Сегментарный колит ассоциированный с дивертикулезом

Девертикулез толстой кишки — часть 2

Дивертикулитическая болезнь может осложняться кровотечением при дивертикулите, дивертикулезе и сегментарном колите. Кровотечение из дивертикулов происходит примерно в 5-15% случаев, треть из которых массовые. 50-90% кровотечений происходит с правой стороны дивертикула, так как стенка толстой кишки справа тоньше, шейки дивертикулов шире, контакт с прямой кишкой больше и шире.

Одним из основных признаков является безболезненная гематохезия. Большинство (80-90%) кровотечений из дивертикулов прекращается самопроизвольно. Во время оказания неотложной помощи проводят переливания эритроцитарных масс. Для определения источника кровотечения назначается компьютерная томография (КТ), ангиография или колоноскопия. В тяжелых случаях в случае неудачи эндоскопического лечения или эмболизации выполняется экстренная колэктомия.

Острый дивертикулит

Острый дивертикулит — это воспаление хотя бы одного дивертикула, которое встречается в 4-15% случаев у пациентов с дивертикулезом.

Острый дивертикулит

Заболеваемость дивертикулитом увеличивается с возрастом. Чаще всего это вызвано скопившимся копролитом, что приводит к механическому повреждению дивертикула. Воспаление в дивертикулярной полости распространяется на слизистую толстой кишки, междивертикулярная слизистая оболочка не повреждается.

85% пациентов с неосложненным дивертикулитом, который чаще всего проявляется болью в животе в левом нижнем квадранте живота, лихорадкой и лейкоцитозом также могут развиваться изменения в характере дефекации, тошнота, рвота, недержание мочи и повышение частоты воспалительных процессов. У 15% пациентов с дивертикулитом встречаются такие осложнения, как абсцессы, перфорации, флегмона, свищи толстой кишки, кишечная непроходимость или перитонит. У 15-30% пациентов с рецидивирующим острым дивертикулитом первый эпизод обычно бывает наиболее тяжелым.

Исследование первой линии для диагностики дивертикулита и его осложнений — КТ с использованием контрастного вещества. Острый дивертикулит классифицируют по модифицированным критериям Хинчи на основании результатов компьютерной томографии (таблица 3).

Другим важным исследованием для подозрения и диагностики острого дивертикулита является УЗИ брюшной полости, но оно менее чувствительно и специфично. Контрастное ультразвуковое исследование позволяет оценить перикишечную флегмону и реальное распространение абсцесса. Если размер абсцесса >3 см, возможно дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Ультразвук также полезен для наблюдения за состоянием пациентов, проходящих консервативное лечение.

Таблица 3. Классификация острого дивертикулита по критериям Хинчи

Стадия 0 — Клинически легкая
Этап IA	Этап IB	II этап	III стадия	IV этап
Периколит, флегмона	Периколический, мезоколезный абсцесс. Внутрибрюшинный, тазовый, забрюшинный или отдаленный абсцесс Общий перитонит.

10 лет назад антибиотики были неотъемлемой частью даже при лечении дивертикулита толстой кишки легкой степени. Считалось, что дивертикулит развивается из-за повреждения слизистой оболочки, микроперфорации и бактериальной транслокации, вызванных обструкцией дивертикула. Однако появились новые гипотезы, согласно которым дивертикулит — это воспалительный процесс, а не инфекционное состояние.

Недавние исследования показали, что антибиотики не ускоряют выздоровление и не уменьшают осложнений при дивертикулите легкой степени. Поэтому регулярный прием антибиотиков для лечения неосложненного дивертикулита в настоящее время не рекомендуется. Неосложненный острый дивертикулит 0 — IA стадии Хинчи можно лечить в амбулаторных условиях. Стационарное лечение показано при соблюдении одного или нескольких из следующих критериев:

• сепсис;
• микроперфорация (при КТ наблюдается несколько пузырьков воздуха возле толстой кишки в чаше или флегмоне);
• иммуносупрессия (плохо контролируемый сахарный диабет, хроническое употребление высоких доз стероидов, иммунодепрессанты, вирусная инфекция иммунодефицита человека, иммунодефицит B- или T-лимфоцитов);
• лихорадка — > 39 oC;
• тяжелый лейкоцитоз;
• сильная боль в животе или разлитой перитонит;
• пожилой возраст (> 80 лет);
• невозможность принимать пероральные лекарства или пить жидкости;
• безуспешное амбулаторное лечение.

Лихорадка

Сильная боль в животе

Исследования показали, что лихорадка, лейкоцитоз и сильная боль в животе не были связаны с неэффективностью амбулаторного лечения, и в этих случаях следует учитывать общую клиническую ситуацию. Пероральная антибактериальная терапия определяется индивидуально. В случае появления признаков генерализованной инфекции или факторов риска можно назначить ципрофлоксацин 500 мг 2 мг / сут. в комбинации с метронидазолом 250-500 мг 3 об / мин, амоксициллин / клавулановая кислота 1 г 2 р. / сут. 7-10 дней.

Симптомы должны улучшиться в течение 2-3 дней. Пациентам, получающим лечение в домашних условиях, следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью, если состояние динамично ухудшается — боль в животе усиливается, становится постоянной, а у пациента наблюдается лихорадка.

Лечение осложненного дивертикулита толстой кишки зависит от его степени тяжести. Осложненный дивертикулит можно заподозрить, если концентрация С-реактивного белка превышает 150 мг / л. Острый дивертикулит IB-II стадии по Хинчи лечится в стационаре с помощью инфузионной терапии и системной антибиотикотерапии аэробными и анаэробными средствами.

Какие антибиотики более эффективны, не установлено. Одновременное назначение ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в день перорально или 200 мг 2 раза в день внутривенно) с метронидазолом (250-500 мг 3 раза в день или 500 мг внутривенно), амоксициллин с клавулановой кислотой (1000/200 мг внутривенно 3-4 мг / день), пиперациллин / тазобактам (4,5 г внутривенно 4 раза в день).

Антибиотикотерапия при лечении осложненного дивертикулита

Консервативное лечение успешно примерно в 70% случаев. Гнойники размером более 4 см рекомендуется дренировать чрескожно.

Сегментарный колит, связанный с дивертикулами

Сегментарный колит, связанный с дивертикулитом, — это хроническое воспаление толстой кишки, развивающееся в результате дивертикулеза. Частота случаев колеблется от 0,3 до 1,3 процента. Важно дифференцировать состояние с воспалительным заболеванием кишечника, поскольку сегментарный колит не требует длительного медикаментозного лечения. Прямая кишка, правая часть толстой кишки, остаются незатронутыми.

Для диагностики проводится колоноскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости или КТ брюшной полости. Легкое заболевание лечится антибиотиками (ципрофлоксацин и метронидазол в течение 7 дней), месалазином (2,4-3,2 г/день в течение 4 недель, затем 1,6 г/день) и пробиотиками. В более тяжелых случаях требуются системные глюкокортикоиды или ингибиторы фактора некроза опухоли альфа.

КТ брюшной полости

Течение болезни доброкачественное, но в 12% случаях больных оперируют, в 8% патология прогрессирует до язвенного колита.

Первичная профилактика острого дивертикулита

Для первичной профилактики острого дивертикулита могут использоваться диета с добавлением клетчатки, рифаксимин и месалазин. Люди с высоким потреблением клетчатки имеют более низкий риск дивертикулеза и дивертикулита. Было обнаружено, что у вегетарианцев риск развития дивертикулярной болезни составляет на 31% ниже, чем у мясоедов.

Диета с добавлением клетчатки

Риск дивертикулеза больше всего снижается за счет клетчатки в зерновых и фруктах. Потому европейские руководящие принципы для профилактики острого дивертикулита рекомендуют диету с добавлением клетчатки. Данные большинства исследований показывают, что совместное применение рифаксимина с клетчаткой приводит к лучшим результатам и снижает частоту дивертикулита.

Данных об эффективности месалазина в снижении частоты острого дивертикулита недостаточно, и поэтому в настоящее время он не рекомендуется для первичной профилактики.

Вторичная профилактика острого дивертикулита

Для вторичной профилактики острого дивертикулита могут использоваться рифаксимин или месалазин. Анализ показал, что циклическое совместное введение рифаксимина с клетчаткой было более эффективным в предотвращении рецидивов острого дивертикулита, чем одно волокно (частота рецидивов составила 10,4% и 19,3% соответственно; p = 0,033).

Циклический рифаксимин более эффективен, чем плацебо — частота рецидивов острого дивертикулита через 1 год составляет 10% и 67% соответственно. В европейских руководствах говорится, что рифаксимин снижает риск рецидива дивертикулита, но рекомендации Германии и США не рекомендуют рифаксимин для вторичной профилактики.

Исследования показали, что месалазин не защищает от рецидива острого дивертикулита, и поэтому его использование для вторичной профилактики острого дивертикулита не рекомендуется в большинстве руководств.

Выводы

Во всем мире растет число случаев дивертикулеза толстой кишки, поэтому в последние 5-6 лет были предприняты попытки разработать научно обоснованные рекомендации по лечению и профилактике этого заболевания. Существующие данные о лечении LPG, первичной и вторичной профилактике острого дивертикулита неоднозначны и часто основаны на неконтролируемых исследованиях.

Лечить бессимптомный дивертикулез нет необходимости. Наиболее эффективное средство лечения ХБП — прифаксимин в сочетании с диетой с добавлением клетчатки или месалазином. Для первичной профилактики острого дивертикулита рекомендуется применять рифаксимин в сочетании с диетой, богатой клетчаткой.

Доказано, что обычные антибиотики не требуются для лечения неосложненного дивертикулита и должны применяться избирательно. Между тем, при осложненном дивертикулите антибиотики являются одним из важнейших методов лечения.

Источники: Ланас А., Абад-Бароджа Д., Ланас-Гимено А. Прогресс и проблемы в лечении дивертикулярной болезни: какое лечение? Therap Гастроэнтерол. 2018; Каработти М., Аннибале Б. Лечение дивертикулярной болезни: последние данные и клинические последствия. 2018; Etzioni DA, Mack TM, Beart RW, Kaiser AM. Дивертикулит в Соединенных Штатах: 1998-2005 годы: изменение моделей болезни и лечения. Ann Surg. 2009; Андевег К.С., Малдер И.М., Фелт-Берсма Р.Дж. и др. Методические рекомендации по диагностике и лечению острого левостороннего дивертикулита толстой кишки. Dig Surg. 2014; 6Kruis W, Germer CT, Leifeld L. Дивертикулярная болезнь: Рекомендации Немецкого общества гастроэнтерологии, болезней пищеварения и обмена веществ и Немецкого общества общей и висцеральной хирургии. Пищеварение. 2014; Бинда Г.А., Куомо Р., Лаги А. и др. Параметры практики лечения дивертикулярной болезни толстой кишки: рекомендации Итальянского общества хирургии толстой кишки и прямой кишки (SICCR). Tech Coloproctol. 2015; Столлман Н., Смолли В., Хирано И. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по ведению острого дивертикулита. Гастроэнтерология. 2015.

Продолжение статьи

• Девертикулез толстой кишки — часть 1
• Девертикулез толстой кишки — часть 2

Источник

Дивертикулез и дивертикулярная болезнь

Эпидемиология

Распространённость дивертикулеза увеличивается с возрастом, так кишечные дивертикулы имеют примерно половина лиц 60 лет и старше, в возрасте 80 лет частота достигает 70%.

Интересно, что в западных и индустриальных странах заболевание встречается намного чаще, чем в Азии и Африке с частотой менее 0,5%. Предполагают, что причиной тому низкое потребление пищевых волокон в западных странах. Так в исследовании Burkitt и соавторами показано, что в Великобритании низкое употребление пищевых волокон приводит к 80 часам кишечного транзита при среднем весе каловых масс 110 г/день, тогда как в Уганде, где пищевые волокна — основная часть рациона, время кишечного транзита было только 34 часа, тогда как вес каловых масс достигал 450 г/день. Результаты исследования подтверждают теорию повышения риска развития дивертикулярной болезни при длительном кишечном транзите и увеличении давления на стенку кишки.

Говоря о половых различиях, стоит отметить, что общая частота госпитализаций по поводу дивертикулярной болезни у женщин выше, однако, до 50 лет дивертикулит чаще диагностируется у мужчин. При этом дивертикулярные кровотечения также чаще встречаются у женщин — 98,6 на 100 000 человек против 76,3 на 100 000 человек.

Локализация дивертикулов имеет региональные особенности: в западных странах — преимущественно сигмовидная кишка, в восточных — правые отделы кишки. Причина данных отличий до конца не ясна.

Патофизиология

На настоящий момент точный патофизиологический механизм развития дивертикулов непонятен. С возрастом развиваются дегенеративные изменения слизистой оболочки и повышается давление в просвете кишки, что приводит к формированию выпячиваний кишечной стенки — дивертикулов. В развитие заболевания вносят вклад генетические факторы, особенности питания и моторики, микробиом и воспаление.

Генетические факторы

Генетическая предрасположенность может играть важную роль. Так в шведском исследовании 104 452 близнецов показано, что отношение шансов для развития дивертикулярной болезни составляет 7,15 (95% CI, 4,82-10,61), если заболевание диагностировано у одного из однояйцовых близнецов и 3,20 (95% CI, 2,21-4,63) для дизиготных близнецов.

Также повышенный риск развития заболевания и его осложнений отмечен у носителей гена TNFSF15 SNP rs7848647.

Двигательные нарушения

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о возрастной потере нервных клеток в миэнтерических сплетениях, клеток Кахаля и миэнтерических глиальных клеток. Потеря нейронов приводит к нарушению координации кишечных сокращений, а последующее повышение давления может привести к формированию дивертикулов.

Микробиом и воспаление

Недавние работы свидетельствуют о нарушении микробиома и хроническом воспалении при длительной задержке каловых масс, что проявляется лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией, а также повышением экспрессии провоспалительных цитокинов. При этом воспаление ассоциировано как с развитием симптомной дивертикулярной болезни, так и осложнений.

У пациентов с дивертикулитом повышено отношение Firmicutes/Bacteroidetes и увеличено число Proteobacteria по сравнению со здоровыми.

Классификация

В настоящее время выделяют несколько вариантов заболевания:

• дивертикулез (наличие дивертикулов)
• дивертикулярная болезнь:
  • осложненная дивертикулярная болезнь (кровотечение, свищ, абсцесс, перитонит),
  • дивертикулит (острый, хронический, рецидивирующий, сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулитом),
  • симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь проявляется абдоминальной болью, вздутием живота, нарушением характера стула (запор, диарея).

Факторы риска

По классическим канонам, бедная пищевыми волокнами диета является фактором риска заболевания. В ранних работах показана обратная ассоциация между ежедневным потреблением волокон и дивертикулярной болезнью (относительный риск, 0,58; 95% CI, 0,41-0,83; P=0.01). Однако в исследовании 2012 года, опубликованном в журнале Gastroenterology и включавшем 2014 больных, продемонстрировано, что повышенное содержание в рационе пищевых волок ассоциировано с более высоким риском развития дивертикулеза.

И хотя пищевые волокна не снижают риск формирования дивертикулов, они помогают в профилактике самой дивертикулярной болезни. Так в работе Crowe с соавторами с включением 47 033 пациентов показано, что приверженность к вегетарианской диете снижает риск госпитализации и смертность от дивертикулярной болезни.

Интересно отметить, что употребление в пищу орехов, семечек и кукурузы также не повышает риск развития дивертикулита и дивертикулярных кровотечений, что было показано в широком исследовании Strate с соавторами.

Другими факторами риска могут выступать высокое потребление красного мяса и жира, ожирение (относительный риск, 1,57; 95% CI, 1,18-2,07), курение (отношение шансов, 1,89; 95% CI, 1,15-3,10). В свою очередь протективным действием могут обладать физическая активность, применение статинов, блокаторов кальциевых каналов и витамина D.

Клиническая картина

Дивертикулярная болезнь имеет множество проявлений, начиная от асимптомного течения, заканчивая инфекционными осложнениями и кишечными кровотечениями.

Острый дивертикулит обычно проявляется болью в животе, повышением температуры тела и нарушением стула: в 50% — запор, в 25-35% — диарея. Другими симптомами заболевания являются тошнота, рвота, вздутие живота и нарушения мочевыделения.

Диагностика

Дивертикулярная болезнь может быть диагностирована клинически и подтверждена эндоскопически и рентгенологически.

Классическим методом диагностики дивертикулярной болезни считается рентгенографическое исследование с барием, однако, в последнее время все чаще используется компьютерная томография (КТ).

КТ брюшной полости и таза имеет 94% чувствительность и 99 % специфичность. Для оценки тяжести дивертикулита используется система Buckley и Hinchey, в которой учитывается толщина стенки, наличие и локализация абсцесса, признаки перитонита и перфорации.

Колоноскопия — основное в обнаружении дивертикулов, при этом асимптоматическую дивертикулярную болезнь часто находят у пожилых лиц. Стоит отметить, что для диагностики острого дивертикулита колоноскопия не используется, так как инсуфляция воздухом может спровоцировать перфорацию.

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциально-диагностического поиска необходимо включать болезнь Крона, язвенный и ишемический колит, инфекционные гастроэнтериты и острый аппендицит.

Лечение

Неосложненный дивертикулит

Чаще всего пациентам назначают пероральные антибиотики широкого спектра действия. Если наблюдается тяжелая степень заболевания, то госпитализируют и назначают антибиотики в/в, а также предоставляют кишечнику так называемый отдых. Стоит отметить, что в последнее время изменилось отношение к антибиотикотерапии легкой и умеренной степени тяжести неосложненного дивертикулита. Получены данные об отсутствии увеличения осложнений и рецидива заболевания, длительности госпитализации не получавших антибактериальные препараты пациентов. Поэтому, согласно текущим клиническим рекомендациям, решение вопроса о назначении антибиотиков должно приниматься индивидуально.

Осложненный дивертикулит

В случае развития флегмоны, абсцесса, перитонита, перфорации показана госпитализация, назначение внутривенных антибиотиков, предоставление отдыха кишечнику и решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

При остром дивертикулите в 16% может развиться дивертикулярный абсцесс, что требует дренирования. Если состояние пациента не удается улучшить, показана экстренная резекция участка кишки. Более грозным осложнением, требующим экстренной операции, считается перфорация с перитонитом, смертность в таких случаях достигает 20%.

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулитом

Заболевание встречается не часто и ошибочно принимается за воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), особенно болезнь Крона. Пациенту с персистирующим течением заболевания (абдоминальная боль, ректальные кровотечения или диарея) можно назначать терапию аналогично ВЗК, наиболее часто используются препараты 5-аминосалициловой кислоты. Если лекарственная терапия неэффективна, выполняют хирургическую резекцию пораженного участка кишки.

Профилактика дивертикулярной болезни

Риск рецидива дивертикулита колеблется от 7 до 62%, после первого неосложнённого эпизода дивертикулита в течение 8 лет риск развития осложнений составляет примерно 5%. При этом риск рецидива осложненного заболевания у пациентов с ранее перенесенным осложненным дивертикулитом также примерно равен 5%.

К сожалению, самым эффективным методом профилактики рецидива дивертикулярной болезни служит хирургическая резекция. Однако необходимо помнить о небезопасности метода. Так по данным мета-анализа, экстренно выполненная хирургическая операция сопряжена с 10,64% смертностью (95% CI, 1,73%-5,32%), тогда как плановая — с 0,54%.

При сегментарном колите, ассоциированном с дивертикулитом, для купирования возможного хронического воспаление профилактически могут назначаться препараты 5-аминосалициловой кислоты. В одном исследовании отмечено, что после эпизода острого дивертикулита назначение на 8 недель месалазина ассоциировано с 15% частотой рецидивов, тогда как в группе плацебо этот показатель составил 46%.

Одной из профилактических мер можно считать назначение антибиотиков. Согласно результатам мета-анализа, при назначении рифаксимина показатель NNT (число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться эффекта у одного больного) составляет 3 для снижения тяжести симптомов и 59 для предотвращения осложнений заболевания. Однако в американских клинических рекомендациях рифаксимин как профилактический препарат не фигурирует

В исследовании Tursi и соавторами сравнивалась эффективность пробиотика VSL#3 с комбинацией VSL#3 с 5-аминосалициловой кислотой в качестве меры профилактики рецидива неосложненного дивертикулита. По данным анализа не было выявлено различий между группами в длительности поддержания ремиссии, но в группе комбинированной терапии реже отмечались запор, вздутие и боль в животе.

Наблюдение за пациентами

Согласно текущим рекомендациям, после эпизода дивертикулита через 4-8 недель необходимо провести колоноскопию. Также стоит обратить внимание, что в течение первого года после дивертикулита повышен риск развития колоректального рака, так в одном исследовании отношение шансов составило 25 (95% CI, 17-38) в течение 6 месяцев после госпитализации по поводу заболевания.

Joseph D. Feuerstein, Kenneth R. Falchuk. Diverticulosis and Diverticulitis. Mayo clinic proceedings. 2016: 1094-1104/www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30067-2/fulltext

Перевод Юлии Евсютиной

Источник