Пример истории болезни гастрит пропедевтика
Содержание статьи
: , , ; …
, :
, , ; , ,
:
…:
: 29 ( : 20 1973 .)
:
:
:
: 25 2003 .
: 28 2003 2003
:
: , 0,1-0,3 , .
: , , .
:
: , , ; , , .
: , , , . II-III . II .,
:
: , , , , , , .
: , , , .
( ), , , , , . , , , , — .
. . , .
, . . .
.
.
:
: , ; . .
: , , .
: (1-3 ). .
: , , , . / .
: , .
: , ( 8 ) , , , , .
: , , . .
— : , .
:
, , , , , , , . / . .
, :
: , , , , , , .
: , , / , .
Anamnesis morbi
1998 , . , . , . . : , . , (), 2 () . : , . . 2000 : . , (, ). . , . 2002 . ( 15.01.02) , . , : H. Pylori, 0,20,70,5 , . , , 2 . . , , . , . , .
. ( ). , , . 15.02.03 , : , , . .
: , ( 1998 .), ( ), . 2003 .
Anamnesis vitae
1973 , . , . . , , . 7 , . 10 . 18 33 . , 1994 . -. , 1997 , . , , . 1995 , 1998 .
2002 .
2000 , II-III ., 17.01.02, .
.. :
1. , , .
2. II-III .
14 , , , . .
. , , . .
. .
, , .
:
I
II
—
—
:
I 1,2 ( )
I 3,4 — ( )
II 1,2 ( )
II 3,4,5 , ( )
III 1,2 ( )
: .
: ( ) ( ). .
us praesens communis
, . . , , . , , — . . , . . . . 163 , 55 .
, :
, , . . , . . . . . ( — 1,5 ). -, . . , , , .
— :
, . , . . . .
:
18 , . . . . . , , ( ). . , , , .
, . , .
.
:
3 , 4
6 , 6
5 / —
6 / —
7 / 7 /
8 / 8 /
9 / 9 /
10 / 10 /
11 / 11 /
4 —
4 5
4 4
: . .
— :
. 90 , , , , . , .
. . 5 1,5 . , , , (1,5 ).
IV 1,5
V 1,5
III
IV
3 V
IV
— . .
: , , . I II . .
90 /, 130/80 . .
:
: , , , , , . . , . .
:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
—
—
—
, , , . . 45 .
. — . . , .
— , . . , . . , 2 . , , . — , . . . .
: 8/ 9 / 10 .
, .
: . . .
: .
:
. . . . , , 3-5 .
:
. , . . . . , . .
, , , , , , .
, 1998 , ( , ), (). .. , . 2003 — , . 15.02.03 , : , , . . , . , , , . 2 , -. ( , ) : , , ; , , . . .
, 2002 , , . 15.01.02 0,20,70,5 . : , , 0,20,70,5 . , . , , 0,20,70,5 , .
, , , , . / . , . : , 17.01.02, II-III .
( 8 ) , , . , . . , . (=90 /). : II ., .
, :
: , , ; , , .
: , , , . II-III . II .,
26.02.03:
140 /
4,5×10¹²/
0,94
19 /
27010 /
7,6109/
0,5%
— — — — — —
1 — 0 0 0 64 26 9
: , , .
26.02.03: 4,5 /
:
26.02.03:
: 240
: 1009 /
:
:
:
:
: 2-4 .
: 0 .
:
: +++
:
: , .
28.02.03:
7
3-4
.
3-4
1-2
,
: , .
27.02.03:
: 17 / (N 20,5 /)
: 4,5 /
: 12 /
: 137 /
: 4,0 /
2,8 /
22,0 /.
2,66 /
68,4 /
0,140 . .
: 0,5 /
: 0,38 /
: .
27.02.03:
: , , , =52 ./, R3>R1>R2- , ST 1-2 I, II, AVL, V V , .
: , — , , .
28.02.03:
:
: V1 — 17 3 V2 — 9 3 V3 7 3
:
:
:
: , , .
:
:
:
: , ,
: ,
:
: 2-3 ., , , , .
: . . 2-3 ., .
21.02.03:
, . . , , . , 0,1-0,3 , , . . .
: , , , .
21.02.03:
, .
Clo-
: H. Pylori.
28.02.03:
V . 14 3
53 50
17 17
19 15
4,5
: , , . 101513 . ( ?).
, , 123
: . . .
3.11.02:
: : , 5-6 . . ( ), . . 2 . , . , , 2 .
: , . . : , .
:
1. : . , , , 3 , , . : , , , , , . : cafe ale, — , . : , , γ- , — , , (13 /) , α- , . . . , — 6.11.02.
2. : , (, ) 3 1955 , 1955 — , 1955 . , ( , , ), . , , , , ( ), .
3. : . , , ( ) , . ( 24.10.02) , II , .
1.
2. 1, 1, 1
3.
4. —
1. , .
: (4-5 ), , , ; , , ; (2-3 ) ; , ; (70-80 ) ( ), ; , () , , , , ( 50 ). 5-8 (, 3-5 , 5-8 — ), 1,5 . , , (1, 2, ). 2-3 , . ( , ) , .
1. .
: , , , , , , , ; ; 100 . 8 , — A, C, B. .
1. , 6-12 . , .
: ( ), ( ); () ; , ; , (, , ), , , ; , , ; , , , , , ; ; , ; , , , , , , , , , , , — , . , . 8 . , , . 5-6 , ; .
:
1. ,
2.
3. 2
4.
5. ( )
6.
7.
8.
9.
10.
, ( , ): (, ), , , . (, ) : , .
Rp.: Tab. Gastali N 30
DS. 1 4
(): -, . , , , pancreas ., . , , .
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-20,0
DS. 10
2 (, ): 2 , . 2 , . .
Rp.: Tab. Famotidini 0,02
Dtd N 60
S. 1 2
(): /Na- .. , , . , , , . , .
Rp.: Tab. Omeprazoli 0,02
Dtd N 30
S. 1 1
( ): 2 : (-) ( , ).
, . .
Rp.: Tab. De-Nol 0,12
Dtd N 100
S. 1
.
Rp.: Tab. Amoxycillini 0,5
Dtd N 50
S. 1 4
: —
(): , . .
Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0
Dtd N 40 in ampulis
S. 2.0 / 2
(-): , -, , 5-, .
Rp.: Sol. No-spa 2%-2,0
Dtd N 40
S. 2,0 / 2
: , 6
(): .
Rp.: Sol. Cerucali 2,0
Dtd N 40
S. 2,0 / 2
— .
— . : , , , , , -, , , , , , , , ., . : — 15-20 , — 1 .
, , , — , .
, . 1957 , , : (, ). 2 (1967 1982 ). , , , . , , . ( 3.11.02), , — cor bovinum. , — ( 6.11.02): , , , 2 . 1,1 ², 16 , . , 2-3, . , , , .
. , 50 ./. , , , : , . ( 24.10.02): , , , =52 ./, , ST 1-2 I, II, AVL, V V , , ( ).
, 20 , 1 (), , , , , II . : 140/100 .
. : , . : , , . , . . , 5-6 . ( ), . . ( 25.10.02) : — , , , .
— ( 6.11.02) , .
1989 , : , , . : . : . . . , , ( 151411 ), , . : , 2 .
, :
: , , (1967 1982 ): . .
: . . II . . . . . II . . .
: . : (1989). 2 .
, , — — .
-. , 20-60% .
, , , .
: , ( , ), , , , .
, » » , — , , , .
, (, , , .) .
— .
— , , , .
( ), , , — , . «» «» , , — .
— , , , , ( , .).
Helicobacter pylori (HP) B. Marshall J. Warren (1983) . . , .. . , -. , , , » » . , , . , 40 , . , .
, . . , — — .
, : -, , , , . . ( , .), .
[16-18] — .
.
: ; ; -; .
, , — , .
() () .
, . (H+) , . — , . » «, . , , , — . , (, , , .).
, , . , » » . — (s IgA), , , .
, . , .
, .
; . +, , , , . , , , , , . .
, .
4.11.02.
. , , , , . , , . , facies mitrale, . 36,7. , , , . 50 , 55 . 5, . , , II . . 150/100. . 24 . 3 , . , . . , . . .
5.11.02.
. , , . , , . , facies mitrale. 36,5. , , . 55 , 60 . 5, . , , II . . 145/100. — . . 28 . , . . , . . .
6.11.02.
. . . , . , , . , facies mitrale. 36,8. , , . 60 , 60 . , , II . . 135/90. . 22 . . , . .
7-8.11.02.
. , . , , . , facies mitrale. 36,4. , , . 64 , 68 . 4. , , II . . 135/80. 20 . . . , . . .
9.11.02.
. , , , , , . . , , . , facies mitrale. 36,9. , , . 50 , 55 . 5. , , II . . . 140/100. 24 . . . , . . .
10.11.02.
. , . , , . , facies mitrale. 36,3. , , . 60 , 62 . 2. , , II . . . 130/90. 22 . . . — . , . .
+++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ +
++ + + ++ + + + +
, + + — — — + — —
+ _ _ _ _ _ _ _
+ + + + — — — —
. + + — — — — — —
+ + + + + + + +
+ + + + + + + +
+ + + — — — — —
+ + + + + + + +
+ + — — — — — —
+ + + + + + + +
+ + + + + + + +
: , , ; , , .
: , , , . II-III . II .,
, , , . .
, , , , , . . .
, . , .
, , .
. 1/3 , . .
. . . , .
. , (
Источник
( )
|
Источник
История болезни
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра Факультетской Терапии № 1
г. Москва, 2008 год
Паспортная часть
ФИО:
Возраст — 69 лет
Инвалид II группы с 2005 года.
Постоянное место жительства -Москва
Дата поступления в стационар — 04.02.08
Жалобы больного
Основная жалоба:
— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:
— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.
— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.
-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.
— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.
— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.
— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.
Семейный анамнез и наследственность
Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.
Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.
О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.
Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет — гипертоническая болезнь.
Анамнез жизни
Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве — нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.
Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.
Вредные привычки
Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания
Болела в детстве корью, ветряной оспой.
В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение — аппендицит с гнойным перитонитом.
В 2006 году проводилась полипэктомия.
Гинекологический анамнез
5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.
Менопауза с 50 лет.
Гинекологические операции и заболевания отрицает.
Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.
Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд — проявляется кожным зудом.
История настоящего заболевания
С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.
Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.
Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.
Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.
После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.
В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.
С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.
С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.
В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.
С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.
Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.
В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
История болезни по педиатрии — гастрит
История болезни по педиатрии — гастрит
Подробности
Диагноз основного заболевания:
Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.
Сопутствующие заболевания:
Открытое овальное окно
I. Паспортная часть
ФИО — —.
Пол — мужской
Возраст — 10 лет(20.11.2000)
Постоянное место жительства — г. Москва
Учебное заведение — школа, 5 «а» класс
Дата поступления — 08.09.2011
Дата курации — 20.09.2011
II. Жалобы
На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.
Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.
Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».
Эпидемиологический анамнез.
Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.
Перенесённые заболевания.
Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.
Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.
Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.
V.Настоящее состояние (us praesens)
Общий осмотр
Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям
Развитие гармоничное, выше среднего.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.
Масса тела — 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 ОС.
Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки — родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.
Лимфатическая система.
Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.
Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий — 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.
Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
высота стояния верхушек спереди | на 2,5 см выше ключицы | на 2,5 см выше ключицы |
высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижняя граница легких: | ||
по окологрудинной линии | VI межреберье | не определяется |
по среднеключичной линии | VI ребро | не определяется |
по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
по околопозвоночной линии | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
Сердечно-сосудистая система
Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца.
слева | Среднеключичная линия |
справа | Кнаружи от правого края грудины |
сверху | Третье межреберье |
Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.
Ритм правильный, число сердечных сокращений — 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 112/62 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.
Печень и желчный пузырь
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 7 см, по передней срединной линии — 6 см, по левой реберной дуге — 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом — отрицательны.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер селезенки — 3 см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа
Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.
Эндокринная система
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена
План обследования
1. RW, маркеры гепатитов В и С
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь
6. Соскоб на энтеробиоз
7. УЗИ брюшной полости
8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия
9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.
10.Анализ мочи на уроамилазу
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
1)Общий анализ крови
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин, г/л | 139 | 110,0-140,0 |
Эритроциты, 10^12/л | 4,5 | 3,5-4,5 |
Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците | 29,9 | 22-35 |
Тромбоциты, 10^9/л | 296 | 160-390 |
Лейкоциты, 10^9/л | 6,9 | 5-12 |
Сегментоядерные нейтрофилы,% | 54 | 25-60 |
Эозинофилы,% | 4 | 0,5-7 |
Лимфоциты,% | 39 | 26-60 |
Моноциты,% | 3 | 2-10 |
СОЭ, мм/ч | 3 | 0-12 |
2)Биохимический анализ крови
Показатель | Значение | Норма |
Глюкоза, ммоль/л | 4,49 | 3,3-6,1 |
Холестерин общий, ммоль/л | 5,48 | 3,7-6,5 |
Белок общий, г/л | 66,7 | 62-82 |
Белковые фракции: альбумины, г/л | 45,3 | 37-55 |
Белковые фракции: глобулины, г/л | 21,4 | 15-35 |
Креатинин, мкмоль/л | 63 | 35-110 |
Билирубин общий, мкмоль/л | 9,3 | 3,4-20,7 |
АСТ, МЕд/л | 27,7 | 1,6-37 |
АЛТ, МЕд/л | 7,3 | 1,6-40 |
ЩФ общая, МЕд/л | 262,7 | 30-644 |
Амилаза, МЕд/л | 42,8 | 0-120 |
3)Общий анализ мочи
Показатель | Значение | Норма |
Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
Прозрачность | Полная | Полная |
Относительная плотность | 1030 | 1009-1030 |
Реакция | слабокислая | Кислая, слабокислая, нейтральная |
Белок, г/л | Отсут. | До 0,002 г/л |
Глюкоза, ммоль/л | Отсут. | Отсут. |
Кетоновые тела | Отсут. | Отсут. |
Плоский эпителий | Немного | 0-10 в п/зр |
Эритроциты в п/зр | 1-3 | Отсут. или единичные |
Слизь | Незначит. кол-во | Незначит. кол-во |
4)Исследование кала
Показатель | Значение | Норма |
Цвет | коричневый | коричневый |
Консистенция | Мягкий | |
Форма | Оформленный | Оформленный |
Слизь | Не найдена | Не найдена |
Реакция среды | Слабощелочная | Слабощелочная, нейтральная |
Реакция на кровь | Отр. | Отр. |
Микроскопически: слизь | Не найдена | Не найдена |
Клетки цилиндрического эпителия | Не обнаружены | Не обнаружены |
Лейкоциты | Не обнаружены | Не обнаружены |
Эритроциты | Не обнаружены | Не обнаружены |
Нейтральные жиры | Не обнаружены | Не обнаружены |
Жирные кислоты | Не обнаружены | Не обнаружены |
Мыла жирных кислот | Скудное кол-во | Скудное кол-во |
Непереваренные мышечные волокна | Не обнаружены | Не обнаружены |
Крахмал внутриклеточный | Не содержится | Не содержится |
Крахмал внеклеточный | Не содержится | Не содержится |
Клетчатка перевариваемая | Не обнаружена | Не обнаружена |
Клетчатка неперевариваемая | Содержится | Содержится |
Кристаллы | Не обнаружены | Не обнаружены |
Простейшие | Не обнаружены | Не обнаружены |
Яйца гельминтов | Не обнаружены | Не обнаружены |
5)Исследование соскоба на энтеробиоз
Яйца остриц не найдены (N).
6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.
Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.
Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.
Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».
Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев. Мочевой пузырь не наполнен.
Заключение: деформация желчного пузыря.
7)ЭГДС
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. В антральном отделе желудка крупные геморрагические эрозии с гематином. Привратник проходим, луковица и нисходящий отдел 12п кишки без особенностей.
Заключение: эрозивный геморрагический антральный гастрит.
8) Биопсийное исследование
Объект: со слизистой антрального отдела желудка + на HP
Вид биопсии: диагностическая
Количество исследований (фрагментов): 2
Клинический диагноз: геморрагический гастрит антрального отдела желудка
Микроописание: отдельные полоски слущенного покровно-ямочного эпителия и слизь. ХБ на поверхности не обнаружен
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз основного заболевания:
Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.
Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно
Обоснование диагноза:
Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:
Жалоб на:
— При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой
— На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.
Данных истории настоящего заболевания:
— С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.
Данных клинического обследования:
— болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;
Данных инструментального обследования:
— заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)
— биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)
ЛЕЧЕНИЕ
1)Диета №5
2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)
3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой
4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день
5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды
Дневники наблюдений
Температура: 36,8 градусов С
ЧСС: 84
ЧДД: 20
АД 114/64
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа,зев и видимые слизистые чистые.
Аппетит сохранён.
Источник