Некрозный колит у новорожденных

Некротический колит у новорожденных — Информация по педиатрии

Пост опубликован: 08.02.2014

Некротический колит у новорожденных очаго­вый или диффузный некроз слизистой оболочки или подслизистого слоя в разных отделах кишечника, который может приводить к перфорации стенки кишечника и развитию перитонита.

Некротический колит у новорожденных может быть:

  • 1) первичным поражением не поврежденного до этого ЖКТ и рассматриваться в этих случаях как основное заболевание;
  • 2) развиваться на фоне уже имеющейся местных изменений (врожденные пороки развития кишки, энтерит, энтероколит), яв­ляясь осложнением этих заболеваний;
  • 3) одним из проявлений генерализованной инфекции.

В патогенезе некротического колита у новорожденных основную роль играют две причины: местные циркуляторно-ишемические расстройства и инфекцион­ный фактор.

Особое место в развитии и течении некротического колита у новорожденных принадлежит ин­фекционному фактору, роль которого в патогенезе этого состоя­ния очень велика и разнообразна. Это может проявляться:

  • 1) первичным развитием местного воспалительного процесса (энтерит или энтероколит);
  • 2) вторичным наслоением инфекции на различные по степени ишемические нарушения стенки кишечника, не связанные непос­редственно с инфекцией;
  • 3) опосредованно, вначале на фоне вяло текущей или остро возникшей инфекции, расположенной вне кишечника, в послед­нем развиваются дистрофические или ишемические нарушения с поражением стенки кишечника и уже вторично на этом месте возникает воспалительный процесс.

Развитию энтероколита способствует выраженный дисбакте­риоз как следствие массивной антибактериальной терапии, про­водимой в отделениях реанимации и постах интенсивной тера­пии, который активирует условно патогенные микроорганизмы и усиливает их токсогенность.

Симптомы

Можно выделить 3 стадии болезни.

1 стадия это период от возникновения учас­тков некроза до перфорации кишечника (желудка), если послед­няя наступает, или ограничивается только некротически-язвенным поражением, если процесс дальше не прогрессирует.

Симптомы в этой стадии неоднотипны, зависят от распространенности процесса и фона, на котором они развиваются.

У младенцев с весом после рождения до 1250 г клинические прояв­ления некротический колит в этой стадии может развиваться на фоне тяжелых патологических состояний: ВЖК III степени, интранатальной ин­фекции или других заболеваний, свойственных этому континген­ту детей, или их состояние на первой неделе в основном соответствует весу при рождении и сроку гестации и до начала появления НЯПК имеется «светлый промежуток».

В типичных случаях первыми и основными признаками НЯПК являются вздутие или подвздутие живота, срыгивания, реже рвота, застой в желудке молока, несколько позже — заброс в него темно-зеленой желчи и изменения характера стула: уча­щенный, немного разжиженный или с тенденцией к запору. Со стороны живота отмечается вздутие от умеренного до выражен­ного, при этом он чаще всего поначалу остается мягким в боко­вых отделах и редко болезненным и напряженным. По мере раз­вития процесса симптоматика со стороны живота нарастает и достигает апогея к моменту перфорации.

Одним из характерных признаков язвенного процесса, явля­ется наличие в фекальных массах явной или скрытой крови, осо­бенно если это сочетается с вздутием живота.

Появлению желудочно-кишечных симптомов может пред­шествовать или появляться одновременно с ними ухудшение об­щего состояния в виде вялости и снижения сосательной актив­ности у «сосущих» детей, изменение цвета кожи (бледность, се­рый колорит), уплощение весовой кривой, у некоторых детей, наоборот, отмечается беспокойство и повышенная двигательная активность.

Среди многих клинических вариантов некротического колита у новорожденных можно выде­лить два. При первом доминируют симптомы динамической ки­шечной непроходимости. Эта форма чаще наблюдается у младенцев с весом при рождении до 1300 г в возрасте 7-12 дней. Одной из ее причин является форсированное увеличение объема питания, особенно при применении концентрированных смесей, и парез кишечника.

При второй на первый план выходит учащенный, разжижен­ный стул, т. е. имеются первичные проявления энтерита или эн­тероколита, которые предшествуют развитию некротически-язвенного поражения. Эта форма сразу привлекает внимание у недоношенных с весом после рождения до 1300-1500 г, находящихся на искусственном вскармливании с применением концентрированных смесей, так как если для де­тей, вскармливаемых материнским молоком такой стул вполне объясним, то для «искусственников» более характерен оформ­ленный, «крутой» стул.

Своевременно принятые меры, в том числе полное прекраще­ние энтерального питания, дают возможность не только предот­вратить перфорацию кишечника, но и вообще появление некротически-язвенного процесса.

При рентгенисследовании можно найти пневматоз кишечной стенки (нали­чие в ней мелких пузырьков) — патогномоничный признак некротического колита у новорожденных, неравномерное вздутие кишечных петель, отдельные горизонтальные уровни в кишечнике.

1 стадию некротического колита у новорожденных можно рассматривать как ключевую, так как она во многом определяет течение и прогноз болезни. Различают молниеносное, острое, подострое течение.

Читайте также:  Лечение хронического колита настойкой прополиса

Молниеносная, или фатальная, форма возникает обычно в первые 2-5 дней жизни и затрагивает как кишечник, так и желу­док. Для нее характерно очень быстрое развитие процесса с ран­ней перфорацией полого органа через 1-2 дня от начала болезни.

Молниеносная форма наблюдается у «крупных» доношенных детей, у которых стрессовая реакция на остро на­ступившую гипоксию в виде местных циркуляторно-ишемических нарушений выражена более резко, но может быть и у маловесных недоношенных.

Для острой формы некротического колите у новорожденных характерен быстрый переход от яз­венно-некротического процесса к перфорации, в течение 3-5 дней. Эта форма некротического колита у недоношенных мо­жет выявляться в возрасте 7 дней — 3 нед и обычно затрагивает только область кишечника.

Подострая форма некротического колита у новорожденных развивается постепенно, чаще отмеча­ется у глубоко недоношенных старше 2 недель на фоне вяло текущей инфекции. Симптомы могут носить перемежающийся характер. Исходом ее может быть перфо­рация кишечника, наступившая через 7-30 дней от начала первых клинических проявлений болезни, или обратное развитие процесса.

2 стадия болезни начинается с перфорации кишечника (же­лудка) и длится до начала калового перитонита. Ее начальные проявления во многом определяются клинической картиной предыдущего периода. При скудной симптоматике в I стадии бо­лезни перфорация кишечника (желудка) протекает более остро и более ярко, и наоборот.

Острая картина перфорации обычно характеризуется резким ухудшением состояния, нарастанием или первичным по­явлением «желудочно-кишечных» симптомов: вздутия живота, срыгиваний, рвоты, задержки стула. Живот при перфорации об­ычно отличается резким вздутием, болезненностью и напряже­нием. Вместе с тем у некоторых больных живот в первые часы после перфорации может быть вздутым, но мягким и безболез­ненным при пальпации. Такая картина более свойственна перфорации желудка.

Стертая форма перфорации может наблюдаться у детей с вы­раженными проявлениями некротически-язвенного процесса, ко­торые могут смазывать начало перфорации, или при прикрытой перфорации, Встречаются и «бессимптомные» проявления пер­форации, к которым можно отнести случаи, когда ребенку но по­воду подозрения или исключения 1 стадии некротического колита назначают об­зорный снимок живота, на котором неожиданно выяв­ляется свободный воздух над печенью — патогномоничный признак перфорации полого органа.

3 стадия характеризуется каловым перитонитом. На фоне интоксикации и тяжелого общего со­стояния изменяется внешний вид живота: брюшная стенка становится пастозной, может появиться гипере­мия кожи с усилением и расширением венозного рисунка. При пальпации живот болезненный и напряжен. Сохраняется рвота застойного характера.

Профилактика

Профилактика некротического колита у новорожденных с весом после рождения до 1300 г начинается с первых дней путем увеличения объема питания.

У детей с проблемами энтерального питания (избыточный за­стой в желудке, срыгивания, парез кишечника) объем питания уменьшается или оно полностью прекращается.

При появлении изолированной дисфункции кишечника (раз­жиженный, учащенный стул), особенно у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, для которых характерен «кру­той» стул, или в сочетании с подвздутием живота проводится разгрузка питания или его полная отмена, до нормализации стула.

Лечение

При подозрении на возможное развитие некротического колита у новорожденных на­значают антибактериальную терапию (гентамицин или нетромицин), при клинических поражениях 1 стадии болезни — фортум, меронем, иногда в сочетании с метронидазолом, а также трех­кратное введение пентаглобина в разовой дозе 500 мг/кг.

На время острого периода болезни ребенок находится на по­лном парентеральном питании.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Язвенно-некротический энтероколит

Язвенно-некротический энтероколит – это воспалительное заболевание кишечника у новорожденных, для которого характерен некроз стенки кишки и развитие сопутствующей симптоматики. Проявляется признаками кишечной непроходимости и перитонита, интоксикацией вплоть до септического состояния, а также развитием ДВС-синдрома. Течение циклическое, возможно повторное появление симптомов. Диагностика клиническая и рентгенологическая, также проводится комплекс лабораторных исследований. Лечение патогенетическое и симптоматическое, направлено на устранение кишечной непроходимости, коррекцию электролитных нарушений, ДВС-синдрома и других проявлений. При необходимости осуществляются хирургические вмешательства.

Общие сведения

Язвенно-некротический энтероколит является одним из самых опасных заболеваний периода новорожденности. Другое его название – некротизирующий энтероколит (НЭК). Общая распространенность составляет 2,4 случая на 1000 новорожденных. Развивается у детей на первой неделе жизни, с одинаковой частотой поражает девочек и мальчиков.

Язвенно-некротический энтероколит вносит весомый вклад в структуру общей неонатальной смертности. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, летальность составляет 10-40%, при этом она коррелирует со сроком гестации, достигая максимальных значений в группе глубоко недоношенных детей. Кроме того, существует риск послеоперационных осложнений даже в случае успешной терапии. В частности, язвенно-некротический энтероколит является одной из основных причин развития синдрома короткой кишки.

Язвенно-некротический энтероколит

Язвенно-некротический энтероколит

Причины

Этиология заболевания в настоящее время продолжает изучаться специалистами в сфере педиатрии. Определенную роль играет генетический аспект, то есть частота язвенно-некротического энтероколита среди родственников достоверно выше. Повышает риск развития заболевания искусственное вскармливание смесями с высокой осмолярностью. Доказана связь патологии с патогенными микроорганизмами, однако данные о конкретном возбудителе отсутствуют. Часто при заболевании обнаруживаются кишечная палочка, клебсиелла, стафилококк и клостридии. Условно-патогенная микрофлора также может способствовать развитию симптоматики язвенно-некротического энтероколита. Микроорганизмы не только напрямую повреждают ворсинки кишечного эпителия, но и повышают его проницаемость.

Читайте также:  Почему у девушки колит живот в низу

Патогенез

В патогенезе заболевания большое значение придается снижению барьерной функции кишечника. Отчасти это связано с высокой концентрацией патогенной микрофлоры, также играет роль срок беременности на момент рождения малыша. Язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев развивается у недоношенных детей. Кроме того, любое гипоксическое повреждение вызывает перераспределение крови в организме ребенка с преимущественным кровенаполнением жизненно важных органов. Ишемия кишечника приводит к некрозу его стенки, что также является одним из основных звеньев патогенеза. Что касается гипоксии, то ее причинами могут быть внутриутробная инфекция, патологии плаценты и пуповины, пороки развития сердечно-сосудистой системы и т. д.

Симптомы

Язвенно-некротический энтероколит развивается стадийно. Сначала появляются симптомы непереваривания пищи в виде срыгивания и визуального увеличения живота из-за перерастяжения желудка и кишечника. Возможна рвота с примесью желчи, дыхательные расстройства, в том числе приступы апноэ. Ребенок становится вялым, температура может незначительно повышаться. Далее присоединяются симптомы кишечной непроходимости. Рвота учащается, в кале появляется примесь алой крови. Живот значительно вздут, температура повышена. Приступы апноэ также учащаются, сатурация (насыщение крови кислородом) существенно снижается.

При отсутствии лечения или стремительном течении язвенно-некротический энтероколит проявляется симптомами перитонита, поскольку происходит перфорация кишечника, которая обычно обнаруживается в терминальном отделе подвздошной кишки. Выявляется пневмоперитонеум и признаки сепсиса в виде интоксикации, критического падения артериального давления и др. Воспалительная реакция при язвенно-некротическом энтероколите носит системный характер, поэтому наблюдаются признаки полиорганной недостаточности. Для заболевания характерно циклическое течение, то есть после нормализации состояния возможны повторные приступы.

Диагностика

Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия.

Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника. После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным:

  • На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель.
  • В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.
  • При УЗИ органов брюшной полости можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.
  • Общий анализ крови выявляет признаки воспаления в виде лейкоцитоза со сдвигом влево. Значительно повышается уровень C-реактивного белка, именно этот показатель обычно отслеживается в динамике с целью контроля эффективности лечения. Для язвенно-некротического энтероколита характерны тяжелые электролитные нарушения в виде гипонатриемии и метаболического ацидоза, а также нарушения процессов свертываемости крови вплоть до ДВС-синдрома. Часто выявляется конкретный инфекционный агент, который далеко не всегда играет ключевую роль в развитии клиники заболевания, но служит важным моментом для выбора терапевтической тактики.

Лечение язвенно-некротического энтероколита

Консервативная терапия

Терапия заболевания должна начинаться на этапе первых подозрений на язвенно-некротический энтероколит. Сразу отменяется энтеральное питание, проводится декомпрессия желудка и кишечника. Возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ребенку необходима респираторная поддержка. Требуется кувезный режим в отделении интенсивной терапии, ИВЛ проводится по показаниям. Посиндромное лечение язвенно-некротического энтероколита заключается в коррекции электролитных нарушений и эксикоза, который неизбежен при кишечной непроходимости. Необходима профилактика ДВС-синдрома. В большинстве случаев своевременно начатая терапия позволяет ограничиться консервативными методами.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение язвенно-некротического энтероколита показано в случае обнаружения клинических и рентгенологических признаков перитонита в результате перфорации кишечной стенки. Некротизированный участок кишечника необходимо удалить. Также операция показана при неэффективности проводимых терапевтических мероприятий, то есть при сохранении клинических симптомов, появлении признаков шока, отсутствии положительной динамики в анализах крови. Вопрос о времени возвращения к энтеральному питанию решается индивидуально.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания сомнительный. Как правило, состояние пациента нормализуется после своевременной диагностики и лечения. Однако возможно стремительное течение язвенно-некротического энтероколита, особенно при наличии предрасполагающих факторов или глубокой недоношенности ребенка. Смертность, по разным данным, составляет от 10 до 40%. Кроме того, если проводилась операция, и резецированный участок был достаточно обширным, развивается синдром «короткой кишки». Статистика показывает, что именно язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев является причиной возникновения данного послеоперационного осложнения, которое значительно снижает качество жизни ребенка, а часто – и ее продолжительность, поскольку усвоение пищи значительно и необратимо ухудшается.

Читайте также:  Колит в груди больно вздохнуть

Источник

Некротический энтероколит: причины и новые данные о болезни выживших

Каждый год в мире появляется на свет около 15 миллионов малышей, рожденных раньше срока. Одна из опасных патологий таких детей – некротический энтероколит новорожденных, который называют также «болезнь выживших недоношенных». Летальные исходы от НЭК крайне высоки – от 20 до 50% в разных группах. Основная проблема – своевременное выявление заболевания. MedAboutMe рассказывает о причинах НЭК и новых маркерах диагностики опасной болезни.

Причины НЭК у новорожденных

Некротический (или некротизирующий) энтероколит – тяжелейшая патология кишечника. Она развивается на фоне острой гипоксии, нарушения баланса микрофлоры кишечника. Самый высокий риск – у грудных детей после оперативного вмешательства. При прогрессировании НЭК вызывает перфорацию, некроз стенок кишечника, перитонит, сепсис и заканчивается летальным исходом.

НЭК регистрируется у 1-5 детей из 1000 новорожденных. В группе самого высокого риска – недоношенные дети и маловесные младенцы.

Что вызывает некротический энтероколит новорожденных? Помимо групп риска выделяют факторы-провокаторы болезни. Чаще всего НЭК возникает при:

  • преждевременных родах, чем меньше срок гестации, тем выше риск;
  • острой гипоксии ребенка в процессе родоразрешения;
  • болезнях и патологиях легких;
  • врожденных пороках сердечно-сосудистой системы;
  • гемолитической болезни;
  • анемии.

Помимо патологий есть и иные причины – многоплодная беременность, агрессивный стиль энтерального кормления, катетеризация пупочной вены, переохлаждение, наркотические зависимости у матерей.

НЭК может указывать на наличие врожденного порока развития – болезни Гиршпрунга, непроходимости кишечника, гастрошизиса.

Терапия некротического энтероколита у младенцев

Если болезнь диагностирована на обратимой стадии, до развития некроза и перфорации, возможна вероятность успешной терапии без оперативного пособия. Для этого грудничка не кормят энтерально, проводят установку желудочного зонда, инфузионную терапию. Параллельно назначаются антимикробные препараты, иммуномодуляторы, антикоагулянты для профилактики образования тромбов.

При наличии осложнений показаны хирургические методы терапии при помощи лапароскопии, лапаротомии, резекции пораженной части, формирования анастомоза, вывода энтеростомы.

На этапе реабилитации необходима интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия. Энтеральное вскармливание вводится медленно при условии восстановления функций желудочно-кишечного тракта и отсутствия осложнений.

Среди отдаленных осложнений болезни выживших недоношенных выделяют синдром короткой кишки, стенозы кишечника, нарушения всасывания и т. д., требующие постоянного наблюдения и терапии. Качество жизни после НЭК определяется также сопутствующими патологиями, характерными для недоношенных младенцев: бронхолегочной дисплазией, хроническими заболеваниями легких, последствиями поражения центральной нервной системы, ретинопатией, задержкой физического, психомоторного развития.

Проблемы диагностики и новые методы анализа

Некротический энтероколит новорожденных – тяжелое и опасное заболевание. Даже с современными методиками диагностики и терапии сокращение летальности идет медленно. Основная проблема заключается в эффективности диагностических методов, подтвержденных клинически.

На данный момент прогрессирующий НЭК определяется при помощи рентгенологического исследования, однако чувствительность данного метода не превышает 44%.

Согласно исследованиям, НЭК вызывает динамические изменения состава микробиоты, микрофлоре содержимого кишечника и каловых масс.

Результаты нового исследования, (публикация в JAMA Network Open, февраль 2019), основаны на анализе показателей щелочной фосфатазы кишечника. Функция этого фермента – защита от агентов, проникающих сквозь барьеры слизистой кишечника, при помощи детоксикации липополисахаридов клеточных стенок бактерий.

В исследовании изучили образцы каловых масс детей с некротическим энтероколитом, подозрением на НЭК и контрольной группы здоровых новорожденных. Анализировались также иные характеристики – показатели при рождении, оценка гестационного возраста (актуального для недоношенных детей), раса, половая принадлежность, тип родоразрешения.

Доказано, что при родоразрешении посредством кесарева сечения заселение кишечника полезными микроорганизмами происходит позднее, чем при естественных родах.

Данный факт вызвал появление феномена «бактериального крещения», применения влагалищных выделений матери для обсеменения слизистых младенца. Однако по многим причинам этот способ не рекомендован для новорожденных, тем более для недоношенных младенцев.

Согласно лабораторным и рентгенологическим исследованиям, у 18% детей был некротический энтероколит в тяжелой форме, у 14% — подозрение на болезнь, оставшиеся дети были в контрольной группе.

По данным исследования выявлено, что при тяжелой форме НЭК и подозрении на патологию количество щелочной фосфатазы повышается с одновременным снижением активности фермента. Точность диагностики при помощи анализа на концентрацию и активность составила 97% и 76% при тяжелой форме НЭК и 97/62% при дифференциальной диагностике. Это высокорезультативный диагностический биомаркер с уникальной прогностической ценностью даже на ранних стадиях заболевания.

Хотя щелочная фосфатаза связана только с проявлениями НЭК и не коррелирует с кишечными инфекциями или сепсисом, потенциально данный анализ может быть использован также с целью коррекции режима вскармливания, последствий антибиотикотерапии. Это неинвазивный метод анализа, не доставляющий боли и неудобств ребенку, что также крайне важно в педиатрии, в особенности в период грудничкового возраста.

Пройдите тестТест: ты и твое здоровье
Пройди тест и узнай, насколько ценно для тебя твое здоровье.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник