Питание при язвенном колите у детей

Советы по питанию при неспецифическом язвенном колите

Главная

Статьи Популярно-информационные статьи Питание и диеты

Язвенный колит неспецифический — аутоиммунное воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки толстой кишки с развитием геморрагий, эрозий и язв, формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и системного характера.

При этом хронически текущем заболевании, несмотря на то, что у больного исчезли клинические признаки болезни полного восстановления слизистой кишечника и нормализации процессов переваривания и всасывания пищевых веществ не происходит, для этого необходим длительный промежуток времени. Создание оптимальных условий для поддержания процессов восстановления слизистой толстого кишечника, достигается приемов необходимых лекарственных препаратов и строгого соблюдения диетического питания при этом заболевании.

Питание при НЯКе играет огромную роль в поддержании длительности ремиссии. По нашим наблюдениям в течение 30 лет и других авторов, в большинстве случаях даже малейшее нарушение диеты ведет к ухудшению состояния. Питание организуют с учетом имеющейся у большинства больных язвенным колитом пищевой аллергии, в частности повышенной чувствительности к белку коровьего молока. Исходя из этой концепции молоко и все молочные продукты, включая творог, кефир, ряженку, сыры, сметана полностью исключают из питания (кроме топленого сливочного масла). Все блюда готовят на воде или некрепком рыбном или мясном бульоне.

Питание назначается с частотой 4-5-6 раз в сутки в зависимости от фазы заболевания. В период обострения заболевания в рационе рекомендуется увеличить содержание белка до 120- 125 гр. (65-70% которого должно быть животного происхождения). Особое внимание необходимо уделять набору продуктов, который должен снижать моторику кишечника. При НЯК, используют продукты содержащие вяжущие, дубильные вещества — отвары и кисели из черники, черемухи, айвы, груши, кизила, крепкий зеленый и черный чай, какао на воде, слизистые супы, каши (гречневая каша не назначается в период обострения т.к. усиливает кишечную моторику!).

Все блюда подаются в теплом виде. В диете должно быть 120-125 гр. белка (1,5-1,8 гр. на 1 кг. массы тела), 55-60 гр. жира (растительное и топленое масла), 200-250 гр. углеводов при максимальном ограничении источников пищевых волокон (клетчатка).

Супы готовят на воде или разведенном рыбном или мясном бульоне. Заправляют супы картофелем, рисом, вермишелью с добавлением в него отварного мяса или фрикаделек. В период стойкой ремиссии допускается добавление овощей (цветной, брокколи капуст, моркови, лука, кабачка). Нежирные рыба, мясо и курица подается отварными в виде куска или котлет (приготовленных на пару), суфле, запеканки. Для гарниров используют отварной картофель, рис, пшеничная крупа, макаронные изделия. Другие крупы — пшено, перловая, ячневая, овсяная исключаются.

Яйца подаются всмятку или в виде парового омлета (на воде) 2-3 раза в неделю при отсутствии аллергической реакции на них.

Хлеб белый вчерашний, печенье сухое, галетное; крокет или Мария в ограниченном количестве. Не рекомендуется употребление в питании пирогов, свежего хлеба, конфет. Овощи разрешаются по переносимости в отварном виде (чаще при склонности к запорам), кроме томатов, цитрусовых, персиков, малины, земляники, винограда, дыни, арбуза.

Рекомендуется употребление гранатов, яблок, груш запеченных в духовке, черники, ежевики, клюквы, сок черноплодной рябины.

Диета 4-я

(при неспецифическом язвенном колите для детей в возрасте 7-14)

примерное семидневное меню, разработанное Нижегородским НИИ педиатрии МЗ РСФСР.

Употребление молока, молочнокислых продуктов, продуктов из молока не рекомендуется!

Фитотерапия

Источник: Медицинский педиатрический центр Дулькина Л.А.

Версия для печати

Источник

Использование лечебного питания в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии, так как характеризуются тяжелым течением, частыми рецидивами, развитием местных и системных осложнений, неблагоприятным прогнозом и инвалидизацией. У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) также имеют место изменения нутритивного статуса, связанные с дефицитом белка, макро- и микроэлементов, энергетических субстратов. В педиатрической практике эта проблема особенно актуальна, так как питание является не только одним из важных факторов, определяющих адекватность течения воспалительного ответа и адаптационно-компенсаторных процессов, но также играет ключевую роль в процессах роста и развития больного ребенка.

Дети, страдающие этой тяжелой хронической патологией, как правило, имеют дефицит массы тела с уменьшением подкожно-жировой клетчатки и снижением тургора тканей (по нашим данным, отмечается у 40,3% детей с неспецифическим язвенным колитом и у 54,2% детей с болезнью Крона) [1], часто наблюдается отставание в росте, задержка полового созревания, снижение минерализации костной ткани.

Нарушения нутритивного статуса при хронических воспалительных заболеваниях кишечника обусловлены рядом причин:

• недостаточным поступлением питательных веществ в организм ребенка в результате:

• уменьшения всасывательной поверхности слизистой оболочки из-за воспалительного процесса или резекции части кишечника;

• ферментативной недостаточности (синдром мальабсорбции, синдром «короткой кишки»);

• отсутствия аппетита или отказа от приема пищи ввиду болей в животе, возникающих после еды, метеоризма, тошноты;

• повышенными потерями питательных веществ (хроническая кровопотеря, обусловленная выделением крови с калом, экссудация кишечником белков плазмы крови);

• увеличением энергозатрат в связи с развитием системного воспалительного процесса (повышение температуры тела, увеличение частоты пульса и дыхания, синтез белков «острой фазы»).

Кроме того, усилению катаболических процессов способствует гиперпродукция мононуклеарами крови провоспалительных цитокинов или длительная терапия кортикостероидами [5].

Коррекция нутритивных нарушений обеспечивается назначением адекватного лечебного питания, которое необходимо рассматривать как одно из основных направлений в составе комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей.

Лечебное питание должно строиться с учетом возраста ребенка, нозологии, фазы патологического процесса, характера функциональных и морфологических изменений кишечника, сочетанной патологии органов пищеварения.

Общепризнанной формулы диетического питания при ВЗК у взрослых пациентов и у детей не существует [3, 4]. Задача врача состоит в том, чтобы подобрать больному индивидуальную диету, которая не вызывала бы у него неприятных субъективных ощущений и способствовала бы сохранению длительной ремиссии. Рекомендуется ведение пищевого дневника родителями больного ребенка с учетом рациона и характера стула для своевременной диагностики непереносимости отдельных продуктов и диетической коррекции.

В условиях стационара при обострении неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей рекомендуется лечебный рацион на основе диеты № 4б.

Адекватное поступление нутриентов и энергии можно обеспечить путем энтерального и парентерального питания.

Возможность использования полного парентерального питания как первичного метода лечения и его способность уменьшить активность тяжело протекающего язвенного колита и болезни Крона у детей остается недостаточно изученной. Парентеральное питание применяется как дополнительное в случаях выраженной недостаточности питания или как полное при наличии таких осложнений, как кишечная непроходимость, токсическая дилятация толстой кишки, тяжелые нарушения всасывания [7].

В отличие от парентерального питания, проведение нутритивной поддержки с помощью энтерального питания является более физиологическим методом, так как способствует поддержанию функции желчеотделения и поджелудочной железы, служит стимулом для выработки гастроинтестинальных пептидов, способствует восстановлению всасывательной и моторно-эвакуаторной функций кишечника и сохранению защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы от системной микроциркуляции.

Энтеральное питание с использованием стандартных диет применяется в качестве самостоятельного метода лечения, а также в комбинации с лекарственной терапией. Последние исследования показали высокую эффективность энтерального питания, применение которого приводит не только к коррекции дистрофических нарушений и дефицитных состояний, но и обеспечивает индукцию ремиссии не менее эффективно, чем введение глюкокортикостероидов при лечении болезни Крона у детей [8, 9].

Выделяют три группы смесей для энтерального питания: элементные (смеси на основе аминокислот), полуэлементные (содержащие олигопептиды) и полимерные (высокомолекулярные смеси на основе цельного белка).

Новым перспективным направлением является лечебное питание с использованием так называемых иммуномодулирующих продуктов, примером которых является специально разработанная для пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника смесь Modulen IBD (Nestle). Смесь обогащена естественным противовоспалительным фактором роста (TGF-бета2) — полипептидом, который участвует в обеспечении роста и дифференцировки эпителиальных клеток кишечника, а также в иммунной регуляции, подавляя синтез провоспалительных цитокинов. Этот полипептид обнаруживается как в женском, так и в коровьем молоке, но разрушается при обычных способах его обработки. Содержание TGF-бета2 в смеси составляет более 24 ppm. Белковый компонент продукта представлен казеинами; углеводный — полимерами глюкозы и сахарозой; жировой: смесью молочного жира, кукурузного масла и среднецепочечными триглицеридами. Продукт содержит адекватное количество витаминов, минеральных веществ. Смесь не содержит лактозу и глютен, может применяться у детей с 5-летнего возраста.

Высокая эффективность энтерального питания с использованием полимерной смеси Modulen IBD (Nestle) детям с болезнью Крона продемонстрирована в двух исследованиях.

В первом проспективном исследовании 29 пациентов с тяжелой и среднетяжелой формой болезни Крона получали смесь в качестве монотерапии и единственного источника питания на протяжении 8 недель. За исключением одного ребенка, все дети принимали индивидуально рассчитанный объем смеси (в среднем 2500 мл) перорально с хорошей переносимостью. Была достигнута положительная клиническая и биохимическая динамика (снижение С-реактивного белка), улучшение эндоскопической и гистологической картины со стороны слизистой оболочки кишечника, а также достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-8, интерферона-альфа) в биоптатах подвздошной и толстой кишки, что позволило достигнуть длительной ремиссии у 75% детей [10].

Во втором открытом, проспективном, рандомизированном исследовании 19 пациентов с активной болезнью Крона получали полимерную диету Modulen IBD в течение 10 недель и 18 пациентов метилпреднизолон внутрь (1,6 мг/кг/день в течение четырех недель, с последующим снижением дозы). Было показано, что нутритивная терапия так же эффективна в индукции клинической ремиссии, как и короткий курс кортикостероидной терапии, и достоверно более эффективна для восстановления слизистой, что было подтверждено эндоскопически и гистологически через 10 недель от начала терапии [8].

С целью коррекции нутритивного статуса смесь лечебного питания может быть использована на фоне базисной терапии дополнительно к лечебному столу.

На базе нашего института мы имеем опыт применения смеси Modulen IBD в качестве дополнительного питания. Смесь назначалась в дозе 200-600 мл в сутки (в среднем, по 150 мл на второй завтрак и полдник) в течение 3-6 недель дополнительно к безмолочному диетическому столу (№ 4 по Певзнеру). Под наблюдением находилось 24 ребенка в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 12,3 года). Десять пациентов с неспецифическим язвенным колитом и четырнадцать с болезнью Крона. Четверо детей были в послеоперационном периоде, оперативное вмешательство выполнялось в связи с развитием осложнения болезни Крона (стенозирование кишки). До назначения лечебного питания физическое развитие было нормальным лишь у 5 пациентов, остальные наблюдавшиеся имели дефицит массы тела (табл.).

При использовании Modulen IBD у 22 из 24 пациентов была отмечена хорошая переносимость продукта. Отрицательная реакция на применение смеси была у мальчика 14 лет с неспецифическим язвенным колитом на 5-6 день приема в виде появления примеси крови в кале, которая купировалась после ее отмены и назначения сорбентов. Еще у одной пациентки с болезнью Крона при употреблении смеси отмечено увеличение кратности стула с трех до пяти раз в день. Клинико-анамнестические данные у первого пациента позволяют связать реакцию с индивидуальной непереносимостью белка казеина. У всех детей, получавших смесь Modulen IBD полным курсом в составе комплексной терапии, отмечена положительная клиническая динамика в виде улучшения самочувствия, уменьшения выраженности астении, трофических нарушений, прибавки в массе от 500 г до 4 кг (в среднем 1,8 кг), уменьшения клинико-лабораторных показателей активности по основному заболеванию. Кроме того, имело место улучшение характера стула (снижение кратности до 1-2 раз в день, густая консистенция). Дополнительно следует отметить хорошие вкусовые качества смеси, что обеспечивает повышение аппетита, положительный эмоциональный настрой ребенка и заменяет в питании молоко детям, чувствующим себя ущербными на постоянной безмолочной диете.

Эффективность лечебного питания при болезни Крона можно продемонстрировать следующим клиническим наблюдением.

Пациент М, 16 лет, наблюдается в НИИ детской гастроэнтерологии с 11-летнего возраста, когда впервые у него была диагностирована болезнь Крона с множественной локализацией (в подвздошной кишке, сигмовидной кишке и аноректальной зоне). Пациент длительно получал терапию месалазином внутрь и ректально, топические стероиды (будесонид). В последующем течение заболевания приняло торпидный характер, по данным рентгенологического обследования выявлен стеноз подвздошной кишки с нарастанием по протяженности в течение года, в связи с чем произведено плановое оперативное лечение. Было удалено около 70 см подвздошной кишки с тремя участками стеноза, язвенным поражением, произведена резекция слепой кишки. После оперативного лечения длительно сохранялись явления сопутствующего пиелонефрита.

Мальчик получал постоянную поддерживающую терапию месалазином. В ноябре 2008 года при прохождении планового обследования в институте в статусе было отмечено: сниженная масса тела (рис.), нарушение осанки, выраженная сухость кожи, остаточные проявления герпетических высыпаний в области губ, хейлит. Живот безболезненный, мягкий. Аппетит сниженный, избирательный. Стул до трех раз в день, кашицеобразный, без видимых патологических примесей. Клинический анализ крови без воспалительных изменений. По данным колоноскопии воспалительных изменений в толстой кишке не было выявлено, анальные трещины эпителизированы. При проведении видеокапсульной эндоскопии выявлен тотальный эрозивно-язвенный процесс тонкой кишки, желудка, двенадцатиперстной кишки. В связи с отказом родителей от назначения стероидов ребенку было назначено дополнительное лечебное питание специализированной смесью Modulen IBD по 150-200 мл ´ 3 раза в день в течение 6 недель.

При повторном обследовании, несмотря на то, что по данным видеокапсульной эндоскопии положительной динамики на фоне лечения не было получено (сохранялся распространенный эрозивно-язвенный процесс), была отмечена положительная динамика в виде улучшения аппетита и самочувствия, купирования дистрофических изменений кожи, прибавки в массе 4,3 кг, восстановления индекса массы тела (19 кг/м2). Использование дополнительного лечебного питания специализированной смесью у данного больного позволило эффективно корректировать нутритивный статус пациента, даже в случае множественной локализации болезни Крона.

Смесь Modulen IBD может быть использована у детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника в активной фазе заболевания, а также в послеоперационном периоде, за исключением пациентов, имеющих непереносимость казеина.

Таким образом, на современном этапе лечебное питание рассматривается как один из методов патогенетической терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника. Диетотерапия должна строиться индивидуально с учетом возраста ребенка, нозологии, фазы патологического процесса, характера функциональных и морфологических изменений кишечника, сочетанной патологии органов пищеварения. Перспективным направлением представляется применение энтерального (зондового и сипингового) питания с использованием специализированных смесей, как в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению с целью коррекции белково-энергетической недостаточности, так и в качестве эффективной монотерапии с целью индукции и поддержания ремиссии.

Литература

1. Богомолов А. Р. Клинические особенности заболеваний, протекающих с кровью в стуле у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2002. 22 с.

2. Bistrian B. Role of the systemic inflammatory response in the development of protein-energy malnutrition in Inflammatory bowel disease // Inflammatory Bowel Diseases: Nestle Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Programme. 1999. V. 2, p. 1-6.

3. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. Перевод с нем. М.: Гоэтар-Мед, 2001. С. 296-303; 427-429.

4. Беренс Р., Будерус Ш., Келлер К.-М., фон дер Остен-Сакен И. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков. Практическое руководство. Dr. Falk Pharma GmbH. 2005. С. 46.

5. Каншина О. А., Каншин Н. Н. Неспецифический язвенный колит у детей (и врослых) М.: Биоинформсервис, 2002. 212 с.

6. Рославцева Е. А., Боровик Т. Э., Мазанкова Л. Н. Современные представления о лечебном питании при болезни Крона в детском возрасте // Вопросы детской диетологии. 2003. т. 1, № 2, с. 24-27.

7. Халиф И. Л., Лоранская И. Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) клиника, диагностика и лечение. М.: Миклош, 2004. 88 с.

8. Borelli O. et аl. Polymeric Diet Alone Versus Corticosteroids in the Treatment of Active Pediatric Crohn’s Disease: A Randomized Controlled Open-Label Trial // Clinical Gastroenterologi and hepatologi. 2006. V. 4. № 6. P. 1-10.

9. Griffits A. Enteral nutrition in children // Inflammatory bowel disease. Nestle Nutrition Workshop Series, Clinical & Performance Programme. 1999. № 2. P. 31-33.

10. Fell J. M., Paintin M., Arnaud-Battandier F. et al. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral poly meric diet in paediatric Crohn’s disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14 (3). P. 281-289.

О. А. Тутина

Э. Н. Федулова, кандидат медицинских наук

Л. В. Бейер, доктор медицинских наук

О. В. Федорова, кандидат медицинских наук

НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий, Нижний Новгород

Контактная информ