Обострился гастрит после химиотерапии

Восстановление должно быть максимально полным

Что включает в себя реабилитация после курса химиотерапии? Каких результатов планируется достичь в ходе реабилитации? Какие заблуждения существуют у пациентов и их родственников в отношении реабилитации после химиотерапии? Кому и когда необходимо проходить реабилитацию? Какие технологии реабилитации после химиотерапии используются в Европейской клинике? — На эти и другие вопросы отвечает заместитель главного врача по лечебной работе, врач-химиотерапевт, кандидат медицинских наук Андрей Львович Пылев.

«Реабилитация» подразумевает «восстановление». Реабилитация после химиотерапии предполагает восстановление после курсового проведенного химиотерапевтического лечения (5-6-10 циклов) в течение определенного времени. В это понятие вкладывают, как правило, устранение соматических и эстетических побочных эффектов химиотерапии, включая тошноту, рвоту, облысение. И именно с такими проблемами к нам обращаются родственники пациентов, проходящих свой первый курс химиотерапии в Германии, Израиле, США, которые ждут возвращения своих близких в Россию.

На наш взгляд, такая трактовка проблемы искажает саму суть реабилитации и смысл химиотерапии, как части комплексного противоопухолевого лечения. В Европейскую клинику часто госпитализируются пациенты с первично-множественными раками (например, щитовидной железы, кишечника и молочной железы), которые проходят уже 40-й или 50-й курс химиотерапии. И этим пациентам отнюдь не до волос на голове.

По нашему опыту и опыту коллег в многоплановой реабилитации в еще большей степени нуждаются пациенты после большой хирургической операции по поводу рака и пациенты после лучевой терапии. Мы считаем, что на реабилитацию нужно смотреть и шире и глубже. Ведь родственники пациентов обращают внимание на внешний вид — выпадение волос (алопецию), а мы — на формулу крови. И поверьте, это важнее.

— С какой проблемой в плане восстановления организма после лечения рака необходимо обращаться в клинику?

— Это правильная формулировка вопроса. Типично указываемые в интернете, как неотъемлемые осложнения химиотерапии, тошнота и изжога являются в большинстве своем преходящими явлениями, возникающими далеко не у всех пациентов. Это происходит от недопонимания сути: выведение химиопрепаратов любыми слизистыми оболочками является частью защитной реакции организма человека на изменение его внутренней среды на фоне химиотерапии. В большинстве случаев через слизистую пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки выделяются цитостатики. Современные препараты таргетной терапии рака молочной железы, например, авастин, являются белковыми комплексами и не выделяются слизистыми в принципе. Ряд препаратов, которые используются, например, для гормонотерапии раков предстательной железы и молочной железы, не вызывают нарушений желудочно-кишечного тракта.

Поэтому тошнота и изжога у онкобольных может быть проявлением ранее существовавших проблем — хронического эзофагита, гастрита или гастродуоденита, которые усиливаются на фоне проводимого лечения. В ряде случаев эти заболевания, имеющие в своем происхождении выраженный психо-эмоциональный компонент, переходят в ремиссию после назначения седативных препаратов. Кроме того, никто не отменял рецидива давно существовавшей язвенной болезни у пациента на фоне проводимого химиотерапевтического лечения. В таких случаях необходимо бороться с Helicobacter pylori, а не с чем-либо еще.

Необходимо подчеркнуть, что при правильном подборе современных препаратов даже цитостатического ряда большинство нарушений желудочно-кишечного тракта можно избежать: мы специально проводим премедикацию накануне цикла химиотерапии с целью уменьшения раздражения слизистых желудка, развития неукротимой рвоты, появления тошноты. Большинство наших пациентов питаются практически той же пищей, что и обычно, на фоне проводимой химиотерапии.

— А как быть с потерей волос после химиотерапии?

— Облысение не всегда сопровождает химиотерапию. Как я говорил раньше, современные препараты гормонотерапии рака наоборот вызывают укрепление волос и волосяной луковицы. Так что приходится приглашать парикмахера в стационар, если пациент лежит в нашей клинике долго.

В тех случаях, когда химиотерапия вызывает облысение практически у 100% пациентов, мы рекомендуем короткую стрижку. Необходимо помнить, что выпадение волос является частью защитного компенсаторного механизма организма, поскольку ряд химиопрепаратов накапливается в волосах, и торможение этого процесса не дает никаких положительных эффектов. Выпадают только волосы, но волосяные фолликулы (луковицы) остаются в коже, и в течение 2-3 месяцев волосы вырастают вновь. Просто нужно помнить, что у взрослого человека средняя скорость роста волос составляет от 0,5 до 1 мм в сутки, не более.

— Что Вы вкладываете в понятие реабилитации после химиотерапии?

— Необходимо сразу сделать акцент на необходимости реабилитации после химиотерапии. Если пациент прошел предварительную подготовку к химиотерапии, дозировки препаратов подобраны правильно, сама терапия проводится под прикрытием, то пациенты фактически не нуждаются в реабилитации после химиотерапии и выписываются домой. Если пациенту проводилась «химиотерапия отчаяния», невзирая на тяжелый соматический и психо-неврологический статус, то таким пациентам реабилитация показана обязательно.

В силу специфики нашей клиники большая часть пациентов госпитализируется уже на поздних стадиях онкологического заболевания, когда уже нарушено большинство функций организма. Это, как правило, пациенты с истощением, нередко с раковой кахексией, нуждающиеся в элементарном восполнении баланса белков, жиров, углеводов и микроэлементов. Такие пациенты в силу стенозов на различных уровнях желудочно-кишечного тракта практически не могут принимать пищу самостоятельно и нуждаются в парентеральном питании и установке энтеральных стентов. Им первоначально необходимо восстановить до приемлемого уровня основной обмен, а уже затем проводить химиотерапию.

У многих больных нарушена функция почек, и в случае назначения им тяжелой химиотерапии без предварительной подготовки мы фактически обрекаем их на гибель. Таким пациентам в обязательном порядке проводится гемосорбция, а также другие процедуры, направленные на восстановление функции почек, например, цистостомия и нефростомия.

Многие пациенты страдают от нарушения функции печени из-за сдавления желчевыводящих путей опухолью или метастазами. В таких случаях мы проводим чрезкожное чрезпеченочное дренирование с целью лечения механической желтухи и уже только потом занимаемся химиотерапией.

— Какие изменения, происходящие в организме человека на фоне противоопухолевого лечения, на Ваш взгляд, в действительности нуждаются в реабилитации?

— Давайте рассмотрим самые серьезные изменения, которые происходят в организме при воздействии химиопрепаратов и продуктов распада опухолевой ткани:

• изменение красного ростка крови (гипохромная анемия);
• изменение белого ростка крови (лейкоцитопения, вплоть до агранулоцитоза);
• изменение коагулограммы (тромбоцитопения);
• развитие токсического гепатита;
• развитие токсического поражения почек;
• развитие токсического поражения миокарда;
• развитие депрессивных состояний и острых психозов;
• суицидальные попытки, включая осознанный отказ от приема любой пищи.

Все вышеперечисленные осложнения химиотерапии нуждаются в лечении только в условиях специализированного стационара. Лечение этих состояний требует применения методик, существующих только в специализированных лечебных учреждениях.

Так, в зависимости от степени нарушения эритропоэза и степени угнетения красного ростка крови мы используем широкий диапазон от препаратов-стимуляторов гемопоэза, как, например, эритропоэтин, до прямого замещения дефицита эритроцитов путем переливания эритроцитарной массы. Коррекция дефицита белого ростка крови требует не только проведения медикаментозной терапии, но в ряде случаев обеспечения условий пребывания пациента, близких к стерильным, которые невозможно создать в домашних условиях.

Изменения коагулограммы регулируются в диапазоне от назначения антикоагулянтов и хирургической постановки кава-фильтров в нижнюю полую вену, вплоть до гемотрансфузии — переливания тромбоконцентрата и препаратов плазмы крови.

Токсические поражения печени в большинстве случаев требуют не только проведения плазмафереза, но и выполнения дренирования и стентирования желчных протоков. Токсическое поражение почек нуждается у большинства больных в выполнении гемосорбции.

Ведение больных с депрессивными состояниями, суицидальными попытками, нуждается не только в помощи грамотных психиатров и психологов, в круглосуточном наблюдении обученного персонала, но и в применении препаратов, отсутствующих в открытой продаже, чей медицинский оборот находится под контролем надзорных органов.

Также в комплекс реабилитации после химиотерапии входит и подбор обезболивающей терапии. Это особенно важно для пациентов, страдающих от метастатического поражения костей скелета, в первую очередь, позвоночника.

Наша задача при реабилитации после химиотерапии — максимально быстро вернуть работоспособность пациенту с использованием имеющихся в нашем арсенале высокотехнологичных методов лечения.

— Какие, кроме лечебных процедур, факторы важны для пациентов во время реабилитации после специального лечения?

— Общий психо-эмоциональный настрой вносит огромный вклад в общее состояние пациента и результативность проводимого лечения. Для его создания мы используем все доступные средства:

• лечение энцефалопатии печеночного и смешанного генеза, в том числе с помощью средств интенсивной медикаментозной терапии, включая плазмаферез и гемосорбцию;
• комплекс антипсихотической терапии;
• комплекс обезболивающей терапии;
• медицинский контроль показателей гомеостаза и общего состояния организма осуществляется силами врачей-реаниматологов, имеющих большой опыт работы с онкологическими пациентами;
• квалифицированный медицинский уход силами специально обученного сестринского и младшего медицинского персонала;
• физиотерапевтические процедуры;
• пребывание пациента в комфортных условиях, включая 3-х-5-ти разовое лечебное питание с собственной кухни-производства;
• благоприятное микроокружение: в клинике созданы возможности постоянного пребывания родственника или сиделки в одноместных палатах, пациенты при наличии желания и возможности передвигаться могут прогуливаться по благоустроенной и озелененной территории нашей клиники.

— Что делается для возвращения трудоспособности и активности пациентам после выполненной химиотерапии?

Мы оказываем комплексную услугу: от диагностики заболевания, подбора правильной схемы комплексного лечения и вплоть до выписки. Наша задача состоит в максимально быстром возвращении пациенту исходного, до заболевания, уровня работоспособности и физической активности, если это возможно в принципе.

Поэтому все вышеперечисленные высокотехнологические мероприятия, начиная от гемотрасфузий, плазмафереза, и вплоть до постановки кава-фильтров, мы выполняем в клинике либо на этапе подготовки к химиотерапии, либо после ее выполнения. Выписка пациента производится уже в удовлетворительном состоянии домой или на работу.

Если у вас возникли вопросы о возможностях «Европейской клиники» по лечению онкологических пациентов, звоните по круглосуточному телефону +7 (495) 710-70-35 или направьте запрос по электронной почте
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
.

Боль после химиотерапии возможна, но не типична, для химиотерапии более характерно избавление пациента от боли, вызываемой любыми проявлениями злокачественной опухоли. Ни одно обезболивающее лекарство не способно настолько эффективно убрать метастатические боли в костях, как это делает химиотерапия.

В терминальной стадии, когда костные боли становятся невыносимыми и не купируются наркотиками, снизить интенсивность боли может всего одно введение цитостатика, но делать химиотерапию в столь тяжелом состоянии нельзя из-за неминуемого развития фатальных осложнений.

Причины возникновения боли после химиотерапии

Химиотерапия не всегда может уменьшить опухолевый конгломерат, но даже при прогрессировании процесса на фоне активного противоопухолевого лечения введение химиопрепарата оказывает позитивное анальгезирующее действие. В показаниях к химиотерапии есть рекомендация по использованию цитостатиков при дальнейшей прогрессии рака исключительно с симптоматической целью, когда необходимо снять тягостные проявления болезни, и боль в том числе, без надежды на приостановку ракового роста и продления жизни.

Другое дело, что химиотерапия тоже способна индуцировать боли, правда, они редко становятся хроническими — то есть удерживаются более 3 месяцев, как правило, после химиотерапии боли хоть и острые, но преимущественно кратковременные.

Боль после химиотерапии возникает вследствие развития побочных реакций в виде повреждения чувствительных к цитостатикам клеток слизистых оболочек и нервной системы. Особенно мучительны боли при стоматите, когда на воспаленной слизистой ротовой полости возникают участки, практически полностью лишенные клеток, что не позволяет больному ни есть, ни пить без резкой боли. Страдания причиняет повреждение слизистой кишечника и мочеполовых путей, выстилающей суставы синовиальной оболочки.

Химиотерапия может осложниться прорывной — очень сильной внезапно возникшей болью, когда болит каждая часть тела. Сильнейшая боль обусловлена выбросом в кровеносное русло биологически активных веществ — цитокинов, агрессивно воздействующих на ноцицепторы периферических нервов. Механизм прорывной боли ученые объяснили, но не удается предсказать её возникновение и невозможно определить, какой лекарственный препарат и в каком случае способен индуцировать эту страшную боль.

Аналогичный механизм развития боли после химиотерапии характерен для гриппоподобного синдрома, но интенсивность боли значимо уступает прорывной, хотя тоже болит всё тело, но сами боли больше похожи на ломоту.

Боль после химиотерапии может быть проявлением нейротоксичности — повреждением как самих периферических нервов, так и нарушением нервной проводимости с инициацией мышечной судорожной боли вследствие разрушения оболочек нерва.

Неврологическую боль после химиотерапии обуславливает активация вируса герпеса. Из-за естественного для цитостатиков снижения местного иммунитета постоянно живущий в нервных клетках герпетический вирус переходит от состояния покоя к размножению, что проявляется сильной болью по ходу нервного корешка с последующим повреждением кожи. Герпетическая боль часто держится до года, но интенсивность её несравнима с периодом расцвета опоясывающего лишая.

Характер болевого синдрома и его интенсивность очень индивидуальны, зависимы не только от степени повреждения тканей, но и от особенностей личности пациента, в некоторой степени определяются схемой химиотерапии рака, но часто после химиотерапии невозможно определить, какой препарат из комбинации вызвал боль.

Особенности симптомов и локализация

У разных пациентов при однотипном противоопухолевом лечении могут развиться одинаковые осложнения, но характер боли после химиотерапии и выраженность других симптомов неодинакова и очень индивидуальна. Замечено, что женщины лучше переносят боль, но тошнота и рвота во время химиотерапии много реже и не столь интенсивно беспокоит мужчин. В отношении повреждения цитостатиками слизистых оболочек не нашли гендерных предпочтений, но точно известно какие химиопрепараты какие нормальные клетки способны повредить.

Боли в суставах после химиотерапии

Боли в суставах — артралгии часто входят в комплекс гриппоподобного синдрома с повышением температуры, слабостью и мышечной ломотой. Интенсивность боли в острый период может достигать 2 баллов, то есть на полдня уложит в постель, сам же болевой синдром редко продолжается более одних-двух суток и бесследно исчезает. Особенность артралгии в полной независимости боли от движений в суставе — сустав болит постоянно, но боль при движении не усиливается и в покое не снижается.

Предполагается, что химиотерапия, а также кортикостероидные гормоны в составе схемы премедикации таксанов или иринотека, на время разблокируют фермент, способствующий синтезу простагландинов и лейкотриенов. Высокие концентрации цитокинов воздействуют на чувствительные рецепторы нервной системы, что проявляется болью во многих суставах.

Механизм локальной боли в одном-двух суставах иной — это повышение внутрисуставного давления вследствие повреждения слизистой выстилки внутри сустава и усиления выработки секрета.

Артралгия может быть осложнением многих цитостатиков, но избирательного действия какого-то определенного лекарственного средства не найдено, то есть боль в суставе возможна при любой химиотерапии. Главная особенность — кратковременность и невысокая интенсивность.

Болит живот после химиотерапии

Боль абдоминальная — частое проявление повреждения слизистых оболочек в результате побочного действия химиотерапии. Как правило, боль спастическая и часто сопровождается нарушением стула — диареей или просто учащением без изменения консистенции кала.

Колиты и энтероколиты характерны для антиметаболитов — метотрексата и фторурацила. Высокие дозы метотрексата, используемые при злокачественных заболеваниях крови, могут осложниться некротическим энтероколитом с жесточайшими спастическими, до потери сознания, болями в животе, в сопровождении высокой температуры и существенного ухудшения состояния.

В большинстве случаев токсическое повреждение слизистых в результате химиотерапии ограничивается диспепсическим синдромом: той или иной степени выраженности стоматитом, эзофагитом, гастритом и колитом с тошнотой и даже эпизодами рвоты, изжогой и диареей. Мукозит с диспепсией развивается к концу первой недели после введения фторурацила или метотрексата и максимально полностью уходит за две недели. Кстати стандартный 3-недельный интервал между введениями химиопрепаратов обусловлен временем, необходимым для полного восстановления кишечной слизистой.

Во время введения иринотекана возникают специфические нейрогенные проявления — холинэргический синдром с острой спастической болью в животе, обильным слюнотечением и слезами, непродолжительной диареей и тошнотой. Интенсивность симптомов, и боли в том числе, снижают введением перед химиотерапией определенных лекарств.

При химиотерапии злокачественных болезней крови и лимфоидной ткани, когда массовая гибель опухолевых клеток резко повышает содержание в крови и тканях мочевой кислоты, возникает боль, очень похожая на почечную колику, с разлитой болью в паховой области и локальным очагом в пояснице. Эту боль ждут и загодя начинают лекарственную профилактику опасной для жизни гиперурикемии.

Боль в ногах после химиотерапии

Как правило боли в ногах или одной ноге после химиотерапии — это нейропатия и проявления нейротоксичности. Неврогенная боль может быть жгучей или сверлящей, прорывной или тянущей — любой, особенность её в нарастании от курса к курсу и значительная длительность.

Боль вследствие повреждения нерва всегда сосуществует с нарушениями чувствительности в виде ползающих мурашек или гиперестезии, когда прикосновение к коже отдает болью, а также извращениями ощущений. Боль может сочетаться с нарушениями походки и мышечными судорогами. Все химиопрепараты, вызывающие нейрогенную боль, известны, но профилактику не разработали. Другая проблема — боль длительная, не купируется прекращением химиотерапии, может удерживаться больше года.

Боли в костях после химиотерапии тоже возможны, но редко, как правило, это проявления повышения концентрации медиаторов воспаления, аналогично механизму развития гриппоподобного синдрома. Боли непродолжительны и быстро снимаются нестероидными противовоспалительными.

Боли в мышцах, чаще икроножных, могут быть проявлением генерализованных миалгий или нейротоксичности. Миалгия принципиально возможна при любой химиотерапии, быстро купируется лекарствами и больше может не возникнуть.

Диагностика боли после химиотерапии

Диагностика боли не представляет трудностей, поскольку после химиотерапии развивается целый «букет» осложнений, не все из них замечает сам больной, потому что многие симптомы минимально выражены или только изменяют анализ крови.

На первом этапе возможны сложности диагностики нейротоксической причины боли, но проведение следующего цикла всё расставляет по своим местам, так как присоединяются новые симптомы и усиливаются ранее возникшие.

Методы терапии боли

Лекарственные препараты

В большинстве случаев боль после химиотерапии удается уменьшить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), особенно боль в суставах и костях. Нейрогенные боли в ногах чувствительны к кетопрофену из группы НПВС, на другие препараты этой группы отзываются хуже. Как правило, необходимость в слабых наркотических препаратах может возникнуть только при прорывной боли, для купирования синдрома может быть достаточно одной дозы. Во всех случаях лечение боли начинается с таблеток, и только при отсутствии эффекта прибегают к инъекциям.

Мультимодальная терапия

Боль после химиотерапии чаще всего острая и проходит за несколько дней, в большинстве случаев контролируется лекарственными средствами. При нейрогенной боли только лекарств может быть недостаточно. Для лечения полинейропатии используется несколько групп препаратов, а также физиотерапевтические процедуры и лекарственные блокады нервов и сплетений.

При тяжелой хронической боли необходимы нейромодулирующие техники с введением наркотических анальгетиков в спинномозговое пространство в сочетании с терапией электрическим током областей по ходу нервных окончаний, а также акупунктура с иглотерапией.

Купирование хронической нейрогенной боли — сложная задача, требующая участия в лечебном процессе разных специалистов и множества терапевтических методик, что именуется мультимодальным подходом.

Немедикаментозная терапия

При выраженной и длительной боли разработаны технологии нейродеструкции — разрушения нерва. Предпочтение отдается неинвазивным — без проникновения внутрь организма методикам, но принципиально возможно введение внутрь нерва спирта и других химических составов.

При хронической боли радиочастотная абляция нервного ствола блокирует проведение по нему болевого импульса без повреждения двигательных нейронов. Эффект удерживается несколько недель, при этом нет опасного инфицированием разрушения окружающих тканей.

Как правило, при боли после химиотерапии не используется лучевая терапия, но при интенсивной боли в крупном суставе помогает однократное облучение низкой дозой.

Психосоциальные меры

Каждый человек ощущает боль по-своему, что обусловлено психологическими особенностями личности. Не секрет, что можно научиться не чувствовать боль или хотя бы не воспринимать её как физическую катастрофу. Помогают «закаливанию» против боли психоэмоциональные практики, которым больного обучает психолог, специализирующийся на онкологической патологии.

В нашей Клинике используют все методики купирования боли после химиотерапии, наши химиотерапевты каждого пациента готовят к специальному лечению по индивидуальной программе, помогая быстрее справиться с побочными реакциями.

Список литературы:

1. Бланк М.А., Корытова Л.И., Розенгауз Е.В./Синхронная комбинированная терапия в паллиативном лечении онкологических больных//Паллиативная медицина и реабилитация, 2002; № 2-3.
2. Зватрау Э.Э., Медведев И.О./Современные направления фармакотерапии хронических болевых синдромов// Гедеон Рихтер в СНГ, 2001, № 1(5).
3. Kidwell K.M., Yothers G., Ganz P.A., et al. /Long-term neurotoxicity effects of oxaliplatin added to fluorouracil and leucovorin as adjuvant therapy for colon cancer: Results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trials C-07 and LTS-01// Cancer, 2012; 118.
4. Mols F., Beijers T., Lemmens V., et al. /Chemotherapy-induced neuropathy and its association with quality of life among 2- to 11-year colorectal cancer survivors: Results from the population-based PROFILES registry// J Clin Oncol, 2013; 31.
5. Quasthoff S., Hartung H.P./ Chemotherapy-induced peripheral neuropathy// J Neurol, 2002; 249.