Лечение нпвп при гастрите

НПВП-гастропатия

Заболевание возникает при непрерывном лечении нестероидными препаратами в течение 4-х и более недель. Существует ряд дополнительных факторов, наличие которых увеличивает риск формирования гастропатии. К ним относятся:

• Пожилой возраст. У пациентов старше 65 лет ввиду возрастных изменений ЖКТ (сокращения числа секреторных клеток, уменьшения выработки соляной кислоты и желудочных ферментов, снижения моторной функции, атрофических изменений оболочек желудка) повышается вероятность развития гастропатии во время приема НПВС.
• Язвенная болезнь желудка в анамнезе. Прием нестероидных лекарственных средств оказывает негативное воздействие на скомпрометированную слизистую оболочку, вызывая повторные эрозивные изменения. Наличие Halicobacter pylori усугубляет течение заболевания, провоцируя формирование изъязвлений.
• Большая лекарственная нагрузка (высокие дозы, продолжительная терапия и/или совместный прием нескольких НПВП). Превышение рекомендуемой суточной дозы увеличивает риск возникновения гастропатии в 4 раза. При комбинированном приеме различных НПВП побочные действия препаратов суммируются. Максимальный риск развития гастропатии отмечается на первом месяце употребления медикаментов. Затем вероятность несколько снижается. Данный феномен можно объяснить адаптацией слизистой ЖКТ к действию НПВС.
• Сочетание НПВП с другими лекарственными препаратами. Совместное использование НПВС и глюкокортикостероидов увеличивает риск развития поражений ЖКТ в несколько раз. Прием НПВС на фоне лечения антикоагулянтами повышает вероятность возникновения эрозивного кровотечения.
• Женский пол. По статистике, женщины чаще и не всегда оправданно употребляют нестероидные препараты (при менструальной боли в животе, головной боли на фоне усталости и стресса).
• Вредные привычки. Курение и алкоголь оказывают губительное действие на гастродуоденальную слизистую, вызывая ее раздражение и воспаление. Пагубные зависимости в сочетании с приемом НПВП увеличивают риск появления эрозивно-язвенных изменений.

В современной гастроэнтерологии вероятность возникновения болезни оценивается, исходя из количества факторов риска у пациента, принимающего НПВС. Градация определяет вероятность формирования НПВП-гастропатии и ассоциированных с ней осложнений. Выделяют 3 степени риска:

1. Высокая. Предполагает наличие 2-х и более факторов риска или/и осложненной язвы желудка в прошлом. Пациентам рекомендовано избегать назначения НПВС. При необходимости нестероидные препараты следует назначать с осторожностью: в минимальной дозе, под «прикрытием» протекторной терапии.
2. Умеренная. Формируется при одновременном воздействии 1-2 факторов риска, при наличии неосложненной язвы в анамнезе. При назначении НПВП пациенты должны получать протекторную терапию.
3. Низкая. Предполагает отсутствие факторов риска. В этом случае пациентам не требуется назначение профилактических препаратов.

Современные представления о природе развития НПВП-гастропатии базируются на циклооксигеназной теории. Механизм действия нестероидных препаратов заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который играет важную роль в синтезе простагландинов (ПГ) — медиаторов воспаления. Подавление выработки ЦОГ приводит к уменьшению воспаления. Существуют 2 разновидности фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый влияет на синтез ПГ, которые регулируют целостность слизистой ЖКТ, функцию тромбоцитов и скорость почечного кровотока. Второй принимает участие в синтезе ПГ непосредственно в очаге воспаления.

Токсический эффект НПВП связан с неселективным подавлением ПГ. Если снижение выработки ЦОГ-2 вызывает уменьшение воспаления, то ингибирование ЦОГ-1 приводит к ухудшению микроциркуляции и питания слизистой, уменьшению защитной функции преимущественно в антральной части желудка. Нарушение трофики ведет к формированию изъявлений и эрозий. Системное действие НПВП не зависит от способа употребления медикаментов (пероральный, парентеральный, ректальный). В первые дни приема препаратов развивается местное токсическое действие на слизистую желудка. При пероральном использовании НПВП трансформируются в кислой среде желудка и проникают в эпителиоциты, вызывая их разрушение. На месте повреждения клеток образуются микроэрозии.

Ввиду вариабельности симптомов, расхождений в клинической и эндоскопической картине болезни диагностика НПВП-гастропатии вызывает значительные трудности. При постановке диагноза целесообразно провести следующие исследования:

1. Осмотр гастроэнтеролога. Специалист после расспроса и сбора анамнеза выявляет четкую связь развития симптомов болезни с началом приема НПВП.
2. Эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС позволяет определить локализацию и остроту эрозивного процесса, количество изъязвлений и состояние слизистой ЖКТ. НПВП-индуцированные эрозии характеризуются преимущественно антральной локализацией, небольшими размерами, отсутствием воспалительных изменений и гистологических признаков гастрита. В ходе исследования проводится биопсия язв, эрозий для морфологического исследования. При развитии небольшого кровотечения эндоскопист выполняет хирургический гемостаз.
3. Рентгенография желудка с контрастированием. Используется при невозможности проведения ЭГДС. Для лучшего результата выполняют двойное контрастирование, с помощью которого визуализируется дефект слизистой в виде контрастного пятна стенки желудка.
4. Лабораторные обследования. Играют второстепенную роль в диагностике гастропатии. При подозрении на инфицирование хеликобактер назначают тесты на выявление бактерии (ИФА, ПЦР, исследование биоптатов и др.). Для исключения кровотечения проводят анализ кала на скрытую кровь. рН-метрия позволяет определить кислотность желудочного сока и обнаружить агрессивные факторы риска.

Дифференциальная диагностика патологии проводится с язвенной болезнью желудка. Нестероидная гастропатия чаще поражает верхний отдел ЖКТ и, в отличие от классической ЯБЖ, возникает у пожилых людей. Болезнь дифференцируют со злокачественными новообразованиями желудка, синдромом Золлингера-Эллисона. Для исключения сопутствующей патологии со стороны печени, поджелудочной железы, желчного пузыря выполняют УЗИ брюшной полости.

Лечение заболевания направлено на эпителизацию эрозивно-язвенного дефекта, коррекцию НПВП-терапии, предупреждение осложнений болезни. В первую очередь необходимо решить вопрос об отмене нестероидного противовоспалительного препарата. Если такая возможность существует, пациенту показано применение блокаторов Н2-рецепторов второго и третьего поколений. Если отменить НПВП не представляется возможным, больному назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Терапия проводится непрерывно в течение 1-2 месяцев. Для профилактики и лечения используются аналоги простагландинов Е1, которые обладают цитопротекторным действием, увеличивая образование слизи в желудке, подавляя ночную и стимулированную (пищей, гистамином) секрецию. При выявлении хеликобактер пилори проводят эрадикационную терапию антибактериальными препаратами.

При возникновении осложнений (кровотечение, перфорация) выполняют хирургическое вмешательство. Для прекращения кровотечения проводят эндоскопические гемостатические мероприятия с одновременным парентеральным введением коагулянтов. При массивном кровотечении, больших язвенных дефектах, прободении язвы выполняют иссечение и ушивание дефекта, резекцию желудка, гастроэнтеростомию.