Отрыжка и пропадает голос

Лечение больных с дисфониями при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Среди важных проблем оториноларингологии одно из основных мест занимает снижение заболеваемости лиц голосоречевых профессий и их возвращение к полноценной трудовой деятельности. Заболевания голосового аппарата влекут за собой не только значительное увеличение дней нетрудоспособности, но и нередко приводят к профессиональной непригодности больных.

Всесторонние исследования этиологии, патогенеза и клиники голосовых расстройств, проведенные в последнее время, внесли некоторые коррективы и обогатили наши представления о природе этих заболеваний. Нарушения голоса стали рассматриваться не как локальное поражение, а как заболевание организма с вовлечением в процесс многих органов и систем.

Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительной распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во всем мире. На протяжении последних десятилетий ГЭРБ стабильно диагностируется у 40% взрослого населения, и данная цифра не имеет тенденции к снижению [10].

Большинство ученых рассматривает ГЭРБ как кислотозависимое заболевание, возникающее на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и проявляющееся снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, замедлением пищеводного клиренса, ослаблением пропульсивной активности желудка, патологическим воздействием рефлюксата [1].

Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных или функциональных нарушений [5].

Клинические проявления ГЭРБ, ее течение и прогноз зависят от продолжительности контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода. Немаловажная роль отводится непосредственно составу содержимого, поступающего в пищевод. В 20% случаев рефлюксат имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденогастральным рефлюксом. В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера. Ведущая роль в патогенезе развития ГЭРБ в конечном итоге отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, а нарушению моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны [7].

Характерными для ГЭРБ симптомами являются: изжога, отрыжка, боли за грудиной, икота, рвота, чувство раннего насыщения, метеоризм. В клинической практике ГЭРБ может проявляться как типичными, так и экстраэзофагеальными симптомами, причем данная патология не только маскируется различными внеэзофагеальными жалобами, но и провоцирует развитие целого ряда заболеваний [4].

Многочисленными исследованиями подтверждено развитие бронхиальной астмы у пациентов, страдающих ГЭРБ. В ночное время патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) рассматривается как триггер приступов астмы. Уменьшение частоты глотательных движений во сне усугубляет действие рефлюксата, что обусловливает развитие бронхоспазма как за счет микроаспирации, так и за счет включения нейрорефлекторных механизмов. В этом отношении показательно крупное когортное популяционное исследование, начатое в 1971 г. и охватившее 8513 пациентов. При данном наблюдении было достоверно доказано, что у пациентов с исходным диагнозом ГЭРБ в течение 20 лет были отмечены различные бронхолегочные проявления, в том числе и «рефлюксиндуцированная бронхиальная астма» [8, 11].

Патологические изменения полости рта при ГЭРБ также нельзя отнести к категории редких. Поражение полости рта у пациентов с ГЭРБ зависит от степени ацидификации слюнной жидкости. В этих случаях слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку и твердые ткани зубов (стоматит, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит) [2].

В некоторых случаях патологический рефлюкс провоцирует рефлекторное развитие приступа стенокардии и аритмии. Возникновение загрудинных болей при физической нагрузке и сочетание их с изжогой свидельствуют о сочетанной патологии [3].

В оториноларингологии к рефлюксиндуцированной патологии по данным различных авторов могут относиться следующие заболевания и синдромы: хронический фарингит, хронический средний отит, хронический гайморит, ронхопатия, хронический ларингит, доброкачественные новообразования гортани, ларингоспазм и чувство «комка» в горле [6, 9].

Тесная топографическая взаимосвязь верхнего анатомического сужения пищевода и гортаноглотки предопределяет участие патологии проксимального отдела пищеварительного тракта в патогенезе некоторых нарушений голоса, поскольку эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию рефлюксата и менее защищен по сравнению с пищеводом.

Большинство пациентов, страдающих ГЭРБ и обращающихся к фониатру, не имеют патогмоничных жалоб. Отсутствуют изжога, отрыжка, боли за грудиной, икота. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей несколько некорректное название «фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР)», причиной которого является желудочно-кишечное содержимое, проникающее в гортаноглотку через верхний пищеводный сфинктер. При проведении жесткой эндоларингоскопии и микроларингоскопии ФЛР проявляется в виде отека, инфильтрации и гиперемии слизистой оболочки межчерпаловидной области.

На рис. 1 представлена эндофотография пациентки с задним ларингитом, обусловленным ФЛР. Хорошо видны изменения в межчерпаловидной области и практически интактные голосовые складки.

Данная работа посвящена анализу собственных наблюдений по изучению клинических особенностей и лечения пациентов с нарушениями голоса при ГЭРБ в условиях ЛОР-клиники.

В данной статье анализируются данные обследования и лечения 983 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет, страдающих различными нарушениями голоса, за период с декабря 2007 г. по декабрь 2009 г.

Для постановки диагноза пациенту с голосовым расстройством нами применялись следующие методы исследования гортани: микроларингоскопия и видеоларингоскопия. Видеоэндоскопия с фотодокументированием и архивированием осуществлялась с помощью жесткого эндоларингеального эндоскопа 70° и соответствующей аппаратуры. Видеоэндоскопия и мироларингоскопия проводились как во время консультативного приема, так и для контроля качества осуществляемого лечения.

Все находившиеся под нашим наблюдением пациенты были распределены по нозологическим формам следующим образом: хронический гиперпластический ларингит (230), полиповидный отек голосовых складок Рейнке-Гайека (210), полипы голосовых складок (70), узелки голосовых складок (120), кисты голосовых складок (18), контактные гранулемы (64), функциональные нарушения голоса (78), субатрофический ларингит с голосовой бороздкой (12), парезы и параличи гортани (56), папилломатоз гортани (82), задний ларингит (43).

У всех больных с хроническим гиперпластическим ларингитом (простая инфильтративная форма, диффузно-инфильтративная форма с очагами плоского кератоза, диффузный папиллярный или очаговый кератоз с наличием гиперплазий в виде гранулем и полиповидных утолщений) были диагностированы признаки ФЛР в межчерпаловидной области.

Изменение слизистой оболочки межчерпаловидной области при ГЭРБ и постоянная голосовая нагрузка приводят и к развитию контактных гранулем гортани. У всех наших пациентов с указанной патологией были отмечены признаки заднего ларингита (рис. 2). Выявленное грибовидное образование серо-красного цвета в области вокального отростка черпаловидного хряща у подавляющего большинства наших больных располагалось на стороне, соответствующей «привычной позе» сна, что лишний раз свидетельствует о патогенной роли «кислотной дорожки» в развитии заболевания.

Функциональные заболевания гортани являются синдромо-сходной патологией с задним ларингитом, обусловленным ФЛР. Данную категорию больных также, как и при функциональных нарушениях голоса, беспокоят чувство «комка» в горле, охриплость, усиливающаяся при речевой или вокальной нагрузке. При ларингоскопическом исследовании за счет инфильтрации и отека слизистой оболочки в межчерпаловидной области при фонации происходит недосмыкание голосовых складок, и недостаточно опытный специалист зачастую расценивает указанную патологию голоса как фононевроз.

Таким образом, у всех больных с хроническим гиперпластическим ларингитом и контактными гранулемами голосовых складок отмечены изменения в межчерпаловидной области, что не только указывает на участие ГЭРБ в патогенезе указанной патологии, но и обусловливает упорное длительное течение заболевания со стойкостью ко всем видам медикаментозного, а также хирургического лечения.

Задние ларингиты являются сугубо экстрафарингеальными проявлениями ГЭРБ, и знание особенностей клиники вышеописанной патологии позволяет в сжатые сроки не только диагностировать заболевание, но и вовремя назначить соответствующее обследование и лечение.

Комплексная лечебная программа голосовых расстройств включала в себя лекарственную терапию, эндоларингеальную микрохирургию, коблационную хирургию, фонопедию и физиотерапию. Выбор лечебных воздействий и их сочетание проводились дифференцировано с учетом стадии заболевания, этиопатогенетических и клинических особенностей, а также личностных характеристик больного.

В условиях ЛОР-клиники в рамках применяемого нами комплексного лечебного метода и в качестве начального этапа терапии ГЭРБ использовались препараты, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики). Назначение прокинетиков производилось с учетом того обстоятельства, что ключевым этиологическим фактором развития ГЭРБ, согласно классификации ВОЗ, является нарушение моторно-эвакуационной функции гастроэзофагальной зоны.

Ганатон — новый препарат для восстановления тонуса и улучшения координации в работе пищеварительной системы, применяется нами уже в течение двух лет. Активным веществом Ганатона является итоприд. При приеме внутрь Ганатон вызывает блокаду D2-допаминовых рецепторов, ингибирование ацетилхолинестеразы, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию желудочного содержимого, нормализует внутрижелудочное давление и предотвращает заброс содержимого в гортаноглотку. Использование итоприда предпочтительнее из-за минимального спектра побочных эффектов в терапевтическом диапазоне доз (50 мг, три раза в сутки), что отличает его от прокинетиков, применяемых ранее, а лечение функциональных расстройств гастродуоденальной зоны должно быть длительным, не менее месяца. Безопасность и высокая эффективность подтверждена многочисленными мультицентровыми исследованиями [12].

В соответствии с биологическим действием Ганатона, препарат назначался всем пациентам с расстройством голоса и клиническими проявлениями ГЭРБ в гортани (571 пациент из 983) по 50 мг 3 раза в сутки до еды в течение 4 недель. В дальнейшем для специализированной диагностики и профилактики пациенту настоятельно рекомендовали обратиться к гастроэнтерологу.

На рис. 3 и рис. 4 хорошо видна динамика медикаментозного купирования воспалительного процесса в гортани и межчерпаловидной области у пациента с обострением хронического гиперпластического ларингита на фоне ГЭРБ. В комплексной терапии использовался Ганатон по общепринятой схеме.

Анализируя приведенные данные, можно отметить, что у пациентов с хронической воспалительной патологией гортани гастроэзофагеальный рефлюкс является не только одной из причин развития заболевания, но и обусловливает его длительное, упорное течение.

Применение Ганатона в комплексном лечении всех видов нарушений голоса на фоне ГЭРБ и ФЛР является патогенетически обоснованным. Препарат позволяет в достаточно сжатые сроки устранить воспалительные явления в межчерпаловидной области и предотвратить рецидивы.

Литература

1. Бабак О. Я., Фадеенко Г. Д. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. К.: СП ЗАО «Интерфарма-Киев», 2000.
2. Барер Г. М., Маев И. В., Бусарова Г. А. и др. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта // Cathedra. 2004; 9: 58-61.
3. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. № 6, с. 18-26.
4. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под ред. акад. РАМН В. Т. Ивашкина. М., 2002.
5. Маев И. В., Юренев Г. Л. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагальной рефлюксной болезни //
6. Гастроэнтерология. 2006, т. 8, № 2.
7. Солдатский Ю. Л. Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Болезни органов пищеварения. 2007, т. 9, № 2, с. 42-47.
8. Трухманов А. С., Маев И. В. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // МРЖ. 2004, № 23, с. 1344-1348.
9. Chang A. B., Lasserson T. J. et al. Systematic review and -analysis of randomized controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions forchronic cough associated with gastro-oesophageal reflux // BMJ. 2006. Vol. 332, № 1, p. 11-17.
10. Koufman J. A. The otolaryngologic manifiions of gastroesophageal reflux disease (GERD) // Laryngoscope. 1991. Vol. 101, № 4. Pt2 (Suppl. 53), 78 p.
11. Nandurkar S., Talleu N. J. Epidemiology and natural history of reflux disease // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000, № 5, p. 743-757.
12. Sontag S. J. Gastroesophageal reflux and asthma // Am J Med. 1997. Vol. 103, № 5 A, p. 84-90.
13. Qi Zhu Recent Data of Itopride in the Treatment of al Dyspepsia in Chinese Patients; Ganaton Regional Advisory Board Meeting Thailand 2010; 3: 1-8.

Е. В. Демченко, кандидат медицинских наук

Г. Ф. Иванченко, доктор медицинских наук, профессор

Э. А. Кочесокова

Е. П. Олейник

ООО «ЛОР-клиника профессора Г. Ф. Иванченко», Москва

Контактная информация об авторах для переписки: ivanchenkolor@rambler.ru

Источник