Псевдомембранозный колит все о заболевании

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит — это острое воспаление толстого кишечника, вызываемое условно патогенными клостридиями и возникающее на фоне приема антибиотиков или (реже) других лекарственных средств. Клинические проявления могут варьировать. Обычно выявляются боли в животе и продолжительная диарея в сочетании с признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях возможны грубые повреждения кишечной стенки, выраженные расстройства обмена и летальный исход. Заболевание диагностируется на основании симптомов, данных осмотра, анализов крови и кала, эндоскопического исследования. Лечение — отмена антибиотика, диета, этиотропная терапия, коррекция обменных нарушений.

Общие сведения

Псевдомембранозный колит — тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко — в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит

Причины

Причиной псевдомембранозного колита является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.

Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.

Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.

В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость. Причиной летального исхода при псевдомембранозном колите может стать перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, или обезвоживание и нарушение функций различных органов и систем в результате интоксикации и грубых обменных расстройств.

Псевдомембранозный колит может рассматриваться, как внутрибольничная инфекция. Болезнь часто развивается при лечении в стационарных условиях, особенно — при пребывании в одной палате с пациентами, страдающими данной патологией. Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе — при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.

Симптомы колита

Клиническая картина псевдомембранозного колита определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносы и схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно — с примесями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.

При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.

Читайте также:  Неспецифический язвенный колит ректороманоскопия

Отличительными особенностями тяжелой формы псевдомембранозного колита являются более бурное течение и появление крови в фекальных массах с первых дней заболевания. Наблюдается быстрое нарастание интоксикации, в сочетании с интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота (преимущественно — в проекции сигмовидной кишки). Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.

У некоторых пациентов с псевдомембранозным колитом выявляется реактивный артрит. Иногда наблюдается экссудативная энтеропатия — невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеиновыми отеками, обусловленными потерей большого количества белка через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи стремительного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.

Диагностика

Диагноз устанавливается специалистом-проктологом или гастроэнтерологом с учетом анамнеза (прием антибиотиков или других препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания), жалоб, данных физикального исследования и дополнительных диагностических процедур. В ходе внешнего осмотра больного псевдомембранозным колитом врач отмечает гипертермию, артериальную гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз. При исследовании кала выявляются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании фекальных масс обнаруживаются Clostridium difficile.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Обычно для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначают радиологические исследования (КТ, рентгенографию).

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации. При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают препараты бифидум и лактобактерий.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство — сегментарная резекция пораженной части кишечника. Перфорация кишки является показанием к проведению неотложной операции — удалению пораженного отдела кишки, промыванию и дренированию брюшной полости для предупреждения развития перитонита.

Прогноз и профилактика

Прогноз при псевдомембранозном колите определяется тяжестью заболевания. Средняя вероятность гибели пациентов с данной патологией при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита обычно наблюдается выздоровление после прекращения антибиотикотерапии. При колитах средней тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение нескольких недель, в последующем возможны рецидивы. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто завершаются гибелью пациентов. Шансы на благополучный исход при мегаколоне и перфорации кишечника еще больше снижаются, поскольку оперативные вмешательства приходится проводить в условиях резкого ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при раннем оперативном вмешательстве, что обусловлено наличием большого количества бактерий в кишечном содержимом.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно — при продолжительной антибиотикотерапии. В группу высокого риска возникновения псевдомембранозного колита включают больных в возрасте старше 65 лет и пациентов, постоянно принимающих средства из группы антагонистов гистаминовых рецепторов. Больным из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, часто провоцирующие псевдомембранозный колит.

Источник

Псевдомембранозный колит

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Псевдомембранозный колит — особый вид диареи, вызываемый Clostridium difficile, обычно связан с применением антибиотиков; острое воспалительное заболевание толстого кишечника, обусловленное антибиотиками, варьирующее от слабого кратковременного поноса до тяжелого колита, который характеризуется экссудативными бляшками на слизистой оболочке.

Читайте также:  Колит кончик носа примета

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Код по МКБ-10

A04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile

Эпидемиология

Составляет 15-25% случаев всех диарей, связанных с назначением антибиотиков. Заболеваемость диареей, связанной с С. difficile, составляет 61 на 100 тыс. чел. в год, в стационарах заболевают 12,2-13,0 на 10 тыс госпитализированных пациентов, летальность составляет 0,6-1,5%.

Так как С. difficile присутствует в кале, любые поверхности, устройства или материалы (кровать, поверхность тумбочек, ванны и раковины, ректальные термометры) могут быть контаминированы выделениями больных и служить резервуаром спор Clostridium difficile. Споры Clostridium difficile распространяются от пациента к пациенту через руки медицинского персонала, контактировавшего до этого с контаминированной поверхностью.

[17], [18], [19], [20]

Что вызывает псевдомембранозный колит?

Чаще всего псевдомембранозный колит развивается под влиянием длительного применения антибиотиков ампициллина, линкомицина, клиндамицина, цефалоспоринов, реже — пенициллина, эритромицина, левомицетина, тетрациклина. Обычно Псевдомембранозный колит развивается при пероральном применении препаратов, но может быть и результатом парентерального лечения названными препаратами.

Патогенез псевдомембранозного колита развивается под влиянием длительного применения антибиотиков ампициллина, линкомицина, клиндамицина, цефалоспоринов, реже — пенициллина, эритромицина, левомицетина, тетрациклина. заключается в том, что под влиянием антибиотикотерапии возникает дисбаланс нормальной кишечной флоры, и интенсивно размножаются анаэробные неположительные палочковидные бактерии Clostridium difficile, которые продуцируют токсины, вызывающие повреждение слизистой оболочки толстого кишечника.

При легкой форме заболевания имеют место слабо выраженные воспаление и отек слизистой оболочки толстого кишечника, при более тяжелом течении воспаление выражено весьма значительно, возможно изъязвление слизистой оболочки (иногда в подобных случаях заболевание трудно отличить от неспецифического язвенного колита).

При резко выраженном поражении толстого кишечника на слизистой оболочке появляются выпуклые, желтоватые экссудативные бляшки (псевдомембраны), состоящие из фибрина, лейкоцитов, некротизированных эпителиальных клеток.

Псевдомембранозный колит — Причины

Симптомы псевдомембранозного колита

Симптомы псевдомембранозного колита появляются во время лечения антибиотиками, иногда через 1-10 дней после окончания курса лечения.

Основными признаками заболевания являются:

  • водянистые, а в тяжелых случаях кровавые поносы;
  • боли в животе схваткообразного характера, локализующиеся преимущественно в проекции толстого кишечника (обычно в области сигмовидной кишки);
  • повышение температуры тела до 38°С;
  • симптомы обезвоживания и значительные электролитные расстройства {гипокалиемия, гипонатриемия, реже гипокальциемия), что проявляется выраженной мышечной слабостью, парестезиями, судорогами в икроножных мышцах.

В очень тяжелых случаях возможны развитие токсической дилатации толстой кишки и даже перфорация.

Псевдомембранозный колит — Симптомы

Классификация

  • Носительство С. difficile. Выделение возбудителя из кала при отсутствии клинических проявлений.
  • Заболевание, связанное с Clostridium difficile. Клинические проявления инфекции у пациента, у которого из кала выделяют возбудителя или его токсины.
  • Формы течения: легкая, средне-тяжелая, тяжелая и жизнеугрожающая.
  • Осложнения: псевдомембранозный колит, токсический мегаколон, перфорация толстого кишечника, сепсис (крайне редко).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Диагностика псевдомембранозного колита

  • Общий анализ крови: выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.
  • Общий анализ мочи: без существенных отклонений от нормы, в тяжелых случаях возможна умеренная протеинурия.
  • Копрологичсский анализ: примеси крови в кале, большое количество лейкоцитов, слизь, положительная реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).
  • Бактериологический анализ кала. Выявляется характерная картина дисбактериоза. Для подтверждения диагноза производится посев кала на выявление Clostr. difficile или анализ на присутствие соответствующего токсина. Проба на токсин предпочтительнее (так как получить культуру Clostr. difficile технически очень трудно) и считается положительной, если идентифицируется цитопатический токсин (при исследовании на культуре ткани), нейтрализуемый специфическим антитоксином.

У здоровых лиц частота носительства Clostr. difficile составляет 2-3%, токсин не выявляется.

  • Эндоскопическое исследование. Большей частью патологический процесс локализуется в дистальном отделе толстой кишки, поэтому обычно можно ограничиться ректороманоскопией, при более проксимальном и обширном поражении проводится колоноскопия. Характерным эндоскопическим признаком болезни является обнаружение бледно-желтых налетов (псевдомембран) на воспаленной слизистой оболочке толстого кишечника (обычно прямой и сигмовидной кишок).

Ирригоскопию выполнять не следует из-за риска перфорации, особенно при тяжелом течении заболевания.

  • Биохимический анализ крови: при тяжелом течении заболевания возможно снижение содержания общего белка, альбумина, натрия, калия, хлоридов, кальция.

Диагноз псевдомембранозного колита ставится на основании данных анамнеза (связь развития заболевания с лечением антибиотиками), наличия клиники колита, диареи с примесью крови, определения в кале токсинов Clostr. difficile, характерной эндоскопической картины.

Читайте также:  Хронический колит кишечника фото

Псевдомембранозный колит — Диагностика

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Какие анализы необходимы?

Лечение псевдомембранозного колита

Первым мероприятием является отмена антибиотика, спровоцировавшего развитие псевдомембранозного колита. Уже это одно может при легких формах предотвратить прогрессирование заболевания.

Этиотропная терапия заключается в назначении антибактериальных средств, к которым чувствителен С.difficile. Это ванкомицин и метронидазол. Ванкомицин плохо всасывается в кишечнике, при пероральном приеме его концентрация быстро нарастает. Назначается по 125 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней. Препаратом выбора является метронидазол (0,25 3 раза в день) в течение 7-10 дней. В тяжелых случаях, когда пероральный прием затруднен, метронидазол можно назначать внутривенно. Сообщают также о благоприятном действии бацитрацина.

Крайне важна патогенетическая терапия, особенно у больных тяжелыми формами заболевания. Основные ее направления — коррекция водно-электролитных расстройств и белкового обмена, восстановление нормального состава кишечной микрофлоры, связывание токсина C.difficile.

При выраженных водно-электролитных расстройствах терапия должна быть весьма интенсивной. При тяжелой дегидратации, которая нередко наблюдается у больных псевдомембранозным колитом начальная скорость инфузии в первый час лечения должна составлять 8 мл/мин/м2; затем переходят на инфузию со скоростью 2 мл/мин/м2. Фактически это означает введение до 10-15 л жидкости в течение 36-48 часов. Регидратация проводится под контролем диуреза, величины ЦВД. Вводятся растворы типа лактасола, растворов Гартмана, Рингера. После нормализации диуреза под контролем ионограммы вводится хлорид натрия для устранения гипокалиемии. При нарушениях белкового обмена переливается плазма, альбумин. Если дегидратация выражена умеренно, можно проводить регидратацию перорально растворами типа регидрона.

После улучшения состояния больного, уменьшения поносов, проведения курса (или курсов) этиотропной терапии показано лечение бактериальными препаратами для нормализации кишечного биоценоза. Курс лечения одним из препаратов должен быть 20-25 дней, дозы более высокими, чем при лечении обычного рода дисбактериоза: колибактерин 6-10 доз 2 раза в день, бифидумбактерин и бификол по 10 доз 2 раза в день.

С целью связывания токсина клостридий в кишечнике рекомендуется назначение холестирамина, колестипола. По-видимому, может оказаться полезным полифепан. При тяжелых осложненных формах псевдомембранозного колита показана тотальная колэктомия.

Псевдомембранозный колит — Лечение

Профилактика псевдомембранозного колита

Диарея, вызванная Clostridium difficile, — типичная внутрибольничная инфекция, спо-собна вызвать эпидемический подъем заболеваемости в стационаре. Основное профилактическое мероприятие, ограничивающее распространение инфекции, — мытье рук с мылом или применение спиртосодержащих антисептиков. Обработка рук хлоргексидином позволяет существенно снизить колонизацию рук Clostridium difficïlle и, следовательно, предупредить распространение. Однако частое мытье может привести к дерматиту у персонала. Доказана высокая эффективность применения персоналом ЛПУ одноразовых перчаток для контроля передачи этой инфекции. Повторное использование перчаток после обработки спиртсодержащими антисептиками, которые эффективны в отношении других спорообразующих бактерий, в отношении С. difficile существенно менее эффективны, поэтому такой способ применять не следует.

С помощью ПЦР-диагностики доказано, что штаммы Clostridium difficile, продуцирующие токсин, могут быстро распространяться от пациента к пациенту, если методы контроля инфекции недостаточны.

Основные профилактические меры внутрибольничного распространения заболеваний:

  • Рациональное применение антибиотиков.
  • Соблюдение ограничительных мер в отношении пациентов с диагностированным или предполагаемым заболеванием, вызванным С. difficile.
    • перевод пациента в отдельную палату или в палату с другими пациентами с таким же диагнозом,
    • обработка рук персонала спиртом или водой с мылом (при наличии вспышки инфекции применять только мытье водой с мылом перед контактом с пациентами, так как протирание спиртом неэффективно против спорообразующих бактерий),
    • применение перчаток при работе с пациентами внутри палат,
    • использование специальной (отдельной) одежды (халаты, шапочки),
    • максимальное использование инструментов (для снижения прямого контакта),
    • продолжение всех мероприятий до прекращения диареи

Обработка и дезинфекция окружающей среды:

  • адекватное мытье и дезинфекция окружающих поверхностей и устройств многократного использования, особенно тех, которые могли быть контаминированы выделениями из кишечника и могут быть использованы персоналом,
  • применение для обработки окружающей среды разрешенных дезинфектантов на основе гипохлорида для обработки поверхностей после их мытья в соответствии с инструкцией производителя (дезинфектанты на основе спирта не эффективны в отношении Clostridium difficile, и их не следует применять для обработки поверхностей),
  • для обработки эндоскопов и других устройств использовать инструкции производителей.

Какой прогноз имеет псевдомембранозный колит?

При своевременной диагностике, отмене антибиотиков, ставших причиной заболевания, — благоприятный. При возникновении тяжёлых осложнений в виде динамической кишечной непроходимости, тяжелого колита, перфорации толстого кишечника и необходимости хирургического лечения у пожилых пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями летальность при псевдомембранозном колите возрастает более чем в 30 раз.

Источник