Ноет в правом подреберье гастрит

Хронический гастродуоденит у детей характеризуется рецидивирующим течением: обострения обычно провоцируются нарушениями в питании, стрессовыми нагрузками, частыми респираторно-вирусными заболеваниями, приёмом лекарственных препаратов. С возрастом больного, особенно в подростковый период, гастродуоденит приобретает прогрессирующее течение. Клинические симптомы хронического гастрита или дуоденита у детей не имеет характерных специфических проявлений. Изолированные дуодениты — редкая патология в детском возрасте. Точную локализацию воспалительного процесса устанавливают эндоскопически.

Клинические симптомы гастродуоденита зависит от фазы течения. Клиническим диагностическим маркёром считают болевой синдром: характер болей (приступообразные — жгучие, режущие, колющие, тупые — ноющие, давящие, распирающие, неопределённые); время появления болей и связь с приёмом пищи (ранние — через 1,5 ч после приёма пищи; поздние — через 2 ч после приёма пищи); боль усиливается, облегчается или проходит после еды либо не связана с её приёмом. Учитывают локализацию болей (жалобы больного и пальпаторное исследование): в эпигастральной области — 98%, в правом подреберье — 60%, в пилородуоденальной зоне — 45%, в углу Трейца (слева, выше пупка) — 38%. Боли чаще иррадиируют в спину, в поясницу, в левую половину живота и реже — в правую лопатку и низ живота. У 36% больных боли усиливаются после еды и физической нагрузки; у 50-70% больных отмечено временное стихание болей после приёма пищи. Локализация болей в правом подреберье и пилородуоденальной зоне с чувством ощущения тяжести и распирания в верхней половине живота, возникающих в ночное время, натощак (ранние) и через 2 ч после приёма пищи (поздние), чаще характерна для дуоденита.

С учётом особенностей функционально-морфологических изменений двенадцатиперстной кишки, связанных с расстройством деятельности кишечной гормональной системы, выделяют следующие клинические варианты: гастритоподобный, холецистоподобный, панкреатоподобный, язвенноподобный и смешанный. Самый распространённый вариант — язвенноподобный.

При хроническом гастрите у детей боли ноющего характера чаще локализуются в эпигастральной области, возникают после еды, продолжаются в течение 1 — 1,5 ч и имеют зависимость от качества и объёма принятой пищи (жареная, жирная, грубая, газированные напитки). Характер, интенсивность, длительность болей косвенно отражают эндоскопическую картину. Эрозии на гастродуоденальной слизистой оболочке клинически проявляются язвенноподобным вариантом: периодически возникающие острые болевые кризы (ранние, ночные) приступообразного (режущие, колющие) и ноющего характера на фоне ощущения тяжести и распирания в верхней половине живота; возможна рвота с примесью крови, тёмная окраска кала, что подтверждает возможность развития скрытых желудочных кровотечений.

При поверхностном и диффузном гастродуодените симптомы могут быть стёртыми, без чёткой локализации болей, с большими спокойными интервалами между возникновением болей; боли — чаще средней интенсивности. В этом случае течение заболевания и суммация клинической симптоматики более выражены у больных, инфицированных НР. Это связано с повышением кислотообразования, преимущественно в межпищеварительную фазу секреции, увеличением протеолитической активности, что обусловлено влиянием НР на секрецию гастрина опосредованно, путём воздействия на D-клетки (вырабатывающие соматостатин) и через различные медиаторы воспаления. Болевой синдром сопровождается наличием диспепсических расстройств, которые часто бывают следствием нарушения моторики двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз, рефлюксы). Наиболее характерны тошнота (64%), снижение аппетита, реже рвота (24%), изжога (32%), чувство кислоты и горечи во рту. У ряда больных выражена гиперсаливация, метеоризм, запоры. Постоянные симптомы гастродуоденита — вегетативные расстройства: частые головные боли, быстрая утомляемость, раздражительность.

Клинические симптомы хронического гастродуоденита у детей с течением по язвенноподобному варианту отличается от проявлений язвенной болезни. У большинства детей утрачена строгая периодичность болевого синдрома, реже становятся ночные боли. Острый, приступообразный характер болей встречается в 2 раза реже, чем при язвенной болезни. Острые боли бывают непродолжительными и сочетаются с ноющими. Мойнигамовский ритм болей (голод — боль — приём пищи — облегчение) встречается у 1/3 детей (чаще с язвенной болезнью). У большинства детей (67%) среди сопутствующих заболеваний органов пищеварения с наибольшей частотой отмечают патологию желчевыводящей системы (дискинезии, холецистит, аномалии желчного пузыря).

Основные черты хронического гастродуоденита — высокая распространённость, зависимость от пола и возраста, наличие неспецифического симптомокомплекса, обусловленного длительной ксеногенной сенсибилизацией, преобладание тяжёлых вариантов болезни с частыми, затяжными обострениями и их сезонной зависимостью, распространённый характер и глубина морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие нейро-вегетативные, эндокринные, иммунологические, дисбиотические нарушения.

У детей исход хронического гастродуоденита благоприятный: морфологические изменения на фоне комплексного лечения и систематически проводимых реабилитационных мероприятий подвергаются обратному развитию. В структуре осложнений доминируют кровотечения, наблюдаемые чаще у больных с язвенной болезнью (8,5%) и реже у больных с геморрагическим гастритом. У последних кровотечение носит характер диапедезного. С развитием эндоскопических методов появилась возможность для проведения лечебных манипуляций по остановке желудочно-кишечных кровотечений. Основные клинические проявления кровотечений — рвота «кофейной гущей», мелена, нарастающая анемия, сосудистый коллапс. В процессе заживления язвы может развиться стеноз пилоробульбарной зоны (11%). Клинически это выражено рвотой пищей, съеденной накануне; усилением перистальтики желудка (шум плеска, определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки). Рубцовую деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки отмечают у 34% больных, на слизистой желудка — у 12% больных. Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной её локализации. Основной клинический признак у таких больных — резкая, внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье. Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возможна только в случае длительного тяжёлого течения заболевания и неадекватной терапии. При этом характерна резкая боль с иррадиацией в спину; рвота, не приносящая облегчения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Классификация хронического гастродуоденита у детей

В 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Австралии была предложена классификация, основанная на систематизации морфологических характеристик и этиологии. Это так называемая Сиднейская классификация, или «Сиднейская система», которая была модифицирована в 1994 г. (Хьюстон) (табл. 21-1).

В практической гастроэнтерологии используют материалы, разработанные ведущими педиатрическими клиниками (A.B. Мазурин, А.И. Волков 1984 г.). Прежде всего, гастродуодениты распределяют на первичный — самостоятельное заболевание, обусловленное многими этиопатогенетическими факторами, и вторичный — встречается на фоне других заболеваний органов пищеварения, обусловлен тесной анатомической и физиологической взаимосвязью между ними (болезнь Крона, системные заболевания, гранулёматоз, целиакия, аллергические заболевания, саркоидоз).

[13], [14], [15], [16]

Этиологические признаки

Хронический гастрит по этиологическим факторам классифицируют на:

• аутоиммунный — тип А — воспаление связано с наличием АТ к париетальным клеткам слизистой оболочки тела и дна желудка (ахлоргидрия, гипергастринемия);
• хеликобактерный (пилорический хеликобактериоз — тип В);
• химический — тип С — рефлюкс-гастрит, когда патологический процесс связан с длительным воздействием веществ (желчные кислоты и др.), обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку;
• радиационный (с учётом наличия экологических факторов);
• лекарственный;
• стрессовые состояния;
• специфический гастрит: лимфоцитарный, эозинофильный, гранулёматозный (туберкулёз, сифилис, болезнь Крона);
• гипертрофические гастропатии (гигантский гастрит Менетрие).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Топографические признаки

• Гастрит: антральный, фундальный, пангастрит.
• Дуоденит: бульбит, постбульбарный, пандуоденит.
• Гастродуоденит.

Эндоскопические признаки указывают на стадию патологического процесса: эритематозный, экссудативный, эрозивный, геморрагический, атрофический, гиперпластический, нодулярный.

Морфологические признаки отражают степень и глубину воспаления, процессы атрофии, метаплазии, обсеменённость бактериями, а также степень инфильтрации, дистрофические изменения в энтероцитах ворсинок, крипт, очаги разрастания соединительной ткани, наличие эрозий (полные, неполные, промежуточные, геморрагические).

Согласно этим признакам выделяют:

• поверхностный гастрит — начальные проявления;
• диффузный — значительно выраженные проявления;
• атрофический — с парциальной атрофией ворсинок и крипт;
• зернистый;
• полипозный (участки выступающих над поверхностью образований типа «манной крупы» диаметром до 1 мм, лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрации);
• эрозивный — наличие эрозий разного типа.

Гистологические признаки отражают активность гастрита

• 1 степень — умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки.
• 2 степень — выражена лейкоцитарная инфильтрация в поверхностном и ямочном эпителии слизистой оболочки.
• 3 степень — развитие внутриямочных абсцессов, эрозивные и язвенные дефекты слизистой (чаще при колонизации НР). Степень гистологических изменений соответствует тяжести воспаления: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая степень. Кроме того, степень тяжести по наличию морфологических признаков и степени лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации оценивают символами: норма — 0, слабая — 1 + , средняя — 2+, сильная — 3+. Морфологические изменения приводят к функциональной перестройке слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, к нарушению секреторных процессов (кишечные гидролазы, пепсин, соляная кислота). Известно, что уровень свободной соляной кислоты и общей кислотности увеличивается к 8-10 годам как у мальчиков, так и у девочек и резко возрастает в подростковом возрасте (связано с процессами полового созревания). Из них 40,4% имеют повышенную кислотность, 23,3% — сниженную и 36,3% — нормальную. Поэтому необходимо отражать характер кислотной продукции желудка: повышенная, неизменённая, пониженная.

Периоды заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндоскопическая ремиссия, клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия.