При колите какие ферменты пить
Оптимизация терапии язвенного колита. Калейдоскоп клинических наблюдений
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Я предоставляю слово Щукиной Оксане Борисовне. Мы опять в Санкт-Петербурге. Оксана Борисовна, «Оптимизация терапии язвенного колита. Калейдоскоп клинических наблюдений».
Оксана Борисовна Щукина, доценит, кандидат медицинских наук:
– Глубокоуважаемые коллеги, добрый день! Прежде всего, хотелось бы сказать, что когда мы касаемся вопросов лечения язвенного колита, мы обязательно подчеркиваем различия, касающиеся стандартных подходов для купирования тяжелой, фульминантной атаки язвенного колита и индукции ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Кроме того, назначая терапию, мы должны учитывать локализацию поражения – проктит это, левосторонний язвенный колит или тотальный, распространенный язвенный колит. И, наконец, наша лечебная тактика будет отличаться в зависимости от стадии заболевания – имеем мы дело с обострением язвенного колита, и тогда речь идет об индукции ремиссии, клинико-эндоскопической ремиссии с отменой стероидов, либо мы говорим об уже достигнутой ремиссии язвенного колита, и речь идет о поддержании без стероидов с эндоскопической оценкой.
Следует подчеркнуть, что язвенный колит на сегодняшний день является неизлечимым заболеванием, и поэтому терапия для пациентов пожизненной является. В отличие от болезни Крона, поражение затрагивает только толстую кишку, поэтому хирургическое излечение возможно проведением операции колпроктэктомии. Что касается лечения препаратами 5-аминосаллициловой кислоты легкой и средней тяжести язвенного колита, то у 80% пациентов больных эти препараты являются вполне эффективными. Консенсус говорит, что все препараты месалазина одинаково эффективны, в ряде случаев повышение дозы месалазина более 3-4 г приводит к более быстрому достижению ответа. Рекомендуется назначение месалазина с учетом не только эффективности, но также и учитывается способ высвобождения действующего вещества, кратность приема, что влияет на приверженность лечению, и различные системы доставки месалазина, потому что препарат работает конкретно в том сегменте толстой кишки, куда он доставлен. Поэтому говоря в целом об одинаковой эффективности месалазинов, у каждого конкретного пациента эффективность может быть индивидуальной, в зависимости от этих его свойств.
Я остановлюсь на трех случаях клинических – это будет фульминантная атака язвенного колита, тяжелая атака и язвенный колит средней степени тяжести – и на клинических примерах попытаюсь подчеркнуть особенности оптимизации терапии по индукции ремиссии и по поддержанию ремиссии у этих пациентов. Итак, пациентка 1972 года рождения, в тридцатичетырехлетнем возрасте бросает курить. В последующем, спустя примерно год после родов фульминантная атака язвенного колита – стул до 12 раз, высокая лихорадка, со снижением гемоглобина до 96, с ускоренным СОЭ до 62, С-реактивный белок при норме 5 до 136, и эндоскопический индекс тяжести равен 8 баллам, то есть максимальный. Пациентка была переведена из инфекционной больницы, где исключалась инфекция кишечная, в наш специализированный стационар. Это тяжелая атака по индексу Трулов-Виттса, поэтому была назначена терапия внутривенными стероидами, но в течение двух недель ответа на терапию не было.
Пациентка не ухудшалась, поэтому всякий раз обсуждая оперативное лечение с колопроктологами, вопрос об операции откладывался, и индукции ремиссии было решено достичь антицитокиновой терапией, то есть пациентке назначен был ремикейд в связи с отсутствием ответа на внутривенные стероиды. Подключалась также терапия иммуносупрессорами азатиоприна. Пациентка ответила на индукционный курс и в течение практически 8 месяцев получала комбинированную терапию ремикейдом и азатиоприном. Проведено было 6 инфузий. Она получала ремикейд, азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и в сентябре сохраняющаяся клиническая ремиссия, но препарат исчезает в аптечной сети, и седьмая инфузия в ноябре не была проведена. Но пациентка оставалась в ремиссии, продолжала получать азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и когда через 3 месяца, в феврале 2010 года появляется ремикейд, вопрос встал, следует ли продолжать антицитокиновую терапию пациентке, находящейся в ремиссии. По обследованию нормальный кальпротектин, нормальное самочувствие, и решено воздержаться от продолжения инфузий и продолжить их в случае ухудшения самочувствия.
Пациентка приходит через год, в январе 2012 года. У нее нормальный кальпротектин, у нее нормальная эндоскопическая картина, проводится исследование на рыхлость, ранимость (…)(05:11), тест отрицательный, что говорит о хорошем, глубоком заживлении слизистой оболочки, гистологическая ремиссия также подтверждается, и пациентка просит отменить иммуносупрессоры в связи с тем, что среди побочных эффектов ей не нравится, она настороженно относится к перечисленным там побочным эффектам иммуносупрессоров. Продолжается терапия 5-аминосаллициловой кислоты, в течение года она получает уже «Мезавант». Сначала шла 1 таблетка, но после отмены иммуносупрессоров мы переходим на 2 таблетки «Мезаванта», и через год оценивается ремиссия клиническая по кальпротектину, и на сегодняшний день пациентка пребывает в состоянии ремиссии клинической и лабораторной ремиссии.
Почему в данном случае нам удалось уйти от азатиоприна? Азатиоприн показан в следующих ситуациях, говорит Консенсус последний по язвенном колиту: рецидивы, возникающие на фоне поддерживающей терапии адекватными дозами 5-аминосаллициловой кислоты, или непереносимость этих препаратов. Пациентка у нас не получала лечение, это была фульминантная атака язвенного колита, поэтому в данном случае, несмотря на то, что индукция ремиссии была достигнута ремикейдом, мы позволили себе уйти от азатиоприна и остаться на адекватных дозах 5-аминосаллициловой кислоты. Таким образом, особенностью данного клинического наблюдения является то, что это фульминантное начало язвенного колита. У пациентки была резистентность к внутривенным стероидам, что привело к необходимости подключить «спасательную» терапию как альтернативу колэктомии ремикейдом (инфликсимабом).
Ремиссия была достигнута комбинированной схемой – это ремикейд, азатиоприн, 5-аминосаллициловая кислота. Поддерживающая терапия осуществлялась азатиоприном и 5-аминосаллициловой кислотой. Ушли от ремикейда, потому что ранее она не получала азатиоприн, это согласуется с данными Консенсуса, и очень важным фактором является то, что пациентка была полностью привержена лечению. Наконец, отмена азатиоприна стала возможна при условии опять же таки приверженности поддерживающей терапии адекватным дозам 5-аминосаллициловой кислоты, ранее пациентка не получала до фульминантные атаки. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты с переходом на мультиматриксную форму месалазина («Мезавант») позволил достичь очень хорошей приверженности. Клинический случай – пациент 1987 года рождения. Также бросил курить, и где-то через 7 месяцев у двадцатиоднолетнего молодого человека повышается температура, учащается стул, лабораторная активность в виде ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка, также достаточно тяжелый эндоскопический индекс тяжести язвенного колита. Это язвенный колит распространенный, тоже тяжелое течение, высокая активность, и назначаются внутривенные стероиды для индукции ремиссии с последующим переходом на стероиды внутрь.
Назначается также азатиоприн, почему, потому что индукция проводится с назначением внутривенного преднизолона, поэтому обязательно подключаем сразу же азатиоприн, и получает он месалазин внутрь и ректально, комбинированную схему. Очень долго получает стероиды, постепенная отмена – 6 месяцев постепенно снижаем дозу, продолжает получать азатиоприн, месалазин, и после отмены стероидов развивается лейкопения на азатиоприне, в связи с чем мы вынуждены отказаться от этого препарата. Остается он на 5-аминосаллициловой кислоте, в общем-то, полная доза – 3 г внутрь и свечка «Салофальк» 0,5 г ректально. Контроль ремиссии. Чувствует он себя хорошо, контроль ремиссии осуществляется уровнем фекального кальпротектина, и без азатиоприна он удерживает ремиссию на месалазине, на комбинированных препаратах. Естественно, местное лечение не очень нравится молодому человеку, в связи с чем в начале 2011 года он переходит на назначение мультиматриксного месалазина («Мезаванта») в дозе 2 таблетки. Он приходит на контрольный визит в марте 2012 года, через год – нормальный фекальный кальпротектин, полностью зажившая слизистая оболочка с эндоскопическим индексом тяжести 0, и проведением пробы на рыхлость и кровоточивость – также она отрицательная, глубокая гистологическая ремиссия без базального плазмоцитоза.
Пациент продолжает принимать «Мезавант» 2 таблетки однократно утром, очень удобная схема. Он полностью привержен терапии, это его вполне устраивает, на сегодняшний день находится в ремиссии. Особенности этого клинического наблюдения: тяжелая атака, внутривенно преднизолон назначается для индукции ремиссии; стероидозависимость развивается, она преодолевается назначением азатиоприна. Поддерживающая терапия азатиоприном и препаратами 5-аминосаллициловой кислоты, к сожалению, невозможна из-за развития лейкопении, то есть миелотоксичности на фоне азатиоприна, и возможность отмены азатиоприна на фоне того, что пациент полностью привержен терапии 5-аминосаллициловой кислотой. И сразу подчеркнем, что до начала болезни, до появления первых симптомов он был нелеченым пациентом 5-аминосаллициловой кислотой, поэтому мы спокойно можем уйти от азатиоприна. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты, назначением месалазина мультиматриксного только внутрь, да еще раз в день, это очень удобно, позволило достичь прекрасной приверженности.
И, наконец, третий случай – пациентка со средней степенью тяжести язвенного колита, двадцатидевятилетняя больная. Появился стул более слабый с примесью крови, эндоскопический индекс тяжести – 5 баллов. Назначена была стандартная терапия – это месалазин внутрь и в клизмах, с быстрым достижением ремиссии – фактически за 2 месяца пациентка чувствовала себя уже прекрасно и бросила принимать эти препараты, то есть перестала принимать. На этом фоне развивается обострение, с ускорением СОЭ, с эндоскопической активностью, и пациентке рекомендован все-таки прием индукционного курса месалазина 3 г и свечка 2 раза в день ректально месалазина для индукции ремиссии. Ремиссии она достигает достаточно быстро, но затем начинает опять же таки то принимать, то не принимать месалазин, то ставит свечку, когда появляется кровь, то перестает ее ставить. И когда она пришла в очередной раз на прием – это был январь 2011 года – с ней проведена была жесткая беседа о необходимости сохранения ремиссии, что появление крови в стуле – это только вершина айсберга, что сохраняющееся воспаление в слизистой приводит к совершенно ненужным, грозным последствиям. Назначена была стандартная индукционная вновь доза – 3 г внутрь и 0,5 г ректально, достигнута была очень быстро ремиссия, и настолько она хорошо себя чувствовала, что опять начала сомневаться в терапии. Обратилась буквально через 3 месяца, можно ли что-то сделать с ректальными формами, не нравятся ей свечки. Назначена была поддерживающая ремиссию терапия мульматриксиным месалазином («Мезавантом»), всего одна таблетка, хотя в инструкции к препарату указывается, что поддержание ремиссии обеспечено должно быть 2 таблеточками, 2,4 г в сутки.
Но учитывая, что у пациентки не было тяжелых каких-то симптомов проктита, и она очень хорошо отвечала на терапию 5-аминосаллициловой кислотой, вполне достаточно для нее одной дозы 1,2 г поддерживающей оказалось. Она пришла через почти год – нормальный кальпротектин, полностью привержена терапии, и на следующий год, вот в январе 2013 года, обращается к нам с вопросом, что ей делать, она собирается беременеть. Она вообще сомневается, есть ли у нее язвенный колит, что так она себя прекрасно чувствует, может быть, ей с этой таблеточкой, уже и прекращать ее принимать. Мы отправляем пациентку на исследование. Клиническая ремиссия подтверждается эндоскопической ремиссией, отсутствует рыхлость, ранимость при проведении теста давлением на слизистую оболочку, морфолог нам доказывает, что здесь нет базального плазмоцитоза, то есть полная глубокая гистологическая ремиссия, и пациентке предложено продолжать месалазин одну таблетку постоянно, планировать беременность.
Это вполне допустимый препарат, и даже нужно его принимать, обязательно защищать слизистую на момент беременности, родов и кормления. Контролировать фекальный кальпротектин – она это делает, данные в 2013 году, на январь 2014-го вполне нас устраивают, и рекомендовано контролировать фекальный кальпротектин каждые 4-6 месяцев. Продолжать принимать «Мезавант» одну таблетку, и если будет повышение уровня фекального кальпротектина, добавить свечи с 5-аминосаллициловой кислотой. В данном случае локализация язвенного колита была левосторонняя, но вовлечена была слепая кишка, поэтому ограничиться топическим месалазином мы не могли, нам обязательно нужно было назначать терапию и внутрь 5-аминосаллициловой кислоты. И основным фактором отсутствия стойкой ремиссии являлось отсутствие приверженности лечению. Пациентке не нравилось большое количество таблеток, не нравились ректальные формы, и отказ от ректальных форм, перевод на фактически одну таблетку в день утром, не обременяющую, так скажем, по жизни, привел к хорошей приверженности.
И два последних слайда. Мы часто сталкиваемся в нашем центре с тем, что пациентам очень неадекватно, не всегда вовремя назначаются стероиды. Что говорит об этом Консенсус? Когда назначать стероиды пациентам? Как нужно оценивать правильно ответ на терапию 5-аминосаллициловой кислотой? Стероиды назначаем в том случае, если ухудшение наступает на адекватной дозе месалазина. То есть когда назначается более 2 г в сутки, а пациент ухудшается, тогда подключаем стероиды. Следующая ситуация – когда нет улучшения в течение 10-14 дней терапии месалазином, то есть сохраняется примесь крови в стуле, обсуждаем вопрос о назначении стероидов. И, наконец, если к 4-6 неделе тоже нет полного клинического ответа, то есть сохраняется кровь в стуле. Интересное исследование, которое проводилось по «Мезаванту», по мультиматриксному месалазину. Пациенты, которые не ответили к 8-й неделе на прием «Мезаванта», достигали клинической ремиссии в 60% случаев в последующие 8 недель. То есть если они 8 последующих недель принимали максимальную дозу препарата – это 4 таблетки, 4,8 г – 60% из тех, кто не ответил к 8-й неделе, отвечали в течение последующих 8 недель. Это очень важная информация для клиницистов. То есть если пациент не ухудшается, то медленно и верно нужно пытаться дождаться этих еще 8 недель, потому что у всех заживление идет разным темпом, у всех немножко разный ответ со стороны слизистой на терапию.
Наконец, мы говорим, что левосторонний язвенный колит, в общем-то, можно лечить топически, назначая клизмы или пену, но Консенсус в этом случае говорит, что можно попытаться начать терапию в случае легкого язвенного колита, средней степени тяжести, назначая мультиматриксный месалазин, который охватывает не только восходящий, поперечно-ободочный отдел ободочной кишки, нисходящую кишку, и в прямой кишке, в общем-то, достаточно 5-аминосаллициловой кислоты. Поэтому можно начать с таблетированных форм, и только в том случае, если сохраняется симптоматика, не заживает прямая кишка, добавить топические формы. Спасибо за внимание.
Источник
Почему и зачем мы назначаем ферментные препараты при ВЗК?
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Симпозиум с таким интригующим названием «Частые ситуации, с которыми сталкивается врач-интернист». Ну с чем только не сталкивается, по-видимому, врач-интернист. И первая лекция – профессор Шифрин Олег Самуилович, «Почему и зачем мы назначаем ферментные препараты при ВЗК».
Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, большой ошибкой было бы считать язвенный колит и болезни Крона редкими заболеваниями. Это частые заболевания. В Соединенных Штатах, в Канаде, в Европе на 100 тысяч населения приходится около 320 больных. В Соединенных Штатах насчитывается более миллиона пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. К сожалению, статистика заболеваемости в России неясна, но следует думать, что распространенность и язвенного колита, и болезни Крона у нас примерно соответствует таковой в Европе и Северной Америке. То есть это частые заболевания. Другое дело, что они, к сожалению, нередко плохо диагностируются, но это уже другой аспект.
Почему очень актуальна проблема ассоциаций панкреатита и воспалительных заболеваний кишечника? Потому что эти ассоциации очень часты. Почти у пятой части пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона диагностируется гиперамилаземия и гиперлипаземия. При язвенном колите почти у половины больных в случае гистологического исследования поджелудочной железы обнаруживаются воспалительные изменения, фибротические изменения, то есть поджелудочная железа изменена. Почти у трети пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы. То есть эти пациенты нуждаются в ферментативной поддержке. Далее, почти у 10% больных с ВЗК при ретроградной холангиопанкреатографии обнаруживаются те или иные изменения в протоковой системе поджелудочной железы. Я буду говорить позже о том, что почти у 40% больных гранулематозным колитом, болезнью Крона, обнаруживаются антитела в поджелудочной железе, клеткам поджелудочной железы. Это еще, конечно, не доказывает наличие аутоиммунного панкреатита, о котором мы будем говорить, но, во всяком случае, говорит о серьезных нарушениях. К
аковы возможные причины панкреатита при воспалительных заболеваниях кишечника? При болезни Крона важным фактором выступает снижение продукции секретина и холецистокинина вследствие воспалительных изменений слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки. Это нередкая причина развития нарушений функции поджелудочной железы. Очень важен билиарный фактор, о котором мы будем говорить; аутоиммунные механизмы, преимущественно при болезни Крона, но и при язвенном колите они также играют роль. Нарушение трофологического статуса пациента с воспалительными заболеваниями кишки, а это частая ситуация, приводит к нарушению питания поджелудочной железы, нарушению ее трофики, возникновению атрофических изменений. И, наконец, редко описываются гранулематозные поражения поджелудочной железы при болезни Крона. На слайде еще не упомянуты нередкие лекарственные панкреатиты, я буду говорить о них чуть позже, при лечении воспалительных заболеваний кишечника.
Итак, каков генез билиарного панкреатита при болезни Крона? При болезни Крона закономерно возникает тонкокишечная диарея. Холаты теряются организмом в большей степени, чем у здоровых. Соответственно, понижается холато-холестериновый коэффициент, холато-холестериновый индекс. Желчь становится более вязкой, густой, возможность образования конкрементов билиарного сладжа повышается. Этот же механизм может работать и при язвенном колите, правда, несколько реже. Так же диарея, правда, преобладает толстокишечная, но, тем не менее, нередко мы встречаем, и даже достаточно часто, возникновение конкрементов при язвенном колите. Опасность представляют не только конкременты, опасность представляет и сладж так называемый, – песчинки желчи, образующиеся в пузыре. Они могут вызывать травматизацию желчных протоков и впоследствии протоков поджелудочной железы и развитие заболеваний, билиарного панкреатита. Нередко сладж сочетается с трудно диагностируемыми мелкими конкрементами. При билиарном панкреатите возможно два пути его развитии, согласно теории крупного английского панкреатолога с греческой фамилией Неоптолемос.
Относительно мягкий вариант панкреатита ассоциируется с забросом инфицированной желчи из желчных путей в панкреатические протоки. Это связано с тем, что при воспалении повышается давление в желчных протоках и по градиенту желчь устремляется… – как мы помним, что эти органы очень тесно связаны анатомически, – в протоки поджелудочной железы. Более тяжелый вариант заболевания ассоциируется с забросом мелких конкрементов из протоков, желчных протоков в панкреатические протоки. Этот вариант панкреатита протекает, как правило, более тяжело. Иной вариант развития билиарного панкреатита. Как мы помним, почти в 5% случаев язвенного колита и около 1% случаев болезни Крона у пациентов возникает серьезное внекишечное поражение – первичный склерозирующий холангит. Здесь на слайде показана пациентка с двумя тяжелыми жизнеугрожающими внекишечными поражениями – остеопороз, множественные переломы и первичный склерозирующий холангит. Здесь на слайде приведены данные магнитно-резонансной холангиографии, показаны изменения протоковой системы. Меняется состав желчи, меняется ее выделение. Все это предрасполагает к развитию билиарного панкреатита.
Следует сказать, что лечить такого больного достаточно тяжело. Почему? Потому что назначение урсодезоксихолевой кислоты, а это основной путь курации пациентов с первичным склерозирующим холангитом, может быть связан с утяжелением течения собственно панкреатита. Урсодезоксихолевая кислота повышает секрецию поджелудочной железы, а следовательно, повышает аутолиз панкреатоцитов, уровень боли. Еще одна позиция, когда приходится назначать ферментативную поддержку. Развитие симптомов мальдигестии, мальабсорбции ассоциируется с быстрым транзитом кишечного содержимого, нарушением смешивания ферментов с химусом, имеет место относительная ферментативная недостаточность. Ферментативная недостаточность эндогенных ферментов. В этом случае также вполне показано назначение ферментативной поддержки экзогенных ферментов. Еще один путь, еще один механизм образования, развития панкреатита при воспалительных заболеваниях кишечника.
Вообще в лечении воспалительных заболеваниях кишечника используется весьма ограниченное количество препаратов. Практически все они – и кортикостероиды, и метронидазол, и иммуносупрессоры, и 5-аминосалициловая кислота – могут вызывать лекарственный панкреатит. Вот небольшой клинический пример. В нашу клинику недавно обратился пациент, болен недолго, в течение 3-4 месяцев, причем ухудшение состояния примерно за месяц до поступления в клинику, у пациента выраженная диарея, гематохезия, он похудел, при язвенном колите. При язвенном колите пациенты тоже худеют, не только при болезни Крона, теряют массу тела. Амбулаторно ему назначался месалазин 1,5 грамма, на этом фоне никакого улучшения нет. В клинике у пациента был диагностирован язвенный колит, тотальная форма, активность по Трулав и Виттс 2, и назначен, соответственно, преднизолон и азатиоприн. Но, к сожалению, на второй день после назначения азатиоприна у пациента развилась панкреаталгия, гиперамилаземия три нормы. Мы расценили данное состояние как панкреатит, обусловленный приемом азатиоприна, препарат был отменен, назначена инфузионная терапия, назначена ферментативная поддержка в виде мезима 20 000 (почему он назначен, я скажу позже), назначены блокаторы протонной помпы. И на этой терапии состояние больного значительно улучшилось. В дальнейшем для поддерживающей терапии ему был назначен месалазин, правда, в адекватной дозе.
Какие требования мы предъявляем к препаратам панкреатина, общие требования? Во-первых, должна быть достаточная доза препарата. Второе – препарат, вернее, его оболочка должна быть устойчива к воздействию соляной кислоты и пепсина. Препарат должен действовать в достаточно широком пределе PH внутри кишечного содержимого. Он должен быть нетоксичен, и отсутствовать существенные побочные эффекты. В конце прошлого века были проведены классические исследования, которые показали, что в случае абдоминальной боли А-типа, – подчеркиваю, А-типа, панкреатической боли А-типа, – клинический эффект имеют таблетированные препараты панкреатина. Они достоверно снижают уровень абдоминальной боли и уменьшают давление в протоковой системе поджелудочной железы. Что касательно микрогранулированных препаратов, то они не оказывают в полной мере подобный эффект.
Почему это происходит? Как известно, уже в относительно начальных стадиях развития панкреатита снижается выработка поджелудочной железой раствора бикарбонатов, а ежедневно в норме поджелудочная железа производит до двух литров данного раствора. За счет снижения дозировки происходит ацидификация начальных отделов двенадцатиперстной кишки, микрогранулированные препараты панкреатина просто не успевают начать свою работу в ацидифицированной среде начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Следовательно, не включается механизм отрицательной обратной связи, не уменьшается выработка эндогенных ферментов, не снижается давление в протоковой системе паренхимы поджелудочной железы. В отличие от них, таблетки оказывают клинический эффект в этих случаях. Это подтверждают и исследования, проведенные в нашей клинике. Мы сравнивали клинический эффект препарата мезим 10 000 с аналогичным микрогранулированным препаратом панкреатина. Оказалось, что мезим 10 000 достоверно уменьшает абдоминальную боль более часто, чем микрогранулированный препарат, он реже вызывает запоры, и оба препарата примерно одинаково устраняют метеоризм. В этой связи очень положительно то, что на наш рынок вышел новый препарат мезима, мезим 20 000. Его назначение позволяет уменьшить количество суточных таблеток, принимаемых пациентом, повышается комплаентность больного на лечение, желание выполнять рекомендации врача.
Теперь немного об аутоиммунном панкреатите при воспалительных заболеваниях кишечника. Как я уже говорил, очень часто, особенно при болезни Крона, встречаются антитела к ацинарным клеткам поджелудочной железы. При этом нередко в поджелудочной железе развивается фиброз, уменьшается объем ацинарной ткани, возникает экзокринная недостаточность. Немного истории относительно аутоиммунного панкреатита. Великий панкреатолог 20 века Сарлес в 1961 году предположил возможность существования панкреатита, связанного с аутоиммунными процессами. В дальнейшем пальма первенства перешла к японским клиницистам. Так, Накамура, Накано провели успешное лечение кортикостероидами панкреатита, ассоциированного с синдромом Шегрена. Далее была выдвинута теория концепции аутоиммунного панкреатита, и, наконец, в 2001 году аутоиммунный панкреатит был внесен в этиологическую классификацию. И, что очень важно, в 2001 году был выявлен, подтверждена значимость очень важного лабораторного критерия аутоиммунного панкреатита – повышение уровня иммуноглобулина G4. На этом слайде показан рост интереса к данной проблеме. Видите, единичные публикации в 90-е годы и сотни публикаций уже в 2009 году. В Российские рекомендации по диагностике и лечению панкреатита введены диагностические критерии аутоиммунного панкреатита по системе HISORt, по первым буквам критериев, введенных в данную систему. Морфологический критерий – наличие перидуктального лимфоплазмоцитарного инфильтрата и интерстициального фиброза, и/или лимфоплазмоцитарная инфильтрация с интерстициальным фиброзом и большим количеством иммуноглобулина-4 позитивных клеток в поджелудочной железе.
Лучевая диагностика основывается на выявлении диффузного увеличения поджелудочной железы, неравномерности диффузной Вирсунгова протока. Серологический критерий основан на повышении уровня иммуноглобулина G4, достоверного повышения. Диагностируется возможное вовлечение других органов – в частности, стриктур желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки. И, наконец, очень важный пункт – response to corticosteroid терапия, ответ от назначения 30-40 миллиграмм преднизолона в течение месяца. Если он есть, если на этом лечении улучшается клиническая картина, положительная динамика морфологических и лучевых критериев, то тогда мы можем судить о наличии у пациента аутоиммунного панкреатита. Уровни доказательности. Уровень доказательности А – это типичные гистологические признаки. Уровень доказательности В – лабораторно-инструментальный. И, наконец, уровень доказательности С – положительный ответ на лечение. При воспалительных заболеваниях кишечника чаще встречается так называемый второй тип аутоиммунного панкреатита, для которого характерно развитие заболевания в молодом возрасте, частая абдоминальная боль. Обратите внимание, иммуноглобулин G4 может оставаться нормальным.
Вовлечение других органов – я имею в виду склерозирующий холангит, изменение слюнных желез – не слишком характерно, но зато с аутоиммунным панкреатитом ассоциируется язвенный колит или болезнь Крона. На данном слайде показаны изменения поджелудочной железы, диффузные изменения поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите. Выраженный фиброз ткани поджелудочной железы, замещение ацинарной ткани, соответственно, снижается внешнесекреторная функция органа. Очень важно исследование. Сейчас мы наблюдаем пациентку с аутоиммунным панкреатитом, у которой нормальный уровень иммуноглобулина G4 в сыворотке крови, но при иммуногистохимическом исследовании ткани поджелудочной железы обнаружено высокое количество позитивных иммуноглобулина G4 накапливающих клеток. Клинический пример. Пациент в течение 3 лет получал месалазин, клиника достаточно доброкачественное заболевание. И вдруг у него возникает боль – правда, относительно умеренная боль, усиливается диарея, причем, диарея со стеатореей, три плюс А липиды, гиперамилаземия. У пациента было предположено наличие аутоиммунного панкреатита, и действительно получен высокий уровень иммуноглобулина G4. Диагноз был подтвержден. Пациенту назначен преднизолон с постепенным снижением дозировки, блокатор протонной помпы, дезинтоксикационная терапия, и минитаблетированный препарат панкреатина, новый препарат, который недавно появился на отечественном рынке, – пангрол, в адекватной дозе, 75 000 единиц липаза в сутки.
Почему мы выбрали этот препарат? Пангрол произведен по инновационной технологии, он имеет своеобразную функциональную мембрану, обеспечивающую максимальное высвобождение ферментов на всем протяжении кишки, равномерное высвобождение ферментов. Это очень важное его качество. Оно позволяет препарату реально работать в клинической практике, и мы в этом убедились. Очень важно для оценки ферментативного препарата не только измерять уровень стеатореи, не только измерять количество дефекаций у пациента в сутки, но и реально проследить возможные изменения трофологического статуса. Так вот исследования показали, что этот препарат реально работает. Вы видите, как меняется масса тела на фоне лечения данного препарата. На данном слайде показано улучшение на фоне лечения пангролом баланса микронутриентов, то есть препарат реально улучшает трофологическую составляющую. И заключительный слайд. Когда мы составляем конкретную программу лечения пациента с воспалительным заболеванием кишечника, а индивидуальную программу лечения мы должны разрабатывать, несмотря ни на какие гайдлайны. Каждый пациент лечится индивидуально. Гайдлайн – это только напоминание того, как его нужно лечить. Важнейшим пунктом для составления этой конкретной программы является тщательная диагностика и адекватное лечение сопутствующих и ассоциированных заболеваний. А среди этих ассоциированных заболеваний важнейшее место занимает панкреатит, различная этиологическая составляющая, о чем я только что говорил. Большое вам спасибо.
Источник