Презентации по хроническому гастриту

Содержание статьи

Хронические гастриты

1. Хронические гастриты

д.мед.н., профессор

Моногарова Н.Е.

2. Хронический гастрит —

Хронический гастрит хроническое полиэтиологическое,

склонное к прогрессированию

воспалительно-дистрофическое

заболевание слизистой оболочки

желудка с нарушением клеточной

регенерации и атрофией желудочного

эпителия

3. Актуальность

• Болеет 25-30% населения

• Ухудшает качество жизни

• Способствует вовлечению в процесс смежных

(соседних) органов пищеварения (дуоденит,

синдром избыточного бактериального

обсеменения тонкой кишки, энтерит, ГЭРБ и

др.)

• Может вести к образованию язвы желудка

• Может вести к развитию рака желудка

4. Морфогенез хронического гастрита (каскад P.Carrea)

Воспалительно

-дистрофические

изменения

Атрофия

Кишечная

метаплазия

Дисплазия

Рак

5. Клинические варианты хронического гастрита

1. Аутоиммунный (тип А) — в 10-15%

—

Фундальный

Встречается у 20% родственников

Аутосомно-доминантный тип наследования

Сочетается с другими аутоиммунными

заболеваниями (тиреоидит,

гипогаммаглобулинемия и др.)

Высокий риск трансформации в рак

Сопутствует В12-дефицитная анемия

(недостаточная выработка внутреннего фактора

Касла)

6. Клинические варианты хронического гастрита

Бактериальный (тип В) — в 70-80%

—

Преимущественно антральный

Может сопровождаться образованием эрозий в желудке

Химический (тип С) — в 10-15%

—

Ассоциированный с приемом лекарств (НПВП,

глюкокортикоиды, хлористый калий, резерпин,

наперстянка и др.)

Влияние экзогенных интоксикаций (алкоголь, никотин,

отходы промышленных предприятий, удобрения,

инсектициды, консерванты, красители и др.)

Дуодено-гастральный рефлюкс (резекция желудка,

дуоденостаз, снижение тонуса пилорического сфинктера и

т.д.)

7. Клинические варианты хронического гастрита

4. Редкие формы (1-2%)

—

Лимфоцитарный (при глютеновой энтеропатии)

Эозинофильный (при аллергических

заболеваниях: экзема, пищевая аллергия, астма

и др.)

Гранулематозный (при саркоидозе, болезни

Крона, туберкулезе, болезни Вегенера и др.)

Лучевой (радиационный)

Инфекционный (гастроспириллы,

цитомегаловирусы, грибки и др.)

8. Факторы способствующие развитию хронического гастрита

• Алиментарные нарушения (дефекты

жевательного аппарата, быстрая еда с

недостаточным пережевыванием пищи,

острая, грубая, термически не

индиферрентная, консервированная,

жареная пища, нерегулярное питание)

• Стрессы (нарушение кровообращения,

спазмы, дуодено-гастральный рефлюкс)

• Тяжелые соматические заболевания (диабет,

гипертиреоз, почечная недостаточность,

дыхательная недостаточность, сердечная

недостаточность и др.)

9. Патогенез хронических гастритов

Аутоиммунный

гастрит

Повреждение слизистой

желудка Х-фактором

Образование антител

Эпителий слизистой

желудка

Синдром избыточного

бактериального обсеменения тонкой кишки

Снижение продукции

HCl и пепсина

Нарушение желудочного

пищеварения

Гиперхромная анемия

Атрофия желудочного

эпителия

Снижение выработки

внутреннего фактора Касла

Нарушение всасывания

Витамина В12

10. Патогенез хронических гастритов

Бактериальный

гастрит (тип В)

Нр

муциназа

Адгезия на желудочном

эпителии

уреаза

Торможение

регенерации

желудочного

эпителия

Цитотоксины Нр

Vac A, Cag A

Расщепление

мочевины на

аммиак+СО2+Н2О

аммиак

Воспалительно-дистрофические

и эрозивные изменения слизистой желудка

Атрофия желудочного

эпителия

Кишечная метаплазия

желудочного эпителия

Дисплазия желудочного

эпителия

Рак желудка

Стимуляция продукции

гастрина G-клетками

желудка

Гиперсекреция

соляной кислоты

11.

Патогенез хронических гастритов

Химический гастрит (тип С) повреждающее воздействие на слизистую

желудка эндогенных (желчные кислоты,

лизолецитин, мочевина) и экзогенных

химических веществ

12. Жалобы

Синдром желудочной диспепсии:

Боль в эпигастрии без иррадиации

Тяжесть в эпигастрии

Снижение аппетита

Тошнота

Металлический или горький привкус во рту

При фундальном гастрите или пангастрите вскоре после

еды

При антральном гастрите через 40-60 минут после еды

Астенический синдром (слабость, раздражительность, депрессия, головокружение при анемии)

13. Объективные данные

• Язык обложен белым налетом с

отпечатками зубов по краям (глоссит)

• Бледность кожных покровов и видимых

слизистых (при анемии)

• Разлитая болезненность при пальпации

в эпигастральной области

14. Лабораторные и инструментальные методы исследований

• Общий анализ крови (анемия при гастрите А)

• Эндоскопия (отёк, гиперемия, бледность,

кровоизлияния, эрозии слизистой желудка, рефлюкс

желчи)

• Биопсия слизистой желудка (из антрального отдела и

тела желудка с гистологическим исследованием

биоптата)

• Быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой

желудка

• Неинвазивные методы обнаружения Нр

— уреазный дыхательный тест

— стул-тест

— антитела к Нр класса IgM в крови

• Исследования уровня желудочной секреции (рН —

метрия, забор желудочного сока)

15. Лечение

Диета

в период обострения — №1

с наступлением ремиссии — №15 или №2 (при пониженной

желудочной секреции)

Фармакотерапия

при гастрите В — схемы эррадикационной терапии

−

3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин 0,5г

2р/д+амоксициллин 1г 2р/д+ИПП 2р/д)

через месяц при положительном уреазном дыхательном

тесте или стул-тесте 4х-компонетная терапия в течении 10-14

дней (тетрациклин 0,5г 4р/д+метронидозол 0,5г 3р/д+соли

висмута — Де-Нол 240мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим

уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц

после окончания лечения

16. Лечение

При гастрите А — глюкокортикоидные препараты (преднизолон,

метипред и др.)

ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол,

эзомепразол) — при сохраненной и повышенной желудочной

секреции

Корректоры моторных нарушений (миотропные спазмолитики,

М-холинолитики или прокинетики при дуодено-гастральном

рефлюксе)

Антиоксиданты (АЕвит, облепиховое масло, вит. Е и др.)

Цитопротекторы (Смекта, соли висмута, сукральфат, антациды

в гелеобразной форме — Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель и

др.)

При сниженной желудочной секреции

— стимуляторы желудочной секреции(Плантаглюцид, Лимонтар,

Глюканат кальция)

— заместительная терапия (Бетацид, Ацидин-пепсин, Дигестин,

Абомин, Панзинорм и др.)

Противовоспалительные (отвар цветов ромашки, мяты,

тысячелистника, зверобоя, трилистника и др.)

17. Функциональная диспепсия (ФД)

— комплекс клинических симптомов (боль или

жжение в эпигастрии, быстрое насыщение и

ощущение переполнения в эпигастрии после

употребления непропорционального объема

пищи) либо часть из них (1 или более),

возникающие не ранее 6 месяцев до

установления диагноза и наблюдающееся на

протяжении последних 3х месяцев при

отсутствии каких-либо органических,

системных и метаболических заболеваний,

которые могли бы объяснить указанные

проявления

18. Факторы риска ФД

Молодые женщины

Генетическая предрасположенность

VIP-персоны или асоциальные лица

Хронический стресс

Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, кофе,

психостимуляторы)

Погрешности в питании (жирная пища, переедание,

игнорирование завтрака, нерегулярное питание)

Избыточная масса тела

Бесконтрольный прием лекарственных средств (НПВП,

салицилаты, анальгетики, глюкокортикоиды и др.)

Пищевая аллергия

Инвазия Нр

Воздействие ионизирующего излучения, вибрации, высокой

температуры, высокого атмосферного давления

19. Клинические варианты ФД

Постпрондиальный дистресс-синдром (чаще у женщин)

—

быстрое насыщение

переполнение (тяжесть) в эпигастрии, неадекватное количеству

принятой пищи, особенно жирной

возможны тошнота, снижение аппетита, редко рвота

Эпигастральный болевой синдром (чаще у мужчин)

−

жжение или реже боль в эпигастрии натощак, уменьшающиеся

после еды, приема антацидов, не уменьшающиеся после

дефекации и отхождения газов; реже боль усиливается после

еды.

В числе возможных фоновых признаках при обоих

вариантах ФД астено-невротические проявления: бессонница,

раздражительность, эмоциональная лабильность, мигрень.

Возможно сочетание у одного больного двух вариантов

ФД (смешанная форма).

20. Диагностика ФД

• Тревожно-мнительный статус

• Наличие факторов риска ФД

• Отсутствие симптомов «красных флагов»:

дисфагии, повышения температуры тела,

крови в кале, немотивированной потери

массы тела, лейкоцитоза, увеличения СОЭ

• Отсутствие клинических и лабораторноинструментальных критериев свойственных

для органических заболеваний желудка,

желчного пузыря, поджелудочной железы,

пищевода, двенадцатиперстной кишки

21. Патогенез ФД

Нарушения двигательной функции желудка (при постпрандиальном

дистресс-синдроме)

—

нарушение синхронизации антро-дуоденальной моторики

нарушение аккомодации (расслабления) желудка при употреблении пищи

желудочная дисритмия

тахигастрия

антральная фибрилляция

брадигастрия

дуоденогастральный рефлюкс

Повышенная чувствительность (гиперсенситивность) рецепторов

желудка (при эпигастральном болевом синдроме)

Снижение синтеза мелатонина и сератонина, нарушение его

обратного захвата

Дисфункция щитовидной железы

Роль провоспалительных цитокинов (повышение их уровня) в

реализации межклеточного равновесия между тиреоидной,

иммунной и сератонин-мелатониновой системами

22. Лечение ФД

Отказ от вредных привычек

Изменение отношения к стрессовым факторам

Ограничение использования лекарственных средств,

раздражающих желудок

Диетические рекомендации:

ограничение стимуляторов желудочной секреции (кофе, крепкий

чай, мясные и рыбные бульоны, специи)

исключение жирной пищи

дробное питание (4-5 раз в день) небольшими по объёму

порциями пищи

При выявлении хеликобактерий — иррадикационная терапия

При эпигастральном болевом синдроме

ингибиторы протонной помпы

Н2-блокаторы

антациды

23.

Лечение ФД (продолжение)

При постпрандиальном дистресс-синдроме — корректоры

нарушенной моторики желудка:

10.

11.

12.

прокинетики (блокаторы допаминовых рецепторов — домперидон;

агонисты 5НТ4-рецепторов серотонина — мосид, тагасирод)

Итаприд (праймер) — прокинетик +

блокатор ацетилхолинестеразы

Тримебутин (трибудат) — агонист периферических опиоидных

рецепторов, стимулирующий высвобождение пищеварительных

гормонов (мотилин, гастрин, глюкагон) и снижающий

абдоминальную боль

Препараты мелатонина (витамелатонин, мелаксен)

Ферментные препараты (фестал, дигестал, панцитрат и др.)

Противорвотные (по показаниям) — антагонисты 5НТ3 —

рецепторов (осетрон, ондасетрон, алосетрон, трописетрон)

Антидепрессанты (трициклические, селективные ингибиторы

обратного захвата серотонина)

Психотерапия, гипнотерапия

Источник

Презентация по терапии ( гастриты)

Рейтинг материала: 5,0 (голосов: 1)

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд

Описание слайда:

Острый и хронический гастриты Работу выполнила: преподаватель Валюх Е.Ю. Докладчик: студентка 2 курса, группы 2.6, Максимова Регина

2 слайд

Описание слайда:

ЦЕЛИ МЕРОПРИЯТИЯ: Образовательная цель — студенты должны усвоить причины гастрита, этиологию, клинические проявления, тактику лечения, профилактику и принципы рационального питания. Развивающая цель -активизировать познавательную деятельность студентов. Воспитательная цель — воспитание стремления учащихся заботиться о своем здоровье, следовать принципам рационального питания.

3 слайд

Описание слайда:

Гастрит — поражение слизистой оболочки желудка преимущественно с воспалительными изменениями при остром развитии процесса и явлениями её морфологической и функциональной перестройки с прогрессирующей атрофией при хроническом течении.

4 слайд

Описание слайда:

Острый гастрит — полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется воспалительным повреждением слизистой оболочки желудка, сопровождается нарушением моторики и секреции.

5 слайд

Описание слайда:

Экзогенные факторы Употребление недоброкачественной пищи Злоупотребление острыми приправами Злоупотребление алкоголем Употребление чересчур горячей пищи Побочные действия некоторых лекарств (ацетилсалициловая кислота, препараты брома, йода, сульфаниламиды ,наперстянки) Переедание Попадание в желудок разных патогенных микроорганизмов из очагов хронической инфекции Аллергия на продукты Эндогенные факторы Сахарный диабет Легочная недостаточность Почечная недостаточность Аллергические заболевания Массивный распад белков (ожог, переливание крови разной группы )

6 слайд

Описание слайда:

Большое значение в этиологии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки играет инфицирование Helicobacter pylori (HP). Ученые обнаружили данные микроорганизмы у 80 % больных острым гастритом. Частота выявления HP у больных острым гастритом обусловлена частым применением эндоскопических исследований с прицельной гастробиопсией слизистой оболочки желудка, изучением желудочной секреции с помощью зондов.

7 слайд

Описание слайда:

I. По форме: 1. Простой (катаральный). 2. Коррозийный. 3. Фибринозный. 4. Флегмонозный. II. По этиологическим факторам: 1. Экзогенный. 2. Эндогенный.

8 слайд

Описание слайда:

Жалобы : Неприятные ощущения в эпигастральной области Тяжесть Изжога Умеренная боль в эпигастральной области Неприятный привкус в ротовой полости Отрыжка употребленной пищей Понос Головокружение Общая слабость Озноб Тошнота Рвота, которая приносит временное улучшение

9 слайд

Описание слайда:

Простой (катаральный) гастрит Наиболее частая форма гастрита, встречающаяся во всех возрастных группах независимо от пола. Причинами простого гастрита являются погрешности в питании, прием крепких алкогольных напитков, лекарственных препаратов, инфекции.

10 слайд

Описание слайда:

Острый коррозивный (эрозивный)гастрит в результате попадания в желудок веществ, которые глубоко повреждают его ткани: сильные кислоты (азотная, серная, соляная и уксусная),щелочи (нашатыр -ный спирт, едкий натрий), соли тяжелых металлов, концентрированный спирт.

11 слайд

Описание слайда:

Фибринозный гастрит встречается редко, развивается при тяжелых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, сепсис), а также при отравлениях. Флегмонозный гастрит возникает, как правило, в результате попадания инфекции непосредственно в стенку желудка, вызывается стрептококком, кишечной палочкой, стафилококком, пневмококком и др. Иногда развивается как осложнение язвы и рака желудка, при травме живота, повреждениях слизистой оболочки желудка. Флегмонозный гастрит может развиваться вторично при некоторых инфекциях — сепсисе, брюшном тифе и др.

12 слайд

Описание слайда:

Принципы лечения. 1.Промывание желудка теплой водой с помощью зонда до чистых промывных вод. Очистительная или сифонная клизма. 2. Большую роль в лечении острого гастрита играет лечебное питание: на 2-3-й день — бульон без жира, слизистый суп, протертые каши, кисели; на 4-й день — мясной, рыбный бульон, картофельное пюре, сухари. Затем больному назначают диету № 1, а через 7-8 дней он переходит на обычное питание. 3. Медикаментозная терапия Обезболивающие препараты Адсорбирующие : активированный уголь, энтеросгель. Антибиотики При положительном НР: препараты висмута( де-нол, викалин), ИПП ( омепразол) При аллергическом гастрите: антигистаминные препараты ( диазолин, ,супрастин) При обезвоживании: парентеральное введение изотонического раствора

13 слайд

Описание слайда:

Хронический гастрит Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, которое характеризуется нарушением физиологической регенерации железистого эпителия, которое сопровождается нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.

14 слайд

Описание слайда:

Эндогенные факторы Воспалительные заболевания органов брюшной полости; Хронические инфекции в носоглотке; Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, дефицит железа и др.); Длительная гипоксия Аутоинтоксикации (кетоацидоз при сахарном диабете, хроническая почечная недостаточность); Генетический и аллергический факторы. Экзогенные факторы Нарушение режима питания Злоупотребление алкоголем и табакокурением; Длительный прием лекарств, которые раздражают желудок (НПВС,ГКС) Профессиональные вредности; Инфицирование пилорическим хеликобактером; Нервно-психический стресс; Нелеченый острый гастрит Пищевая аллергия; Дуоденогастральный рефлюкс.

15 слайд

Описание слайда:

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: — желудочная диспепсия; — кишечная диспепсия; — астено-невротический; — болевой.

16 слайд

Описание слайда:

С пониженной секрецией ( тип А) зрелый и пожилой возраст; тупая, распирающая боль в эпигастрии ; отрыжка тухлым; урчание и вздутие живота; снижение аппетита; похудение; склонность к поносам С нормальной или повышенной секрецией ( тип В) молодой возраст; тяжесть и ноющая боль в эпигастрии; изжога; отрыжка кислым; язык с налетом; запоры

17 слайд

Описание слайда:

Лабораторные методы ОАК, ОАМ, копрограмма; Анализ кала на скрытую кровь; БАК ; Иммунологическое исследование крови, а также ее анализ на определение пепсиногена; Гисто- , цитологическое исследование материала, взятого при ФГДС; Тесты на НР (ПЦР, ИФА ).

18 слайд

19 слайд

Описание слайда:

ФГДЭС; УЗИ желудка; Рентгенография с контрастным веществом; Внутрижелудочная рН-метрия; Термография

20 слайд

21 слайд

Описание слайда:

НР ассоциированный и полипозный гастриты

22 слайд

23 слайд

24 слайд

25 слайд

26 слайд

27 слайд

Описание слайда:

Лечение хронического гастрита включает Диетотерапию Медикаментозное лечение Физиотерапевтическое лечение Санаторно-курортное лечение

28 слайд

Описание слайда:

Неотъемлемый компонент лечения любого типа хронического гастрита предусматривает частое дробное питание (5 — 6 раз в день), исключают продукты и блюда, раздражающие слизистую оболочку желудка (солёные, копчёные, жареные блюда, маринады, острые приправы, наваристые бульоны). Диету назначают на период обострения болезни. После наступления ремиссии рекомендуют полноценное питание с исключение трудно перевариваемых продуктов (жира, сметаны, сливок), а также продуктов, вызывающих брожение (цельного молока, свежих изделий из теста).

29 слайд

30 слайд

Описание слайда:

Сок подорожника по 1 ст. л. 3 раза в день до еды; Плантаглюцид (препарат из листьев подорожника) по ½ — 1 ч.л. в ½ стакана тёплой воды за 30 минут до еды 3 раза в день

31 слайд

Описание слайда:

Натуральный желудочный сок по 1 — 2 ст.л. во время еды; Ацидин-пепсин (бетацид, аципепсол) по 0,25 — 0,5 в ¼ стакана воды во время еды; Абомин по 0,2 во время еды.

32 слайд

Описание слайда:

Фестал по 1 др. во время еды; Мезим-форте по 1 — 2 таб. во время или перед едой; Панкреатин по 0,5 г 3 раза в день до еды; Креон по 1 капсуле (0,15 или 0,3) 3 — 4 раза в день до еды; Панцитрат по 1 — 2 капсулы 3 раза в день во время еды.

33 слайд

Описание слайда:

Вентер (сукральфат) по 1 гр. 3 раза в день до еды и на ночь; Де-нол по 120 мг (1 таблетка) 4 раза в день

34 слайд

Описание слайда:

Церукал (метоклопрамид) по 0,01 за 30 минут до еды; Домперидон (мотилиум) по 0,01 за 30 минут до еды. Итоприд (итомед) 50 мг 3 раза в сутки до еды.

35 слайд

Описание слайда:

Растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие: настои тысячелистника, зверобоя, цветков ромашки, мяты, подорожника Препараты, возбуждающие аппетит (горечи): настои полыни, корня одуванчика, трилистника, корневища аира

36 слайд

Описание слайда:

Витамины группы В (В1, В2 ), никотиновая кислота, фолиевая кислота

37 слайд

38 слайд

Описание слайда:

Для лечения используются две линии антихеликобактерной терапии. Выбор варианта лечения (в каждой линии есть несколько вариантов) зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, от чувствительности штаммов НР к препаратам, индивидуальных особенностей пациента.

39 слайд

Описание слайда:

Один из ИПП Омепразол 20 мг 2 раза/сут + Амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут + Кларитромицин 500 мг 2 раза/сут или нифурател (макмирор) 400 мг 2 раза/сут в течение 10 — 14 дней.

40 слайд

Описание слайда:

Омепразол 20 мг 2 раза/сут + Амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут + Кларитромицин 500 мг 2 раза/сут или нифурател (макмирор) 400 мг 2 раза/сут + Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза/сут или 240 мг 2 раза/сут в течение 10 — 14 дней.

41 слайд

Описание слайда:

Омепразол 20 мг 2 раза/сут. + Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза/сут или 240 мг 2 раза/сут + Тетрациклин 500 мг 4 раза/сут + Метронидазол 500 мг 3 раза/сут в течение 10 — 14 дней.

42 слайд

Описание слайда:

Омепразол 20 мг 2 раза/сут + Амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут + Нифурател (макмирор) 400 мг 2 раза/сут или Фуразолидон 100 мг 4 раза в день + Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза/сут или 240 мг 2 раза/сут в течение 14 дней.

43 слайд

Описание слайда:

Антациды — Альмагель , Фосфалюгель , Маалокс , Гастал Холинолитики — Атропин, Метацин, Платифиллин, Гастроцепин Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, Фамотидин

44 слайд

Описание слайда:

Прокинетики — Метоклопрамид (церукал), Домперидон (мотилиум) , Итоприд (итомед) Регуляторы моторики — Тримедат, Мебеверин

45 слайд

46 слайд

47 слайд

Описание слайда:

Меры общественной профилактики — контроль за местами общественного питания; ежемесячный медицинский осмотр работников пищеблоков и продавцов; санитарно-просветительская работа среди населения.

48 слайд

Описание слайда:

Меры индивидуальной профилактики Основа- организация рационального питания. Пищевой рацион должен быть полноценным, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов; приемы пищи должны быть в определенное время, ужин не позднее, чем за 4 часа до сна; избегать переедания, длительных перерывов между приемами пищи, еды » на ходу», всухомятку; избегать употребления острых, жирных, копченых, пряных блюд. Некачественных и трудноперевариваемых продуктов; отказ от курения и алкоголя; лечение очагов хронической инфекции; соблюдение режима физической нагрузки и отдыха; устранение профессиональных вредностей; избегать длительного приема лекарственных препаратов.

Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.
Пожаловаться на материал

Курс профессиональной переподготовки

Педагог-библиотекарь

Курс повышения квалификации

Найдите материал к любому уроку,

указав свой предмет (категорию), класс, учебник и тему:

также Вы можете выбрать тип материала:

Общая информация

Номер материала: ДБ-1656459

Вам будут интересны эти курсы:

Оставьте свой комментарий

Источник