Медицинская история болезни гастрита

: , , ; …

, :

, , ; , ,

:

…:

: 29 ( : 20 1973 .)

:

:

:

: 25 2003 .

: 28 2003 2003

:

: , 0,1-0,3 , .

: , , .

:

: , , ; , , .

: , , , . II-III . II .,

:

: , , , , , , .

: , , , .

( ), , , , , . , , , , — .

. . , .

, . . .

.

.

:

: , ; . .

: , , .

: (1-3 ). .

: , , , . / .

: , .

: , ( 8 ) , , , , .

: , , . .

— : , .

:

, , , , , , , . / . .

, :

: , , , , , , .

: , , / , .

Anamnesis morbi

1998 , . , . , . . : , . , (), 2 () . : , . . 2000 : . , (, ). . , . 2002 . ( 15.01.02) , . , : H. Pylori, 0,20,70,5 , . , , 2 . . , , . , . , .

. ( ). , , . 15.02.03 , : , , . .

: , ( 1998 .), ( ), . 2003 .

Anamnesis vitae

1973 , . , . . , , . 7 , . 10 . 18 33 . , 1994 . -. , 1997 , . , , . 1995 , 1998 .

2002 .

2000 , II-III ., 17.01.02, .

.. :

1. , , .

2. II-III .

14 , , , . .

. , , . .

. .

, , .

:

I

II

—

—

:

I 1,2 ( )

I 3,4 — ( )

II 1,2 ( )

II 3,4,5 , ( )

III 1,2 ( )

: .

: ( ) ( ). .

us praesens communis

, . . , , . , , — . . , . . . . 163 , 55 .

, :

, , . . , . . . . . ( — 1,5 ). -, . . , , , .

— :

, . , . . . .

:

18 , . . . . . , , ( ). . , , , .

, . , .

.

:

3 , 4

6 , 6

5 / —

6 / —

7 / 7 /

8 / 8 /

9 / 9 /

10 / 10 /

11 / 11 /

4 —

4 5

4 4

: . .

— :

. 90 , , , , . , .

. . 5 1,5 . , , , (1,5 ).

IV 1,5

V 1,5

III

IV

3 V

IV

— . .

: , , . I II . .

90 /, 130/80 . .

:

: , , , , , . . , . .

:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

—

—

—

, , , . . 45 .

. — . . , .

— , . . , . . , 2 . , , . — , . . . .

: 8/ 9 / 10 .

, .

: . . .

: .

:

. . . . , , 3-5 .

:

. , . . . . , . .

, , , , , , .

, 1998 , ( , ), (). .. , . 2003 — , . 15.02.03 , : , , . . , . , , , . 2 , -. ( , ) : , , ; , , . . .

, 2002 , , . 15.01.02 0,20,70,5 . : , , 0,20,70,5 . , . , , 0,20,70,5 , .

, , , , . / . , . : , 17.01.02, II-III .

( 8 ) , , . , . . , . (=90 /). : II ., .

, :

: , , ; , , .

: , , , . II-III . II .,

26.02.03:

140 /

4,5×10¹²/

0,94

19 /

27010 /

7,6109/

0,5%

— — — — — —

1 — 0 0 0 64 26 9

: , , .

26.02.03: 4,5 /

:

26.02.03:

: 240

: 1009 /

:

:

:

:

: 2-4 .

: 0 .

:

: +++

:

: , .

28.02.03:

7

3-4

.

3-4

1-2

,

: , .

27.02.03:

: 17 / (N 20,5 /)

: 4,5 /

: 12 /

: 137 /

: 4,0 /

2,8 /

22,0 /.

2,66 /

68,4 /

0,140 . .

: 0,5 /

: 0,38 /

: .

27.02.03:

: , , , =52 ./, R3>R1>R2- , ST 1-2 I, II, AVL, V V , .

: , — , , .

28.02.03:

:

: V1 — 17 3 V2 — 9 3 V3 7 3

:

:

:

: , , .

:

:

:

: , ,

: ,

:

: 2-3 ., , , , .

: . . 2-3 ., .

21.02.03:

, . . , , . , 0,1-0,3 , , . . .

: , , , .

21.02.03:

, .

Clo-

: H. Pylori.

28.02.03:

V . 14 3

53 50

17 17

19 15

4,5

: , , . 101513 . ( ?).

, , 123

: . . .

3.11.02:

: : , 5-6 . . ( ), . . 2 . , . , , 2 .

: , . . : , .

:

1. : . , , , 3 , , . : , , , , , . : cafe ale, — , . : , , γ- , — , , (13 /) , α- , . . . , — 6.11.02.

2. : , (, ) 3 1955 , 1955 — , 1955 . , ( , , ), . , , , , ( ), .

3. : . , , ( ) , . ( 24.10.02) , II , .

1.

2. 1, 1, 1

3.

4. —

1. , .

: (4-5 ), , , ; , , ; (2-3 ) ; , ; (70-80 ) ( ), ; , () , , , , ( 50 ). 5-8 (, 3-5 , 5-8 — ), 1,5 . , , (1, 2, ). 2-3 , . ( , ) , .

1. .

: , , , , , , , ; ; 100 . 8 , — A, C, B. .

1. , 6-12 . , .

: ( ), ( ); () ; , ; , (, , ), , , ; , , ; , , , , , ; ; , ; , , , , , , , , , , , — , . , . 8 . , , . 5-6 , ; .

:

1. ,

2.

3. 2

4.

5. ( )

6.

7.

8.

9.

10.

, ( , ): (, ), , , . (, ) : , .

Rp.: Tab. Gastali N 30

DS. 1 4

(): -, . , , , pancreas ., . , , .

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-20,0

DS. 10

2 (, ): 2 , . 2 , . .

Rp.: Tab. Famotidini 0,02

Dtd N 60

S. 1 2

(): /Na- .. , , . , , , . , .

Rp.: Tab. Omeprazoli 0,02

Dtd N 30

S. 1 1

( ): 2 : (-) ( , ).

, . .

Rp.: Tab. De-Nol 0,12

Dtd N 100

S. 1

.

Rp.: Tab. Amoxycillini 0,5

Dtd N 50

S. 1 4

: —

(): , . .

Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0

Dtd N 40 in ampulis

S. 2.0 / 2

(-): , -, , 5-, .

Rp.: Sol. No-spa 2%-2,0

Dtd N 40

S. 2,0 / 2

: , 6

(): .

Rp.: Sol. Cerucali 2,0

Dtd N 40

S. 2,0 / 2

— .

— . : , , , , , -, , , , , , , , ., . : — 15-20 , — 1 .

, , , — , .

, . 1957 , , : (, ). 2 (1967 1982 ). , , , . , , . ( 3.11.02), , — cor bovinum. , — ( 6.11.02): , , , 2 . 1,1 ², 16 , . , 2-3, . , , , .

. , 50 ./. , , , : , . ( 24.10.02): , , , =52 ./, , ST 1-2 I, II, AVL, V V , , ( ).

, 20 , 1 (), , , , , II . : 140/100 .

Читайте также:  Заболевания органов пищеварения острый гастрит

. : , . : , , . , . . , 5-6 . ( ), . . ( 25.10.02) : — , , , .

— ( 6.11.02) , .

1989 , : , , . : . : . . . , , ( 151411 ), , . : , 2 .

, :

: , , (1967 1982 ): . .

: . . II . . . . . II . . .

: . : (1989). 2 .

, , — — .

-. , 20-60% .

, , , .

: , ( , ), , , , .

, » » , — , , , .

, (, , , .) .

— .

— , , , .

( ), , , — , . «» «» , , — .

— , , , , ( , .).

Helicobacter pylori (HP) B. Marshall J. Warren (1983) . . , .. . , -. , , , » » . , , . , 40 , . , .

, . . , — — .

, : -, , , , . . ( , .), .

[16-18] — .

.

: ; ; -; .

, , — , .

() () .

, . (H+) , . — , . » «, . , , , — . , (, , , .).

, , . , » » . — (s IgA), , , .

, . , .

, .

; . +, , , , . , , , , , . .

, .

4.11.02.

. , , , , . , , . , facies mitrale, . 36,7. , , , . 50 , 55 . 5, . , , II . . 150/100. . 24 . 3 , . , . . , . . .

5.11.02.

. , , . , , . , facies mitrale. 36,5. , , . 55 , 60 . 5, . , , II . . 145/100. — . . 28 . , . . , . . .

6.11.02.

. . . , . , , . , facies mitrale. 36,8. , , . 60 , 60 . , , II . . 135/90. . 22 . . , . .

7-8.11.02.

. , . , , . , facies mitrale. 36,4. , , . 64 , 68 . 4. , , II . . 135/80. 20 . . . , . . .

9.11.02.

. , , , , , . . , , . , facies mitrale. 36,9. , , . 50 , 55 . 5. , , II . . . 140/100. 24 . . . , . . .

10.11.02.

. , . , , . , facies mitrale. 36,3. , , . 60 , 62 . 2. , , II . . . 130/90. 22 . . . — . , . .

+++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ +

++ + + ++ + + + +

, + + — — — + — —

+ _ _ _ _ _ _ _

+ + + + — — — —

. + + — — — — — —

+ + + + + + + +

+ + + + + + + +

+ + + — — — — —

+ + + + + + + +

+ + — — — — — —

+ + + + + + + +

+ + + + + + + +

: , , ; , , .

: , , , . II-III . II .,

, , , . .

, , , , , . . .

, . , .

, , .

. 1/3 , . .

. . . , .

. , (

Источник

( )

[12,5 ]

.

: x

: 43

:

: x

:

: 24.04.03

: 26.04.03

.

1. , ; , , , , , ( ).

2. , , .

3. .

4. .

Anamnesismorbi.

1,5 ., , . . , . ( ) . 15.03.03 , ( ). .

Anamnesisvitae.

. .

, , .

: .

: , , . , , .

.

.

.

. -37.0 .

. .

. . .

, . . . , . .

, , .

, , .

— ( — 1.5 ), .

.

. . .

. .

, , . . . .

— .

, . , , . : — , , 2 . . .

:

4

2 5 .

3

4

2 5

4

: , . . .

72 . , , , . pulsus diferens .

/ / 120/80 …

, , .

-, . .

, .

.

, , . . , . , , , . . -70 . -6 . , , , , . 16 . , , .

.

:

l.parasternalis 6 —

l.medioclavicularis 6 —

l.axillaris anterior 7 7

l.axillaris 8 8

l.axillaris posterior 9 9

l. scapularis 10 10

l.paravertebralis 11

:

3 3

7

6

6

.

, .

.

, , , . , . , . , . . , . .

, .

.

, , , , , .

9-8-8

— 9 .

8 .

7 .

.

. — .

.

,

:

— 7 .

— 5 .

.

. . 1.5 . -. .

.

, . , . , , . , , . . . . . , . . . . . . — . , , .

.

(-).

.

: , , , , RW, Hbs, , . , Rh-.

: , .

: , R- ( ), R- , , ,

.

24.04.2003

142

4.58

5.9 10 9

20.4 %

5.5 %

74.1 %

20 /

24.04.03.

—

1015

abs

abs

abs

abs

abs

abs

25.04.03

74 /

5.1 /

84 /

7.0 /

21.0

36.0

454

50

6.3 /

.

25.04.03 : , , . .

R- : . . . ( ?). , . , . , . .

15.03.03 .

. . . . . . : , . . .

: , .

.

( ).

1) :

1. , ; , , , , , ( ).

2. , , .

3. .

4. .

2) , .

3) 15.03.03 , — , .

.

, , , , , , . , : , , .

, , — , , . , . , , , . , .

. , , , , , , . , (, , ..). , , , ( ). , , . ( ) .

( 1,5 ). , , . , , . , . , .

27.04.03

. -37.0

.

, , ,

, , . , , . . — 100/60 .., — 72 , . — 14 . , . , , , , , . — — .

:

1. 4

2. —

3.

— 100 3

— 1 3

— 1 3

— 1 3

— 1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

28.04.03

. -36.7

.

, , ,

, , . , , . . — 100/60 , — 72 , . — 14 . , . , , , , , . — — .

:

1. 4

2. —

3.

— 100 3

— 1 3

— 1 3

— 1 3

— 1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

29.04.03

. -36.6

, , , .

, , , , , . , , . . — 100/60 , — 72 , . — 14 . , . , , , , , . — — .

:

1. 4

2. —

3.

— 100 3

— 1 3

— 1 3

— 1 3

— 1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

.

, 42 24.10.01. 6 , , . . . 23.10.01 (1.3 1.1), . 6 5 . . , , , . , . , , .

, , , , .

[12,5 ]

Источник

История болезни

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

г. Москва, 2008 год

Паспортная часть

ФИО:

Возраст — 69 лет

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства -Москва

Дата поступления в стационар — 04.02.08

Жалобы больного

Основная жалоба:

— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

Читайте также:  Можно ли при гастрите хрен

— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Семейный анамнез и наследственность

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет — гипертоническая болезнь.

Анамнез жизни

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве — нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Вредные привычки

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение — аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

Гинекологический анамнез

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Менопауза с 50 лет.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд — проявляется кожным зудом.

История настоящего заболевания

С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.

В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.

Читайте также:  Творог по утрам при гастрите

В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.

С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

. .

[29,5 ]

. . .

1

:

:

2008

, , :

:72 (1929 . .).

:

:-

:

:24.04.2002 ., 10 . 20 .

:

: ) : . . . . . . .

) : II . , , , , . .

: 8.05.2002.

— ☻ , 30 .

— ☻, ( )

— ☻ ,

— ☻

— ☻ , , ( 170-180/90-100 . . .)

— ☻

— ☻ , , , ,

(anamnesisvitae)

4 1929 . . . 7 , . , -. 1980 .

: 18 , .

‑ . 3‑ , 7- , , .

, 3- . , ( , , , , ).

: , , .

: ( , , ), .

— , .

□ 1998 . .

□ 1998. III . .

● , → 1998 . .

● , , , , .

● II .

● .

: 92 , , , ; 75 , ( ), . -75 , .

: 46 , , 39 .

: , c , , , .

: 18 , , . 5 : 2 , 2 , 1 . 55 . 1998 ; : , .

(anamnesis morbi).

20-30 . , , . , . 1966 . , , ( ). . 1998. . .. . . , . , , , . , , .

, 30 . , , , , ( ), ( ) .

. , (- ?) , .

( , ), .

( ) ( , ), , ( , .. , ). , .

, ().

, , , , , . . .

(us praesens)

. : . . . . 167 . 89 . 36,7.

— . . . , , . . . . .

.

( 4 ). ( ). .

.

, , , 0,5, , , , . . , , , , , , , , .

.

. . . . . . .

. , , , , , , .

, , , , . . , . . , .

.

.

. . . . . , (, ) .

: . : , . . , .

.

. . . . , . . . . 20 .

. 1V :

¾ 110 ;

¾ 115 ;

¾ 107 .

8 .

. . ,

.

. .

3

3,5

VII .

0,5 VII

5

5,5

5

VI

VII

VII

VIII

VIII

IX

IX

X

X

X1

X1

1,5

1,5

3

3

3

6

3

3

6

2

2

4

2

2

4

. (, , ) . .

.

‑

.

.

, 5‑ 1 . , , , , . .

.

:

¾ 1 4‑ ;

¾ 1. 5‑ ;

¾ III ( , 1 ).

: 3+10=13

.

:

¾ .

¾ 1,5

¾ IV .

7.

2‑ .

6,5.

II . 70 . . .

, , , , , , , .

, 90 , , , , .

. .

: 160 90 . . ., 160 90 . . . 70 . . .

, .

.

. . . . .

.

. . VII 41 . , , , , .

—

, . , . . , . . . . . .

, , 7‑8 . . .

‑ , . . ,

(us localis)

.

. . ( 1000 ). , . , . . , .

: . , , , , , . ‑ , . : 5 7 6 , : 8

:

8 3 2 1

1 2 3 4 5 7

8 4 3 2 1

1 2 3 5 7 8

Δ

ʔ

: , , , . .

. . . , , .

, . . . 95. . .

.

, . — . ( , , ) .

.. .. ..

, , , 2 3 , ≈ 3 , , . , 3 4 , . , , , .

.

3 . , ( ) .

. ( ) .

.

V11

13

V1

13

5

2

12

5

1 ( ), , , , , , .

( 1991 ). . , , , , ‑ .

. . ‑ .

, 4 — , :

¾ I ;

¾ I .

linia costoarticularis sinistra. : 6 , 7 . .

.

.

, , . , . , , , , ‑ . .

1. , .

2. . : ; .

3. ( — , , , ) : ; .

4. . : ; .

5. .

6. (RW, , , HBs- ).

7. . : ( ?); , (, ) () .

8. (Helicobacter pylori). : ; Helicobacter pylori .

9.

(25.04.2002)

(HGB) ●

150,8 /

120-140 /

(HCT) ●

44,38%

36-42 %

0,94

(RBC) ●

4,811´10 12/

3,7-4,7×10¹²/

(PLT)

245,1´10 9/

180-32010¹²/

(WBC) ●

11,38´10 9/

4-910¹²/

(Ne)

50,90%

3%

1-6%

46%

45-72%

(Eo)

1,95%

0,5-5%

(Ba)

0,55%

0-1%

(Mo)

8,21 %

3-11%

(Ly) ●

38,39%

19-37%

13 /

2-15 /

(25.04.2002)

110

‑

5,0

1015

.

:

. .

0-0-1 /

0-0-0-1 /

●

(25.04.2002)

+

‑

—

+

—

—

+ —

●

++++

++

+

—

,

:

(25.04.2002)

Na+

141,6 /

135‑145 /

+

4,12 /

3,5‑5,0 /

++

10,0 /

8,5-10,5 /

19,1 /

10‑40 /

20,1 /

10‑40 /

—

17 /

11‑61 /

8,0 /

6,0‑8,0 /

4,8/

3,5‑5,0 /

106 /

70‑120 /

1,0 /

0,7‑1,4 /

21 / ●

10‑20 /

5,2 /

2,5‑7,0 /

0,4 /

0,2‑1,0 /

0,1 /

0,0‑0,3 /

(11) Rh (+). RW , HBs .

, , . . , . .C . , . . , . 12 . 12 .

: . . . .

. (23.04.2002.)

, . . , 36 , , . .

: , .

.

() ( , 36 , , ) [ : , , ]. , , , . , , .. , , (+ ).

, ( — , — Helicobacter pylori ).

) : . . . . . . .

) : II . , , , , . .

1. :

: ; , (5-6 /), , 15 ÷ 55º .

2, , , ( , , ). . ( ). (, .), , .

, .

2. :

) 10000

, , , , , , . ( ), ,

: 1-2 1 ; ( ½ ⅓ , ).

)

. , , .

: 15-20 . 10 3 , , . → .

Helicobacterpylori,

)

. , , Helicobacter pylori. , 50S .

: 250 (1 ) 2 / ( ). 10 .

)

, , Helicobacter pylori. , — .

: 500 (1 ) 2 / ( ). 10 .

)

. , . , , , . , Helicobacter pylori.

: 120 4 / 30 , 240 2 / 30 2 .

[29,5 ]

Источник