Нехватка воздуха при отрыжке

Рефлюксная болезнь: не просто изжога

Вспомните милое детство — как часто дети в компании соревнуются, кто громче газанет ртом. А в некоторых странах это даже считается хорошим тоном — рыгнуть в ответ на вкусный и плотный ужин. Может ли частый вызов отрыжки спровоцировать разлад в работе организма? Сложно ответить. Но частый спонтанный заброс желудочного содержимого в пищевод определенно ведет к неприятным последствиям.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из самых частых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако о нем мало кто говорит, поскольку обычно люди не считают это проблемой. Или почти не считают.

Между тем до осложнений тут рукой подать. Достаточно понять, что у нас в желудке находится агрессивная среда, предназначенная для переваривания грубой пищи. Причем в желудке есть множество факторов, защищающих его от воздействия агрессивных жидкостей, а вот органы, которые находятся выше, от этого не защищены, и частый заброс желудочного содержимого вызывает поражение пищевода, гортани, трахеи и бронхов.

Из-за чего начинается заболевание

Так устроено природой, что наша пища двигается однонаправленно, нет потока в обратную сторону (ну кроме случаев рвоты). Даже если съесть кусок мяса и запить его молоком, а потом залезть на дерево и свеситься вниз головой, мясо с жидкостью не вывалятся. Да, будет неприятно, но всё же желудочный мешок оставит вкусняшку у себя.

Причина этому проста — существует клапан, сдерживающий обратное движение. На самом деле клапанов даже два: верхний — глоточный (препятствует попаданию пищи обратно в глотку) и нижний — кардиальный (он как раз и предотвращает заброс из желудка в пищевод). Так вот, есть определенные факторы, из-за которых эти стражи порядка ослабляют свое внимание и разрешают желудочному содержимому посмотреть, что там за свет в конце тоннеля. Давайте их перечислим.

• Банальное и набившее оскому — курение. Да-да, и здесь сигарета отметилась! Дело в том, что вещества горения табака расслабляют эти вышеозначенные сфинктеры.
• Прием кофеина. Кофе, чай, кола
• Прием алкоголя. Причем он действует как местно (обжигающе), так и системно (как релаксант ЦНС).
• Питье газировки. Ну вы поняли почему. Нет? Вы глотнули жидкость, из которой активно выходят газы, газ выталкивает жидкость…
• Некоторые лекарственные препараты, влияющие на гладкую мускулатуру (антагонисты кальция — верапамил, спазмолитики — папаверин, нитраты, анальгетики).
• Торопливое принятие пищи способствует забросу воздуха в желудок. И этот воздух покидает свое временное пристанище вместе с кислым содержимым.
• Диафрагмальная грыжа.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Все причины, ведущие к повышению внутрибрюшного давления. К таким состояниям относится беременность: мало того что растет давление в животе, так и еще бурлящие гормоны расслабляют сфинктеры. Кстати говоря, беременные у нас (анестезиологов) на особом счету. Из-за вышеперечисленных проблем у них очень высок риск заброса содержимого желудка в дыхательные пути. К росту внутрибрюшного давления ведут также новообразования, жидкость в животе (асцит), ожирение, вздутие кишечника и т. д.

Симптомы рефлюксной болезни

Зная свойства соляной кислоты, вы и сами легко можете догадаться, какими симптомами сопровождается выброс желудочного содержимого. Если не догадываетесь, то вспомните, как вы первый раз попробовали водку. Ее было сложно проглотить, она обожгла рот, капли попали в дыхательные пути, вы закашлялись, у вас все обожгло внутри. Вот примерно так и чувствуют себя люди с регулярным забросом, только симптомы идут в обратном порядке.

Самый главный симптом — конечно, изжога. Жжение начинается примерно через 1,5 часа после приема пищи. Оно исходит из области желудка и поднимается вверх до глотки. Вонючая отрыжка заставляет морщить носы ваших родных и близких.

Кстати говоря — именно запах часто заставляет людей обратиться к врачу. Это психология. Боли, жжение, отрыжку люди переносят до последнего, а вонь изо рта, заставляет их лечить зубы, обследоваться и лечиться…

Кислое содержимое проникает в дыхательные пути, ночью вынуждая просыпаться от нехватки воздуха, что может привести к банальному хроническому бронхиту, и даже доводит до опасных аспирационных пневмоний или бронхиальной астмы.

Читайте также:

Что помогает пищеварению

Регулярные ожоги пищевода приводят к постоянному воспалению, воспаление вызывает изменение клеточного состава, нежные ткани слизистой оболочки замещаются грубой неэластичной соединительной, образуются рубцы, сужается пищевод. Каждый прием пищи сопровождается болью, замедлением прохождения пищевого комка. Все очень и очень неприятно.

Как лечить ГЭРБ

Лечение данного состояния должно быть начато с изменения поведения и привычек.

Во-первых, следует бросить пить, курить, ругаться матом и стать ангелом. Шутка, конечно, но в каждой шутке… Итак.

• Бросайте курить.
• Ограничьте прием крепких алкогольных и кофеиновых напитков.
• Пищу придется принимать «по фэн-шую», т. е. 4-6 раз в день мелкими порциями. Что, кстати, вполне соотносится со множеством диет.
• По возможности откажитесь от бандажей. Сейчас бандаж обычно носят, чтобы снизить риск послеоперационных грыж или чтобы поддержать позвоночный столб. Но бандаж увеличивает внутрибрюшное давление, так что сопоставьте риски.
• Постарайтесь поднять головной конец кровати. Понятно, что у вас не реанимационная койка, но хотя бы купите подушки пообъемнее.
• Обсудите с вашим специалистом возможность замены тех лекарственных препаратов, которые уменьшают тонус кардиального сфинктера (антагонисты кальция — верапамил, спазмолитики — папаверин, нитраты, анальгетики).
• В остром периоде заболевания исключите физическое напряжение и поднятие тяжестей. Особенно избегайте тех упражнений, которые повышают внутрибрюшное давление (тренировка мышц брюшного пресса).

По поводу медикаментозного лечения

Доказана эффективность и безопасность ингибитора протонной помпы — омепразола и его аналогов. Но тут есть одно но: он будет малоэффективен, если агрессивным фактором является не желудочный сок, а сок, выделяемый через желчные протоки. Тогда доктор назначит вам, скорее всего, урсодезоксихолевую кислоту и прокинетики (домперидон).

Опять же — это общая схема. Все очень индивидуально. Лучше один раз обследоваться и получить точное и эффективное лечение, чем тратиться на примерные препараты и получить неведомые побочные эффекты.

Будьте здоровы!

Владимир Шпинев

Товары по теме: [product strict=»омепразол»](омепразол), [product strict=»домперидон»](домперидон), [product strict=»уросфальк»](уросфальк), [product strict=»уросан»](уросан)

Фото istockphoto.com

Источник

Нейрогенные расстройства дыхания: гипервентиляционный синдром

История изучения гипервентиляционного синдрома (ГВС). Первое клиническое описание ГВС принадлежит Да Коста (1842), который обобщил свои наблюдения за солдатами, участ­вующими в гражданской войне. Он наблюдал нарушения дыхания и связанные с ними различные неприятные ощущения в области сердца, назвав их «солдатское сердце», «раздраженное сердце». Подчеркивалась связь патологических симптомов с физической нагрузкой, отсюда еще один термин — «синдром усилия». В 1918 г. Lewis предложил другое название — «нейроциркуляторная дистония», которым до сих пор широко пользуются терапевты. Были описаны такие проявления ГВС, как парестезии, головокружения, мышечные спазмы; подмечена связь усиления дыхания (гипервентиляции) с мышечно-тоническими и тетаническими нарушениями. Уже в 1930 г. было показано, что боли в области сердца при синдроме Да Коста имеют не только связь с физической нагрузкой, но и гипервентиляцией в результате эмоциональных нарушений. Эти наблюдения нашли свое подтверждение во время Второй мировой войны. Гипервентиляционные проявления были отмечены как у солдат, так и у мирного населения, что свидетельствовало о важном значении психологических факторов в генезе ГВС.

Этиология и патогенез. В 80-90 годы ХХ столетия было показано, что ГВС входит в структуру психовегетативного синдрома [1]. Основным этиологическим фактором являются тревожные, тревожно-депрессивные (реже — истерические) расстройства. Именно психические расстройства дезорганизуют нормальное дыхание и приводят к гипервентиляции. Дыхательная система, с одной стороны, обладает высокой степенью автономности, с другой — высокой степенью обучаемости и тесной связью с эмоциональным состоянием, особенно тревогой. Эти ее особенности и лежат в основе того факта, что ГВС имеет в большинстве случаев психогенное происхождение; крайне редко его вызывают органические неврологические и соматические заболевания — сердечно-сосудистые, легочные и эндокринные.

Важную роль в патогенезе ГВС играют сложные биохимические изменения, особенно в системе кальций-магниевого гомеостаза. Минеральный дисбаланс приводит к дисбалансу системы дыхательных ферментов, способствует развитию гипервентиляции.

Привычка неправильно дышать формируется под влиянием культуральных факторов, прошлого жизненного опыта, а также стрессовых ситуаций, перенесенных пациентом в детстве. Особенность детских психогений у пациентов с ГВС заключается в том, что в них часто фигурирует нарушение дыхательной функции: дети становятся свидетелями драматических проявлений приступов бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых и других заболеваний. Сами пациенты в прошлом нередко имеют повышенную нагрузку на дыхательную систему: занятия бегом, плаванием, игра на духовых инструментах и др. В 1991 г. И. В. Молдовану [1] показал, что при ГВС наблюдается нестабильность дыхания, изменение соотношения между длительностью вдоха и выдоха.

Таким образом, патогенез ГВС представляется многоуровневым и многомерным. Психогенный фактор (чаще всего тревога) дезорганизует нормальное дыхание, в результате чего возникает гипервентиляция. Увеличение легочной, альвеолярной вентиляции ведет к устойчивым биохимическим сдвигам: избыточному выделению углекислого газа (СО2) из организма, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе и кислорода в артериальной крови, а также респираторному алколозу. Эти сдвиги способствуют формированию патологических симптомов: нарушению сознания, вегетативным, мышечно-тоническим, алгическим, чувствительным и другим нарушениям. В результате происходит усиление психических расстройств, формируется патологический круг.

Клинические проявления ГВС. ГВС может носить пароксизмальный характер (гипервентиляционный криз), но чаще гипервентиляционные расстройства отличаются перманент­ностью. Для ГВС характерна классическая триада симптомов: дыхательные нарушения, эмоциональные нарушения и мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания).

Первые представлены следующими типами:

• «пустое дыхание»;
• нарушение автоматизма дыхания;
• затрудненное дыхание;
• гипервентиляционные эквиваленты (вздохи, кашель, зевота, сопение).
• Эмоциональные нарушения проявляются чувствами тревоги, страха, внутреннего напряжения.

Мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания) включают:

• чувствительные нарушения (онемения, покалывания, жжения);
• судорожные феномены (спазмы мышц, «рука акушера», карпопедальные спазмы);
• синдром Хвостека II-III степени;
• положительную пробу Труссо.

При первом типе дыхательных расстройств — «пустое дыхание» — основным ощущением является неудовлетворенность вдохом, ощущение нехватки воздуха, что приводит к глубоким вдохам. Больным постоянно недостает воздуха. Они открывают форточки, окна и становятся «воздушными маньяками». Дыхательные расстройства усиливаются в агорафобических ситуациях (метро) или социофобических (экзамен, публичное выступление). Дыхание у таких пациентов частое и/ или глубокое.

При втором типе — нарушении автоматизма дыхания — у больных появляется ощущение остановки дыхания, поэтому они непрерывно следят за актом дыхания и постоянно включаются в его регуляцию.

Третий тип — синдром затрудненного дыхания — отличается от первого варианта тем, что дыхание ощущается пациентами как трудное, совершается с большим напряжением. Они жалуются на «ком» в горле, непрохождение воздуха в легкие, зажатость дыхания. Этот вариант назван «атипичная астма». Объективно отмечаются усиленное дыхание, неправильный ритм. В акте дыхания используются дыхательные мышцы. Вид больного напряженный, беспокойный. Исследование легких патологии не выявляет.

Четвертый тип — гипервентиляционные эквиваленты — характеризуют периодически наблюдаемые вздохи, кашель, зевота, сопение. Указанные проявления являются достаточными для поддержания длительной гипокапнии и алкалоза в крови.

Эмоциональные нарушения при ГВС носят в основном тревожный или фобический характер. Наиболее часто наблюдается генерализованное тревожное расстройство. Оно, как правило, не связано с какой-либо конкретной стрессовой ситуацией — у пациента отмечаются в течение продолжительного времени (более 6 мес) различные как психические (ощущение постоянного внутреннего напряжения, неспособность расслабиться, беспокойство по мелочам), так и соматические проявления. Среди последних дыхательные расстройства (чаще «пустое дыхание» или гипервентиляционные эквиваленты — кашель, зевота) могут составлять ядро клинической картины — наряду, например, с алгическими и сердечно-сосудистыми проявлениями.

Значительной степени дыхательные нарушения достигают во время панической атаки, когда развивается так называемый гипервентиляционный криз. Чаще отмечаются расстрой­ства второго и третьего типа — потеря автоматизма дыхания и затрудненное дыхание. У пациента возникает страх задохнуться и другие характерные для панической атаки симптомы. Для постановки диагноза панической атаки необходимо наблюдать четыре из следующих 13 симптомов: сердцебиение, потливость, озноб, одышка, удушье, боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки, тошнота, головокружение, ощущение дереализации, страх сойти с ума, страх смерти, парестезии, волны жара и холода. Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза и других симптомов, связанных с нарушением дыхания, является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению дыхательного алкалоза и перечисленных симптомов.

Нередко причиной появления ГВС является агорафобия. Это страх, возникающий в ситуациях, которые пациент расценивает как трудные для оказания ему помощи. Например, подобное состояние может возникнуть в метро, магазине и т. д. Такие пациенты, как правило, не выходят из дома без сопровождения и избегают указанных мест.

Особое место в клинической картине ГВС занимает повышение нервно-мышечной возбудимости, проявляющееся тетанией. К тетаническим симп­томам относят:

• чувствительные расстройства в виде парестезий (онемения, покалывания, ползающие «мурашки», ощущения гудения, жжения и др.);
• судорожные мышечно-тонические феномены — спазмы, сведения, тонические судороги в руках, с феноменом «руки акушера» или карпопедальных спазмов.

Эти проявления нередко возникают в картине гипервентиляционного криза. Кроме того, для повышения нервно-мышечной возбудимости характерен симптом Хвостека, положительная манжеточная проба Труссо и ее вариант — проба Труссо-Бансдорфа. Существенное значение в диагностике тетании имеют характерные электромиографические (ЭМГ) признаки скрытой мышечной тетании. Повышение нервно-мышечной возбудимости вызвано наличием у больных с ГВС минерального дисбаланса кальция, магния, хлоридов, калия, обусловленного гипокапническим алкалозом. Отмечается четкая связь между повышением нервно-мышечной возбудимости и гипервентиляцией.

Наряду с классическими проявлениями ГВС, пароксизмальными и перманентными, имеются и другие расстройства, характерные для психовегетативного синдрома в целом:

• сердечно-сосудистые нарушения — боль в области сердца, сердцебиения, дискомфорт, сжатие в груди. Объективно отмечаются лабильность пульса и артериального давления, экстрасистолия, на ЭКГ — флюктуация сегмента ST; акроцианоз, дистальный гипергидроз, феномен Рейно;
• расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: усиление перестальтики кишечника, отрыжка воздухом, вздутие живота, тошнота, боли в животе;
• изменения сознания, проявляющиеся ощущением нереальности, липотимией, головокружением, неясностью зрения, в виде тумана или сетки перед глазами;
• алгические проявления, представленные цефалгиями или кардиалгиями.

Итак, для диагностики ГВС необходимо подтверждение следующих критериев:

1. Наличие полиморфных жалоб: дыхательные, эмоциональные и мышечно-тонические нарушения, а также дополнительные симптомы.
2. Отсутствие органических нервных и соматических заболеваний.
3. Наличие психогенного анамнеза.
4. Положительная гипервентиляционная проба.
5. Исчезновение симптомов гипервентиляционного криза при дыхании в мешок или ингаляции смеси газов (5% СО2).
6. Наличие симптомов тетании: симптом Хвостека, положительная проба Труссо, положительная проба ЭМГ на скрытую тетанию.
7. Изменение pH крови в сторону алкалоза.

Лечение ГВС

Лечение ГВС носит комплексный характер и направлено на коррекцию психических нарушений, обучение правильному дыханию, устранение минерального дисбаланса.

Нелекарственные методы

1. Больному объясняют сущность заболевания, убеждают, что оно излечимо (объясняют происхождение симптомов заболевания, особенно соматических, взаимосвязь их с психическим состоянием; убеждают, что нет органического заболевания).
2. Рекомендуют бросить курить, меньше употреблять кофе и алкоголь.
3. Назначают дыхательную гимнастику с регуляцией глубины и частоты дыхания. Для правильного ее проведения необходимо соблюсти несколько принципов. Во-первых, перейти на диафрагмальное брюшное дыхание, во время которого включается «тормозной» рефлекс Геринга-Брейера, обусловливающий снижение активности ретикулярной формации ствола мозга и в результате — мышечную и психическую релаксацию. Во-вторых, выдержать определенные соотношения между вдохом и выдохом: вдох в 2 раза короче выдоха. В-треть­их, дыхание должно быть редким. И наконец, в-четвертых, дыхательная гимнастика должна проводиться на фоне психической релаксации и положительных эмоций. Вначале дыхательные упражнения продолжаются несколько минут, в последующем — довольно длительное время, формируя новый психофизиологический паттерн дыхания.
4. При выраженных гипервентиляционных расстройствах рекомендуют дыхание в пакет.
5. Показаны аутогенная тренировка и дыхательно-релаксационный тренинг.
6. Высокоэффективным является психотерапевтическое лечение.
7. Из инструментальных нелекарственных методов применяется биологическая обратная связь. Механизм обратной связи с объективизацией целого ряда параметров в реальном времени позволяет достигать более эффективной психической и мышечной релаксации, а также успешней, чем при аутогенной тренировке и дыхательно-релаксационном тренинге, регулировать паттерн дыхания. Метод биологической обратной связи в течение многих лет успешно применяется в Клинике головной боли и вегетативных расстройств им. акад. А. Вейна для лечения гипервентиляционных нарушений, панических атак, тревожных и тревожно-фобических нарушений, а также головной боли напряжения.

Лекарственные методы

Гипервентиляционный синдром относится к психовегетативным синд­ромам. Его основным этиологическим фактором являются тревожные, тревожно-депрессивные и фобические нарушения. Приоритет в его лечении имеет психотропная терапия. При терапии тревожных расстройств антидепрессанты превосходят по эффективности анксиолитические средства. Больным с тревожными расстройст­вами следует назначать антидепрессанты с выраженными седативными или анксиолитическими свойствами (амитриптилин, пароксетин, флувоксамин, миртазапин). Терапевтическая доза амитриптилина составляет 50-75 мг/сут, для уменьшения побочных эффектов: вялости, сонливости, сухости во рту и др. — следует очень медленно повышать дозу. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют лучшую переносимость и менее выраженные нежелательные побочные действия. Терапевтическая доза флувоксамина — 50-100 мг/сут, пароксетина — 20-40 мг/сут. К их наиболее частым нежелательным побочным действиям относится тошнота. Для ее предот­вращения или более успешного преодоления также рекомендуется назначать препарат в половинной дозировке в начале терапии и принимать его во время еды. Учитывая снотворное действие флувоксамина, препарат следует назначать в вечернее время; пароксетин имеет менее выраженные гипногенные свойства, поэтому его чаще рекомендуют принимать во время завтрака. Четырехциклический антидепрессант миртазапин обладает выраженным противотревожным и снотворным действием. Его назначают обычно перед сном, начиная с 7,5 или 15 мг, постепенно повышая дозу до 30-60 мг/сут. При назначении сбалансированных антидепрессантов (без выраженного седативного или активирующего действия): циталопрама (20-40 мг/сут), эсциталопрама (10-20 мг/сут), сертралина (50-100 мг/сут) и др., — возможно их сочетание в течение короткого периода 2-4 нед с анксиолитиками. Использование подобного «бензодиазепинового моста» в ряде случаев позволяет ускорить начало действия психотропной терапии (это является важным, если учитывать отсроченное на 2-3 нед действие антидепрессантов) и преодолеть усиление тревожных проявлений, временно возникающее у некоторых пациентов в начале терапии. При наличии у пациента гипервентиляционных кризов во время приступа наряду с дыханием в мешок следует принимать в качестве абортивной терапии анксиолитики: алпразолам, клоназепам, диазепам. Длительность психотропной терапии составляет 3-6 мес, при необходимости до 1 года.

Психотропные препараты наряду с положительным терапевтическим эффектом имеют и ряд отрицательных свойств: нежелательные побочные эффекты, аллергизация, развитие привыкания и зависимости, особенно к бензодиазепинам. В связи с этим целесообразно использование альтернативных средств, в частности средств, корригирующих минеральный дисбаланс, являющийся важнейшим симптомообразующим фактором при гипервентиляционных нарушениях.

В качестве средств, снижающих нервно-мышечную возбудимость, назначают препараты, регулирующие обмен кальция и магния. Наиболее часто применяют эргокальциферол (витамин Д2), Кальций-Д3, а также другие лекарственные средства, содержащие кальций, в течение 1-2 мес.

Общепринятым является воззрение на магний как ион с четкими нейроседативными и нейропротекторными свойствами. Дефицит магния в ряде случаев приводит к повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, снижению внимания, памяти, судорожным приступам, нарушению сознания, сердечного ритма, расстройствам сна, тетании, парестезиям, атаксии. Стрессы — как физические, так и психические — увеличивают потребность магния в организме и служат причиной внутриклеточной магниевой недостаточности. Состояние стресса приводит к истощению запасов внутриклеточного магния и потере его с мочой, так как повышенное количество адреналина и норадреналина способствует выделению его из клеток. Магния сульфат в неврологической практике используется давно как гипотензивное и противосудорожное средство. Имеются исследования об эффективности магния в лечении последствий острого нарушения мозгового кровообращения [2] и черепно-мозговых травм [4], в качестве дополнительного средства при эпилепсии, лечении аутизма у детей [3, 7].

Препарат Магне В6 содержит лактат магния и пиридоксин, который дополнительно потенцирует абсорб­цию магния в кишечнике и транспорт его внутрь клеток [6]. Реализация седативного, анальгетического и противосудорожного эффектов магнийсодержащих препаратов основана на свойстве магния тормозить процессы возбуждения в коре головного мозга [5]. Назначение препарата Магне В6 как в виде монотерапии по 2 таблетки 3 раза в сутки, так и в комплексной терапии в сочетании с психотропными средствами и нелекарственными методами лечения приводит к уменьшению клинических проявлений ГВС.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник