Курсовая работа на тему хронический гастрит у детей

Хронические гастриты у детей: принципы диагностики

Хронические гастриты у детей: принципы диагностики

A.C. Потапов, И.Ф. Тин, НИИ педиатрии Научного центра
здоровья детей РАМН

Хронический
гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся
нарушением процессов физиологической регенерации, со склонностью к
прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности.

Проблема
хронического гастрита является одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии.
В последние годы получены новые данные, указывающие, что патологический процесс
у детей не ограничивается желудком, а, как правило, захватывает и
двенадцатиперстную кишку, что подтверждает обоснованность использования термина
«гастродуоденит» [1].

Обращаемость
детей в лечебно-профилактические учреждения по поводу болезней органов
пищеварения не отражает истинной распространенности этой патологии. С
наибольшей частотой она выявляется в возрасте 3-4 и 7-8 лет [2]. Хронические
заболевания желудка у детей, длительное время не диагностированные и
протекающие без проведения соответствующего лечения, обусловливают снижение
качества жизни, повышение заболеваемости и инвалидизации взрослого населения.
Установлено, что формирование язвенной болезни у 40-60% взрослых начинается в
детском возрасте.

Среди
причин, приводящих к росту гастроэнтерологической патологии, выделяют нарушение
режима и нерациональное (в качественном и количественном отношении) питание,
вредные привычки (курение, употребление алкоголя), увеличение
психоэмоциональных нагрузок и стрессов, существенно возросших за последние 10
лет, учащение аллергических и инфекционных заболеваний. Следует отметить
отрицательное влияние неблагоприятных санитарно-гигиенических и экологических
условий проживания. В районах экологического неблагополучия частота выявления
гастродуоденальной патологии у детей в 2,5 раза выше, чем в условно
«чистых», а течение ее более тяжелое, с выраженными функциональными
нарушениями [2, 3].

В
последнее время ведущая роль в развитии и прогрессировании хронического
гастрита придается инфекционному агенту Helicobacter pylori (HP), спиралевидной
бактерии с наличием четырех-шести жгутиков, обнаруженной австралийскими
исследователями Warren и Marshall в 1983 г. [4, 5].

Установлено,
что колонизация HP происходит на эпителиальных клетках слизистой оболочки
желудка. Адгезия возбудителя, являющаяся пусковым моментом развития
инфекционного процесса, осуществляется на определенных участках эпителия,
имеющих малое количество микроворсинок и не покрытых слоем слизи [6]. Бактерии
группами располагаются в области межклеточных контактов и в пристеночной слизи.
Клетками-мишенями для колонизации служат эпителиоциты, несущие специфичные для
возбудителя рецепторы белковой и глицеролипидной природы, благодаря чему
обеспечивается тесный контакт HP с их оболочкой [7]. Выработка бактериями
ферментов муциназы, липазы, фосфолипазы А; позволяет разрушать слизь, что в
свою очередь может привести к повреждению эпителия вырабатываемой в желудке
кислотой.

Выделение
аммиака при расщеплении мочевины в процессе жизнедеятельности бактерий приводит
к ингибированию АТФазы эпителиальных клеток и нарушению их энергетического
баланса [4]. Выработка каталазы, супероксиддисмутазы препятствует эффективной
функции фагоцитоза, а синтез гемолизина, цитотоксина способствует
язвообразованию [8]. Отмечено, что рецидивирующее течение и хронизация процесса
при НР-инфицировании определяются многообразием факторов патогенности, часть из
которых обладает иммунодепрессивным воздействием. Перекрестный иммунный ответ,
направленный против клеток желудка и двенадцатиперстной кишки, определенным
образом «хронизирует» хеликобактериозный процесс [6].

В
связи с выделением инфекционного агента, вызывающего воспалительный процесс в
слизистой оболочке желудка, а также необходимостью определения морфологической
картины для определения тактики лечения была пересмотрена классификация
хронических гастритов. В 1990 г. на IX Международном конгрессе
гастроэнтерологов была принята классификация гастритов, получившая название
Сиднейской системы. В 1996 г. была опубликована новая международная
классификация гастритов, представляющая собой модификацию Сиднейской системы,
разработанная международной рабочей группой в составе 20
морфологов-гастроэнтерологов. Несмотря на то что в нашей стране в
педиатрической практике была принята классификация А.В. Мазурина и соавт.
(1984), диагнозы хронических гастритов должны формулироваться с учетом
принципов современной классификации [13]. Модифицированная Сиднейская система состоит
из трех основных разделов: 1) этиология; 2) топография; 3) морфологическая
картина. Согласно этой классификации выделяют следующие типы хронических
гастритов: атрофический, или аутоиммунный (тип А); неатрофический, или
ассоциированный с HP (тип В), и особые формы (тип С) [10].

К
эндоскопическим критериям хронического гастрита относятся гиперемия и отек
слизистой оболочки, различные варианты эрозий, гиперплазия либо атрофия
складок, бледность слизистой оболочки, кровоизлияния, дуодено-гастральный рефлюкс.
Для хронического гастрита типа В характерны множественные разнокалиберные
выбухания белесого цвета на слизистой оболочке в теле и антральном отделе
желудка, располагающиеся на фоне очаговой гиперемии (картина «булыжной
мостовой»); наличие мутной слизи в просвете желудка; отек и утолщение
складок, эрозии и язвы слизистой оболочки [12, 14]. К гистологическим признакам
хронического гастрита относятся наличие воспаления, его активность, атрофия,
кишечная метаплазия и степень обсемененности HP. Морфологические изменения в
желудке и двенадцатиперстной кишке представлены на рис. 1-4.

Диагностика
хеликобактерной инфекции при хронических гастритах у детей базируется на
проведении инвазивных и неинвазивных методов обследования.

Инвазивные
методы основываются на анализе материала биопсий, полученных при проведении
эндоскопического исследования, и на сегодняшний день остаются наиболее
достоверными. Они включают в себя гистологическое и бактериологическое
исследования, быстрый уреазный тест.

Диагноз
«хронический гастрит» — понятие клинико-морфологическое. В этой связи
гистологическому исследованию слизистой оболочки желудка по праву принадлежит
решающее значение в диагностике хронического гастрита, и оно является
«золотым стандартом» для выявления HP. Этот метод позволяет
обнаружить HP-инфекцию, охарактеризовать изменение структуры слизистой оболочки
различных отделов желудка, оценить расположение инфекта в ткани, выраженность и
активность воспалительной реакции, что лежит в основе постановки точного
диагноза. Наиболее полную картину поражения желудка дает совокупное изучение
биоптатов из антрального и фундального отделов и из области угла желудка [4].
Для более точного определения степени обсемененности слизистой оболочки HP в
последнее время разработан и рекомендован к применению метод мазков-отпечатков.

Экспресс-методы
диагностики HP-инфекции (Де-нол-тест, CLO-тест, Campy-test, жидкий уреазный
тест и др.) основаны на способности бактерий расщеплять мочевину до аммиака и
углекислого газа с помощью уреазы и позволяют уже через 5-30 мин определить
наличие или отсутствие HP в исследуемом биоптате. Эти методы обладают высокой
чувствительностью и специфичностью. По скорости изменения окраски
экспресс-диагностикумов можно судить о степени обсемененности слизистой
оболочки: при высокой степени изменение окраски происходит уже через 5 мин, при
средней — через 5-15 мин, при низкой — через 15-30 мин, позднее — реакция
считается сомнительной.

Бактериологический
метод является сложным и дорогостоящим и используется в основном для определения
чувствительности к антибиотикам при неэффективности проводимой тер
гастродуоденитом определяются утолщение стенки желудка до 5 мм и более,
отсутствие четкой слоистости стенки желудка, гиперсекреция желудка натощак,
ускоренная эвакуация. У детей с хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии
при эхографии выявляется небольшая гиперсекреция желудка натощак, несколько
ускоренная эвакуация содержимого желудка (90-100 мин), стенка желудка сохраняет
четкость слоев и не утолщена. Метод эхографии при гастродуоденальной патологии
у детей обладает высокой чувствительностью и специфичностью [15].
Диагностический алгоритм обследования детей с подозрением на хронический
гастрит на современном этапе состоит из проведения неинвазивных
скрининг-методов для первичного определения HP-инфекции. При получении
положительного результата целесообразно назначение эрадикационной терапии, и
через 1,5 мес после ее окончания необходимо проведение
эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с морфологическим исследованием слизистой оболочки
желудка и проведением уреазного теста. Если при наличии клинической картины
гастрита у больного серологический тест отрицательный, рекомендуется проведение
эндоскопического и гистологического исследования. У детей, ранее находившихся
под наблюдением и получавших эрадикационную терапию по поводу хронического
HP-ассоциированного гастрита, при положительном серологическом тесте ЭГДС и
морфологическое исследование проводят до назначения курса лечения.

Проблема
хронических гастритов у детей в нашей стране очень актуальна. Учитывая, что
возникновение и широкое распространение заболевания происходят именно в детском
возрасте, перед педиатрами стоит задача своевременной диагностики и начала
лечения. Это возможно при условии тщательного наблюдения за детьми, родители и
родственники которых страдают хроническими заболеваниями верхних отделов
пищеварительного тракта, внедрения в практику методов скрининг-обследования,
разработки и проведения этиотропной и патогенетической терапии.

Список литературы

1.
Мазурин А.В., Филин В.И., Цвекова Л.Н. Современные пердставления о патологии
верхних отделов жчлудочно-кишечного тракта у детей// Педиатрия. 1997. N1. С.
5-7.

2.
Баранов А.А., Климанская Е.В. Актуальные проблемы детской гастроэнтералогии//
Педиатрия. 1995. №5. С. 48-51.

3.
Самсыгина Г.А., Зайцева О.В., Намазова О.С. Заболевания верхних отделов
желудочно-кишечного тракта у детей: актуальные проблемы терапии// Рус. мед.
журн. 1997. Т5. №19. С. 1252-1262.

4.
Аруин Л.И., Григорьев П.Л., Исаков В.А, Яковенко Э.П. Хронический гастрит.
Амстердам, 1493. 362 с.

5.
Nednul
J.G., Czmtl S.J. Helicohacler pylori// Cur. opin.gastroenterol.
1997. Vol. 13. N1. P. 71-78.

6.
Покровский В.И., Бондаренко В.М. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в аспекте теточной теории иммунитета И.И. Мечникова// Журн. микробиол. 1995. №3. С. 32-36.

7. Clyne M., Drumin B. Adherence of
Helicohacier pylon to fix gastric mucosa// Can. J. Gastromterol 1997. Vol.11.
N3. P. 243-248.

8. Bmide E., KImowski E., Varsano R.
et al. Superoxide dismutase activity in Helicobacter pylori-positive antral
gastritis in children// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1996. Vol. 23. N5. P.
609-613.

9. Sipponen P. Helicohacter pylori
Gastritis — Epidemiology// J. Gastroenterol. 1997. Vol.32. N2. P.
273-277.

10.
Аруин Л.И. Новая классификация гастрита// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и
колопроктол. 1997. Т.YIII. N3. С. 82-85.

11. Hulten К., Han S.W., Emoth H. et al. Helicobacter
pylori in the drinking water of Peru// Gasiroenterology. 1996 Vol. 110.
P. 1031-1035.

12.
Щербаков П.Л., Филин В.А., Мазурин А.В. и др. Актуальные проблемы пилорического
геликобактериоза на современном этапе// Педиатрия. 1997. N1. С. 7-11.

13.
Заболевания органов пищеварения у детей/ Под ред. А.Л. Баранова, Е.Л.
Климанской, Г.В. Римарчук. М., 1996. 304 с.

14.
Щербаков П.Л. Инструментальная диагностика пилорического хеликобактериоза у
детей/ /Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicohacter.