Лучевая диагностика хронический колит

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите

а) Определения:

• Повреждение стенки и слизистой оболочки тонкой или ободочной кишки в результате лучевой терапии или иного чрезмерного радиационного воздействия

• Хронический лучевой энтерит/колит: поздняя кишечная интоксикация после лучевой терапии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика лучевого энтерита и колита:

• Лучший диагностический критерий:

о Утолщение стенки, сужение просвета петель кишечника, расположенных в тазу

• Локализация:

о Тонкая кишка (чаще подвздошная, затем тощая)

о Ободочная кишка (в области живота или таза) (лучевой колит) и прямая кишка (лучевой проктит)

2. Рентгенография при лучевом энтерите и колите:

• Энтероклизма под контролем рентгеноскопии:

о Острая фаза:

— Петли кишечника выглядят спазмированными (уменьшен диаметр просвета) с утолщением складок за счет отека

о Подострая или хроническая фаза:

— Утолщение складок Керкринга и стенки кишечника (отек, фиброз):

Утолщенные складки выглядят прямыми и расположенными параллельно

Внешний вид, напоминающий «стопку монет»: увеличенные, ровные, прямые, параллельные складки, расположенные перпендикулярно продольной оси тонкой кишки

— Сглаживание складок Керкринга (поздние изменения, свидетельствующие об атрофии)

— Единичный участок стеноза (или множественные участки) (стриктуры) различной длины (вплоть до нескольких сантиметров)

— Стеноз, приводящий к кишечной обструкции с дилатацией проксимальных петель кишечника

— Спайки, приводящие к ангуляции и фиксации расположенных рядом петель кишечника

— Уменьшение выраженности перистальтики или ее отсутствие

— Затеки и фистулы (особенно в случае повреждения анастомоза, обусловленного облучением)

• Бариевая клизма (под контролем рентгеноскопии):

о Хроническая фаза:

— Диффузное или местное сужение просвета с гладкими краями

— Могут обнаруживаться стриктуры прямой кишки или прямокишечно-маточные фистулы

— Расширение пресакрального пространства в боковой проекции

(Слева) На КТ определяется утолщение стенки прямой кишки и повышенное контрастное усиление ее слизистой оболочки у женщины 66 лет, страдающей раком яичника, после циторедуктивной операции и лучевой терапии, у которой в настоящее время началось выделение каловых масс из влагалища. Похожие изменения определяются также и со стороны стенки мочевого пузыря (в виде ее утолщения, а также повышенного контрастного усиления слизистой оболочки), что сопоставимо с лучевым циститом.

(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется облитерация жировой пластинки между влагалищем и прямой кишкой, а также жидкость во влагалище из-за наличия ободочно-влагалищной фистулы.


(Слева) На рентгенограмме (бариевая клизма) у мужчины 63 лет, которому проводилась лучевая терапия по поводу метастазов в крестец, а на данный момент появились запоры, определяется стойкая, выраженная стриктура прямой кишки В -типичное проявление лучевого проктита.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется сужение просвета и утолщение стенки ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Очевидным также является литический процесс в области крестца, обусловленный вторичным очагом, который являлся мишенью при лучевой терапии.

3. КТ при лучевом энтерите и колите:

• Утолщение стенки кишечника:

о Острая фаза: подслизистый отек (с плотностью, близкой к плотности воды)

о Хроническая фаза: плотность больше соответствует мягким тканям

• Сужение просвета, стриктуры:

о Обычно на ограниченном участке, на уровне сегмента

о Дилатация просвета отделов кишечника, находящихся проксимальнее стриктуры, возможно также наличие уровней «жидкость-газ»

• Инфильтрация брыжейки или околопрямокишечной области (в острую фазу) или фиброз (в хроническую фазу)

• Возможно наличие затеков или фистул

о Соединяющих тонкую кишку, ободочную или прямую кишку с другими отделами кишечника, мочевым пузырем, влагалищем

4. МРТ при лучевом энтерите и колите:

• Т2 ВИ:

о Утолщение стенки кишки с повышением сигнала от ее слоев позволяет заподозрить подслизистый отек, но не опухолевую инвазию

о Картина «мишени»: утолщение подслизистой оболочки, дающей гиперинтенсивный сигнал, окруженной гипоинтенсивной мышечной оболочкой и мышечной пластинкой слизистой оболочки

о При наличии фистул: жидкость в фистуле выглядит гиперинтенсивной и отчетливо выделяется на фоне мягких тканей и жировой клетчатки

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о Рентгеноскопия (энтероклизма), бариевая клизма, КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями

(Слева) На КТ, выполненной спустя два месяца после оперативного лечения и лучевой терапии по поводу рака эндометрия женщине 54 лет, определяется асцит, подслизистый отек, а также сужение просвета множественных сегментов тонкой кишки, находящихся в тазу.

(Справа) Более проксимальные отделы кишечника расширены с наличием уровней «жидкость-газ», означающих обструкцию кишечника. Клинические и лучевые признаки являются типичными для подострого лучевого энтерита.

в) Дифференциальная диагностика лучевого энтерита и колита:

1. Болезнь Крона:

• Обычно болезнь Крона обусловливает поражение дистальных отделов тонкой кишки с наличием сохранных участков

• Отличить болезнь Крона можно на основании истории заболевания и локализации пораженной области

2. Метастазы и лимфома:

• Часто обусловливают утолщение стенки и сужение просвета:

о Могут сосуществовать с лучевыми и опухолевыми поражениями кишечника

о При неопластическом процессе обычно поражается менее протяженный участок, чем при лучевом энтерите или колите

о Опухоли обычно обусловливают утолщение стенки с плотностью, приближенной к мягким тканям, либо оказывают объемное воздействие

о КТ часто позволяет выявить сосуществующую лимфаденопатию, солидные новообразования

3. Ишемический энтерит:

• Подслизистые кровоизлияния, которые приводят к изменению внешнего вида по типу «стопки монет», могут быть обусловлены острой или подострой ишемией либо ионизирующим облучением

• Ишемический энтерит или колит может быть неотличим от хронического лучевого повреждения:

о В дифференциальной диагностике могут быть полезны локализация изменений и история заболевания

4. Первичная опухоль кишечника:

• Обычно обусловливает более выраженное объемное воздействие в отличие от лучевого энтерита

• Может становиться причиной стриктур неправильной формы, которые обычно имеют меньшую протяженность, чем стриктуры, обусловленные лучевым поражением

(Слева) На КТ, выполненной мужчине 54 лет, у которого был обнаружен рак поджелудочной железы с метастазами в желудок, определяется повышенное контрастное усиление слизистой обо лочки и подслизистый отек дистальных отделов поперечной ободочной кишки, расположенных около метастазов в желудок (не показаны).

(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется лучевой колит, ограниченный сегментом ободочной кишки, визуализируются также метастазы в желудок. Инфекционный либо ишемический колит могут проявляться схожими изменениями; однако при колоноскопии и биопсии подтвердился лучевой колит.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Лучевая терапия по поводу рака шейки матки, тела матки, яичника, слепой, ободочной, прямой кишки либо мочевого пузыря:

— Также по поводу метастазов в кости; рака желудка или поджелудочной железы

о Факторы риска хронического лучевого энтерита:

— Фиксация сегментов кишечника в определенном положении: Ректосигмоидный отдел

Адгезия тонкой кишки в результате спаечной болезни (после первичного оперативного вмешательства, облучения, перитонита)

— Чрезмерное облучение за короткий промежуток времени

— Гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция:

Приводят к поражению сосудов, из-за чего нарушается способность кишечника противостоять ионизирующему излучению либо восстанавливаться после лучевого воздействия

— Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией усиливает повреждающее воздействие ионизирующего излучения на кишечник

о Патогенез (два пути):

— Прямой цитотоксический эффект: облучение → образование свободных радикалов → взаимодействие с ДНК → элиминация процессов репликации, транскрипции и синтеза белка — разрушение и гибель клеток

— Ишемические изменения: утолщение среднего слоя стенки кишечника, субэндотелиальная пролиферация → облитерирующий эндартериит → фиброз

• Невосприимчивость различных отделов ЖКТ к облучению (в порядке уменьшения):

о Двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, пищевод, прямая кишка

2. Стадирование, градация и классификация лучевого энтерита и колита:

• Классификация:

о Острая фаза: два месяца или меньше после лечения:

— Истончение слизистой оболочки (уменьшение митотической активности клеток интестинальных желез, крипт) и отек:

Гиперемия и изъязвление

— Отек подслизистой основы

о Подострая фаза: 2-12 месяцев после лечения:

— В слизистой оболочке происходят процессы заживления

— В подслизистой оболочке происходит облитерация артериол, она утолщается за счет фиброза

о Хроническая фаза: от 12 месяцев до 30 лет после лечения:

— Фиброз мышечной оболочки

— Диффузные изменения гиалина серозы, что приводит к образованию спаек между сегментами кишечника

— Изъязвление и фиброз ведут к образованию стриктур

3. Микроскопия:

• Облитерирующий эндартериит

• Чрезмерно выраженный фиброз стенки кишечника и серозы в хронической фазе:

о Что предрасполагает к обструкции просвета, спайкам, фистулам, перфорации

д) Клинические особенности:

1. Проявления лучевого энтерита и колита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о В острую фазу:

— Спастические боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы; жидкий, водянистый стул

— Дегидратация, мальабсорбция (изменения микрофлоры тонкой кишки)

— Лучевой проктит: слизистые выделения из прямой кишки, боль, кровотечение

— Тяжесть симптоматики пропорциональна лучевой нагрузке и длительности облучения

о В хроническую фазу:

— Схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы, кровянистый жидкий стул, стеаторея, снижение веса тела

• Диагноз обычно предполагается на основании клинических и лучевых признаков:

— При необходимости подтверждается путем эндоскопического вмешательства и биопсии

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Чаще всего лучевой энтерит и колит возникают в результате лучевой терапии по поводу первичных злокачественных опухолей таза:

— В 80-90% случаев наблюдаются постоянные нарушения характера опорожнения кишечника

— Умеренно выраженный или тяжелый хронический лучевой энтерит/колит возникает в 5-15% случаев

3. Течение и прогноз:

• Острый лучевой энтерит или колит часто разрешается самостоятельно в течение нескольких недель

• Осложнения:

о Фистулы, стриктуры, обструкция тонкой кишки, кровоизлияния, абсцесс, перфорация

• Прогноз:

о Благоприятный при медикаментозном лечении и уменьшении либо устранении облучения

о Неблагоприятный при хроническом лучевом поражении с наличием осложнений

4. Лечение лучевого энтерита и колита:

• Уменьшение либо устранение облучения, медикаментозная терапия, продукты с низким содержанием пищевых волокон

• Операция при стриктурах или фистулах, если медикаментозная терапия неэффективна

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Исключить рецидив опухоли

• Историю и длительность лучевой терапии

2. Советы по интерпретации изображений:

• Обструкция тонкой кишки, утолщение стенки с фиксацией и ангуляцией петель кишечника, снижение перистальтики

ж) Список использованной литературы:

1. Harb АН et al: Radiation enteritis. Curr Gastroenterol Rep. 16(5):383, 2014

2. Qin Q et al: Clinical risk factors for late intestinal toxicity after radiotherapy: a systematic review protocol. SystRev. 2:39, 2013

3. Shadad AK et al: Gastrointestinal radiation injury: symptoms, risk factors and mechanisms. World J Gastroenterol. 19(2): 185-98, 2013

4. Rodriguez ML et al: Gastrointestinal toxicity associated to radiation therapy. Clin Transl Oncol. 12(8):554-61,2010

5. Birgisson H et al: Late gastrointestinal disorders after rectal cancer surgery with and without preoperative radiation therapy. Br J Surg. 95(2):206-13, 2008

6. Kountouras J et al: Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol. 14(48):7289-301,2008

7. Lesperance RN et al: Colorectal complications of external beam radiation versus brachytherapy for prostate cancer. Am J Surg. 195(5):616-20; discussion 620, 2008

8. Baxter NN et al: Postoperative irradiation for rectal cancer increases the risk of small bowel obstruction after surgery. Ann Surg. 245(4):553-9, 2007

9. Beasley M et al: Complications of radiotherapy: improving the therapeutic index. Cancer Imaging. 5(1):78-84, 2005

10. Chen S et al: Small bowel CT fat density target sign in chronic radiation enteritis. Australas Radiol. 47(4):450-2, 2003

11. Low RN et al: Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy: findings at MR imaging. Radiology. 228(1):157-65, 2003

12. Bismar MM et al: Radiation enteritis. Curr Gastroenterol Rep. 4(5):361-5, 2002

13. Horton KM et al: CT of nonneoplastic diseases of the small bowel: spectrum of disease. J Comput Assist Tomogr. 23(3):417-28, 1999

14. Capps GW et al: Imaging features of radiation-induced changes in the abdomen. Radiographics. 17(6): 1455-73, 1997

15. Bluemke DA et al: Complications of radiation therapy: CT evaluation. Radiographics. 11 (4):581 -600, 1991

— Также рекомендуем «Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2020