Методические рекомендации хронический колит
Хронические колиты | Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології
ХРОНИЧЕСКИЕ КОЛИТЫ
Хроническое полиэтиологическое | заболевание толстого кишечника | |||
характеризуется изменениями | ||||
воспалительными | дистрофическими | дисрегенераторными | ||
| с нарушением основных функций кишечника | и обменных процессов | |||
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители кишечных инфекций | Алиментарные нарушения | Интоксикации | ||
| шигеллы | сальмонеллы | Экзогенные | ||
| кампилобактерии | иерсинии | ↑↑ Углеводы | Эндогенные | |
| клостридии | протей | ↑↑ Белки | уремия | |
| Дисбактериоз | ↑↑ Клетчатка | гипертиреоз | ||
| Радиационные воздействия | Печеночная недостаточн. | |||
| Врожденный дефицит ферментов | Спаечный процесс | |||
| Дисахаридазная недостаточность | Ишемические колиты | |||
ПАТОГЕНЕЗ
Повреждение слизистой оболочки толстой кишки | |
Нарушение двигательной и секреторной функции толстой кишки | |
Дисбактериоз | Нарушение иммунного статуса |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Нарушение стула | |
1.1. Запоры | 1.2. Поносы |
| Отсутствие самостоятельногостула в течение 2—7 суток | Выделение жидкого или кашицеобразного стула несколько раз в день |
| Усиление сегментирующихдвижений, препятствующихтранзиту | Дисбактериоз и нарушение энтерогепатическойциркуляции желчных кислот |
| Деконъюгированные желчные кислоты тормозятабсорбцию воды и солей | |
| Удлинение времени контактаСОК с кишечным содержимым | |
| Снижение моторной активности ТК, амплитудакишечных сокращений снижена | |
1.3. Неустойчивый стул | |
| чередование запоров и поносов | Нет активной сегментирующей перистальтики,«высушивающей», содержимое ТК |
1.4. Тенезмы | |
| болезненные позывы на дефекацию при поражении сигмовидной или прямой кишки | 1.6. Фракционированная дефекация |
| Выделение смешанного плотного и жидкого калав несколько приемов | |
1.5. Императивные позывы | 1.7. Чувство неполного опорожнения кишечника |
| непреодолимые позывы на дефекацию, нельзя удержать | обусловлено раздражением сенсорных окончанийпрямой кишки |
2. Болевой синдром
Кишечная колика | ||||||
| спастический, приступообразный характер | Локализуются в нижней половине живота | в области флангов или в левом подреберье | ||||
| боли уменьшаются | после приема спазмолитиков и антихолинергических средств | после применения тепла | ||||
Боли, обусловленные метеоризмом | ||||||
| тупые, ноющие, имеют монотонный характер | без четкой локализации или в нижней части живота | уменьшаются после отхождение газов и дефекация | ||||
Боли, обусловленные перивисцеритом | ||||||
| Интенсивные | усиливаются при движении | усиливаются при тряске, дефекации | ||||
Боли, обусловленные ганглионитом | ||||||
| упорные, ноющие | периодически усиливаются | в подложечной области и ниже, по средней линии | ||||
Диспепсический синдром
Тошнота | Отрыжка | Горечь | Неприятный привкус, сухостью во рту |
Астеноневротический синдром
Слабость | Быстрая утомляемость | ↓ работоспособности | Ухудшение сна |
Ипохондрия | Головная боль | ↓ веса на 3-5 кг | |
Физикальные данные
Болезненность кишечника при пальпации | |||
| Общая болезненность всей толстой кишки | реже изолированная болезненность одного отдела | Спазмированные участки кишечника | чередуются с расширенными и урчащими |
Аноректальный синдром
гиперемия | болезненность | набухание | слизистой вокруг ануса и половых органов |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Копрологическое исследование | |||||
1. Центральный (илеоцекальный) синдром | 2. Дистально-колитический синдром | ||||
| нарушения пищеварения в проксимальном отделе толстого кишечника | при воспалительных процессах в дистальном отделе толстой кишки | ||||
| цвет кала желтый | консистенция жидкая | А. Бродильная диспепсия | |||
| реакция щелочная | есть билирубин | цвет кала желтый | консистенция кашицеобразная, пенистый | ||
Микроскопически | рН резко кислая | ||||
| ↑↑ клетчатки и крахмала | умеренное количество | немного слизи | |||
| мышечных волокон | Микроскопически | ||||
| нейтральных жиров, жирных кислот и мыл | ↑ крахмала | ↓ мыл | |||
| ↑ клетчатки | ↓ мышечных волокон | ||||
| немного йодофильной флоры | ↑ йодофильной флоры | ||||
3. Дискинетический копрологический с-м | 4. Гнилостная диспепсия | ||||
| А. С запорами | цвет кала темно- коричневый | консистенция жидкая | |||
| слабый запах | цвет коричневый | ||||
| консистенция кала твердая | содержит стеркобилин, мыла | рН щелочная | немного слизи | ||
Микроскопически | |||||
| щелочная реакция | умеренное кол-во слизи | умеренное колич. | немного | ||
| Б. С ускоренной эвакуацией | клетчатки | измененных мышечных волокон | |||
| запах масляной кт | цвет светло-коричневый | крахмала | |||
| кашицеобразный | Стеркобилин | Крахмал | мыл | ||
| рН нейтральная | Мышечные волокна | ||||
2. Ректороманоскопия
| СО прямой и сигмовидной кишки | Гиперемирована, отечная, набухшая | Расширенные сосуды подслизистой | Рассеянные точечные кровоизлияния | Увеличение фолликулов: грубозернистый вид |
| Легкая ранимость СО | Большое количество слизи | Густой слой слизи | Отдельные комочки, пленки | |
| катаральный | геморрагический | язвенный | язвенно- фолликулярный | |
| эрозивный | катарально-гнойный | полипозный | ||
3. Колонофиброскопия
осмотр СО толстого кишечника | до баугиниевой заслонки | биопсия | ||
| катаральный | атрофический | гнойный | фибринозный | язвенный |
4. Гистологическое исследование
Поверхностное воспаление | уплощение | десквамация энтероцитов | увеличение числа бокаловидных клеток в криптах |
инфильтрация собственной пластины | лимфоЦ, плазматич кл, эозиноФ | ||
Эрозивный | кровоизлияния | расширение капилляров | |
5. Рентгенологическое исследование
| слизь в просвете кишки | изменение рельефа СО с преобладанием сглаженных складок | хаотично расположенные и утолщенные складки | ||
| лимфоидные фолликулы различных размеров | образуют на рельефе дефекты округлой и овальной формы | |||
при первичном двойном контрастировании | ||||
| диффузная зернистость | узелковая зернистость | утолщение неровность складок | маленькие бариевые депо | поперечные полоски, не совпадают с гаустр |
6. Ирригоскопия
нарушение моторной функции | изменение рельефа СОК | сглаживание гаустр |
1. Воспаление слепой кишки (хронический тифлит) | |||
Боли | Иррадиация | Характер | Дискомфорт |
| в правой половине живота, в правой подвздошной области | в пах, ногу или поясницу иногда в область печени | тупой, ноющий | чувство давления, напряжения в правой подвздошной области |
| «Симптом будильника» | Рано утром схваткообразные боли в животе | заставляют вскакивать с постели | стихают после опорожнения кишечника |
| Неустойчивый стул | Чередование запоров и поносов | Поносы до 15 раз в сутки | |
| При пальпации | Слепая кишка болезненна уплотнена, спазмирована | ||
| Во время поноса | проявляется шум плеска | ||
| В период запора | кишка растянута, заполнена плотным содержимым | ||
| Перкуторно | над кишкой тимпанит | При мезадените болезненность около пупка, в левом верхнем квадранте, в проекции медиальной части слепой кишки | |
| Осложнения | хронический дуоденит | холецистит | |
2. Поражение поперечной ободочной кишки (трансверзит)
Боли | Провокация | Характер | Дефекация | ||||
| в средней трети живота в мезогастрии | боли сразу после приема пищи | урчащие, распирающие | После еды императивные позывы на дефекацию | ||||
Гастротрансверзальный рефлекс | Боли проходят после дефекации и отхождения газов | ||||||
| растянутый желудок давит на лежащую под ним кишку | |||||||
Желудочная диспепсия | Упорные запоры | ||||||
Тошнота | Икота | Отрыжка | Чередование поносов и запоров | ||||
| Пальпаторно | болезненность и вздутие поперечной ободочной кишки | участки спазмированного уплотненного кишечника | чередуются с раздутыми газами участками с жидким содержимым | ||||
3. Поражение селезеночного изгиба толстой кишки (ангулита)
| сильные боли в левом подреберье | рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение | иррадиируют в спину, левую половину грудной клетки | ощущение распирания, давления в левом верхнем квадранте живота | ||
Громкое урчание в левом подреберье | нередко предшествует позывам на стул | ||||
| Неустойчивый стул | чередование запоров и поносов | ||||
| Пальпаторно | в левом верхнем квадранте живота | болезненность | |||
| Перкуторно | в левом верхнем квадранте живота | тимпанит | |||
Левосторонний колит в виде сигмоидита, проктита | |||||
3. Сигмоидит
Боли в левой половине живота | Левосторонняя иррадиация болей | Периколит с постоянными болями | Вздутие живота | ||
урчание | |||||
| ↑ или ↓ после дефекации | в поясницу, ногу, промежность, спину | ↑ при тряске, ходьбе, напряжении | чувство неполного опорожнения киш-ка | ||
| Пальпаторно | сигмовидная кишка спазмирована | болезненна | |||
| каловые массы придают кишке плотный, бугристый характер | |||||
| Рентгенологич. | отечность и утолщение складок | вид узкой ленты | |||
4. Поражение прямой кишки (проктит)
| Боли в прямой кишке | Иррадиация болей в живот и промежность | Тенезмы | Ощущение в прямой кишке |
| ложные позывы | Распирания, полноты | ||
| с выделением слизи, крови | Давления, инородного тела | ||
| Неполного опорожнения кишечника | |||
| Запоры | Фракционная дефекация | Стул в виде “овечьего кала” | |
| Выделение сначала плотной каловой пробки, а затем кашицеобразной массы | |||
ОСЛОЖНЕНИЯ
| изъязвления | полипозные разрастания | кровотечение | холецистит | |
| перфорации | опухолевое перерождение | пилефлебит | гепатит | |
| пенетрации | стенозирование, долихосигма | пристеночный абсцесс | панкреатит | |
| периколит | инвагинации | завороты | мегаколон | |
ДДЗ дискинезии толстой кишки и хронического колита
Показатели | Дискинезия | Хронический колит |
| Этиологические факторы | Психоэмоциональные травмы, перенесенные операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения | Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре |
| Связь обострения с психогенными ф-ми | Отчетливая | Может отсутствовать |
| Симптомы вегетососудистой лабильности | Чаще выражены | Могут отсутствовать или нерезко выражены |
| Пальпация живота | Отсутствие выраженной болезненности кишки, зон кожной гиперестезии, иногда определяются спастические и растянутые участки | Выраженные зоны кожной гиперестезии в подвздошной и поясничной областях, болезненность кишки, ограничение подвижности |
| Характер стула | Чаще запор, иногда чередование с кратковременным поносом, кал обычно без слизи, отсутствуют непереваренные остатки пищи | Чаще встречается понос или чередование его с запорами, возможны примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные и императивные позывы |
| Копрологические данные | Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки | Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, положительная реакция Трибуле), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов |
| Эндоскопия | Слизистая оболочка нормальной окраски, иногда незначительная гиперемия, наложение слизи | Атрофия, гиперемия. язвы, явления криптита, усиленного слизеобразованиями |
| Биопсия толстой кишки | Без патологии или признаки колопатии, иногда поверхностного воспаления | Воспалительные дистрофические, атрофические изменения слизистой оболочки |
| Иммунобиологическое состояние | Обычно без существенных изменений | Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизации к аутомикрофлоре, аутоиммунные нарушения |
| Рентгенологически | Без патологии или спастическая гаустрация, неравномерная моторика, прерывистое наполнение кишки | Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс |
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА
1. Восстановление эубиоза кишечника | |||||||
Антибактериальная терапия с учетом этиологии возбудителей | |||||||
сульфаниламиды | нитрофурановые | оксихинолиновые | интетрикс | ||||
Невсасывающиеся противовоспалительные средства | |||||||
| висмута нитрат | по 0.5 г | 3 раза в день | за 1 ч до еды | ||||
| викаир (ротер) | по 1-2 таб | 3 раза в день | до еды | 2-3 недели | |||
| сулъфасалазин | по 1.0 г | 4 раза в день | 4 недель | препараты 5-аминосалициловой кислоты | |||
| салофальк | по 0.5 г | 4 раза в день | 4 недель | ||||
| салозинал | по 0.5 г | 4 раза в день | 4 недель | ||||
| месалазин | по 0.5 г | 4 раза в день | 4 недель | ||||
2. Реимплантация нормальной кишечной флоры
3. Нормализация моторной функции кишечника
прокинетики | миогенные спазмолитики | блокаторы кальциевых каналов | периферические М-холинолитики |
1.Слабительные, содержащие антрагликозиды
| Рамнил | по 50 мг | по 1-2 таб | на ночь. препарат коры крушины |
| Кофранил | по 50 мг | по 1 таблетке | утром и вечером. препарат коры крушины |
| Сенадексин | 1- 3 таб | на ночь | содержит сеннозиды А, Б, соли кальция |
| Тисасен | 10 мг | на ночь | содержит сеннозиды А и Б |
| Регулакс (кафиол) | по 1- 2 брикета | перед сном | содержит листья и плоды сенны, мякоть сливы, инжира, масло вазелина |
2.Слабительные, дериваты дифенилметана
| Изафезин | по 10 мг | 3 р день до еды | |
| Изаман | по 1 таб | 3 р. день | содержит 5 мг изафенина, 150 мг маннита |
| Бисакодил | драже 5мг | перед сном | свечи 10 мг в прямую кишку перед сном |
3. Средства, увеличивающие объем содержимого кишечника
| Ламинарид | по 1- 2 чай. лож | 1- 2 раза в день после еды | сумма действующих веществ морской капусты в гранулах |
| Лактулоза (нормазе) | по 1- 3 стол лож | после достижения эффекта дозу снижают до 1- 2 чайных ложек сиропа |
4.Слабительные свечи
| Ферролакс | 1 раз в день | после завтрака | 1 свеча – 0.8 г железа лактата, бикарбонат натрия, лимонная кислота |
| Кальциолакс | свечи содержат кальция лактат, натрия бикарбонат, лимонную кислоту | ||
| Свечи с ревенем | свечи содержат экстракт ревеня, натрия бикарбонат | ||
| Свечи с лития карбонатом | свечи включают лития карбонат, натрия бикарбонат, лимонную и фумаровую кислоты | ||
| Свечи с глицирином | состоят из глицерина, стеариновой к-ты, натрия карбоната | ||
ФИЗИОТЕРАПИЯ
| Грязеиндуктотермия | 10-15 мин | на правую и левую половины толстой кишки |
| электрофорез грязи | 12-15 мин | на область соответствующего отдела толстого кишечника |
| Аппликации грязи | 15-20 мин | 42-44оС, курс — 6-10 процедур, через день |
| Аппликации торфогрязи | 15-20 мин | на область толстого кишечника, 40-42оС |
| Аппликации озокерита | 30-40 мин | 42-45оС в виде трусов, 10-12 через день |
| Индуктотермия | 10-15 мин | в виде цилиндрической спирали вокруг живота, 10-12 через день |
| Сантиметровые волны (“Луч-58”) | 10 мин | на область толстого кишечника12 процедур, через день. |
| УВЧ-терапия | 10 мин | на область толстого кишечника12 процедур, через день. | ||
| Общие минеральные теплые ванны | 37 оС | 12-14 мин | 8-14 процедур | |
| Субаквальные ванны | Промывание толстого кишечника минеральной водой, 40 оС, курс лечения — 8-10 процедур, через день | |||
| Микроклизмы из минеральной воды | . На микроклизму до 100 мл воды температурой 38-40 0С, через день, курс лечения — 8-10 процедур | |||
| Орошение дистального отдела толчтой кишки | минеральной водой от 2 до 6 л воды температурой 39 оС. Орошение длится 20-25 мин, курс — 10-12 процедур, через день | |||
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ | |||||
| Миргород | Березовские минеральные воды | Ессентуки | |||
| Моршин | Трускавец | ||||
При хроническом колите с запорами | |||||
| воды высоко- и сред-неминерализованные | содержащие ионы магния, сульфатов | с большим количеством газов | |||
| “Ессентуки” № 17 | “Смирновская” | по 1 стакану 3 раза в день | |||
| “Баталинская” | “Славяновская” | около 20оС | |||
При хроническом колите с поносами | ||
| воды мало-минерализованные | богатые ионами кальция, ионами гидрокарбоната | со слабой концентрацией углекислого газа |
| “Ессентуки” № 4 | при ↓ кислот жел. сока за 20 мин до еды | по 1/4 стак 3 р. день |
| “Ессентуки” № 20 | при нормальным — за 40 мин до еды | около 40-45оС |
| “Березовская” | при повышенном — за 1-1.5 ч до еды | |
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОКТОСИГМОИДИТА
Микроклизмы теплые (32-35 °С), удержать жидкость 10-15 мин лежа | ||
| Вяжущие и адсорбирующие | противовоспалит ромашка | в прямую кишку вводится 50 мл трава зверобоя |
| Антисептические | р-р риванола 1:5,000 | эмульсия синтомицина 10% |
| Антиспастические | антипириновые | 30 мл 1.5-2% раствора |
| Масляные бальзамические | масло облепихи, шиповника, рыбьего жира | |
| “Заживляющие” | с желе солкосерила | в 30 мл теплой кипяченой воды |
| Масляные лечебные клизмы по А. Вишневскому | ||
| 500 мл подогретой до 80оС минеральной воды | по 25-30 мл смеси масла шиповника (или облепихи), бальзама Шостаковского и рыбьего жира | |
| все взбалтывается миксером | полученная эмульсия охлаждается до 40 оС | |
| в прямую кишку на 10-12 см | 50-75 мл эмульсии и вводят шприцем Жане | |
| ежедневно в течение 4-6 дней | На курс требуется 16-20 процедур | |
ДИЕТА
В период выраженного обострения заболевания с диареей столы № 4 б, № 4 в | |||||
| щадящий рацион для уменьшения перистальтики | горячий чай без сахара | отвары шиповника или черники | кисели, простокваша, протерт творог | ||
| ограничение углеводов, молока, молочных продуктов | |||||
При хроническом колите с преобладанием запоров | |||||
| повышенное количество пищевых волокон | свекла, морковь, тыква | овощные н фруктовые соки, печенье и хлеб с добавлением отрубей | чернослив, абрикосы, курага | ||
Источник
*HÅEFêU(¼F´T(h% âP âP X¬FÅV#â3)º±ÑxKLZwÇ,DH)±Ð ¥»,HÙn¼7+ÞÞÎë
µÐxBäÐbcWMS=9M6Q^i¯Smä$e2ÜU¿»áÙ¨æÑ$gk&Yµ>|È+MÒ$+M²Ö®X=¡Ñ$PVälGågg&Ò$W»¥I V¾«@ С;l«ºãìÐ{Lû¦º
zPGº(ðè ÁQEi×jCTpJs@^yèFL4¢: ¨ìFeШ.â¬òÊ-RT?iDy@#Î
Jz¯iõÒPVÞ*Âh»+, ¬¥2@*ÏIÐõ]*6|îÞQ_·î ºÍqÒ15Z!a¼ ¼Wa«Ñ
À»®®µ6KrOªØ}¥ÊFu¤|¨#iaâYëÑ!xßÑ¡*%µ&áíçñ^̼7jûA^¼Õqõ°ôÊa¿A½ïj´á,º½çâÂÖ£íW,xr7[,¯OzuR’iÍѳP¹xÜùð{ËAêíIOõú¤§zÒi¿^ t¯7(×ëJãñéqiÇBxK?þ*¾,¯’µC¡î:ül®ÛÙ£ú©ëmó Ú¦eâomó`ÄÛaK´®þuÛíHbÀ¼ÃÑïüa¶à°æFüÁ5coÖo°Í¾?ÝPÛàqNqC¶WÚÐKgnéùûíö¯ ©ê
endstream
endobj
5208 0 obj
>stream
hÞìÑ9nó(}
·HI$H2Yc
¡U@B«?%ú¦CüuC{¦:çL2É$L2Éÿårä 9»NÅÅÏoÇãÂÚ8ìWfãis©q.5Î¥ægNÎÉÅÏÒ··9BÐ
cvá]üäÌéºp¨6îòÆùÖ¸z)ã2eª-;Ã+®EÆáÓ8|×»ã¤jT£¯%gñpw6ÆÙÜÛq5N³ÆiÖ8Í:ãÈØÂïÆÇð»áws¿ã&ÃM«á/®
Üm8ÎðñqE5n¦Æ]ÕÌ
1º3bæ÷3~ϸ;ãåìW’~@Èprudf*ØXwîG{V&Â3Á þÌ
+ü¹ºuk~b»÷¾èÈæÌ&CãO¤(Ò.i´u&ÂÂ`¨KD}:1óVÞÊF1ãì¾ÀMfny[^&æ3i¿ÂiI«LZeÒ*g7Á²pµÌ,Kæn¹fî¬Ìde&+3+YÕÌjd*óÛT&¿2ù}ÅXÌÌÅ6s±ÍäN&w29Åe0Af6³Qgc~íÌê#Ìä`&3¹ÉÊL
gR8áîd¢Ä.H¸?ü¹XäÏÅ:CháÓ8ÄôÁEúà»íKhIDK»õ©ÈDêÑJÖYÄjÐi.4EÐ:2 ÄXL:ÑbòÅÄt¢õÅt@Á®øH%¶¯Äöø}/ñû^â7dºù:ãO6ȶÙvO_óÄG¿ü$v¿T}Á׿Ô4*dI&dI&dI&dI&¹(?C+ýÚ¶·þQg»LÚí¡þ$À&¶¸;àV
êã`Â0a®`Æa+!À GF´k0±¾ý«õ#2O¶ß¹¾:¥¯Né½Sì;¥ÁNiåWû;r§:katûQLiT»H¥!RiT»;·ßâI¥ERiìLGÁQ¬+Ö
WÂ+ñW
ÂÀZÀÀàÇÁzðe9y`£
»Î¥yNi°Sð&¥ÁNiÂSðF=¥ÁNiÂSðF=¥NéÓâyJ ЧôÃ)ýp!ø1ð&¥OéTz~AD%$*!Q JhUu-¤ÕRiµTZ-VK¥ÕR«§’¡NǧÒñ©t|*ݨ3îA´-¶AÚUÖÎ`&×ÎÌ^G#¬ÒÀªÕ7öU»08[ápFݶW¥íµïáx/ê¯@fÇ6ä;$!w¨*UX¥
«TaûQ-²º¬R¶T
ñW¦Âøx6£§¢©T4ª§RõT*£JeT©¾+ÖÎø+lÔr~gX1v6Ú:C6±9ÐÊ 4(
JÃAgXyºRbWÊðJ^)빿È/ʺAX]@bR½RªWJõ}¦¨ó¥¦JÝÔÑʺR>W*ëJe])¨+u5ÛÈ#,0²& ¥mBéPz#Þ¥7BéP ¥ÇBé/QúK: ¡E7Òq¢æ¡E`m¶ØF`MïÒV¢Å¿MÖÖ-ñLm½&dI&dI&dI&dI&dI&dI&ù»!(Å ¥ú¨TLªªRUUj¨JYTÕµ»Â¸8t(µaÝþh²3 StTüê/â¥R¼T4ùFÿRàT#ÆM>eA
R¦U
·J V)Á*%X¥^«rR®Ò7 T1*¦Ò ô(=B5T(
W¡à*
«¸)¸
W¡¨/Ôt
¦¡Ì¢¾Pæº ). ªàB(½ B]̵0A5]Xy!D%¸:8Eð
àÁ/º¸PM)l][Ùm10″Jã0àh%×bÄB@
)¶Ð!tü±*4=B«ÔBRI-t6
Bø+ÇÁ(¹,d·¨2Ýñeã’dI&dI&dI&dI&dI&dI&dIþfDÊVîLÉ0S`*LÛ.ÞQ3Èär9A6
dÙ@6
dÙ@6
är¹@. Èär¹A® W+Èä
r¹An 7È
är¹Ü@n o$RC
0 &ÃL©0 Ȳ, Ȳ, Ȳ¬ +È
²¬ +È
²¬ G#Èär9A G#È är¬ä`%+9XÉÁJVr°¬k>{öõ×_}uùÍÍíË篮ǿ߿¹ùóÕ«’W7W/n®ÞþòôöCñäòéíO¯ß®)I{ùÝ
dIOè2¦Ë’/.ò:à˧ÿòòÅûëJñ£RÞ£ôíå7áQ¬+hXSús
§o¯^ß/ø;Äë*.;ÅÛ*®/V°VYlÔ3CøHVyÝ%ïðq¸VñòÐß¾¿zõãõ_nÿñ¿ÿçþóõï>Èç>·câ«»×rx=&ÞÇpLë1ñÍÏùKÓyOÅó{#5ÄS#ÚÎÔÕÝ¥3>©¬^_?ãY7ÚE%Mò´ú¾äIt
¸ÏܯÁ°D°0,ÒÿøÂùþãdw0+&ã99;Ø=ùåüWåès9^NÊûrw2ºÜ/Ëñ¬¼${ûg³yy{8¾¥Å)¾>¼ÜCh:ÎÈþ{8!J ½_Î.¦Ã»ùd;Ý?ÜØCüï{÷=ÑãöêqØm|ßËÄv{úö¯p0I{Jé¾ä=ô¨ô¤e}i{Ù¾b= T«X¬ÁÊ`ûBÁYà
ËFÓ¾V=ìk¤ï¤ á»oløà|ÖÃP8*ßVå`UH OÁ:,ïI8XxúÌ2¡ÏS++)°öË`@*0!¦æãçWîûT´Ç:¿tÀE6Ï*×TëàE_o`¯¤~. T.i Q)À;ÉZ*( ¯ i9Ô`õ.`{ëõ#ZJæFè¾]GN)µ2î)í÷ÿùÏ&Zì½þéøìép0:>’Kåør0cíf¥~_L.ãëÏ_EC´¢ä|ònÐ6″oçð¬¸f%Ù=&’éí`Döv
ö7oùô¾ïã³ðëìx0ûZÃøäÇ/ógóÁ¼$ßmr綡yýþèÃáNæùîhpñk»¶5D:Ñée9
þßÕý¿’§åõp6>|·s9ùT~ÃÝÝÊ[¨.h{ï~9Ú?j³Cýô1ÔÏ7¥~!D_påÉ! ÄîÓ¶Â/¦ª
î^Ãëy,ºÚÒyñPCFëY!ýÈ»»/½ç(±*¯ïk·Ãl]x ¿ï£ãañÕÉà¶ÌmÖͧåüâ¦Æ»|õ>¬ÍÁΣáÅÎøzTÁ~þTpx¡OûE>T0)·çðÃûÓw{«xu«øÖXe±ªG÷öp°Ìï|ÿ+0-®åýp¼3
ãïýáÕU9-Çå¬ÇÈàj8lº.i[¬µ².±Xkbä±],iGI%KiXr©¥¸>k
³Åë3±¯TßÙØW§vi}ûê/*bâjmÓÅyxl’ÒÎÅÕ8#}eìÁÌq^ûʸnJ±ÇYêÚUI3¡ÒÜ ªL±=%åíå`v/ã¼ UÀ8=3ýqWXÐrr?¾õúdr;{ôEfÞÊôûà~|1NÆ8D!âOÀWT²0 ì²,V·1õ8Vä2&ÓÙDiWó}y5öé6Ùt6Ù:×ÜTXäÞÍ`
{þÙ!»dìÉyI^Còücò¼% È9yGÞAÂ.;IÈ=¡cBb «.É$²Lä%1Áº,«AÖe5^,RueùÚ.£ýø,1ÓÄ°,Tti-U6
íÄHu¢+ ê
×bu eM ]~»@©OS(óQy5¯ËSDtrA.&£ÉþßÞÈ%¹,¯§eIàã«=Wüøì 6 ã_.F[rE®Kr5¹k=@sÖßåo÷ ¸ßG ³’aÎø+ÌzCnînÊ1ÿ_ÉÊÙÌÿoÉ OªÈwän ÝäKa;srIîF÷3òÛýÁÆ×S2#³òv aÙð ;1»dNæ7çü÷ ¹’Éïäüü·N¾o0Sà¬%n
ÌsïD¶g¦È÷¦zCµÙéëW’ÿp±ÓóS`mã5ê ÂG WkzÁ¨X¹Z¾Ç_üp:#os¦£¡Û Ö
ê&ôM5DÛVA»ßÌzÞ²æÁÔÒÞín g´Êlø;Â7À27É|
ßÖ°`ÆÂoo¾Öf-è&
¼·Á+{CóÃÁXÅæAÃê
uá[¶É¼âÁöí±kÐÐ¥¾)Í_QÞ³åçÄÕ¢G@h¨{¨±äûpT
×5ãêºñãás¢õnÊYQp¿ª`ÃzJv@°pXFßf{ý1 §å²°ðÞÒ ®Ð£éN,j Záê¥ßcCk¿Që!â°54óÁ3®wnÙ}0[Z¼+ëLµ!«eWH:BÒòÛvõÔf]½¡!ñWªéymv¬±Ñp0«{ÀO§gÈ>çÙ«¡É1Ô¹*½¿3ºÙ9Hº4¼_#igÁ’íÍúÎíÕ5ÞÒ©¦íRÖVÃBË)^ºe3
¶ [bë% {%©¬Å]ÜXRIc¼Þ¾9=}ݨü¯TËþÍ$ÕíUxÁö Ñ=øô
³Õ«÷Lî¤ëâaË&àäß~cd7KÀÜ» ¼»¥þÊól}Ë
>ÏH}Ùú ý.ú./ôM²¹t-/¼t£Õrëdþ[:ÿíû£ArtåxÏC[/¿½D?µ¤^ÖGÎI9È~ÞÛµ§8´ÛÜUÜ#g%¨Ç
`LcW64Ò«ðÕScRÁòXDNãëhdK¾êþw_°åÌÜÞ|ãù¬Gö@ëïù¹&¿ï]ðìíxûz’¦Lnííw&ã;ü
fÓ%}ø?£
¢¡æí[âiïåIµg½ª·ÖïÕìYqp¯«à}
^g*_U×mm|`ÌöIMi¡æZ[HÕhU Ès$´ Àú@í¹RÓñòJÃöEH«Ú:©5o|jÆ[ QgoÛ`Ú? ×Mݹ²@9mñÇÀù¥ûÍ»i_ÔµÕÊyrÖlöÑz aÕÞ&Ù
h¡í$*cBNìßûÙ*²²’p*_ð¦G]^×r¢ÞI70)¼>é8PáËËáýmãÙZ§¶1Æó%·qD+Ðn¶ ®0Úï:Rvw´Ã+,FJ:Ø^òa{O ¡åº
ñ~¬JN/ÊêúÆé;¯ø#1¾ÂbÄ&Z[ÌZ4çlÒCû»úÄèÚ¨½ßÀZÐÙ-@¯´~üÎÒ°s> ËF±¨ Y¡¶ÂJÊ:|~29c?7T
ߧîúRßW®4ùf¯:ùWa¦5üÈÐXÃÿ1ïƯÛÄeÂtÉcßy2]&¨ãfX,ãcÈxÇç¿Ëø;d&rÑ0xi+ÇÑ·ÐLèfôM®¾j¨³ni-ê4ËE&Ä¿B¢Xy]=P~ n*k´õfE&_8c¸kû9èêÔäþ0Ç·.mZúølU éiÂGO4zÚÑÇgLШ5c@Uà§ïIÑaà®òÁ¾ÁàͺÐÍÚXÍÍ´üø,Äj6Ð]û½ Um¡m¿×}mµçK©%/¦7Ñl’gÌ7d[
Y$òO(Ô^ê.ªéLzM#ÝD»D6Ȥ«ÎÉÙò
ÍÈwÙ%Vr6Åë¦Öi¦ eÃ%n8S.3Ed¶Èd&ÐàźËÛ4hpô´>Ùµ6®×].¶’ù¦CÖp MÁ,XN0·å%µ_-/¡ÊÌ6Ù.À
Ñ®
½Kué»Q¢®«LJÈ`jßÅ*ÑÕH»]MB1Q#.£ãþi2zs#1Mw9OCÿt°Å%$Nܨ¡ífØ1®Ll-h$µr»Lm!±ÈFÃÖêhÿ§¬JþÈTÏþÉ:^ªÎÇgÛë]¦åm¥l;mìvËL>³>if©* 6²¥¹1H¹.¦ÚºØOïNÞtu± bm©ÁÊ0³fMÙÀ
g·qáɼ/:=+GPÓ9ÎÒp’¦ÉÐʹIT¶Òf¢[O¤ttv{G6¦Ëðà-òÕûîi]Ö_ëfîô¶S=¹ªÞ>˽ò»V;©3AA.õXnÈøàAåÚù*¢vÎ¥T:· }¢/óѬúõî;KùHãî19¾Íw£LaÔþD&:µþÒJì»TM¢yõöÃëÓöWÜO^Næ7@*Þ¦Ûúö
íÞ4ðWí×ÚuA¸ïæ$ã½P’Ò½ÓIÒ¶kïhWÝ+ax·Æk±Êjç°uWKlQ¾9?9]ØìÇe_;þºPv¹{ÄuA¼¹éuAcúL÷à}&TOS½xìÝÑbðªËWþ.çöøk»ø«}ø)Ì×XOøf}þx¡¹/7p¼§%s±*oæk½±1?¦íCîN8ÍÔºÛ°MÊWNeN«sûKw´
ø¿hOÕ²øüW߱дÒ7ØÕj¾báûÛo©^òðòär»+K]ITÛÕäI¬Ó3Ffye²Ë»Í¯/Ïøùà¥ê
L£_ÐìÅØ«òÓ´üý9ȶûÑ`ºÉIL¾uí4dKU~UÝçí
©aáYL88þ¹’ut¾÷óésD¸LÛ’IIIúóo(ãþ¾cð÷¿êG^ÆfZoo%)cWèÆiIZ§MKRvI»^m;c2¢O!ª}5ÕèS¥*y´°.»| W§/y´t!¥ À§,UcÈj|D¡Fâú#RèÊ$ú
ÒêÔ8øU’|ULË{*4;Z’xyniEf.=ábóº¤À6§?O´Xù·hù[´üåDËÿ áCqÆ
endstream
endobj
5210 0 obj
>stream
hÞQmkÂ0þ+ù¨¹´MR)¨Åcs`eJ?DÍj }!°þû%édlîí¹{»c$F12G4´fÂEÅDskD,Ù¡1Z.áM_M5É.¢1ÒSØJöFÕ¥=)ä·®S¢¶eÄö¬ú³L0l²4EtÞ= Y]
©q³(¤°U¼êmÛõºý*fQ_B!ÆØ+}uËk©,¹MÇTÂ
ö.ÞñZ@ú²{Î7özðùÜhaÎWصºæʧ£1d+y^5CnDýæs8ðP’WËδ>~¶ ÁÂ/¼æ½pÿ¤nù¡·²æ³µ×Ç+dé¡}ÌÒWÞÁýªíVÅ_&ÿ(×ßNÆ ±½áD
¿ÒàX-«Ë2I
÷VÛT»Ç÷¾ Z
endstream
endobj
5211 0 obj
>stream
hÞäMjÃ0
¯2’¨4úII(!´iBÕ]éBBØØ4·ïÈN «R(&.ÌzoFï3″«AYè¸Xp*ÅÕRYõ t¨À:IÐuB0uR`ØK¤ÁbÖ
XÊúà%» uNç3Îg=÷¬; >°îG § ¥dÓÜqÃùcÇC
y_ÎÈÇy1jÍ áï$|ûÞ&1£>%¼§}[Kâ¥IǶNMyÜÅ˹.Å¢©NuQðälÎܺð¾âñtØ«v×]ü«Ô~ôöé2B×J1[§ª9¤½Os
±Þî[oV»N_Ì£ýÏûe÷Ý»v©+Å6õ£U=ÅlîÊæGc7bã÷9°ñ#ôØìMÆænÅ®lf,6¿bûÊüÁù%À ²¯ÓÒ
endstream
endobj
5212 0 obj
>stream
hÞ´ÛJÃ@_e »Éfh«¢±¥Û»âE+Ó$ä æíݦ*hÕj
ÿ²ßdPx¾ÊÀ÷m6@µï9øʪ Æl^BÀl^A!T B
{¨4DÅZ.P¶·b¶Nè%Ø{çMð:oq?
Ïö¡°!KxHÖQ5Ù6iÙÖicÊl Û¡6$nª¾»tÎ äÄx=wÐä¶ßçeÕæÝX¤í£+-5tMoȲÙ[ÕzüÞjGôìP§ÕÎvvÍ®»XwigH:kU¬Q´£GreòÌÄM:üH±#QðoDüGDú9gT_~+ÔëV¨sf¨³ÆÒÎN$ÿf᩵pÞw{qqºð¸!CôE×Åpàcf]þsD~q´#¦5|Ø/ ^ BéQ
endstream
endobj
5213 0 obj
>stream
hÞäÝjÛ@
_e «ýpL1¡5-UîJ/QÀĵ-Cýö=»v4¦!UM1ùvçèhQL*)sE©ª}DdVD!±hIbBT²6 :Ò=©Ëub$ç3’Ï0xD¦p5!sØRTôc»®=qA8bgQØ¢d`±¨0±µ¨Aqb{K¢HEâ]I@v( {û £buÌ1¢ÆMääÁ±JRad$*GD8h#ØLOhE¢3)UE1õ +¤uØxB¸ ìK²ÏÛÀlð/¡SBÊ@óÓHää
®¯Í讦n³kÍíÔLwn¾^ìÍxDÕµ)%o>~¢f±mLM=:×ÓfûçàÏæ~¿nÍ»ïݤî®5³¦ï_ý77XmC¾$¥çîÈ}µ¹ß4ËíºÙ´ËÙþlV»ué|Aõ¾Â3鯯¯Zøv’pC,Ym>ì¾Í«í¼;6d9JýSAëÙ¦m9;/e~]½½ç~×ðã=çrÿ×3þ]rÿì>¹ÅÛÁÜÂs÷nÑW¸¥ÂÏwqË¡ý?pônîl¹ENn -òÎ{rKÐÁÜb/æÛ»Åÿ ·òM|¹èÉ/±Ì/z1¿èÉ/Qöþ-¿ #ûÙè
endstream
endobj
5214 0 obj
>stream
hÞÄWÍn=|~Æ?mw[BB@â â°)h³A_Þ*³³AÂ3Ä-w»ìrykìÚÔÖ$XbMÚ$)¡+d´ìWIζHÎÌWÑ̼*»À|R@.ÈÇý}l³Xe¬â5ô>7UZfÞ¤9ó.18d°j°ÎjR±K ²¦HTΪÄYcr!ÕäJ®à oÈÑj2]Y䦬)ª)c@
ä]R$éÜ
)qRÈX)¸bc3+vVI IÉ]È) WNª@®äi{²;VܹÈKAÀTE@îÅ$wKîBܱ¸È½FHMîXwVr¯S@îrc¾Üõ®@îW ×J S«@6CÙñÏ,2@
½¹Ën@îºvÝÖÐc8i}3±Ykg5R ]w8ä,íº{F ñÍÜ7ZyÈßÜ0ä®»¹ë-Ö®{röv¿ôÍl5m*%RSDÀTÒ6 É|ÏpÈ~ÿ}~þ|ºØàü-Èéµ|Ù~{ØMoífú¸ßÞ>Üo÷»Ûë§éãÓýnºÜß=Þaäül½¼ì§Íù¯º
vK r{õÿársØvÓõ¶½»ÿ5ôììSùL/w?n®wûíÓß3¢åÙ0FúgþµZ´Ë#·6/ªVGFF1i%µ¢ÎÜÒ0nuYµf·ÑbÂJj¥Ù7ðÉÅMU+Ínaü=ùJjåoø(n9-ªV>¹Å0oÏ˺EÝÂy»®å:»
óv]Ö-tvæíº[Ù-Gq+˺EÝÂ}J]Ko»Á×eß$õäþVu7I}£
sùºìÄf·Àc}#[ëMb³o´aß-[öa³[´aß-_ëá³o´a.ïËÞ2üäÃÞ$¾Ö-£|cË·eoíäÃÞ$íÏÜ⧠8ø¸
endstream
endobj
5215 0 obj
>stream
hÞäQKAÇ¿Ê|îdÌd@kÖVz¾IÙÔêq¥~ûþ3êîKµuYZÎ :ùmùÝ°j!Rk ,»T,(1ÖR»¬5cÌW
Ì5áµÕFÇÔ
Å¢Pð1JÀãïÄ¡ä>OØkkµ%Ôêû,Pl G¨ÂRDeäXÀL){í(ZUIT`µ¶ ð
ÈÙ@Î@¹@ö^YÁfÙª×
rUYCqZPxl|14»= dÁ&¬(ÈÉ*Æc²f äܳ! @Ù¨ W?jÅ£AçXÀÁ0QÓ8µ p êÀê ÌíH3ng?LÕäAZ9xA.- ¹80ìÕYÙ`!S¢qxXbúBBÎÁ%µ ¦µ
1aCÐ5Â87HO69»$rÆÁ%Ù@6ÍdkÈ>-3«[}RÕÐ8¢p«1àp@Ƭè¥_jÒq?4U 1}åä âe@e´{B¯ Ùøù²³Óí/àh2|îÞ
¯Ëó«¾{·.ºãõòâjµ÷§7ÝñͪïÖ׫Ý]d¾ÞÇ×ÖZâ¾&Ô¢E÷áúûÙÅåÕÙæ.ápyõíß{·õuß½>ì>^®¿/Ï»ý=/£ûtt÷ÀOGºÅÞí¾
§¶;ÁÉ
ööçæ`±YnúîtÙR/W·©»»’ñ¾¡îMÿãì´?X/o¶oÉïûÒd-ÉÓZzîóòó¾9¬9{RsÕË»4R¶ââtÝ÷>Äøªè¦H)Òr§tFGê6í^oÎVç7·
2îÆÿÔ¤=Øä]þÿàK|ÁeÞg¦õ%½_xô¥NæÏæ¾$Ø~¾ÈàKÒÉ|Ù|Ñò¾àߥÈÞdûûï{|DÛtôé ÿ²-:ØÂ4-:-:ØÂü·ËöèS.Ý6/6úbûb/Â:ø¢ÓÝ/u6_êà>~¿ü` f
endstream
endobj
5216 0 obj
>stream
hÞ2403V0P°±ÑwV04³4rôõCóRó+õC*RõÝòKìì 4½`
endstream
endobj
5217 0 obj
>stream
hÞäWíj1|=Aî¤ÕÇ
BÀ %Ö$ôò¯ô .¦ñ4oß=ǦÐ4
éõ(1ønNÞÙÑjçìC®u>ääbæ=»,¼©’5KD ¹ìI/H´ÕÕ±êT8¢Ó¼«ÆÒàjªTkóPPp%ÇfPhúÊÉ)%¢1R-R9V zNÁѸ)°æKêWüXV
´R
õ~^³eÆ¥z
Источник