    • Семейное положение: замужем.
    • Дата поступления в больницу: 25 февраля 2013 по 2013г.

содержание

Жалобы пациента

    • При поступлении: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость.
    • На момент курации: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области, общую слабость.
    • Боли в эпигастральной области длительные (от нескольких часов до суток), ноющего характера, усиливаются натощак, после приема жирной и острой пищи, уменьшаются после приема пищи неразражающей слизистые ЖКТ, ранитидина. Боли усиливаются по ночам до  такой интенсивности, что мешают больной спать, в связи с чем больная, чтобы уснуть, принимает вынужденной положение — на животе.
    • Тошнота и рвота возникает после приема пищи на фоне боли. Рвота облегчает состояние больной. Рвотные массы кислые, с остатками непереваренной пищи.
    • Изжога возникает у больной периодически, ни с чем не связана. Усиливается натощак. При изжоге возникает кислый и горький привкус во рту.
    • Чувство тяжести в эпигастральной области носит постоянный характер.
    • Снижение аппетита больная отмечает при усилении болей.

содержание

История развития заболевания

    • Больной считает себя с 1998 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больную, то к врачу она не обращалась. Приблизительно через год боли в эпигастральной области усилились, кроме этого появилась рвота и  изжога. Это побудило больную обратиться  к врачу по месту работы. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено лечение.
    • После лечения состояние больной улучшилось и она прекратила лечение. В настоящее время поступила в ГБУЗ № 7 в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи). Больная обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту. Больной 15.02.13. была проведена ФГДС, были получены следующие результаты: «Эрозивный гастродуаденит, недостаточность привратника, бульбит». После чего больная была направлена в стационар для уточнения диагноза и подбора лечения.

содержание

Анамнез жизни

    • Родилась в 1984году в Архангельске где и проживает по сей день. . Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После школы устроилась работать санитаркой в больницу №6. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп работы, считает, что питается на работе не регулярно и недоброкачественной пищей.

содержание

Анамнез жизни

    • больная страдает следующими хроническими заболеваниями:
    •    Язвенная болезнь желудка НР ассоциированная, с локализацией язвенного дефекта на задней стенке привратника, фаза ремиссии. Менструации с 14 лет, регулярные, не обильные, в срок. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.         Аллергологический анамнез не отягощен.  Вредных привычек нет.
    • В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в квартире.

содержание

Объективное обследование

    •  Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное
    • Телосложение правильное. Конституция астеническая. Рост больной  163 см, вес 60 кг.
    • Кожные покровы бледные, теплые, повышенной влажностиСлизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая.

содержание

  
Дополнительное обследование

    • Общий анализ крови от 26.02.13: 
    • Гемоглобин 140 г/л
    • Эритроциты 4,5×10¹²/л
    • Цветной показатель 0,94
    • СОЭ 19 мм/ч
    • Тромбоциты 270х10 /л
    • Лейкоциты 7,6х109/л
    • Ретикулоциты 0,5%

Содержание

Дополнительное 
обследование 

    • Общий клинический анализ мочи от 26.02.13:
    • Количество: 240 мл
    • Плотность: 1009 мг/л
    • Цвет: желтый
    • Прозрачность: полная
    • Реакция: кислая
    • Белок: отриц
    • Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения
    • Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
    • Эпителиальные клетки: в большом количестве
    • Соли: оксалаты
    • Анализ крови на сахар:26.02.13. 4,5 ммоль/л

Содержание

  
Дополнительное обследование

    • Анализ кала от 28.0213:
    • Консистенция Оор
    • Цвет коричневый
    • Реакция рН 7
    • Реакция на кровь отрицательная
    • Реакция на желчные кислоты отрицательная
    • Мышечные волокна 3-4
    • Растительная клетчатка
    •            Переваренная ед.
    •            Непереваренная 3-4
    • Нейтральные жиры –
    • Жирные кислоты –
    • Омыленные жиры –
    • Крахмал –
    • Лейкоциты 1-2
    • Яйца, глист не обнаружены
    • Бактерии –

Содержание

Дополнительное 
обследование 

    • Биохимический анализ крови от 27.02.13.
    • Билирубин общий: 17 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
    • Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л
    • Билирубин непрямой: 12 мкмоль/л
    • Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
    • Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
    • Холестерин 2,8 ммоль/л
    • Диастаза 22,0 г/ч.л
    • Фибриноген 2,66 г/л
    • Общий белок 68,4 г/л
    • Сиаловая проба 0,140 усл. Ед.
    • АлАТ: 0,5 мкмоль/л
    • АсАТ: 0,38 мкмоль/л

Содержание

Дополнительное 
обследование

    • Фиброгастродуаденоскопия от 21.02.13: 
    • Пищевод и кардия свободно проходимы, в нижней трети слизистая пищевода отечна и гиперемирована. Кардия сомкнута. В желудке много слизи, слизистая диффузно выражено отечна, гиперемирована. В средней трети и нижней трети очаговая атрофия по всем стенкам, единичные эрозии по 0,1-0,3 см в диаметре, перистальтика активная, складки расправлены воздухом. Привратник открыт. Выраженный бульбит. 
    • Заключение:  Эрозивный гастрит с локализацией эрозий в антральном отделе, эзофагит, недостаточность привратника, бульбит.

Содержание

Дополнительное 
обследование 

    • Цитограмма биоптата слизистой желудка от 21.02.13:
    • Лекоцитарный гастрит, обильное обсеменение слизистой НР.
    • Clo-тест наличие НР
    • Заключение:  Найденные изменения свидетельствуют о наличии хронического воспаления слизистой желудка и ее поражении H. Pylori.

Содержание

осложнения

Содержание

лечение

    • Режим свободный
    • Диета № 1, 1а, 1б
    • Медикаментозное лечение
    • Санаторно-курортное лечение

Содержание

лечение

    • Диета №1а. Показана при обострениях язвенной болезни, обострениях хронического гастрита с повышенной кислотностью.
    • Состав: молоко (4-5 стаканов), слизистые крупяные, например манные, молочные или из пшеничных отрубей супы с маслом; каши жидкие, протертые, молочные; яйца всмятку (2-3 раза в день) или в виде паровых омлетов; паровые суфле из тощих сортов рыбы, мяса; сливочное несоленое (70-80 г в день) или оливковое масло (добавлять к блюдам), сливки; кисели ягодные, фруктовые (некислые) и молочные, морковный, фруктовый соки, отвар шиповника, слабый чай с молоком (сахар до 50 г в день). Соль ограничить до 5-8 г (помните, что 3-5 г соли содержится в продуктах, 5-8 г — в хлебе), свободной жидкости не более 1,5 л. Дополнительно витамины А, С, группы В (В1, В2, РР). Прием пищи при постельном режиме через каждые 2-3 часа в жидком и полужидком виде, теплом виде. При плохой переносимости молока (пучение живота, понос) его рекомендуют давать малыми количествами, разбавляя слабым чаем.
  • Страница 1
  • 2
  • Следующая »»

Информация о работе Курация больной с хроническим гастритом

Источник

История болезни по педиатрии — гастрит

История болезни по педиатрии — гастрит

Подробности

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно

I. Паспортная часть

ФИО – —.

Пол – мужской

Возраст – 10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение — школа, 5 «а» класс

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

II. Жалобы

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».

Эпидемиологический анамнез.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Перенесённые заболевания.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 ОС.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфатическая система.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких:

Справа

Слева

высота стояния верхушек спереди

на 2,5 см выше ключицы

на 2,5 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

VI межреберье

не определяется

по среднеключичной линии

VI ребро

не определяется

по передней подмышечной линии

VII ребро

VII ребро

по средней подмышечной линии

VIII ребро

VIII ребро

по задней подмышечной линии

IX ребро

IX ребро

по лопаточной линии

X ребро

X ребро

по околопозвоночной линии

остистый отросток

XI грудного позвонка

остистый отросток

XI грудного позвонка

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца.

слева

Среднеключичная линия

справа

Кнаружи от правого края грудины

сверху

Третье межреберье

Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 112/62 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.

Печень и желчный пузырь

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 7 см, по передней срединной линии — 6 см, по левой реберной дуге — 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом — отрицательны.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер селезенки — 3 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена

План обследования

1. RW, маркеры гепатитов В и С

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь

6. Соскоб на энтеробиоз

7. УЗИ брюшной полости

8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия

9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.

10.Анализ мочи на уроамилазу

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1)Общий анализ крови

Показатель

Значение

Норма

Гемоглобин, г/л

139

110,0-140,0

Эритроциты, 10^12/л

4,5

3,5-4,5

Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците

29,9

22-35

Тромбоциты, 10^9/л

296

160-390

Лейкоциты, 10^9/л

6,9

5-12

Сегментоядерные нейтрофилы,%

54

25-60

Эозинофилы,%

4

0,5-7

Лимфоциты,%

39

26-60

Моноциты,%

3

2-10

СОЭ, мм/ч

3

0-12

2)Биохимический анализ крови

Показатель

Значение

Норма

Глюкоза, ммоль/л

4,49

3,3-6,1

Холестерин общий, ммоль/л

5,48

3,7-6,5

Белок общий, г/л

66,7

62-82

Белковые фракции: альбумины, г/л

45,3

37-55

Белковые фракции: глобулины, г/л

21,4

15-35

Креатинин, мкмоль/л

63

35-110

Билирубин общий, мкмоль/л

9,3

3,4-20,7

АСТ, МЕд/л

27,7

1,6-37

АЛТ, МЕд/л

7,3

1,6-40

ЩФ общая, МЕд/л

262,7

30-644

Амилаза, МЕд/л

42,8

0-120

3)Общий анализ мочи

Показатель

Значение

Норма

Цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Прозрачность

Полная

Полная

Относительная плотность

1030

1009-1030

Реакция

слабокислая

Кислая, слабокислая, нейтральная

Белок, г/л

Отсут.

До 0,002 г/л

Глюкоза, ммоль/л

Отсут.

Отсут.

Кетоновые тела

Отсут.

Отсут.

Плоский эпителий

Немного

0-10 в п/зр

Эритроциты в п/зр

1-3

Отсут. или единичные

Слизь

Незначит. кол-во

Незначит. кол-во

4)Исследование кала

Показатель

Значение

Норма

Цвет

коричневый

коричневый

Консистенция

Мягкий

Форма

Оформленный

Оформленный

Слизь

Не найдена

Не найдена

Реакция среды

Слабощелочная

Слабощелочная, нейтральная

Реакция на кровь

Отр.

Отр.

Микроскопически: слизь

Не найдена

Не найдена

Клетки цилиндрического эпителия

Не обнаружены

Не обнаружены

Лейкоциты

Не обнаружены

Не обнаружены

Эритроциты

Не обнаружены

Не обнаружены

Нейтральные жиры

Не обнаружены

Не обнаружены

Жирные кислоты

Не обнаружены

Не обнаружены

Мыла жирных кислот

Скудное кол-во

Скудное кол-во

Непереваренные мышечные волокна

Не обнаружены

Не обнаружены

Крахмал внутриклеточный

Не содержится

Не содержится

Крахмал внеклеточный

Не содержится

Не содержится

Клетчатка перевариваемая

Не обнаружена

Не обнаружена

Клетчатка неперевариваемая

Содержится

Содержится

Кристаллы

Не обнаружены

Не обнаружены

Простейшие

Не обнаружены

Не обнаружены

Яйца гельминтов

Не обнаружены

Не обнаружены

5)Исследование соскоба на энтеробиоз

Яйца остриц не найдены (N).

6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.

Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев. Мочевой пузырь не наполнен.

Заключение: деформация желчного пузыря.

7)ЭГДС

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. В антральном отделе желудка крупные геморрагические эрозии с гематином. Привратник проходим, луковица и нисходящий отдел 12п кишки без особенностей.

Заключение: эрозивный геморрагический антральный гастрит.

8) Биопсийное исследование

Объект: со слизистой антрального отдела желудка + на HP

Вид биопсии: диагностическая

Количество исследований (фрагментов): 2

Клинический диагноз: геморрагический гастрит антрального отдела желудка

Микроописание: отдельные полоски слущенного покровно-ямочного эпителия и слизь. ХБ на поверхности не обнаружен

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно

Обоснование диагноза:

Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:

Жалоб на:

— При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой

— На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.

Данных истории настоящего заболевания:

— С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.

Данных клинического обследования:

— болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;

Данных инструментального обследования:

— заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)

— биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)

ЛЕЧЕНИЕ

 1)Диета №5

2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)

3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой

4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день

5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды

Дневни

Читайте также:  Гастриты и его приложения