Морфологическая картина язвенного колита

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Консультация гастроэнтеролога

  • Терминология
  • Причины
  • Симптоматика
  • Дифференциальная диагностика
  • Лечение

Терминология

Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) — заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.

Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, — далеко не решающей, — это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.

В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.

Причины

Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности — крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, — это весьма и весьма много…

В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.

В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.

Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.

Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.

Симптоматика

Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.

Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).

Дифференциальная диагностика

Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, — в отличие от поверхностной эрозии, — и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами — сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.

Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.

Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом — это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах — это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.

Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.

Читайте также:  Простуда колит в носу

Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите — изредка.

Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.

Лечение

Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, — что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.

В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).

В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК — в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно стоит.

Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.

Источник

Язвенный колит

Язвенный колит (ЯК, colitis ulcerosa) является диффузным неспецифическим воспалением слизистой оболочки прямой или прямой и ободочной кишки, которое в тяжелых случаях приводит к формированию язв. Принадлежит к группе неспецифических воспалений кишечника неизвестной этиологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Симптомы: первые и наиболее частые: диарея и примесь крови в кале (до 20 опорожнений в сутки). У больных с изменениями, ограниченными прямой кишкой, ритм опорожнений может быть правильным, а даже встречается запор; в таком случае единственным симптомом заболевания является кровотечение. Часто ослабление и потеря массы тела. При наиболее тяжелых обострениях: симптомы обезвоживания, тахикардия, отеки, диффузная или локальная пальпаторная болезненность живота, лихорадка. Симптомы кишечных и внекишечных осложнений →см. ниже.

2. Клинические формы: изменения в кишечнике могут быть ограничены прямой кишкой или непрерывно распространяться проксимально, охватывая часть или всю ободочную кишку, а иногда даже дистальный отдел подвздошной кишки. Практическое значение, учитывающее лечение (местное vs системное) имеет разделение на:

1) проктит;

2) дистальную форму (левостороннюю) — изменения ограничены дистальным отделом толстой кишки; не распространяются за селезеночный изгиб толстой кишки (возможно местное лечение);

3) распространенную форму — изменения выходят за пределы селезеночного изгиба ободочной кишки, иногда поражена целая толстая кишка (тотальный колит, или панколит) (необходимо системное лечение).

3. Естественное течение: хроническое, чаще всего с обострениями и ремиссиями. Факторы, вызывающие обострения: психический стресс, изменения схемы питания, обезболивающие препараты (особенно НПВП), инфекции кишечника и других органов леченые антибиотиками.

4. Клиническая классификация тяжести обострений болезни (по Truelove и Witts):

1) легкие — <4 опорожнений с примесью крови, в сутки, температура тела <37,5 °C, частота сердечных сокращений <90/мин, концентрация гемоглобина >11,5 г/дл, СОЭ<20 мм за 1 ч, СРБ в норме;

2) умеренные — ≥4 опорожнений в сутки с кровью в сутки, если температура тела ≤37,8 °С, частота сердечных сокращений ≤90/мин, концентрация гемоглобина ≥10,5 г/дл, СОЭ ≤30 мм за 1 ч, СРБ ≤ 30 мг/л (промежуточные признаки между легкими и тяжелыми приступами);

2) тяжелые — ≥6 опорожнений с примесью крови в сутки и ≥1 из нижеследующих: лихорадка >37,8 °С, частота сердечных сокращений >90/мин, концентрация гемоглобина <10,5 г/дл и СОЭ >30 мм за 1 ч, СРБ >30 мг/л (наблюдается у больных с поражением большего отдела толстой кишки, как правило, всей левой половины или всей ободочной кишки).

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: нет специфических изменений, характерных для ЯК. В активной фазе заболевания можно обнаружить:

1) признаки воспалительного процесса — увеличенная концентрация СРБ и повышение СОЭ, тромбоцитоз, лейкоцитоз;

2) анемию, гипоальбуминемию и электролитные расстройства — при более тяжелых обострениях;

3) аутоантитела к перинуклеарным антигенам гранулоцитов (pANCA) — присутствующие у ≈60 % больных; могут иметь значение при дифференциации с болезнью Крона →табл. 4.19-1;

4) увеличенную концентрацию калпротектина в кале.

2. Визуализирующие методы исследования

1) обзорная РГ брюшной полости — при более тяжелых обострениях может выявить мегаколон (диаметр поперечной ободочной кишки в срединной плоскости ≥5,5 см →рис. 4.19-1);

2) ректальная ирригоскопия — ограниченное применение из-за доступности эндоскопических исследований. На ранних стадиях заболевания показывает зернистость и поверхностные изъязвления слизистой оболочки, позже псевдополипы; при хронической форме исчезновение гаустраций и укорочение кишки (вид трубы), полезная при диагностике стенозов и рака толстой кишки. У 15-20 % больных с вовлечением всей ободочной кишки неправильная картина терминального отдела подвздошной кишки (backwash ileitis) — илеоцекальный клапан открыт, просвет кишечника расширен, слизистая оболочка сглажена. Не выполняйте этого исследования при тяжелом обострении болезни, так как это может вызвать токсический мегаколон.

3) УЗИ, КТ, МРТ — утолщение стенки кишечника, исчезновение гаустраций. При КТ (выполняется, когда введение контраста противопоказано) глубокие изъязвления и псевдополипы, часто сужение просвета прямой кишки с сопутствующим расширением пресакрального пространства (>2 см).

3. Эндоскопия: первое исследование (обычно фибросигмоидоскопия) без какой-либо подготовки (процедуры очищающие кишечник, особенно фосфатные клизмы, могут изменять эндоскопическую картину); для диагноза необходима биопсия. Эндоскопическая оценка активности:

Читайте также:  Лечение клизмами хронического колита

1) низкая активность — слизистая оболочка, покрасневшая и отечная, со слабо видимой, сглаженной сосудистой сеткой;

2) средняя — полное исчезновение сосудистой сетки, слизистая оболочка хрупкая, контактное кровотечение, эрозии;

3) высокая — изъязвления и спонтанные кровотечения из слизистой оболочки, при продолжительной болезни исчезновение гаустраций, воспалительные полипы (псевдополипы), сужение просвета толстой кишки. В период ремиссии картина слизистой оболочки может быть правильной.

Колоноскопия — не является исследованием первой линии, противопоказана у многих больных с активным воспалением или острыми кишечными осложнениями. Необходима для оценки пределов изменений, дифференциации с болезнью Крона, а также для онкологического надзора.

4. Гистологическое исследование: гистологическая картина зависит от фазы заболевания. В активной фазе — неровная поверхность и изъязвления слизистой оболочки, увеличенное количество лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, гранулоцитарные инфильтрации и абсцессы крипт, гиперемия и уменьшение количества бокаловидных клеток. В фазе ремиссии — нарушение архитектоники железистых трубочек, истончение мышечной пластинки слизистой оболочки, метаплазия клеток Панета.

Диагностические критерии

Диагноз на основании клинической картины, эндоскопии и результата гистологического исследования биоптата слизистой оболочки толстой кишки. Следует исключить инфекционную причину (включая инфекцию Clostridium difficile).

Дифференциальная диагностика

В основном бактериальная (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококки) или паразитарная (напр. амебная) диарея, псевдомембранозный колит, болезнь Крона →табл. 4.19-1, рак прямой или сигмовидной кишки, ишемический колит, дивертикулит ободочной кишки, лучевой проктит.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Лекарственные препараты 1) аминосалицилаты (активная молекула — 5-аминосалициловая кислота [5-АСК]): сульфасалазин п/о; месалазин (чистая 5-АСК) таблетки, гранулы, суппозитории, суспензия ректальная (клизмы), пена ректальная дозированная; другие, напр. олсалазин, балсалазид. Во время лечения сульфасалазином рекомендуется прием фолиевой кислоты (2 мг/сут), особенно при беременности.

2) ГКС: ректально — гидрокортизон в форме суппозиториев или клизм, будесонид в форме пены ректальной; п/о будесонид, преднизон или преднизолон, метилпреднизолон; в/в гидрокортизон, метилпреднизолон;

3) иммунодепрессанты и биологические препараты — азатиоприн, меркаптопурин, циклоспорин, инфликсимаб, такролимус, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб.

2. При дистальном (левостороннем) ЯК можно использовать лекарственные формы для ректального применения: в случае изменений, ограниченных прямой кишкой — суппозитории, пену или клизмы; при проктосигмоидите — пену или клизмы; в случае изменений в нисходящей ободочной кишке — клизмы.

Лечение острого обострения (индукция ремиссии) Легкая и среднетяжелая атака

1. Легкая атака (изменения, ограниченные дистальными отделами толстой кишки) → амбулаторное лечение, без ограничений образа жизни и диеты.

2. Среднетяжелая атака (вовлечение большого сегмента толстой кишки, обычно всей левой половины толстой кишки) → как правило, необходимо стационарное лечение; обеспечьте адекватное количество калорий и белка, исключите из рациона молоко; иногда необходимо переливание крови и пополнение дефицита электролитов в/в.

3. Выбор лекарственного препарата: 1) проктит — месалазин в виде суппозиториев ректально 1-2 г/сут; альтернативно -пена ректальная или суспензия ректальная (клизмы)1-2 г/сут; возможно добавление месалазина п/о (2,4-4,8 г/сут) или ГКС ректально (будесонид в форме пены ректальной 2 мг/сут, суппозитории с преднизолоном 10 мг × 1-2 раза в сут); в резистентных случаях рассмотрите применение иммунодепрессантов (азатиоприн, 6-меркаптопурин);

2) левосторонний язвенный колит — месалазин внутрь (гранулы, таблетки) 3-4,8 г/сут (или сульфасалазин 4-6 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут. При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами месалазина целесообразно назначение ректальных форм ГКС: пены ректальной будесонида 2 мг/сут или суспензиигидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. В случае необходимости добавляют системные ГКС (в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона). Альтернативно можно использовать будесонид MMX п/о 9 мг/сут в течение 8 нед. Возможна комбинация с азатиоприном (2-2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурином (1,5 мг/кг/сут).

3) распространенный (тотальный) язвенный колит — лечение такое же, как и при левостороннем колите: комбинированная терапия пероральными и ректальными формами месалазина (гранулы или таблетки 3,0-4,8 г/сут + клизмы 2-4 г/сут). В случае отсутствия быстрого улучшения, а также у больных, у которых рецидив наступил во время адекватной поддерживающей терапии, дополнительно к месалазину назначают системные ГКС. При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (азатиоприн 2 мг/кг/сут или 6-меркапотопурин 1,5 мг/кг/сут.

4) резервуарит (pouchitis, воспаление созданного хирургическим методом резервуара в процессе колэктомии/колопроктэктомии) — антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин).

Тяжелая атака

1. Необходима госпитализация. Выполните:

1) исследования на наличие токсинов C. difficile и сигмоидоскопию без подготовки с забором биоптатов для подтверждения диагноза и исключения цитомегаловирусной инфекции;

2) обзорную РГ брюшной полости с целью выявления возможных осложнений — токсического мегаколона или перфорации ободочной кишки (может быть необходимо немедленное оперативное вмешательство).

2. Интенсивное консервативное лечение: 1) в/в пополнение дефицитов воды, электролитов, альбумина; может быть показано переливание крови (при Hb ≤8-10 г/дл); в случае тошноты или рвоты показано парентеральное питание;

2) ГКС в/в — гидрокортизон 400 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут (в случае непереносимости ГКС → циклоспорин в/в); оцените ответ на ГКС (частота испражнений, концентрация СРБ, обзорная РГ брюшной полости, если клинически указана) по истечении 3 дней;

3) в случае отсутствия улучшения и при сверхтяжелом язвенном колите — циклоспорин А в/в 2 мг/кг/сут в течение 7 дней (с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови) или инфликсимаб в/в 5 мг/кг одноразово или такролимус;

4) если нет улучшения в течение следующих 4-7 дней (и раньше в случае ухудшения) и возможность оперативного вмешательства (колэктомия);

5) используйте соответствующую тромбопрофилактику →разд. 2.33.3;

6) не применяйте антибиотики, если не выявите бактериальную инфекцию.

3. Алгоритм действия при осложнениях →см. ниже.

Поддерживающая терапияЦелью этого лечения является предотвращение рецидивов заболевания — поддержание ремиссии. Рекомендуется всем больным ЯК (у некоторых пациентов с ограниченными формами заболевания можно рассмотреть возможность курсового лечения).

Алгоритм нефармакологических действий

Читайте также:  Лежа на правом боку колит правый бок

Рекомендуйте избегать стресса, инфекций пищеварительного тракта, приема пероральных антибиотиков и НПВП. У некоторых больных эффективным является устранение молока из рациона.

Фармакологическое лечение

Выбор лекарственного препарата зависит от степени, частоты и тяжести обострений заболевания, неэффективности предыдущей поддерживающей терапии и лекарственного препарата, использованного во время последнего приступа.

1. Больные, отвечающие на лечение п/о или ректальными формами 5-АСК или ГКС:

1) терапия выбора — препараты 5-АСК (предпочтительно месалазин — меньше побочных эффектов); у больных с проктитом ректально 3 г/нед, с левосторонним и распространенным (тотальным колитом) п/о ≥2 г/сут (эффективная доза п/о 2 г/сут).

2) вторая линия терапии — сочетание п/о и ректального лечения (клизмы 2 г × 2 раза в нед — терапия «выходного дня»). Препараты 5-АСК при поддерживающей терапии применяйте продолжительно — дополнительной целью является профилактика колоректального рака. При поддерживающей терапии 5-АСК можно заменить пробиотиком E. coli Nissle 1917 (в РФ не зарегистрирован).

2. Пациенты с ранними и частыми рецидивами (несмотря на применение производных 5-АСК), больные, не переносящие эти препараты, а также те, у кого ремиссия индуцирована циклоспорином → используйте азатиоприн (2-2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурин (1-1,5 мг/кг/сут).

3. Больные, у которых ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба → продолжайте использовать инфликсимаб (5 мг/кг в/в каждые 8 нед после индукционного курса), как правило, в комбинации с азатиоприном или 6-меркаптопурином.

4. У больных с сочетанием ЯК и первичного склерозирующего холангита можно использовать урсодезоксихолевую кислоту (10-15 мг/кг/сут) с целью профилактики колоректального рака.

Хирургическое лечение

1. Показания: сохранение симптомов ЯК, несмотря на оптимальное консервативное лечение (при тяжелых обострениях, которые в течение 3 дней не поддаются интенсивному лечению ГКС и дальнейшему 4-7-дневному лечению второго выбора, операцию следует выполнить в срочном порядке); рак или предраковые изменения в толстой кишке; задержка роста с опозданием полового созревания у детей; осложнения длительной кортикотерапии; некоторые местные (сужение ободочной кишки, ректовагинальная фистула) или, исключительно, внекишечные осложнения (гангренозный дерматит). 2. Виды операций:

1) полное иссечение прямой и ободочной кишки (колопроктэктомия) с образованием конечной стомы подвздошной кишки (илеостомия) — стойкий клинический эффект;

2) резекция самой ободочной кишки (колэктомия) и анастомоз подвздошной и прямой кишки — когда воспалительные изменения в прямой кишке небольшие;

3) колопроктэктомия с формированием илеоанального резервуарного анастомоза — выполняется чаще всего.

МОНИТОРИНГ наверх

1. Рутинные исследования: общий анализ периферической крови, СОЭ, СРБ, концентрации электролитов и белковых фракций.

2. Обнаружение осложнений со стороны печени и желчных протоков, протекающих с холестазом: периодически определяйте активность щелочной фосфатазы и ГГТП, а также концентрацию билирубина в сыворотке.

3. Онкологический надзор: колоноскопия. Первое исследование после 6-8 лет течения заболевания; схема мониторинга в зависимости от индивидуального профиля риска →рис. 4.19-2. Колоноскопия, лучше всего хромоэндоскопия (исследование с использованием красителей, напр. индигокармина или метиленового синего, указывающих аномалии слизистой оболочки), проводится в фазе ремиссии; при обычной колоноскопии по всей длине толстой кишки следует взять по 2-4 биоптата каждые 10 см и дополнительно из подозрительных мест (сужения, выпуклые изменения, кроме воспалительных полипов); при хромоэндоскопии можно ограничиться забором биоптатов из подозрительных мест.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Кишечные осложнения

1. Воспалительный полипоз: наиболее распространенное (≈13 %) локальное осложнение НЯК, являющееся проявлением тяжелого повреждения слизистой оболочки; может возникнуть уже во время первого обострения заболевания; является фактором риска развития колоректального рака.

2. Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон, megacolon toxicum): потенциально смертельное осложнение, встречается у ≈3 % больных во время тяжелого (часто первого) обострения ЯК с вовлечением всей или почти всей ободочной кишки. Клинические симптомы: тяжелое общее состояние, боль и вздутие живота, высокая лихорадка, тахикардия, повышенный тонус и болезненность при надавливании брюшной стенки, ослабление или исчезновение перистальтических шумов. Диагноз на основании клинической картины и обзорной РГ брюшной полости →рис. 4.19-1. Лечение: проведите короткую (<48 ч) попытку интенсивного консервативного лечения:

1) используйте полное парентеральное питание;

2) введите зонд в желудок и отсасывайте содержимое;

3) переливайте кристаллоиды в/в с целью коррекции водных и электролитных нарушений;

4) используйте антибиотики в/в с широким спектром действия и ГКС (в дозе, эквивалентной ≥40 мг преднизолона).

На улучшение состояния указывает уменьшение окружности живота и появление перистальтических шумов. Мониторируйте ширину ободочной кишки, повторяя панорамную РГ брюшной полости. Если нет улучшения в течение 24-48 ч или наблюдается ухудшение состояния → срочное оперативное вмешательство (колэктомия) из-за высокого риска перфорации.

3. Рак толстой кишки (колоректальный рак): через 10 лет — у 2 % больных, через 20 лет — у 8 %, через 30 лет — у 18 %. Предрасполагающие факторы: продолжительность ЯК >8 лет (наиболее важный фактор), манифестация ЯК в детском и молодом возрасте, обширное поражение кишечника, наличие псевдополипов, а также наличие активного воспаления (по данным эндоскопического и гистологического исследований), колоректальный рак в семейном анамнезе, первичный склерозирующий холангит. Показан онкологический надзор →Мониторинг.

4. Другие кишечные осложнения: перфорация ободочной кишки (≈2 %; требует оперативного вмешательства в неотложном порядке), кровотечение из толстой кишки (≈1 %; как правило, также требует операции), сужение кишки (стеноз) (≈9 %), свищи (≈4 %), абсцессы (≈3 %), анальные трещины (≈2 %).

Внекишечные осложнения

У многих больных развиваются воспалительные изменения в других органах и системах. Некоторые наблюдаются в основном во время обострений ЯК, проходят вместе с исчезновением воспаления толстой кишки и не требуют отдельного лечения (напр. периферическая форма артрита, ирит, узловатая эритема); другие осложнения (напр. осевая форма артрита, большинство осложнений со стороны печени и желчных протоков) развиваются независимо от колита.

1. Изменения в костно-суставной системе: артрит (периферическая и осевая форма) →разд. 16.11.4, остеопения и остеопороз.

2. Изменения в печени и желчных протоках: стеатоз печени, первичный склерозирующий холангит, рак желчных протоков.

3. Кожные изменения: узловатая эритема, гангренозный дерматит.

4. Глазные изменения: конъюнктивит, ирит.

5. Сосудистые осложнения: венозная тромбоэмболия; принципы профилактики →разд. 2.33.3.

Источник