Курс лечения гастрита эманерой
Содержание статьи
ЭМАНЕРА
Действующее вещество
— эзомепразол (esomeprazole)
Состав и форма выпуска препарата
Капсулы кишечнорастворимые розового цвета, размер №1; содержимое капсул — пеллеты от белого до почти белого цвета.
| 1 капс. | |
| эзомепразол магния | 41.29 мг, |
| что соответствует содержанию эзомепразола | 40 мг |
Вспомогательные вещества: сахарная крупка* — 71.16 мг, повидон К30 — 15 мг, натрия лаурилсульфат — 1.8 мг.
Состав оболочки пеллет: опадрай II белый 85F28751 (поливиниловый спирт — 18.752 мг, титана диоксид (E171) — 11.72 мг, макрогол 3000 — 9.47 мг, тальк — 6.938 мг) — 46.88 мг, магния гидроксикарбонат (магния карбонат тяжелый) — 6 мг, сополимер метакриловой кислоты и этилакрилата (1:1) дисперсия 30%** — 254.98 мг, тальк — 23.85 мг, макрогол 6000 — 7.65 мг, титана диоксид (Е171) — 7.65 мг, полисорбат 80 — 3.44 мг.
Желатиновая капсула — 76 мг.
Состав пустых желатиновых капсул: корпус — краситель железа оксид красный (E172) — 0.114 мг, титана диоксид (E171) — 0.458 мг, желатин*** — 45.028 мг; крышечка — краситель железа оксид красный (E172) — 0.76 мг, титана диоксид (E171) — 0.305 мг, желатин*** — 30.019 мг.
7 шт. — блистеры (2) — пачки картонные.
7 шт. — блистеры (4) — пачки картонные.
* сахарная крупка содержит сахарозу и патоку крахмальную.
** дисперсия Eudragit L30D содержит помимо метакриловой кислоты, этилакрилата сополимера и воды, также натрия лаурилсульфат (0.7% из расчета на твердое вещество в дисперсии) и полисорбат 80 (2.3% из расчета на твердое вещество в дисперсии) в качестве эмульгаторов.
*** содержит в среднем 14.5% воды (потеря в массе при высушивании).
Фармакологическое действие
Ингибитор H+-K+-АТФ-азы, правовращающий изомер омепразола. Снижает секрецию соляной кислоты в желудке путем специфического ингибирования протонного насоса в париетальных клетках. Являясь слабым основанием и переходя в активную форму в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка, активируется и ингибирует протоновый насос — фермент H+-K+-АТФ-азу. Ингибирует как базальную, так и стимулированную секрецию хлороводородной (соляной) кислоты. Действие наступает через 1 ч после перорального приема 20 мг или 40 мг. При ежедневном применении в течение 5 дней в дозе 20 мг 1 раз/сут, средняя максимальная концентрация хлороводородной кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90%.
Фармакокинетика
Неустойчив в кислой среде. In vivo лишь незначительная часть эзомепразола превращается в R-изомер. После приема внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 1-2 ч. Абсолютная биодоступность при повторном приеме в дозе 20 мг 1 раз/сут — 89%. Vd – 0.22 л/кг. Связывание с белками плазмы — 97%. Полностью метаболизируется при участии изоферментов системы цитохрома Р450. Основная часть метаболизируется при участии CYP2C19 с образованием гидрокси- и деметилированных метаболитов эзомепразола. Метаболизм оставшейся части осуществляется другим изоферментом CYP3A4; при этом образуется сульфопроизводное эзомепразола, являющееся основным метаболитом, определяемым в плазме. Все метаболиты фармакологически неактивны. У пациентов с активным изоферментом CYP2C19 (пациенты с активным метаболизмом) системный клиренс — 17 л/ч после однократного приема и 9 л/ч — после многократного приема. T1/2 – 1.3 ч при систематическом приеме в режиме дозирования 1 раз/сут. AUC возрастает на фоне многократного приема (нелинейная зависимость дозы и AUC при систематическом приеме, что является следствием снижения метаболизма при «первом прохождении» через печень, а также снижения системного клиренса, вызванного ингибированием фермента CYP2C19 эзомепразолом и/или его сульфосодержащим метаболитом). Не кумулирует. Выводится до 80% дозы в виде метаболитов почками (менее 1% — в неизмененном виде), остальное количество — с желчью.
У пациентов с неактивным метаболизмом (1-2%) метаболизм эзомепразола в основном осуществляется при участии изофермента CYP3A4. При систематическом приеме в дозе 40 мг 1 раз/сут, средняя AUC на 100% превышает значение этого параметра у пациентов с активным метаболизмом. Средние значения Cmax в плазме у пациентов с неактивным метаболизмом повышены приблизительно на 60%.
При тяжелой печеночной недостаточности скорость метаболизма снижена, что сопровождается увеличением AUC в 2 раза.
Показания
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит (лечение), профилактика рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом, симптоматическое лечение ГЭРБ.
В составе комбинированной терапии: эрадикация Helicobacter pylori, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, профилактика рецидива пептических язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori.
Противопоказания
Период лактации, повышенная чувствительность к эзомепромазолу.
Дозировка
Принимают внутрь. Доза составляет 20-40 мг 1 раз/сут. Длительность приема зависит от показаний, схемы лечения, эффективности.
При тяжелой печеночной недостаточности максимальная доза — 20 мг/сут.
Побочные действия
Часто: головная боль, боли в животе, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, запор.
Редко: дерматит, зуд, крапивница, головокружение, сухость во рту.
Лекарственное взаимодействие
Полагают, что при одновременном применении возможно повышение концентраций в плазме крови и усиление эффектов имипрамина, кломипрамина, циталопрама.
Полагают, что при одновременном применении возможно уменьшение концентраций в плазме крови и клинической эффективности итраконазола и кетоконазола.
При одновременном применении с кларитромицином описан случай значительного увеличения AUC эзомепразола вследствие угнетения его метаболизма под влиянием кларитромицина.
При одновременном применении возможно повышение концентраций в плазме крови диазепама и фенитоина, что, по-видимому, не имеет клинического значения.
Особые указания
При наличии таких симптомов как значительная спонтанная потеря массы тела, частая рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена, а также при наличии (или подозрении) язвы желудка следует исключить возможность злокачественного новообразования, поскольку лечение эзомепразолом может привести к сглаживанию симптоматики и, таким образом, задержать постановку правильного диагноза.
При длительной терапии следует регулярно контролировать состояние пациента.
Во время лечения ингибиторами протонного насоса уровень гастрина в плазме повышается в результате сниженной внутрижелудочной секреции хлористоводородной кислоты. У пациентов, принимающих ингибиторы протонного насоса в течение длительного времени, чаще отмечается образование железистых кист в желудке. Эти явления обусловлены физиологическими изменениями в результате ингибирования секреции хлористоводородной кислоты.
Беременность и лактация
Данные о безопасности применения эзомепразола при беременности отсутствуют. Применение возможно в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает возможный риск для плода.
В экспериментальных исследованиях на животных не выявлено какого-либо прямого или косвенного отрицательного воздействия на развитие эмбриона или плода. Введение рацемического вещества также не оказывало какого-либо отрицательного воздействия на животных при беременности, в период родов, а также в период постнатального развития.
Противопоказан в период лактации.
При нарушениях функции печени
При тяжелой печеночной недостаточности максимальная доза — 20 мг/сут.
Описание препарата ЭМАНЕРА основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем.
Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Длительный прием эманеры — 20 ответов врачей на вопрос на сайте СпросиВрача
1606 просмотров
22 июня 2020
Здравствуйте. Мне 33 года. С конца сентября лечила лучезапястный сустав, врачи прописывали противовоспалительные препараты, под прикрытием эманеры, чтобы не навредить желудку. Лечение было курсами, длительное. С марта попыталась отказаться от приема эманеры, но на 2 день возвращалась жуткая изжога. Так и продолжала прием ИПП по 20 мг в сутки. 3 недели назад начала постепенно снижать дозировку, с 20 до 10 мг в сутки, все было более менее, единственное что напрягало, это жидковатый желтый стул при снижении дозировки 1 раз в сутки. Так было до первого приема пенталгина. Появилось жжение в желудке, возобновила прием эманеры, одной капсулы в сутки уже не хватает, пью по 20 мг 2 раза в сутки. Изжоги как таковой нет. Но неприятное чувство в желудке, жжение легкое постоянно. Складывается ощущение , что эманера перестала помогать. После еды легкие тянущие боли слева под ребром через примерно 30 минут после еды. Натощак желудку плохо. Все это длиться уже неделю.Записана на прием к гастроэнтерологу и на фгдс через несколько дней. Хотела спросить, к чему чисто теоретически готовиться? Очень боюсь онкологии желудка. Может ли столь длительный прием ИПП (10 месяцев) вызвать рак? Подскажите пожалуйста хотя бы примерные причины моего состояния.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Хирург
Здравствуйте, готовится к записи эндоскопитста Хронический гастродуоденит с эрозями или без, о раке вообще не имеет смысла говорить до фгдс как минимум, да и в целом, болевой синдром при раке не отмечается. Причин несколько : НПВС ассоциированная гастропатия- прием НПВС препаратов длительный, ваш стресс, погрешности в диете и не соблюдение кратности и приема пищи. Делайте фгдс потом лечение скорректировать по нему + биоспию подозрительных участков и ПЦР кала или уреазный тест на хеликобактер пилори.
Наталия, 22 июня 2020
Клиент
Владислав, Екатерина, огромное спасибо
Гастроэнтеролог, Терапевт
Добрый день! Необходимо сдать биохимию кровь, АЛТ, АСТ, амилаза панкреатическая, липаза, билирубин, клиника крови и выполнить УЗИ органов брюшной полости, ну и конечно же ФГДС с биопсией на атрофию и на хеликобактер пилори. Жжение может вызывать не только кислотный, но и жёлчный рефлюкс. Правильно было бы сделать гастропанель (такой анализ крови), но сейчас он малоинформативен) на ингибиторах протонной помпы. Теоретически, существует теоретически мнение об синдроме отмены ингибиторов, когда без них сразу идёт изжога и обострение. Рак за такой период навряд ли. Описаны многолетние приемы этих препаратов, на фоне чего может быть озлакачествление и то это только в старых исследованиях. Поэтому сейчас без всякий паники спокойно обследуйте, исключайте панкреатит, проблемы желчевыводящих путей, хеликобактериоз кишечника. Пока попробуйте на ночь смекту суспензию она сорбент, сорбирует и кислоту и желчь.
Наталия, 22 июня 2020
Клиент
Екатерина, огромное спасибо
Гастроэнтеролог, Терапевт
Если ждать приема ещё долго, то можете добавить к терапии ребагит — это препарат для регенерации слизистой желудка. Если ждать недолго, тогда уже проще дождаться эндоскопии.
Гастроэнтеролог
Нет , рака нет.Но эманеру надо убрать.Кроме того, эманера ведь прикрывает один желудок, а кишечник страдал пока Вы пили противовоспалительные препараты.Сейчас объясню почему трудно уйти о эманеры
Гастроэнтеролог
Эманера очень хорошо подавляет кислотопродукцию, при отмене-кслота сразу , поэтому можете смело отменять, но с о 2 дня ОТМЕНЫ надо пить антациды — например, альмагель А.Пить надо по 1 дл 3 раза в день до еды за 2 мин плюс1 дл перед сном.Пить до 5 дн после отмены препарата,Вы испытали на себе так называемый синдром отмены
Инфекционист
Здравствуйте! Онкологии никакой быть не должно. Ваше самочувствие определяется не только изменением со стороны слизистой желудка, но и дискинезией желчевыводящих путей ( подтверждение этому желтый жидкий стул). вам стоит сделать ещё УЗИ органов брюшной полости. По результатам ФГДС и УЗИ можно будет определиться с лечением.Сейчас заканчивайте прием Эманеры, перейдите на одноразовый прием и затем с последующей полной отменой.При изжоге принимайте Фосфалюгель. Можно пока принимать Фосфалюгель через 30 минут после еды три раза в день. Далее лечение по результатам обследования.
Наталия, 22 июня 2020
Клиент
Гастроэнтеролог
Кроме того за 10 мес Вы привели к сильному угнетению факторы защиты- одним словом,что делать
1 эгдс
2. обследоваться на хеликобактор надо
3.пропить ребамипид-ребагит-100 мг 3раза в день после еды 4 нед
4.итомед пл 50 мг 3 раза вдень до еды за 40 мин- 3 нед
Вопросы?
Наталия, 22 июня 2020
Клиент
Елена, спасибо. Вопросов нет.
Наталия, 25 июня 2020
Клиент
Елена, здравствуйте. Прошу прощение за беспокойство. Вопрос все-таки возник. Последний месяц я ко всему прочему принимала Детримакс Д в масле по 3 капли в сутки (из-за очень пониженного витамина Д, по анализам был 12). Я честно говоря о витамине и забыла совсем. Три дня назад отменила. И все мои симптомы прошли. Вообще все, что касалось болей и расстройства ЖКТ. Вопрос в том, мог ли витамин д вызвать такие желудочные симптомы? На ФГДС иду через 2 дня.
Гастроэнтеролог
вполне мог.А Вы еще не начали мое лечение?
Наталия, 25 июня 2020
Клиент
Елена, нет, пока не начинала. Решила сначала сделать фгдс, чтобы не смазывать картину.
Гастроэнтеролог
Здравствуйте! Необхоимо сделать ФГДС и по результатам обследования планироавть дальнейшее обследование и назначение терапии….
Гастроэнтеролог
Длительный прием ИПП нежелателен в связи с возможным развитием побочных эффектов при приеме более, чем 6 месяцев, возможно проблема и не только в желудке.Сделайте УЗИ брюшной полости для исключения патологии желчевыводящих путей.
Гастроэнтеролог
Доаьвте к лечению Альфазокс по 1 саше на ночь 14 дней…
Гастроэнтеролог
Добрый день. Вы 10 месяцев на НПВС и анальтегитах?
Наталия, 22 июня 2020
Клиент
Юлия, 10 месяцев на эманере. Противовоспалительные были несколькими курсами за период с сентября по февраль.
Гастроэнтеролог
Ну тогда да, соглашусь полностью с другими доктора и-скорее всего НПВС-гастро, энтеропатия, плюс реактивный панкреатит. Дообследуйтесь и принимайте месяц ребагит
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 4 человека,
средняя оценка 3.3
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
Эманера: инструкция по применению, состав капсул, аналоги, отзывы о препарате
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — проблема настолько актуальная, что учёные разработали множество препаратов для её лечения. Многие из них преследуют цель снизить кислотность желудочного сока. Современные препараты оказывают губительное влияние на Хеликобактер пилори — микроб, играющий первостепенную роль в развитии болезни. Некоторые препараты удачно сочетают оба этих качества. К подобным лекарствам относится Эманера.
Механизм действия Эманеры
Пищеварение в организме человека происходит под влиянием соков, выделяемых желудком, поджелудочной железой, печенью, кишечником. Пожалуй, наиболее агрессивной является среда в просвете желудка, куда непрерывно попадает соляная кислота. Её источник — клетки слизистой желудка под названием обкладочные или париетальные.
Железы желудка содержат париетальные клетки
Именно внутри обкладочных клеток происходит образование соляной кислоты. Все необходимые компоненты они получают из крови. Уровнем кислотности в норме управляет сама слизистая оболочка и расположенные в ней нервные окончания, передающие информацию от центрального регулятора — головного мозга. Стресс, нерациональное питание, опухоли поджелудочной железы, бактерия Хеликобактер пилори — все эти факторы нарушают тонкие механизмы выработки соляной кислоты. Её избыток разъедает слизистую, в ней образуются дефекты разной глубины — эрозии, язвы.
Протонная помпа участвует в выработке соляной кислоты
Изучив подробно деятельность обкладочных клеток, учёные нашли точку приложения, с помощью которой можно значительно уменьшить скорость образования соляной кислоты. Эта роль была отведена специфической структуре — протонной помпе. Подобно насосу, протонная помпа закачивает внутрь клетки предшественников соляной кислоты. Препарат Эманера блокирует протонный насос. В результате обкладочные клетки резко снижают свою производительность из-за нехватки исходных веществ. Кроме того, Эманера обладает активностью в отношении микроба Хеликобактер пилори — доказанной причины язв и эрозий желудка и 12-перстной кишки.
Блокаторы протонной помпы — видео
Форма выпуска
Эманера (латинское название Emanera) существует в единственной лекарственной форме капсул. Препарат содержит блокатор протонной помпы эзомепразол, который оказывает выраженный лечебный эффект при болезнях желудка и 12-перстной кишки. У каждой капсулы имеется оболочка, благодаря которой Эманера достигает места наилучшего всасывания в кровоток из кишечника. В состав лекарства входит также ряд вспомогательных компонентов.
Эманера выпускается в форме капсул
Состав капсул Эманера — таблица
| Действующее вещество капсул | Вспомогательные вещества | Состав оболочки капсул |
| Эзомепразол магния |
|
|
Болезни, при которых назначается препарат
Эманера обладает широким списком заболеваний и состояний, при которых она оказывает лечебный эффект:
- язвы пищевода. Причина — регулярное попадание едкого желудочного сока на нежную слизистую. В результате на ней образуются крупные дефекты язвы и более мелкие эрозии. Эманера нормализует уровень кислотности и способствует скорейшему заживлению повреждённой слизистой;
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Ещё не так давно основной причиной этой болезни считалось нерациональное питание и стресс. Недавно была открыта более глубокая причина образования язв — микроб Хеликобактер пилори, обитающий в желудке. Эманера в составе комплексного лечения поможет ликвидировать микроб;
Хеликобактер и высокая кислотность провоцируют развитие язвенной болезни
- язвы и эрозии, возникшие после приёма определённых лекарств. Многие препараты оказывают негативное влияние на слизистую. Первое место в этом ряду занимают популярные средства для лечения воспалительных заболеваний Аспирин, Нурофен, Ибупрофен. Также появление подобной язвы могут вызвать стероидные гормоны, использующиеся для лечения иммунных и других заболеваний;
- при повышенной кислотности желудочного сока. Причиной может быть серьёзное заболевание — гастринома. Она представляет собой опухоль поджелудочной железы, которая в большом количестве выделяет гормон гастрин. Его воздействие на слизистую желудка и вызывает резкий подъём уровня кислотности. Эманера пресекает сам механизм выработки избытка соляной кислоты.
Гастринома — опухоль поджелудочной железы
Язвенная болезнь — видео
Нежелательные реакции и противопоказания
Врачи не назначают Эманеру в следующих ситуациях:
- при непереносимости эзомепразола и любого другого компонента препарата;
- при необходимости лечения вирусных заболеваний Атазанавиром и Нелфинавиром. В этом случае сильно изменяется влияние лекарств на организм;
- непереносимости сахаров (фруктозы, сахарозы) из-за наличия в лекарстве вспомогательных компонентов;
- для лечения детей, не достигших возраста 12 лет. Медицинская наука ещё не обладает достаточными данными, указывающими на безопасность приёма Эманеры в этом возрасте;
- при беременности. Влияние действующего вещества Эманеры эзомепразола на рост и развитие плода ещё не изучено;
- в период лактации. Необходимость приёма Эманеры в этот период влечёт перевод ребёнка на искусственное вскармливание.
Как и любой лекарственный препарат, Эманера может вызвать побочные эффекты. Некоторые встречаются часто, другие очень редко. Причина — индивидуальные особенности обмена веществ в каждом организме.
Вероятные побочные эффекты Эманеры — таблица
| Часто встречающиеся побочные реакции | Нечастые побочные реакции | Редкие побочные явления | Очень редкие побочные эффекты |
|
|
|
|
Рекомендации по применению
Эманера назначается взрослым и детям старше 12 лет независимо от приёма пищи. Капсулы необходимо проглатывать целиком вместе с небольшим количеством воды. Раскрывать их и извлекать содержимое не рекомендуется. Доза препарата и курс лечения определяются индивидуально врачом для каждого пациента.
Эманеру назначают пациентам, испытывающим проблемы с глотанием. В этом случае даётся указание извлечь содержимое из капсулы, высыпать в стакан, заполненный наполовину водой, после чего выпить полученный раствор. После чего вновь наполнить стакан до половины, ополоснуть стенки и выпить. Эманеру также используют для лечения пациентов, находящихся на зондовом питании.
Одновременное употребление Эманеры и любого из следующих лекарств может потребовать изменения дозировок и даже тактики лечения:
- препаратов, использующихся для лечения грибковых инфекций (Кетоконазола, Итраконазола, Вориконазола);
- препарата для лечения сердечной недостаточности и аритмий Дигоксина;
Дигоксин — препарат для лечения сердечных заболеваний
- противовирусных лекарств (Атазанавира, Ритонавира);
- антидепрессантов (Имипрамина);
- противосудорожных лекарств (Фенитоина, Диазепама);
- кроворазжижающего препарата Варфарина, использующегося для лечения аритмий и профилактики тромбоза искусственных клапанов сердца;
Варфарин разжижает кровь
- противоопухолевых препаратов (Метотрексата);
- препарата для лечения стенокардии и инфаркта миокарда Клопидогрела (Плавикса, Плагрила, Эгитромба);
- антибиотика для лечения туберкулёза Рифампицина.
Лекарственные аналоги Эманеры
Препарат Эманера отпускается в аптеке по рецепту. Цена за упаковку капсул в зависимости от объёма (14 или 28 штук) составит от 215 до 684 рублей. Найти в аптечном ассортименте точный химический аналог Эманеры, содеражщий эзомепразол, не удастся. При необходимости специалист может выбрать другое лекарство из линейки противоязвенных средств.
Противоязвенные препараты — таблица
| Название лекарства | Действующее вещество | Форма выпуска | Показания к применению | Противопоказания | Допустимый возраст для назначения лекарства | Цена в аптеках |
| Омез | Омепразол |
|
| Непереносимость действующего вещества | 18 лет | От 60 рублей |
| Ультоп | Омепразол |
|
| Непереносимость действующего вещества | 18 лет |
|
| Лосек Мапс | Омепразол | Порошок для приготовления раствора для инъекций |
| Непереносимость действующего вещества | 18 лет | От 230 рублей |
| Гастрозол | Омепразол | Капсулы |
| Непереносимость действующего вещества | 18 лет | От 145 рублей |
| Нольпаза | Пантопразол | Таблетки |
| Непереносимость действующего вещества | 18 лет | От 128 рублей |
| Париет | Рабепразол | Таблетки |
| Непереносимость действующего вещества | 18 лет | От 712 рублей |
| Фамотидин | Фамотидин | Таблетки |
|
| 18 лет | От 26 рублей |
| Зантак | Ранитидин |
|
|
| 12 лет | От 112 рублей |
Противоязвенные средства — фотогалерея
Отзывы
Эманера — эффективный противоязвенный препарат. Лекарство оказывает два типа влияния: снижает кислотность желудочного сока и губительно действует на микроб Хеликобактер пилори. Препарат обладает небольшим списком противопоказаний. Побочные эффекты при соблюдении рекомендованных дозировок встречаются редко. Эманера — хороший и доступный способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Автор: Елена Тимофеева
- Распечатать
Имею высшее медицинское образование и опыт работы
Оцените статью:
Источник