Патогенез хронического гастрита при н
Содержание статьи
Хронический гастрит
Хронический гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка, возникающее под воздействием бактериальных, химических, термических и механических факторов. Следствием гастрита является нарушение процесса пищеварения (снижение аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, чувство тяжести и тупая боль в области желудка после приема пищи), ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, чувство усталости. Заболевание диагностируется с помощью гастроскопии, исследования биоптата, лабораторных тестов. Лечение включает фармакотерапию, соблюдение диеты, физиопроцедуры.
Общие сведения
Хронический гастрит (ХГ) — воспаление, носящее продолжительный, рецидивирующий характер. Результатом длительного течения воспалительного процесса становится дегенерация слизистой, патологические изменения ее структуры, атрофия клеточных элементов. Железы в подслизистой перестают функционировать и замещаются интерстициальной тканью. Если в начале заболевания снижение секреции и перистальтической активности желудка мало выражено, то на поздних стадиях хронического гастрита эти симптомы усиливаются.
В структуре заболеваний желудка хронический гастрит занимает около 80-90%. Самый частый вариант ХГ ассоциирован с хеликобактерной инфекцией (80%), на долю аутоиммунной формы приходится 10-15%, остальные этиологические варианты составляют 5%.
Хронический гастрит
Причины
Современная теория развития самого распространенного хронического гастрита типа В (антральный бактериальный гастрит) указывает в качестве причины его возникновения бактерию Helicobacter pylori, населяющую желудок и двенадцатиперстную кишку человека. Хеликобактериями поражено более восьмидесяти процентов взрослых людей в мире. Инфицированность в развивающихся странах несколько выше, чем в развитых. Чаще всего эта форма гастрита встречается у жителей Латинской Америки и Азии. Заболеваемость хроническим гастритом данного типа не зависит от пола, риск развития увеличивается с возрастом. В клинической практике выделяют факторы риска развития хронического гастрита: внешние и внутренние.
Внешние факторы:
- нарушение характера питания (нерегулярные приемы пищи, недоброкачественная еда, недостаточное пережевывание, перекусы на ходу), вредные пищевые привычки (употребление большого количества острой, жареной, кислой, копченой пищи), употребление очень горячих или очень холодных продуктов;
- недостаточность жевательной функции (стоматологические заболевания, нехватка зубов, снижение подвижности височно-нижнечелюстного сустава);
- регулярное употребление алкогольных напитков (алкоголь способствует усиленной секреции желудочного сока, а высокая концентрация этанола непосредственно влияет на стенку желудка, вызывая раздражение слизистой);
- продолжительный стаж курения, особенно регулярное курение на голодный желудок, способствует сначала гиперацидозу, а позднее снижению секреции желез слизистой и ухудшению ее защитных свойств (помимо этого, никотин повышает тонус сосудов, спазмируя мелкие капилляры, что ухудшает кровообращение в тканях, в том числе и в стенке желудка);
- ятрогенный хронический гастрит вызывается продолжительным употреблением лекарственных средств, наиболее распространен гастрит, вызванный препаратами группы нестероидных противовоспалительных средств;
- профессиональный фактор (вредное производство): наиболее часто гастрит развивается при работе в условиях высокой запыленности, присутствия в воздухе взвеси вредных веществ.
Внутренние факторы:
- хронические воспаления полости рта, верхних дыхательных путей, легких;
- эндокринные нарушения (гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет, расстройство синтеза кортикостероидов);
- нарушения обмена веществ (подагра, инсулинрезистентность, ферментативные недостаточности разного рода);
- нарушения дыхания и кровообращения, ведущие к тканевой гипоксии (легочная и сердечно-сосудистая недостаточность);
- недостаточность выделительной системы, ведущая к высокому содержанию в крови азотистых соединений — продуктов катаболизма (при снижении выведения этих веществ почками, они начинают выделяться через стенки желудочно-кишечного тракта, повреждая слизистую оболочку);
- хронические панкреатиты, гепатиты, цирроз печени и другие заболевания пищеварительных органов способствуют патологическим изменениям в работе желудочных желез, изменённая среда повреждает слизистую и ведет к хроническому воспалению, а нарушения перистальтики кишечника могут вызвать рефлюкс-гастрит (воспаление слизистой в районе привратника, вызванное обратным забросом желчи из двенадцатиперстной кишки);
- аутоиммунные состояния: нарушения иммунитета, характеризующиеся выработкой антител к собственным тканям организма (мишенями для аутоантител становятся париетальные клетки слизистой, которые отвечают за синтез соляной кислоты, желудочных мукопротеинов, а также гастропротективной составляющей желудочной слизи — фактора Касла).
Классификация
Хронические гастриты классифицируются с точки зрения:
- анатомического расположения зоны воспаления (антральный или фундальный гастрит);
- происхождения (бактериальный, аутоиммунный, эндогенный, ятрогенный, рефлюкс-гастрит);
- гистологической картины (поверхностный, атрофический, гиперпластический);
- состояния секреторной функции (гипацидный — пониженная секреция, гиперацидный — повышенная секретность, с нормальной секреторной функцией).
Клиническая классификация:
- хронический гастрит типа А — первичный аутоимунный гастрит дна желудка (фундальный);
- гастрит типа В — антральный гастрит бактериального происхождения;
- тип С — рефлюкс-гастрит.
Существуют также специфические хронические гастриты, такие как радиационный, аллергический, лимфоцитарный, гранулематозный. По стадии хронического процесса гастрит может быть в фазе ремиссии или воспаления.
Симптомы хронического гастрита
Самые распространенные симптомы гастрита — это чувство тяжести, давления в эпигастрии после приема пищи, тошнота, изжога, может быть тупая ноющая боль. Нередко отмечаются неприятный привкус во рту, расстройство аппетита. При исследовании — умеренная болезненность передней брюшной стенки в области проекции желудка.
На первых этапах секреторная функция желудка может сохраняться как в нормальных пределах, так и усиливаться или ослабляться. С течением заболевания секреция желез, как правило, снижается, кислотность желудочного сока уменьшается.
Гиперацидный хронический гастрит — это, обычно, поверхностное воспаление слизистой, без затрагивания желез и их атрофии. Характерен для лиц молодого возраста, чаще встречается у мужчин. При таком гастрите боль, нередко, выраженная, похожая на приступ язвенной болезни, часто больные жалуются на тяжесть в желудке после еды, изжогу и кислую отрыжку. Также отмечается повышенная выработка желудочного сока по ночам.
При гастрите аутоиммунной этиологии первоначально отмечают симптоматику макроцитарной анемии, связанной с недостаточностью витамина В12. В дальнейшем к гематологической симптоматике (слабость, тахикардия, шум в ушах, головокружение) присоединяются проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (потеря аппетита, снижение веса, нарушения в работе кишечника, может отмечаться болезненность языка) и неврологические нарушения (слабость, потемнение в глазах, онемение в конечностях, лабильность психики).
Осложнения
Как правило, хронический гастрит со временем усугубляется язвенной болезнью (слизистая изъязвляется, возникает риск кровотечения, пенетрации стенки желудка). Также очаг хронического воспаления может озлокачествляться, и результатом может быть рак желудка, либо опухоль лимфоидной ткани.
Диагностика
Диагностика хронического гастрита включает в себя следующие этапы: сбор анамнеза и внешний осмотр, физикальное исследование, эндоскопическая диагностика (гастроскопия), лабораторные исследования крови и желудочного сока. При опросе уделяют внимание образу жизни пациента, пищевым привычкам, употреблению алкоголя и курению. Гастроэнтеролог выявляет жалобы, определяет характер динамики симптомов. При физикальном осмотре могут отмечаться бледность кожных покровов (особенно характерно для аутоиммунного гастрита с анемией), налет на языке, неприятный запах изо рта, при пальпации — болезненность брюшной стенки в эпигастрии.
- ФГДС. Эндоскопическая картина дает представление о локализации воспаления, его выраженности и глубине. Для уточнения диагноза и исключения малигнизации берут биопсию слизистой из различных отделов желудка. Определяют уровень кислотности желудочного сока (pH-метрия).
- Лабораторная диагностика. При исследовании крови можно отметить признаки анемии, что может служить признаком аутоиммунного гастрита. В таком случае кровь исследуют на наличие аутоантител. Также значимым в диагностике хронического гастрита является уровень гастрина, пепсиногена (соотношение пепсиногена I и пепсиногена II) в крови, содержание витамина В12 в сыворотке. Для установления инфицирования H.Pylori производят бактериологическое исследование, дыхательный тест, ПЦР-диагностику.
Лечение хронического гастрита
Лечение хронического гастрита включает в себя действия по нескольким направлениям: коррекцию образа жизни (избавление от вредных привычек, питание по режиму согласно диете), фармакологическая терапия, физиотерапия, фитотерапия, а также курсы санаторного лечения для закрепления ремиссии.
Больным, страдающим хроническим гастритом при повышенной кислотности рекомендована диета №1, а при гипоацидном гастрите — диета №2. Рекомендуется принимать пищу часто, понемногу, избегать в рационе раздражающих слизистую продуктов.
Лекарственные препараты для лечения гастрита.
- Препараты, снижающие секрецию соляной кислоты (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы). К блокаторам гистаминовых рецепторов относятся препараты группы фамотидина. Максимально эффективно блокируют секрецию желудочных желез ингибиторы протонной помпы (омепразол и препараты его группы), которые также обязательно применяются при эрадикационных мерах по отношению к H.Pylori.
- Антацидные препараты связывают соляную кислоту и снижают активность пепсина. К таким препаратам относятся: алюминия фосфат, комбинированный препарат, в состав которого входят гидроксид алюминия, гидроксид магния, сорбитол.
- Препараты-гастропротекторы. К ним относятся препараты висмута, обладающие обволакивающим и вяжущим свойствами, а также — препарат гидроксида алюминияв сочетании с октасульфитом сахарозы, использующийся в терапии эрозивного гастрита и обладающий помимо основного гастропротективного свойства, способностью к адсорбции, антацидным эффектом и противоязвенным действием.
- Ферменты. Для регуляции пищеварения в терапии хронического гастрита используются ферментные препараты, для снятия спазмов и нормализации перистальтики — спазмолитические средства.
- Противомикробные ЛС. При инфицировании H.Pylori используются антибактериальные препараты для эрадикации: антибиотики широкого спектра, метронидазол, нитрофураны.
Физиотерапевтические методики уместны после стухания острых симптомов и в период ремиссии. К применяемым при хроническом гастрите методам относятся электрофорез, фонофорез, КВЧ, бальнеотерапия.
Лечение аутоиммунного гастрита
Свои особенности имеет терапия аутоиммунного гастрита. Поскольку при лечении этого вида хронического гастрита чаще всего стоит задача стимулировать, а не понижать секреторную деятельность слизистой, применяются вещества, повышающие кислотность желудочного сока: янтарная и лимонная кислота, витамин С и РР, сок подорожника. В диету включаются продукты, с богатым содержанием кислот (клюква, цитрусовые, кефир, квашеная капуста). Эти препараты и продукты, стимулирующие синтез соляной кислоты, назначают к употреблению натощак при пониженной секреции, но не при полной ахлоргидрии.
Для стимулирования процессов регенерации в слизистой желудка назначают средства для регуляции тканевого обмена (инозин, масло шиповника и облепихи, стероиды и анаболики). Так же, как и при хронических гастритах других типов, в терапии назначают ферментные препараты, гастропротекторы, для улучшения пищеварения применяют пробиотики (препараты и продукты, содержащие культуры лакто- и бифидобактерий). При аутоиммунном гастрите обязательно включают в терапию витамин В12, для лечения сопутствующей мегабластической анемии.
Прогноз
Больные хроническим гастритом должны дважды в год проходить профилактическое обследование, для своевременного проведения мер к лечению и улучшению качества жизни. Пациенты, имеющие высокий риск озлокачествления (аутоиммунный, атрофический гастриты, метаплазии и дисплазии слизистой), должны регулярно проходить эндоскопическое исследование.
Хронический гастрит при должном диспансерном наблюдении и лечении не ведет к значительному ухудшению качества жизни и сокращению ее срока. Менее благоприятный прогноз, если отмечена атрофия слизистой. Возможную опасность для жизни могут представлять осложнения хронического гастрита.
Перспектива течения аутоиммунного гастрита определяется степенью пернициозной анемии. При выраженной анемии прогноз неблагоприятен, и возникает риск для жизни. Также при этой форме гастрита часто развивается дисплазия слизистой и формируются карциноиды.
Профилактика
Первичная профилактика хронического гастрита — это способствующий общему здоровью образ жизни. Правильное регулярное питание, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, аккуратное применение лекарственных средств группы НПВП. Меры вторичной профилактики — это эрадикация хеликобактерий и своевременная терапия для предотвращения развития осложнений.
Источник
˜Œ`: Í^Éd¹,ëñ¸Ëˆw±gé7ÄHÊ.#»tfæ0-bÀÒʇܬÖ䮈3ûF°’ ‡Uk•JnÑ;ÝÒÔrsF´Ã’öF·¼FªËh&c1Á`ŒÄÒ‹€=ó»rˆ9/¢y#¥ |€Ö ‘-¶;Ýò» }FÚv™g¹=F|’û «÷Ú»»°]BÒ[-æ&m,öA¬¡®é2ÞË¢ˆm‰8’*È1E[½ÉtÎðƒÒ]BêB]·¼-B6Ïi(«Æ†9Ž¥*8v¦˜a®Šè’—ùKbȤÖh «!dZÝÀVs!ÔEzW‹ÀÁqY¯û˜3ȃ×BÖ`ø2ÞÜ/|µãÖôâu]Å:¿ÍÎËêÎ/^•¥Ú«YV®h2uÔBÍòÛr¨*ôŒæÆåºÃò¤?|ÿp·@Äj «õXJ{ïÇÃPÎt,×£Þm]¯2B6›MºiYÝæœ#·õÝ¢×e…ß3}k¹Îo㒠♯=é Œ)|6¹øøëÓNòª¾ÎÊRÞv¯W1õxJ›´®qÔk]9ÿ3fk¿ôâž[Çoâüæ¶Î-ßw,`²§-߾ݶþn¾xÌþÃpŸ^;¦7®Ðl^z‹ºe½ò˧.æËˆoÛßlŽýÿÝüݰîÛ8$Íã!YÁÓø}d©¥¢©K.…[·’j˜L9=ÈuOw¯ê¹«D÷´8 J¶-Ô©À}Ž•’Øi¯±à¬ðW’·T¾ r’Zá,RÎ5e Ýêš©Tüeê m¡ endstream endobj 479 0 obj >stream hÞì[Û’Û8’ýÿwÂá q»&&¢|W·ÛžXwÏôD»ä*-•T+©zÛûõ{ P)•]¶ËÑz€’¸Hä9™H2¡Šª`BÎ)ü›’qK7lÁ¤Óȸ’Y’pUœKʰBp2’B»Á]YUYHÆÐ†T…Š ëBqE…M¡45/m¡ŒôͺB«57èG±Bk´Á/ŒÖ(Œ&¬¢ñ(Y8ͨFYi‡BÏL[ÊѨµaÈYz_ÓÑ(¨ª¦ÞÀSM%*ƒ2šSoô«©¾¥ÁkêØ9ª¡¨õ¡5å,]JœZ¡ú®¢{èÃŽzµŒ¥P²¢Biƒ6tt-9AõÊ:Ë)§ ^)*ƒäŒ3jÅ §¤o»ÍÝsÈù÷@â’;ܳ9Aom9rº²ÔgÁeE#µ9Kï‹+®»¤DÊÐüYC9Z^‹>4ã’Ö9)hlèÃT-QNP}É,½rÊR}ø·üë_ËdzMý|µÜ-/^žüðüLJ?ÿüX™×UU>[ž¯.æË÷~…«â¿ËçóõfûäÃl *©ÊÓzs¾ž_oWk/VTæå¬)Â¥,ßܼÛ~¼®ËŸñÃÊŸW¿,çh².»/Jw}3å¿æÛ›ß8È`MT^àÛz bЦÉzXžÛôsL÷(é¸ÖŸÓN¶>6Sz±=5cƒçZù±ØxÝ}$•FÏzun’$tçÔ=eßÝwP¿}ºçe¾ù÷ÏD3~éÎþö7lñ§óËËz]/ÏëÍoغ›ëÙyMŠ¡
µ6óMy²özÀ¹òÉy}1_,få3_µ|6;¿Ùâ/©ý¬F²N»§]»Ï¶ÊW¡³×a(P¥åë¤ìëæiWåêf±_/>¢¤)i+¹ò-X -•ÿöý»+Ê÷õúj¶¼x·Øœ¥Ój¶ñÉ’Uy=ÃÍE}¹ ¹õüý‡-ÞÈÄá -³0³ðš³Þ(l9ëÆ=óS(ëP£n(TYÇ…-çiHIZúiÀ¥)/æ¿Ï)«Tù±-{¯»Íy½ÜÓôdvý¢öã÷WPÏoêíõ-ž_òVâªO,w’ï䪷+ž.s÷0ÈA»îɪ6‹Ý,l²¨H»µûKI°D¯þˆW®|¾˜½ßÒÍãÇ«?~{Ä‹GD4ˆ*8ÎÏü»çóEMlÎáÆ«ÙUíñï?»jAˆxº-æç’Ë÷‹º¨Ê7ÛúêŸøïp,Âaùk3ߊW~1ú ûÒƒìÓ>ÈJq ÈÊ>ÈZ1бrc«[ë%ÂØ¨7«A>ýoÓ¾6‰äÒߘnöý)s6œÝ§§4»òÙÎìÚfWïR>:½jdz‰ZИ¨¼§0M=’6í«w›~þÌiß~¯ãÊÕ÷Ô$½†ýѻǛº°7èßÂjHŸù²ØjžÂ|Åwò2/…»Óï,E1íT’bZóÅòÈÕƒ¨˜²ˆt ô¨H‡ì¾¹óÕbµÄïÕÕ¿×=ˆÀÝ:ºx¨¬¯V[Oº«PãÃÇëõ²œK ¾œwmÍC[«ä᪹µ¬Ëëz=_]¬+·oüïªü¿z½Ja*ÀžN`OÐØã°u1›)ìY6″½Ô¼=ìIUÈAâTÊžÒµ¨!Pù5H’6p§,Ÿkf±ãQ=î`2ÜAqšE’Yìn{äÁ gñÙ~åç’‡
Òz(+·Ö5°I»-sÐb0ÄMý;¤Í7W.çË[§|Qž’컯qá-§å«òMÓ6õ×Ê6õÓtÜ)j(¤»#¤L’œa.©.Ó›^»Ò»H}ºöØÃÉß¾¾¼»ø,gofËÍ»GW«ÿD~¾Ã#4’×§ÌšQatžG=»](ý¿ƒn$N aöÉB9ÊÃ܃ŽÖót‹L>Uá>³¾ŽÔeƒI(ôeÊJ˜Ï¢òdfJòi‹Hòþ˜¾Zûûd™ÚU™¶0q©y•ä¦àŽÊV= ¸›4Ú»0U-&IBïH#Y,¼xŽvÚF_4.JÔ¶ªdhÃã’ïLîšz_`‡-)̃´øçÍP{hŸÞŸÞíDõ✆wLù¼/C>=?Oä’ yÅóžÜ_SyaŸßAûRß6ä`r¼Þ•ñ[µyIÚêsëŸj©ÞãÂõÑëåÅlóápôÎÂvƒ3£Pê¬} fÎA5ÈĨ¡LÍ;†ÒuÒ8:OGâÂØñN4oNîØò&ÎÐá>Ù¬F3ËaöZxóŠ9″ºKW0!š…#·}á¼Òí/^ßá¥Þ-NöbóOeײ¥¾(ç¿J’ÊŽHÊ`Î>Ñšhä9a?}Iâ-¬H-*&ð h5uØ£ŠU†äx TüKœÛŠ»v’U©Ð‡{8 ánàì;[[`Ò^À'{_E»ÿ0k«éý×£s€Ãd‡éÐÎc:ún&ÇtL_Ì!C>É{æ»Â=ýœCÁíwØX%3þÒÔÁ·¿Ðû·cÅíÏÇÝÑfÌmÌQöŽéÛ%.º¿ÿg!ª%8LÉ1JNŸ*- gU(ë¦íឈåYÕx]m:E’Ç5³!S§Q²!Ác¾‹Çj|C~Óa…?Ÿ9ÊÎ1Ý»½üù=þ Bs˜%¢¹-=ŒNç»-o0²m³é½¥»:ûVôœÉ#??¦#?¿üüëЦŽ|à˜Ž|àþó¯ßÄÄ1Àé»ÁÅc€S²ç›ºßK€Ó7øü’±ã÷Çtüþâ«}ñ üí-ýíÇtô·àoÿ*Ÿc0þgýã‡×ß|¼z·Z$»«ÕÎä2n³«ÅN%ÊŒª;›Ÿ^©«á’p;á#M|êåêfâX7ó?³û¢˜x9»œÏYÑksZµ9ÈE›»]®«aº{¢«KŸŽ…³MðËÕ|y³éÚv];±-®¶‰¹®œèúsÝhLWWwý™.g»ºFwãbݸL÷´Ë¹ø&q|] Ý•³¦ Jj¯»öMWZtãÐñi7rß«{ÑõîbO]+¢«ëº†·!zÍ i•Œ¶UÂC0aÛA7`×½ïÌã$uå»É‡§ûà’ìµòÅD»X•ćU1:ìÝÍbQow¿‰«2‡ôiú#î§#íɪ^ÈW&è0îéaÀ׋Âñ&ò²™ ýnÓ6 0OËýøy^ÅÐrZŠ$¼^‰½»ùüÏâ -¤NáªÞ€VßõÅOŸßloÖóͯO²¯ËxéÆŒšŽ87l 8H«…¥Ú¨uúj›¾¸Hµ*ß›Îô…4ã ;±Eáä>t&§¬»¹öV1å}8w)’F, ÚÐhÐWå(¦Uxe¼÷܇g#¯W@rb×>ä›X5êSH6…ÂÝ oB¼A›©Ž‹×»Žz°ø5µ!CyšîtÏó»êòZ¸jí|Ô#,BÓ1 #§ñû0y$*³ÎŒúôëIO²Tlg©dÿvØ…ÿŒÀŽxëü§ûS?»r½o>lÜ’/†ÊŸÙ¡JŽá»j½mQ’FàlXQuGŸ¨ýT‹À#’4C`ŽÐÁ)BaY¨oì@»áC`Š`Á5Âg»Ê³¢#€GÐŒ4!K»ÔBmü»»GDŠ4 Âv»ÆÃL*ÿöÅ*9%&zÎY °ê⚳fsý- cÿ0:s•ìéïÌGBy™UäU§È¹™VäŽ}#¢ëØ¢û ÃUGÄønÃÝbxÚ-‘q@Œ;ÁýÐãî1ãíƒYó]bFõ©èñöÇwåyÿs«¹O’d^.4 x2‰(ÿs³ÚÖïþq{J¬7WóÐo9 è|Ü…f³ƒƒS|×`pb8?¾~øõìýÕl;?Ÿ=Y-/òfƒî¬$¹kô¸·! r¢D]Æ#ñJDa‹bî2ö}»0v(ú9ßFϸYâ-³ó8n‹¸mfC&É…2naˆgÏ×à2B•EÜÜŽ}Ø:YY覨‡$;Øs$ô»²IÔ€Ìx7øa¾¦œï’ñä¸á¦NV0#MQþr~ž(CQ’¾ñ¹áúF……ií¥Éxwy4‰Le|h¯©ÕLÜD,ƒWlÇu Êõ «g0rqQ.ã^`Íwm‰»ˆZÜPÎAµyi¼è¸ŠŽLïM*heH-«·§¬ñ«Ê9~m¹ ¯fÐ¼×ø-%8Ó医•éyBßNx¨&§Ãz£ž`wfö}I ûàkA8ŸîÔØËî‰/â#†Êcö™lükhfïf-ñ¯½üÇ.NYh-h2¬ú!¨Ù£Öc]E-mÄ^ƒ¨ù»#ÙnäÐÇ-0F /6’h[ I˜92šT¥ í(PÌBè©`Ì0í i˜7ªÈ€Ñ0¤Â@=Mi¬Ð/4Œ-a¤H܇Ýì ¢ F úÒd»ù¶»ïŸú`:ÿJ¢.î+@Ëð›dåþ Ü Keahn$,UV4˜…YóoOy:RTþ¾ U»þÍ›g»˜~ÂÑSø f»LCN&V «óR»Ð’9Êý, ØÛJÐ5îKëgP)¬…¾¢®@ya’°’Úª’cE(ùö|ûh3Êi-ÿ·a¯òRVÊù²šy»VKÆíïìóÆ_·&e;Æ/™Â¼‡ÍYï936›÷ãÅšøk[…HÚnû4×w9^Z¤³{ ÌQ|¦>ÐG}pÔw¨²-Xž)NSUcg&Óäs-WqñÀ«À=»ZE’´>´‹kmßa¤êljãfÊ%)¶Õ¥ê1«GŒïú#Ìfeôí^=qü¹ÌtLón~œd=æœÚ»yÆüöAô>®²NʺYcIkÌÒ5†™-YäŸr‹-¥‹+h`¸eü¶YÃíP/l4áÄÑpñ½nÌ¥^×¼·uߒ݈ÁÿöAgF‡êèžJ•HÈèF=»ó»×C9ÿü#Tf¬§Hgšc»):cÅ-èÌØ).ÑWD#@=ÂW rtj’f=eaáäŠñæ´,À½?=µ’tR¸UZã¦û†©ðE»•]!ŠB’o’¢eC@útÕRÛ´M§[÷™-,Ejú/š åœw§[V…Ó®ì‰s}Μ†Ó§¥°>™ÓßiÈtµ_¦w¾.7qĘËÛ5 }šˆ×oå黑4Ö‹’‡ÈسÁàóà-ÛîöŽe¡Üø¸GÏÕ‰à3oóH²N; ;FÒY3DØéûÉüî’0Ï´iÌ9ì2fM»æ›&óË}1§]KéN¤ÈF†B•cÍ»N‡šÚ¬[>9ÞÈ›VS:²IgÚÑ-ì¶€c0`²HHbÓ9à?Í’™C:»L`•¨Âœ|9¹Ùs’WehŽ˜$ «CT2tgλ@ÿr±Ë6YÂÞyŽÎE OžÈåhO$¢.sê)Úsšd©û1À»eAc’ÀqF-uÛãèÀåEýT ¡-þÞ½P‡ú¨ï˜šCÀô[«XØ«G{L_ˆÅ¾|꿉v’;ßKðy-Ø ‡ãJ ±û>K:ïFKPj¯©»ÈJT6×¾ã¬ËkÂe’ÇÔ%ú.¹VÊVo’QÜfûOc¥ÿöÓ±Ç|(×Þëæ Ê¾»Üø¾÷Ô½×-Å•ÖÇ)#ýÚ+Ìÿ&ºY_¾™Cz®ý7ÑñJ_·Ys_§2^‡Því±/I ¤£)O ޵¤ÃÒÑ^OÓ!†3>ŽÖß#¹nþ}Ü//!Oé3££Lj#Âát·!R ,ôÁÿ ® VÙ endstream endobj 480 0 obj >stream hÞÄTMoAý+þhgìñxFª»AiO€PAâ€8″vÕ®Dw«Mràßó§JÆtqѽÙîúëiÜw-Óaú¹»o§»a¼§X ž7݇ícß^»O‡ïûŸO}÷±}vºÙ¬ó¼Æa?ÎÓ«›þþðcû;c÷e_»á|¾æÝþòa;Sh‰Þö»ÛyxÚO3q-VüÝöèÁª«¼wû‡ÝW þ’˜Ø2I,»Jh0Íd1RÌ•$å†iqÿB’÷f%žcþ÷w¨rËãVU¡#î å¬d¢¤~Œ·ˆsöú’çlB*… ü- `ðu«»,QŽ†à»ªEÊŠ;pø‰,V’×ûO©øŽþùÙWôì˰Œžî|K»¿×Žèƒ1ÌJPK²’äö¹€W. NLI+rÔµ¦·>©ËlÜ28´Y¡Ïj°í6~1dnͱù£´€ÖP=ƒ³ŸA>Äv§(X™-AÀÉy¼Ù±0Þ}0’ü±0Mf-Þ·ÆRZDàxð¦d¹ó%¥åN#êâ-Èœ>xC»|¡|†À-ÿ Ä-sİ©Π&vÃs8/ó Ä Þ·&_¢¶å¿»Œ…&ïbX£‰aõ…ŸÄð.ô(Mkø>4&·ß6›_ ßfƒ endstream endobj 481 0 obj >stream hÞ,Ì1à …á«ø`'»-¶dJ¶¨C±U¥J=äø5’íóû%#ZÐ0MêVÞåLßýÈõø9 rRž!¨ÇÅsâk™Iñ½Äòa#j@;ÔQŒâ±›Ä¾Ù Ý8Èê½Ð4ŽBÛ/g9RæM-÷¨Ö|ñ+»¿ !)˜ endstream endobj 482 0 obj >stream hÞ|»ÍnÛ0Ç_ÅO06i-&@ [=,ÀÐ ksh‡h‰¶…ÊVªlÙÓϧ],‹üÿHŠ¢=[,nŠÙzYÜ-x¹+f·‹âþ>a /®ð•쉢Qe¯œ6}»e7ÅwxÄŽ²žRÏG’g~Ìòx³™FzÅcýÀ|…1ûŠÕÙS×ä©W~ÌPy:(ô®e¼J]mé7hQ)âmêô©³˜»¸ÆõôžSB4VSq»†÷ä»6Y*ÖKhP§1´@}^jë80ÔU4N»ŒÍa-ÕñßΛ¦Ð™>8’K{-epøŠ›3n2zÝ™wÿìcŸñèQS‡þ jÃuÁ·`‡ ÷%
gx7ÌR¬HAÏŸ¼³å «É;~Y€J~¸’3o-|îú =ïV0Vîx-âœ×5ñMÏ}½›ƒu í]»üÐTƒ§Æ>ièPå’¨ñDp´)H¯â/7Ì8±e߸C•»A-ŠÙê²MWŸ£)ÒÆZ¾÷QÏõtT²¹ Õjp¾’ôL¯-ÚZ2ŒÇ{Û°•lÛɰmó(Ávض»Ï×ô¥À¥Àå.Gj’šhvÍnÔ»±…GI·ù^äû‰|ŒT-l4G{†½îAЃ ‡ z™q>·Îó(«ïxF+ …Eqã»EI‹cÌm@þ¹»FJ›»Ò»$`0MÀ4gqÆÜ»óÕüS~IןßfóW€ 9 î› endstream endobj 483 0 obj >stream hÞ,̱… …áWé`« ƒaÑ‹«7ã`›ãíàã[«Û×ó’E4P@Ûª.ñö×¶‡tü ¥2Y«~ž7Neð$¥ÉÅÅ»etH€šÒ(.M]‰M¶Ÿe®tþ1Þq÷5öNÍááÕÚW€ Î%r endstream endobj 484 0 obj >stream hÞ,Ì1ƒ0…á«ø‰ÝŠ»²´»‘nˆ¡lUƒRÙ>¿_2b ÚV½Ò7å°-k»+etNu;÷>KHʳŸ~,£G¬®Qü ¬±Øˆuqh›ÛÈèòcÈi »5¼½úÄgç Ý%t endstream endobj 485 0 obj >stream hÞ4Ì1Â0…á«ø©Mãt¨² éZ6ÄPUÙA‡™í³Þ/#ÐÁ8ºs}Õ--µ´cg b]n1ºë!S-EÚ2eÔ%´EMêÁªTߢABôôž 9˜{5›½º33`ø7Amæ½·ßóV×äáæKr÷rÈ3Ư €µ,¥ endstream endobj 486 0 obj >stream hÞ4Ì1Â0Ыø‰MšP©Ê¤kÕ°!†ªÊ†*z|änÏþßFìÁÂ0˜K}Õ--µ´áëÈK2Çhn;™nɘQ’Ð1‰ÏÚJõÍRHH€Ý)>T;±Uw€¾W{Ùb½u@Îêïi«k.ü0Ó5™{ÙùãO€ ƒ,« endstream endobj 487 0 obj >stream hÞ4α €áW¹7€Ã-Ò¤aQi:ÙãPbb¬˜ÊÐÇ÷:ñ>àPpàÐ4lï_~±Ÿqrqó• «¤»ZÖQ Z³ãZÆUk’TõWÔ*+ã߀Á LÀ`A-s-Ô¬6SQo†¾UEîš:U™šž,Êüg¿øÉºpeýÁ°³[ëæñáöiénìrº?Ýçêfä»]Ôú’À Žî? endstream endobj 488 0 obj >stream hÞ4ÎK’0€á«Ì Ú°@BºQKXI¬ãIcbÄì’ã;…²ê×öï AB]‹½ûÉ~ûÁÅÉO’â3»¬d´Öâ8‡Æ†>αÈU±T%v™*ã?ƒ`K`0gËä ª’¯o.Øer|6K®Øé’lZåÛϺÉÖ…›èFÜD;öO·_‡ö.®§ÇË ñ_툀’ÖƒZÿ 7? endstream endobj 489 0 obj >stream hÞ,Ì1€ …á«ôHt0,*®FÜŒƒ1lFvðø-Èöµò$»Ð¶¢gˆîÞŸŽG¢æ2#†-FG;¥2:äÒäbÃEü´Aª44³KºÎ®Ø:[±‹ßü®TÞ˜b8œ§UL½‹i3æ` %o endstream endobj 490 0 obj >stream hÞ,Ì1ƒ0…á«ø‰MTBY€°¢† u@([Exàø˜6Ûç÷KF*@CÓ¨6}ÓöeÏqZ ²RÞΩþâ!ðÂOI©sñic=`ùÅ`…ÙF¬³K@ûúÛ ŒGZCäYWS¼øãÜ-À «%q endstream endobj 491 0 obj >stream hÞ,K @¯27 ƒ@Y4,üÐte#.LŒ$¤‰±b*‹ßAÙ½É{3ƒ@]Çvé™÷ö!-ᣀsEæd;¬¹wÙçbz‡dÚbˆ9±®•M¯LE(ù/°¸TmeA¬*K⦲ÔâÏ»YïK .æ+÷-ãšÙ0û)noìr¼?b(φ™ž5uد Pæ2ú endstream endobj 492 0 obj >stream hÞ,Ë Â0Eeþ ™4éJV[º²’¸ˆ!bÔ,úùNlvgæÜ™‹B‡¶e]x…Å|¬óiø- DIæ¤5;¬q0ÑÆdƒdªdˆqS}xG ô( ÕI V˜YóÌ °l2×€M±±!yþ7-Á¯lÚ÷ìì×ÈÆÙ>üîÆ.ÇûÓ»T6ÎTÆÕv¡õO€ Rˆ2ü endstream endobj 493 0 obj >stream hÞ4Ì1Â0…á«ø©Mã0TY€tb¨ªlˆ ÖCS™í³Þ/#1t0îRßuÍßy)íØèXî1ºÛ.c-YÚ2fÔ%´EMê³U©~Dƒ»èéž 9˜{5›½º33`ø7Amæ½·ßÓZ-äé¦kr²Ë+ÆŸ þ,¤ endstream endobj 494 0 obj >stream hÞ4Ì1Â0Ыø‰Mš€TeÒµjº!†ªÊ†*z|änÏþßF `¡ï͵¾ê-?ËZÚðõ@ä%™b4÷‡Ì·dÈ(I»™Ä$>k+Õ7K!!vÿ¥øPíÄVÝú‹ÚËþpërV[]sá‡oÉÌeçgŒ? ‘],ª endstream endobj 495 0 obj >stream hÞ,Ž»Â0EÅÚ¤i†*T¨bUT Q’J†~>d;ö¹º6’† ÚVìâ3.îíLJ»ÅædŒ8¬©sɧl:‡lšl˜‰Y-«¯Ä‹XÓ/`q¨šÂ’YÖ€Zþ™×².ÃGÒU{+ÎaM¢Ÿý¶7q9ÞaÌú™K«ò›1_ B0¬ endstream endobj 496 0 obj >stream hÞ,ŽË Â0Eeþ ™´ö%«)]YŒAıFê,úùN4»3s.wUºNôñûv>¤áSR›£Öb¿Ò`ÉQ2ƒE6u2ÌŠ¹É)_ă pó[2€5f.™eæ°-þ’*eî˜-èm ‹˜vFœÂJbœÝ=l¯â|¸=’OÆ™KeþMë¯ @ì0¥ endstream endobj 497 0 obj >stream hÞ,Š;€ ¯Â øˆhAhTh‰ØcèŒÜ’ã»D»y37Œ0¢5Ò™r¸÷#Öñ(«»Â2C§.Àµ¸ °ô±é»-7″«®Jd‰¬>F»íÿõ9!ÂJýhélƼ 2 È endstream endobj 498 0 obj >stream hÞ246T0P°±ÑwÎÏÉ/ .HLNqŠÍŒŒÌ€2Avvú®%îÁ%‰% ÷`# ŒTÆ-?¯(èfh¬`h2(È6² l#¨Ú€¢üäàÔ’hý 7ýÔŠ’X;;€ € » endstream endobj 499 0 obj >stream hÞ|T]o›0ýý~Ü4UAª»Ñ|´Ñ¦¥Z¢iRÛ‹Ük#0mº_¿k›Ò>$8ö97ŸsùÌc|4¢OŸ€M’»¹™ÊUµ)EŠæG2ß ùc:…ÅIßm´ÐæänÃé$2’´öi=iQKUh,yÀxh©°ô9ãqàÖ´Œ[ìC¥Ò êGx˜/a‹’ýw.÷{¬°H±~ùP›nXàA)h3ǽv«J2Í’ Ru(±’ju.êþ`¥@úUÎ*DØ«¦’½|A¨å j|!šJPH¦ôþš…ÌXÃ’E1¬ÙdG XC ; bŒ{d éÁoÈáã܇’¾¨ cxeŒOƦ½º±]Wô;:#Üûñ؇äP j8i£é’Ê*mŽûOh™ïhk’éÂjYCRÉâ@¤f)€…e3ßóa1 .zÎÊ•_¹ò«fÕc:c>÷`í°k‡]Ÿ±dº4w*Ü©T®QѦQtã]ŸèÈèÈ8 cÏ’#F0²Ç Î p§9¸ÀUèY;ù»Í†5óÇš¼éqo®-ÎTUÀ[·ýÛ·aQ¤T±8X’uй(`&Ê{k2†Ì2Q’í?]ô¬d+º½§VçÙ@ÕwÄtj½>´}}AÊNä ˆ‹Rž5Ä^q§¦îtNϲډjgt×]³’ùéê¡;3ØÉ4ŠîÝÐÚñýgˆþšÆ6 äÇ6iÔ›þÎ6üÒó:O8ÝÖ8¯Ê‹aÕ…»‰Jž§+êÒ¦¥Úœ£¸pÖrier«ylj¯{Ú¼ûstλö)’-¹8Ô,´¹|{«N×PtÇìäÍg{²»9ŽXÄ]FÓÆwqD¸ÿ-|›ý²ÝÞÆÉÚó`¥E.Ó¤8äÈÆÞtúW€ kT9d endstream endobj 500 0 obj >stream hÞÄXKsKf¡-KvTÑe±‹šž~?[ÁŽ+Ü7ÁØ!‹yƺȒJã»|=ÓãŒìkùQ$$%Μ~žï;/)£ #Ê»ÅÓÅQÊå5ž-8ËñôÄyè4#Þy¢¤’œ³ðÅ®˜Á×Bâ’ÜpŒU’ðv°’D°0F8″Ãa‰ÐëO» +»,Ç ´&R[Ì2-HÎ q>ÎÃDH¬,±-a8¢ÄZ-=f:=6ÖÜã5wDAqO´»a/FtX^aœvëA´‡~?=§»Iúú£Œ»§ìcúzUeÍt1?Κj÷x,gL3ÅœÆ-ß1õ’±{é¢Òw÷«ß¿Û-YVe™fIɽOT•ù$+X’¸º*3-Õ^Ëz/=Ál8Hz²X^-[‘ô竬
ࢰ^Qå4ée.=•¶5″u0ß>ÊQÿ1=ŠæƒÔ†§ðVRíaqëh€S2F…’µhpc`ÃÒ³«ü§Ýÿgô›Ñd¤FéÑïGã’‰à©÷ÂæË²Jÿ2/«Õl:¯Òó0ãW£-}€ql/=çóE3™|P-ýNû¶¨ãù`¼!Â¥ZVsRg³u•žd«jÞ8#?^:á» ¥u’²€X-Ö’»àÖâ©p¦·Á-˜Â bÚ¼æ,©•eË*É™´‰´L×®.Xí« ·æC´•¿6מZ gÐu{YM‹À[«oôQŽúˆ6W-Zdž*÷4Œj¸»1xïý·Ga¥E¹»`N@»›/Ñ-²6vê|tñÿÛG‹Nžþ00 >»a½Ò·½Í8•QE¢3xÄXùëÆ?Nçÿ¸eÊ»¨».Éraí+LR:ËoY¦6XÆn³LpG½ãD†’r¹PT#ž æ©·òFŨŽoC œ:ÄiÁ=ÕJ Ùóí)µºÛµé¨{Šø»Q®[!Þ&š §œïÄÇ¥Ÿ½æ[¡¨}-ùºªT•’… ËÄsS$²T,¯¯ÌÏB/îBÏ(÷è;QAe€’qÊÝ úNŒêè0n!7 |XÃêïý¶ ‡ˆv7»A´D»znñž2G•ç Š•$ãÆ»‘EÁuK¥ÊDÜÉUÈ,¸œ&Ö ÄÒ‹F* C+Ç©Ð_µQì´’HÊ!/¡F4’S >/©Ag†û©oDDÌS»ƒ‰ŒÁDÆ`»&b¿zKDêø»j¥/NÎ t+¿^Ìì´ÞRîÝËö}MLJ»À7Éùˆ’ç(;Ïvk,7&ï¦s,r²Z$§Õ§«Y†»-›-A›¬›UÕã÷‹Õe6{Išês»d³é§ùxVÕÍKR,f‹Õø·¬ýG:ê½=O߬ªêcÃå®WÓNóîÖÕFñ$Ë,+Yn_»´*(Ÿ{-á³ÜK…àÂ!£w¿ÞÝõùrFþYÖ8ýÁ¼cçÕd?_»_óõÁÎEÓ,Çiz}}M¯%]¬>¥pMŸ~¾h.g;Ý ñç:Û¹¹..ªË,…˜»Y»¥X>Åœ:ž¼ýk¿éa±ZäY3öÄîÔëeUìʲn¾ÌªƒÎ»ÓUãδ·¸aÄÎð×ÕôÓE3žwvX`±þÍßÙ¾«³ËéìËø†›èusv&ûKRNW;³fa½Ìæý ƒ§$Ýž ‹ëñë¿è6 ØáÅÎìÛOÃìÉ~ºÄ’}²-ž#VŠß|¢‹p*à^¥((T¹íd -úg]ü×pÕàÒpõWxâÛGþdtGC>úêì=ÛÎ7Þe‡ÞÕ5[üiÀÕýih«èJÿK·ÑqºÊ»¬¨Ô]&QÌÚ$( *A•¯U)nsBÊyb°Egˆz}B+ºP øïŠz>÷ÌÄ+’VXèz…£Q[zC’æxÑ™ò. ¹çyû¢¥°C·-`=DôcÖá½’LøO¬=-JÝŸð7Õ Šá.ÏA-Ä)4*®be¢ú‰Ìx]fönÂ-wjGb†Ãu¤¸b/Á¡oâGWµ7b§ŽC =SËÑJxC(µ´aIC»ÿÇÒQJÇx³˜¾…íÄGUŽò¹•£õT*XÄ»ÀeIà/C;ˆäÜ#‰$Ì»‰¤ÍV»éDíD!˜q¨Ñr$Ê©hQ’ÚqÔˆ=®rH† ‰ÄÝm»i4.ü ˆ[‘^⾊:ª H¬×öRÔÞ-té6té¨Ð{¿Ó¡o ¿pØïP9rÛU†
õ»~n³Œz»|~#hœ¼ ?4ÂY¥{$óÔS™§•ÜÆ¼¡Ìc¹,‹ª¬»ÊÉÎ;0Û¤´.ϸ§8»Ë¼» æ 5d^»²‡á`-æõRÔö 40O g S»þžÄÛÖ°âÅ»,SOà’|&4ï~öÒÌÀ4†Â’ißF¤ÿ 0 þšQú endstream endobj 501 0 obj >stream hÞÄTËjAü•þ°3ýÜÈ˧’È!ä ØÂ^+³’ùûTÏJB8†s¨mÍL?ª»iU*tu5¼Ýì·×»ù0|šæi7^v¯n¶÷O¿6Ëða¾ÝÝMóýðmšßÌûé|¾ž-ýáÝÃf¡2dìûíþv™»…ÔòÞ7G6¾_ñ©ýÛÃ÷îð°ÿn¥Ðÿs‡»Ô’t,aNQ+Uo$êZ»lLÿ’ïÝJ=ÇüéŸ0ãž’DC-!ow#¹…™ÃñVqö¬_Ipö2i»¨ ß´FÎàJ^9À¿µ¨ä†;pø‰¬Ö7û×»4üFÿŒüœÖˆzNˆeXFÏŠ;ß±Â?kWôÁ˜f%¨%$¹s.à壻ZCÎ’º˜µK·9iëlÒ28ôY¡Ï°ýu~µ8÷æ8òQz@o¨ƒA’9Ï _j¿3lÌkƒ ä2>âXï9˜» þZˆjD½1ÕU) É-lJÖ»’®wVQ·!/ûÑo¨¥šå3R ¹ü-0B|îuÃNuN‰³ž#y…¶UȾMs‰Ö-ÿÕìb¸DÃ,~Ãs¤Ð«tA»÷aø’ýñúõ Èqìä endstream endobj 3 0 obj >stream hÞT’Moƒ0†ïü ;í *µBj³VêaZ»ÝCb:¤¢@üûÅ1ë´ð$ñë׎Iåééd» Ò7?è3NÐvÖx‡›× ^;¹ ÓéiYŷ4ˆÏó8a²í U•¤ïápœü«cž=f¾zƒ¾³WX]òϰq¾9÷=Ú 2¨k0Ø&©|VîEõiÔým^f‡ â:_¬ƒ£S½²W»Jd5TmYZóÿ,ÉK-4þR>áÐ,Ÿ¤*TäbXm#ï¶Ä ó>pü’Ö¬•¤Õæ 1ç'»Gkf9þ@ñ¸f^³ö@ÚVD> â’¹¬»ÐÈRñú·~î§d » -‘ NSÄÒ(f?YÒEŽ*€šj-êö‹ç§¤ÁÞ§¡oÞ‡AÅéÇqÐ :‹÷Ä ŽîžäG€ pÁ§/ endstream endobj 4 0 obj >stream hÞT’Mo» †ïþŠ9nÓ*5‰ñ²Û&ú’ºíÝ…Ñ5©HþûŒÝ¦˜g¾`xÇæÔ˜Ñƒxw³jÑC?íp™W§.8Œ²ô¨üîÅ]MAÍí¶xœÓÏPU‰ø äâ݇ç,»Oï@¼9n4ÎÙçÚÕÚoœÐxH¡®AcŸˆãKg_» Aľ¿ày³yô³ýêYãb;…®3B•§5T…¬þŸKJî¸ôêÚ¹»+Ó»±f>KŽË-‘Y.˜â‡â’¹ŒÌOÄ÷’Ih-ýÖìw©’T$ùb®äx@Ðõ&†Z#¢øQ Ãhðö?v¶áÙa%? ³Žˆ= endstream endobj 5 0 obj >stream hÞT’Moƒ0†ïü ;íEë!µ¬•z؇F×{HL‡4Bè¡ÿ~qÌ:í
Источник