Клинические рекомендации по лечению псевдомембранозного колита

Ì.h2zTºÌù‘o]î#^k3â….KÄûu/š—7>cÙ|KfË#žüdu™376MËÜqkÀ oÊ@‰¥³AÜãiŸµm±•ÊpûþÁÁãoÖe?×®/ö25 |+a«ÕŒŸë+ùÙ×àg[îƒFÌM†¦
tV YF3΀ƒiþUd-©N–?yX3ÀRI†”Õ&š¡E4ûhª‘YŸ˜w®ˆü^F²0ëÚ}áüL},>àLM§’¶òíi¨Ò`ezx¶‚©Å¾¤a`¼ÂȦ„£Zñyõ´ElôÂå4ð6YkÚF¦%ƒït38}]ÛÇÜwfÐË’Õ19çÖ‡û Ú¸]}E¥Z·x•Iqñ×1­Â¢AKŸ°£«-gÝáÓçÏnw{ëϊp@÷µ¶öŽæÓ÷Õöý-®?=7Éê
¼uÑ鲐]Êè,¢{NÓÉC‡‘fÎvº©FS
ËúÚZ#¾¶ÀîÁ ž`Ú×.wXœú‡}æÌøÊD/MŸíý^×E¨6943±í€Y«ûbۘ»ëÆü9ìÆ0ðŸÀ@Ý6I[ºz¾m›Þ†Å9c˜kY©ß™¢aG¼P7Õ3°éì…ÇêöŁúI} jӗ)¬“¤E
,é R1àÙ÷Âx’4JA«àI^= º’„ÒÁ­
Ÿ˜ÀX
 e»»¶áJààFÀš‚ñ Æ
D~dÊB-ê’N؈Áf!·#6sôc9E?»µ­iL¥Þ«·ëPMŒd´›jÞOdz,~–¢ ß«W‹ññ›&®·öz3òÒז1ó³j¦ÓÉÅr²Ìƒ/÷³Û/Yô.ƏRèFâ±?¨Ëó“f±µZŒOšÙxñ¦{
K‡‘›ÉòMjŠ·Jƒ¹š¡‡Ëñù
O&ǓÅñå寘¸Ù¥:¾6>ìˇÅÈo•ÞŸ½¿¡ý!‹Ñþ„‘økÅi_ÞèOúþ8­þkEla ]×YùߋØf[ ƒ«áÍÐíÄ«Ý;}3 ,çå
l¼ÞéCAá_¶cÃ܈Ÿ!ÁÍ.ÿc!âÅU±à—7òhp‡L1.œÖî±ÓVdYˑšø³!9¿¿

^ÕRÈ#£B÷гeÄúIxCnœ¨:Ö»“üÙÞs=$Lbªõ°Ë±’‚´ÛçLÜÈ@ì»5ë¾LH»“>EËh=š÷)®C[.÷ˆGão3ñ–S_
™Q~ÀŒ2}ýR¨¥¤¯ ÉÁ‹sÉZMZp1eY‚EOÀQäãcÕôUÛPàÚ¹¾KJTx¨“Ž‚2lé;¦Öž·é²L•}‘I£ËÏÁá ¦AB߅ ¾ÙüÜy ™ý
bû4“£›’! «-ñð4xҞ÷¡ ~%ÿœi¨iÑêÒ{¤ü2éEaÔ;u•(!±£ˆyÔj
Ñ¢mÖIDϖѕôa–°ªÕÛ}F
F!3j°¶ƒ_é^~yã:»ù/¸“%âkÞ˰êþ_îæÜjðŐ«:”·@1ÐaØáŸb6lå•Þ»}óðþ‹¤ßÿtÂHqEˆÞ:•µ£ý̌W›õvŽ©ÝcFìÈ1­©IacÔGAKyãÛL@’11žTg©©[yGYųE»2]ÔÄdPwTt^R.EX/i˜F̋JR©
µg¹Ð”û’ÿqè8L޹0˜âEc‡¸6˂†ßÙÆTT‹—F±DóW!Ä.žºË„ƒVX8užc~’³{ëXIYzŽ.•8óQ¼ô…£ÏQu’Öë×¢[Ëüpž$c•縦}RÉü_·sÏu_(X+]­ËhHIf)d]x&rº×êÕº¸&Ø¡šçÑh?0}¨¦íÀdcí¤çÌKb’´e*¬—ß™uãC›}ÃÀ2*öŒ‡Úv++QÊ´|ÎQ´S ÿMàøw  )ð½| Q ÷ ñéyÂê‘9Ÿ·DæÎxFrOTñ¸îDñ*wÁô”ÇP¥ÈJY€9ÎôÈÇÒzÀgû:¢P,a ^´P&òD„_új¬sgàè3UŸÈ“ãÖøÁÀýoE:š–ˆ2EX2çå€5)Å0àÖMR#)Åì4•ík¼äDN‚%“F~+R±‘-sÒ×Ð5ƒ¾™åö^tAÂàÂÝQ´jAÈ;ù…ì© RD’:Z7§ApD%ÑzE×|ÿnŸ>Çpäúð½ƒygT҇‡mø)»ÚnŠè‡‡?þr”‰Øƒùôä
íw8àAÌû=ðu±© ‡Oú9”WêçPmégìÃÝúÙíHö Ï—§kèT•ôê61IÓýÎT­º)ºé3¦$a»¯‡Æ
ôàR™È©›xª‡iÕ¡l½ï!º÷×zœéٖ2 zÊTö—ÏŽÎ㻊´ iÏñ,”¨QzÓ)9‚^§³I=I•®e4Z2ÜbuH!3F‹Ÿ›Ã$Nt*H^sz*’ÎôèXâÿvŽ>çZ¦Šå9…†Žu4&‡¿8Åä,#
²×®f8ńè¹vQ@óIQÝ¥ÄU
IÖó´–(µ‰]­èõwÑç-YôÒ×CX¸‰*©ôiRy6Þês4§}¹á—Á-Ÿ}端‚•l·€·`Kea]t÷£Êkj`JmÄs
j=¢‚Z7ð(K¶áë0dÞJJØÍ’ê})K‰óª°/¨¹óˆÇÉkx–r2‚Ê9È4H´ò§¢üÿÝÃG™SðO/Ú>t&‹%’hóÆ)ãîÌЕyǾX§sU3Ÿ=c­»ãÅx6??ÙÌR4[®Ÿ;÷_!Øý´¥wōÍ~Ÿ­¸ñŽÆ3Ú2[´eû´e?=EÑìðú˜*â«Ó¥œúå9š¢yF¶U0Ô+g¡Â2Ûû09&’ËQmS›ú‡zI”ÐÐÉ=>öÚîK×wC¤8œ°…Kƒ‰‹K÷÷µÞ›· ·c¬÷Ö(y’rÒæ^Ö)¶Â›Q ÅJ5ˆkHÙ r¨ã©œçø(ÉæÍª}JRBð×NJ؛Ünêjh›…Zbd¾ó
Mf.ä0¡­ÇH·tèRžAg4]T]l-ÔýÜÙÒ,ÅPúÎTù6GƒNƝÇÝ îç˜:
endstream
endobj
723 0 obj
>stream
H‰$‘{LÇïú¸Z
ííBh]©Ö·Á LÊ£¶Ë@2&ƒÀB‰Ë6ÄeË
/5bX(²(¸! Î cL”EÙìâJ°Á=’’?ÌV²¿?É7Ÿ|¾$!$Iú§›ÌI¦Œ]檂âò‚ê’# ïV&l!­ “T`õFê†VúÙ0j¶¨,=ҟJ$¡ö»ž1BL$•ÄI!GD¢,ÑÏ⽁*’üʑ]KPº$†2†«Ù}âѐƒ!õøŸAHýu–“˜sœP5םSc“ñ$ž´ÌbUÜ蚾u­lKÉ3ôßÿݨ6»—žš)z5™Jú$ײ_WE©Ö]Â-9°¹Ëb!ÂÅàWTû̕ÑñQ9èA60>ډ:ˆBË1h¯Þ¶Ø’›éûɹ|:´é—K_ˆÔÇÆj@­ð¡|Êi:x“¬î}t[”0(jD?×õž(¿}Ã9§ÙS2ºìžãÒÌ]íêá?1 ÃÊq[¨]ï¦@iº©ãº3Q¹»¡’µ½JÑÎÔÀÝz”GYãÊSÎÁöYÕB£‚æ„üZZ›7ߔ¾»[˜cà%˜’â”lËðá.fÄç!‰Áì³°íóaÝ$wÀ‡ Ìúå=Q]Æv‚Y
u.¼ImJ¥nêò¹Á/¯è&ÇÐ7îx¨!¦föVõȳ¸ÀA§q,G®@ O¯;„Qbl¨h-ÕíFï\F¨*#ø|_ ª³rl%ÇØvûY{»LíS=×tÎÎäÒ&–^÷‘c@2~ã‡ùó»Rc*ÃbäýøD¯â=ÇþáQ—?ŸyJ2pŸÚmEuEäѐ”–?¦Î€¡DÓƒ æï­Ëoodª5ãÐ/ð§éçSBÌÞnƒ Á—ÙùÎgèÿ½¾ß½Õ¥Ü2wééµÙ¡¦ß;µ¿e¯¢7*²£v&ödLTéùKLþ[=Ë ºÓê¸Ým¶$½wÈÂÒNܐDԃxëŸvrLҏEÇþß&•Þӆ‡’•éõ>c’[‡ƒ@­[ïq˜×ŽË!œ‡4ªP9‰ø~=Ö66Ì6Ø¥˜Q—cMÕe^ýÎÎÒÂý-eo¼ol†ðÕþyçk™¨Ð«jB‹âº(}WÂq‚üWéÕ¨TL{»Ó_(•îf{³ÒGxí9Xeþ` Æà˜
endstream
endobj
724 0 obj
>stream
H‰LTTçþg³È ;Œâîf„ð
,ÈîŠ^¢DE0ˆpŒ ¾Q,‘—Ä Oy¨hÕBSM}bA&RDKj4
QS­Ïƪ9
ͼXû¯2IϙsæÎ̽ßýîw¿ù¢R†aãæ½õfF`r^æ²Õ™ëVdgÆÇææ¼kÿæ%E©Öà:£:ö™Bý™íxÂYJp‘6ºJçܺßêˆÅ Ž„’FâKBˆ…D“D2—, ï’Õ¤€|HªIÙIöƒäé!çÈ×ä*¹M’’ä9Ã2.ŒãÅøf.]±»,44Ì6˜Ãä`‚XG‚ðP90ËAÄH!Š”«»#åÀ»r‹œl‘q,ár Zär‹n‘iXd«Œc•9[e@«h•­21«Œc•qlr²MN¶ÉÝm–Ø9³â š!ā!΄¸âÆwB„xâMˆCü@H‚„® » ±Z2‹#aªDÆË“ø3AtG¡L8™H¦’Ç$0‰d¦»™ÌU¤‘Lí*î9MÎÒ-] ýäotWä¦â®êÃÏ2ÿeh¥ «2…‘VÒNÇ´2§^ŠÅ~ÅC¥»²RÙªüZù£j¼j¥ª_­ÎRW±cØ÷ؓMžæˆÖ_»D[«=¥½âåPâð¥£èXäxØIï”î´Ãé§§£G­U6ê‘óçóÎÈEpÜynÈ¥Æå¹ë×ýn*·t·~7I Ë×ué~àCùTþ0/¹{¸§»W¸Ÿ…YÂQáÙ°ÈÑ×%2× P …CÉB8šç §ê1úªï Ù6¼ÒàuÖCà)è/‡Eö2°B¢p¶ ¤îOPêA±še¿Dã)4£¿}á¸D¥•Ó®ýfæ)ؔOGߪ`£SßÏÙdš¤sC3]z0£MÃÕþ’6û–ÛSœTÓ fh³®
=PÚ/à–6§Ïǒr|/ ¤ü/»p*Ôl ¿Ÿ~j?Ѐãô7n#ú £Èí¯m“rn€ ƒö ¸°
o ÛP2º²–R߬CË}L[ÂbZ œî(¼¯Q¬|ðñÊ?>
¶VBSã1ÃX¹€vʉøf±AÃ?:¾íú`ôׁ³°8ýêLàǂ¢îlëiýS—[¦T-ÓPÃò/±÷w§få•ÙP9~ÍÕ¾:Ñ>?¤ÊÀcaD…áF•¬Çbš»Í®BšÀ†¾àÖa|#¼-KÆçTÀ78–ߪo5ôZ³ 1)wÉj±¨$ý† uk=À­¸ôÙÞîOµŸïïïþÜüzÑßÃr1»ÑÄuÕ¶œ¤4*Sµî|ž¬†Xö3£†f¶é-ŽÅ]CÉjŒN~€¶{ئæ‚QZFæÕí°*¥#P+Ì/_5 ‰Us€| £›ÛÞ¯D‡»D²+gQuë3ð¥ÃjÜVL‡º^ˆ|Ò»r0¶–»FSÄ:Y$((çÉðg
¨¡²
þ ÿÆO¶ÌшFúõ¨ó1
}fNGAôf¹:I!â„Ê%>=ãp#űÁïá85L ÜQÛ¥ÀÃ;`ÔÙG¸
1Duþ„4ErOM@YTvœ« åXG
d@ªÈÚÝÖÜzbXp*ž î¸Ø€_½…ècáF8óèâžË’D¾¸>$W–ÃóµmC“
_ҙŠšPÃ=úõ5e.ÀQ´½dš§¹ö=,ÅÓjÈbñ´‡à¸³Xn]¤¾W%Ò0
xMê³I²ù®†&DŽqRµºa¸ú¥ïKXŒÎÇ()_%öVRuËõSé~C¥›3¢~í¯êÛ Â47aæo!—JĝBo’Ø7 °íÿØ4=;w²ˆËÝ£eàN¥|…±
b•v“¶ ϶ÞÞli·znXû§ÅZ˜Äæ©ý´æî¦žšìÓÖkºw}× ŽzHĨßśðKN;ø²—;V|0/DÄ@–뱜î0=Œ|`2A¨ýÎß=…BH]7†@‹î‚ø³Œ®íè·Oä¯ÌÙ>yGŸþð’®ßÝ»dÉf„²ƒ5Ó@i65˜žƒ¡OV.WäïÞ,º_:UŸ4kÃltwñx‰û€»t»z ÐåK}Âp­–QWÝDꦆWšÃ ¼- 7•SXøÈþűPfÿmf²AÑ u«1¨;A){€/ÄA‚?úC 9ðHøªiïî›ëM•µU•z¾³:#{ªÖkß( ÈE­>s§7Dž¿Øz²ÃÔÀò+wd¨!b+»¦¹æPÝé(ñè­«„1XlHÅi8­ä›á[Ô¾1yKs3Z>?{¶å@£©w[euw›–ÛNù´I¯BL¡®‚`=˜©­õ
lJOgþe8‚æ{˜‘À ÿܔ÷.¡
ƒ4|:5…—†?Ø ÍB{#聽}ÀföZøflRJèLÜÊ¢Ax0È´Ó³m%(¥`H–o*Ž™hȱn§[º±õ`Wçû¶Æ³÷ËæýŒ±,˜‡ÁèŒñOa»¤õ€Çµ&‘Ûñ,ípÅėHM}„Uš® Ì0 ¯•!òuh¹ƒ*÷׎=gNšøøú$–?¸…²D]Ê¢¤¸…ýOï¸që»ãI¨0qUÿc¾Úƒ¢ºÎ8(÷,¸n.U–ÙkQ(­Þ*AÉFŠâ3″A!
ñaÀ¸>Q+ ÖQc|+ˆƒˆ VƒZb%Ñ ±&µ˜AÑï:ß¶ÓïÞEÍÿ13f‡=wÏ=ßû÷ûrÒý.²ùi$¢‘CábÒÚ¹Ùïk}2ï6æK²;ËßÇ]Î[˱@‹aèä‡ð/0ߨúp«‚áµ’uŒÁeç÷y•ÚcmkÐÞLT»™ZÆÍòÐB¨®ï/;ÊÅ»²ã¬¼°îBEµÉT¦³ðæõéEéZtŒZä%Fx=°ú‚^öÆkváØ[ào–ì,‚|>ÄMzaGG
uW5¸|üPûü>‡e’õ ¼Ðeb×ß)JUáÜpºrª²î¤T4›-È ñÓ ›»³TåJ‡ßÃÑs]÷¹†rèÿèZCœzD%µÏÕDÛ+í¯~ºÂzª¶jX…œÝ.IÔa=¸ÎCdÐÑљAoˆì{èmcÖpRÞî‰B¶SHÅm¢ü€?ß|

üæ TKf`x0![•¬ÅÖh^8–‹K8ØòÑbƒ6gcaa%|âKëò@Ń’nè ‡ÛÊL+8ìP½LâQ‡Ï¹|FmùœÃ$Õ»fÚK»4F‚Œ™H°…k°…»H.R_Öc Á{}RˤŠwÕèLÕ(A-Ìì‹v‹ÍØ/’Ç^ßÕ 9[ «DKQô]2″,V£ÿ³É¾²À»ûڊ3U͓E”}•jȚz‘ßNSª>ñ¥a¡b†)Øg_Kûÿ/ úÍ †´>»ò
Ÿïöööö.‘û×ööìòî|iӉ;–É× 6õ€ÀÇïë¿Bt2Ö±_ùÎ2ë»âw×ßm1òÚß=Ø~¯c9öôl§OXxkº¼Û6ï!ý>³Œ€inÐÛÇ«¿ ͱo‹B˜³hNzmоïÍ F(Y2@cÿЄ&`È&΋¢°äø=û»ðößL“®ÿø*
ô0×C`1ð7ç=`Bô0WTnÿ¾ôw¨B( ޛ¼œKÍ5åù’€aeðñ»$8ƒÂöÒwÑýÀÖ(|ö²åü6ìùmã»Äö;K%°füíÍú݁í».Џ¿E,ØCSgï>z|â:y¾òù?&Ìûî8ŸMns%ãÎnîßu¸?®åáù®3qÒ޾»?9D A@Si
endstream
endobj
725 0 obj
>stream
H‰”ËŠã0D÷þ
-»-?%åỸIÏ8¶’1Lã¸ùûQÝÒôÀÊòÕõQ•¬t{ÜÇaQé÷ùޝü¢.ÃØÏþqÿ˜;¯Îþ:Œ‰ÎU?tK¼“ÿîÖNI&ŸžÅߎã垬V*ý>–ù©^?û×$ý6÷~Æ«zù¹=½ªôô1M¿ý͏‹ÊÔz­z ¾´Ó×öæU*Óގ}x>,Ï·0ç_Åûsò*—{M˜îÞûÇÔv~nÇ«OVY¸Öju×:ñcÿßs“sÚùÒýjçP®Cq–ÕûuÐ9õºÝ”Ð%Ç5tE½…®©+èFt¹ƒ6ÐeÙ@[jéïDz#ZK͖5òÞkôžº†>P£Fg¬ß@kŽçÐ95tÁ0ë’ïƒ&.ºf}ݰ^4ù°iòÒ’òËÜ
ûH}䇒:ò[ä‡?šü9ÖÒè›
ÚdÔx—‰YÀsÃ,©a²³ÀMÌ=
³hD3‹FzÊZ²ª€¶ì#ÚQƒÓÄ,‹‘µd’‘Ù±Ôs-ZØ»?2²äoà¿e%,³(eomÜK`°ä¯¤gä‡?–YÔ2NþJúG~é³g^ð͒¿¿‹üÈÈÑÿïrô_ö†‹üèéè¿ìm÷’ô¡ÿ9øýÏÁæè
Ÿ]䗞ä—}å¢ÿàw䗽äÈ_ù©’?7ä—ïB¶ãß]>ýøãg•ú

7û¤Í‚„Ÿ¡VcU>’lÄ£´Q.n
[@ß‚Ï ‹øam‹Â·–ä¿R¯šï‰ÍÂshãÏ(|+àX©Sp’­>ñ¨rÊY£èV¨¾®ruÜî1ßèëàúaÑ«íûi¤ÌCâšn©Õ==4a–íõÙyNCAþꉛ
”7ö2—NÖÔÕè¯]üúä—(Mß
±Ï$r¢Ø¤g—Š™H÷v1Èâá,s™dÉûò¥¸‡Ç‹—ŸsÅ»G°ƒþÃtµ EqeQ†aºY?‚¶!¡“nðQA„Hù¨€hŒ€ÁEüâ
²qTÖ1»ÄøùaýD´\‘Ä2~pT”(‹:ø)‚l—î¸ÊøC
æ>ö¶Uûвjª¦êõ½÷{úÜó^?£vùLÇý’¯@®_+ΝVPžD=á{:©±¾‰†ZþxÁúœüŽÇС%Eìò­ní˞`°„©z:8Ô5÷D,IM)cÃ÷è`ó¬1}2ã6͔qÃÝY§»Š³©›[­|iƒLatÖä0tÑӆR¬Þ—`4L“©aMnT1œP„e2ßWÀëE¹ÌÝ£vÑtZ‰{·v óCa +îÚ1MÆÏ(J?†.ŽÆøe@ FÊèÊpkiÛÛ0ØòµIF ` cuۛh²CQ’Â6¢UX.’2zVõoÃ>`=¢¨io¢­pÚiÈo딘
ا@U_“á֐ûS[ø³Äh=$±y)8ÃDÌȄܭû VË|-Œª œekØ
 Ã9″5 7tÆÍøŽ…É`ï|Ç ™ÿ¦u-DÃp¿R,fLFŠzlp ]€l§æî&ì“7…Åpªc~E¯Þ6@
`¹#ïiâkºmÁ°•:%øRN^#¾`‚“:äÎ=_éÕô%jE@Ò«¡ä+†ƒoK‘Ãôá8—;I§®ˆÉ5èÔºz°¸JmÁU¤E‡tÒÀäÒ2ÜoïRû­ÈÔ:Ý+ڂZǨޤN7¢¯ àút£¡”®èÖšà• ÚÃÉì35pº˜ØÃÏq}éÙ!SÊr¥n—¶
X iЂáQœ½i>&¥ÒVuWD™+W`í-B瓷¬@5Ìd!êúp…QÞõ8BƹT.¡ØÕ¥øÌOB­Œ¡g¢éU¶)±¥¿ Zs±ÂyHbÀ¹8xZà›¿úéŽÏ™¯O|_•ó4·9»Ñû’Ç»öÎîӊâáè[«a#c¥µË5ƒjÆÿ5YÆåW10Öðn¸g
êæ˜`€«wŒ¿`U!¤€‡W¢ÓA™oóùaÒî·Û×ϛ‘-—¨~ì¶LylӗŸ{~ˆ@ÿT™pýÛ;n3’¾@’z»«Hâ¾8@²(÷Yôy£±öjÀ¨¨gô,weÒëbÔ4[‰UÛL)RÃX²C¡¤l‡ã óVXüt¡%œžò}‰°Üâþw
çŸ
8ŸtëF2Kè?5ž‘—>QJ÷­’Cœm:¤Ïÿ®zéÐdåÄ˶Ä-êës€ž|Ī>jµ.€ü¬¨Á,Kjt­,7Éh^pƒxš=œÚyÞdøŸð:çUaµ…ú™/ZS–%á¢o’çNtsoYðúVSåµ£Ÿµ³zK­¸¯´ ¨6³_åæ(8Qß}cŠðƒA»F¦ŒœQ@+À]ôpøÖÏӻĨ%G/ß½¹ýßår}Éám‡ö;r+ŒæÅ$Ö¡Fçf4tñ™Í}ºjobùÚ»&©ºnQ‡hù»¬nÜËÑ05ʽJ†26K#€góÕÎ{·çà8ô‰›Rþço4½YSÓ¦- ¥&>7gå¤Ñ»:$¿j’»À¾êÁ6Ôý w07Ftà“ÑáAHÜzfþW¶ËÜò÷àÑrõ– v¾–Ì²Ý™ËØ[KböFŠ˜†Ÿ»cà=ԁ’ØÕüëǽ2ŸTÞn»,QE5†D7͝-³q4ú…Æ’ºï‡8‰‹2š!ÎÁ}@/÷ü’O&»S’WZâöÙðDž»~·—F,(ÆuP~ç7ï’U#4æþ؃£»e›¨BƒÍàz]ó»E—I±€Ú«ÌþüÚÚÒ²‚ÜS’™-ÈL/Z/NX¸Ì_ŽðžmUc-$´,÷’Œo{}F£óÙ®˜8d빬=V@©>)¬k!²æÉdKP8Ë?ÎaVΩ¦
ù¸6 À.†¶žªl;+óÙq¬!]QŠŸ¹»!SâSÁå¹°wÁâ“ù¶‹W—ôÔhqк•27+€i
B±EÛ¯T±0åYÅ9Ð䌋–ðš²§ŠÀ§L‹3ÌJ’`Ë©^47ÓCiš,Ú&Ú¯Zl!Ŭ·`yäO½|ÆÜèÜÐbѶØN²Qßgÿ›4›Í+ÿgÎ^ÑZY÷_™Ô½ËA]Í6

ûáoÆÞï„H,Ó½dÐ ×! tÃé&žýóÙüºíÀ€}mûäiû
û˜¯mî‡õ,·ûjc‹²oz˜„¿ÚÀµµúòÃâ%lµÀ]¶~ŒDÄðeFéⷋ.ù‹³¢–Çä‚í:¾öË}ñ^ýíþØÛÒU,ßÖOœ}ΧñĽH}€éç,I!ñ¾·Y.áݤÜèÒÖ@‰€ã
Á•Q•0~2Æ`™BÃGêrdzì8ڌÉÁëñc”RpÐNX(qËpvŒÐMs{.vñ­6,o¢,tXýM/³+Dz£Õށù2?bGt Ó‚ð
Áó$~XNça©Ä½>pæy}½Žê§Ï˜ðL¸”÷kS¨—lŠF¢iñð–O?÷çøS“Dô
¥=fìQ‡x:ã·÷—Éü^Üiébù´ÿÓ^îAQ]ww{ïZ㪮6ì
#¸PA%A‚ŠDÕÆÇEІ(ÏEmú@QlÅg5Q+!]Ŭ¬Ú „õQ‰~/þ¶ž» éN§Ó´3;s_çì9ç÷ü~l.´]„Ï·-7›R0ùù͛8þ

Источник

Псевдомембранозный колит: симптомы, лечение

Полный текст статьи:

Этиология и патогенез

Основная причина псевдомембранозного колита — это активность Clostridium difficile. Данный патогенетический микроорганизм является спорообразующим анаэробом. Однако несмотря на то, что ещё в 1978 была установлена связь между этим микробом и заболеванием, клостридия далеко не всегда приводит к патологическим изменениям, а тяжесть течения и прогрессирование заболевания могут изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Патогенез данной болезни включает в себя несколько стадий:

  1. Нарушение нормального состава микробиоты кишечника.
  2. Колонизация штаммов Clostridium difficile.
  3. Выработка бактерией токсинов.
  4. Начало местного воспалительного процесса и поражение слизистой оболочки.

Симптомы

Главным признаком классического псевдомембранозного колита служит диарея. Стул больного становится водянистым, частым, не содержит кровь и выделяется малыми порциями. Также наблюдается приступообразная боль в животе, общая слабость, тошнота и беспричинная потеря веса. При прогрессировании патологии происходит присоединение системных поражений, которые проявляются следующим образом:

  • Спутанность сознания.
  • Лихорадка до высоких цифр.
  • Тахикардия больше 100 ударов в минуту.
  • Низкое артериальное давление.
  • Расстройство дыхательной функции.
  • Чрезмерно высокие показатели лейкоцитов крови.
  • Перфорация толстой кишки.
  • Перитонит и летальный исход.

Клинические рекомендации ВОЗ считают «Золотым стандартом» диагностирования псевдомембранозного колита выявление токсинов Clostridium difficile в каловых массах больного. В лабораторных условиях определяют наличие как токсина А, так и В. Этой находки достаточно для подтверждения диагноза и начала эффективной терапии. Помимо этого, возможно назначение рентгенографии кишечника с дополнительным контрастированием.

На рентген-снимке удается определить степень поражения кишечной стенки, что особенно важно при решении вопроса о назначении хирургического вмешательства. При отсутствии достаточных диагностических данных возможно проведение эндоскопического обследования, во время которого в режиме реального времени оценивается состояние кишечника.

Как лечить?

Псевдомембранозный колит, лечение которого отличается высокой эффективностью, нуждается в длительной и беспрерывной терапии. Важнейшей составляющей успешного выздоровления является отмена антибиотика (если выявлена связь между его приемом и развитием патологии). При легкой степени заболевания этого может быть достаточно.

Если болезнь протекает в более тяжёлой форме, то больному назначается прием препаратов, направленный на подавление активности Clostridium difficile (Метронидазол, Ванкомицин и т.п.). В среднем, длительность терапии составляет от 10 до 14 суток. Классическая схема терапии псевдомембранозного колита выглядит так:

  • Отмена антибактериальных препаратов.
  • Отмена всех антиперистальтических лекарственных средств.
  • Смета (в стандартной дозе).
  • Линукс или Хилак-Форте.
  • Метронидазол или Ванкомицин.
  • Устранение нарушений водно-электролитного баланса (то есть, симптоматическое лечение, подбираемое каждому пациенту отдельно).

Отсутствие желаемого эффекта от консервативного лечения приводит к необходимости оперативного вмешательства. Чаще всего это происходит при перитоните и токсической дилатации кишки с повышенным риском перфорации. Хирурги отдают предпочтение субтотальной колэктомии. Её суть заключается в полном удалении пораженного участка кишки. Недостатком этой операции служит высокий риск смертности, достигающий 58%.

Источник

лостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)

Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)

Псевдомембранозный или С. difficile-ассоциированный колит представлен широким спектром клинических проявлений от умеренной диареи до фульминантной формы с возможным фатальным исходом. В «доантибиотическую» эру псевдомембранозный колит вызывался различными возбудителями (например, Staphylococcus); в настоящее время наиболее типичной причиной является избыточное размножение симбионтного анаэроба С. difficile на фоне антибиотикотерапии.

Патофизиология: гибель нормальных бактерий толстой кишки, вызвванная антибиотиками (от нескольких дней до 10 недель после приема антибиотиков), приводит к колонизации токсинпродуцирующим С. difficile (орально-фекальный путь заражения). Высвобождение токсинов А и В приводит к гибели слизистой и воспалению. В основе различных степеней проявления заболевания лежат: 1) иммунные факторы хозяина и 2) вирулентные факторы микроорганизмов.

Антибиотики, связанные с клостридиальным колитом: любые антибиотики (за некоторым исключением, например, ванкомицин); частота возникновения колита в значительной степени является отражением повсеместного использования соответствующих лекарственных препаратов: пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, клиндамицина и даже метронидазола (несмотря на то, что последний применяется для лечения при С. difficile).

Лечение: от консервативного (легкие и среднетяжелые формы) до колэктомии (тяжелые и жизнеугрожающие формы), которая может спасти больному жизнь.

возбудитель псевдомембранозного колита - Clostridium difficile
Возбудитель псевдомембранозного колита — Clostridium difficile

а) Эпидемиология:

• С. difficile наиболее распространенная нозокомиальная инфекция ЖКТ. Отмечается эпидемический рост заболеваемости от 6-7 случаев на 1000 госпитализаций в 1990 г. до 23 случаев на 1000 госпитализаций в 2004 г.; >3 миллионов случаев в год в США, >60 из 100000 пациентов выписываются с первичным диагнозом «клостри-диальный колит» после краткосрочной госпитализации.

• Выделена группа особо вирулентных штаммов (6% изолятов), обусловливающих тяжесть инфекции С. difficile: токсинотип III, CD бинарный токсин, риботип 027.

• Бессимптомная колонизация С. difficile:

— >50% здоровых новорожденных.

— 1-3% здоровых взрослых.

— 25% взрослых, недавно получавших антибиотики => важный скрытый резервуар С. difficile.

— 20—25% госпитализированных больных подвергается колонизаци С. difficile во время пребывания в стационаре.

б) Симптомы псевдомембранозного колита:

Заболевание с различной степенью тяжести и динамикой развития (бессимптомное, самокупирующееся/ограниченное кишечником, прогрессирующее/системное, хроническое «тлеющее»/системное, фульминантное, с развитием полиорганной недостаточности):

• Бессимптомное носительство.

• Простая антибиотико-ассоциированная диарея: умеренная диарея, без макроскопической картины колита, системные симптомы отсутствуют; только 20% случаев данного состояния вызвано С. difficile.

• С. difficile-ассоциированная диарея/колит (без формирования псевдомембран): более тяжелое заболевание, водянистый понос, недомогание, боли в животе, тошнота, анорексия, субфебрилитет, лейкоцитоз. При эндоскопическом исследовании выявляют неспецифический диффузный или очаговый эритематозный колит без псевдомембран.

• Псевдомембранозный С. difficile-ассоциированный колит: более выраженные симптомы, более тяжелые системные проявления. При эндоскопическом исследовании выявляют классическую картину псевдомембранозного воспаления, у 10-20% больных вне зоны, достижимой для осмотра сигмоидоскопом.

• Хронический «тлеющий» С. difficile-ассоциированный колит: персистирующая диарея, персистирующее воспаление с утолщением кишечной стенки (КТ), системные проявления обычно умеренно выражены, но могут варьировать, лейкоцитоз (лейкемоидная реакция: увеличение числа лейкоцитов до 50000).

• Фульминантный, жизнеугрожающий колит: 3% больных, инфицированных С. difficile; острое начало, вялость, изменение психического статуса, лихорадка, тахикардия, боль в животе, олигурия. Последовательность развития симптомов: диарея — парез ЖКТ и расширение толстой кишки => парадоксальное уменьшение диареи, но увеличение вздутия и болей в животе; потеря тонуса мышечного слоя толстой кишки => токсическая дилатация/мегаколон. Перитонеальные симптомы: перфорация и перитонит?

Осложнения: дилатация толстой кишки (вначале картина как при синдроме Огилви) => токсический мегаколон, перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

Редкие формы:

• С. difficile-ассоциированный энтерит или «резервуарит» после проктоколэкто-мии с илеостомой или тонкокишечным резервуаром.

• Суперинфекция/обострение активного язвенного колита.

Псевдомембранозный колит
а — Колит, вызванный Clostridium difficile: приподнятый рентгенопрозрачный налет в нисходящей ободочной кишке. Клизма с барием, двойное контрастирование

б — Обзорная рентгенография брюшной полости при псевдомембранозном колите

в) Дифференциальный диагноз клостридиального колита:

• Антибиотико-ассоциированная диарея, несвязанная с С. difficile (80%): неспецифическая диарея, другие патогенные микроорганизмы (Staphylococcus, Clostridium perfringens, Candida albicans и др.).

• Диарея, неассоциированная с антибиотиками: например, секреторная, связанная с пищей, лекарствами (например, НПВП, прокинетиками), нейроэндокринные опухоли и т.д.

• Дисфункция толстой кишки после перенесенной инфекции С. difficile, может длиться в течение недель и месяцев после элиминации С. difficile.

• ВЗК: обострение язвенного колита с суперинфекцией С. difficile.

• Инфекционный колит: Shigella, энтерогеморрагическая Е. coli, Salmonella, Campylobacter и т.д.

• Ишемический колит.

• Дивертикулез.

г) Патоморфология псевдомембраного колита

Микробиология Clostridium difficile:

• С. difficile повсеместно распространенный грамположительный анаэроб, образующий устойчивые к нагреванию споры, способные сохраняться в окружающей среде месяцы и годы => отличие патогенных штаммов от непатогенных состоит в способности продуцировать токсины, вызывающие диарею и колит.

• Инфицирование происходит при проглатывании спор, которые могут выжить в кислой среде желудка и развиться в вегетативные формы в толстой кишке.

• Наличие С. difficile обычно для окружающей среды больниц/учреждений длительного ухода:

— Пол, туалеты, подкладные судна, постельные принадлежности, швабры, весы, мебель.

— Повышение риска в присутствии больного с диареей, недавно получавшего лечение по поводу инфекции С. difficile.

— Медицинский персонал, выступающий переносчиком через руки, галстуки, кольца, стетоскопы.

• Токсины:

— Токсин А (энтеротоксин с массой 308 кДа): секреция жидкости, повреждение слизистой и воспаление.

— Токсин В (цитотоксин с массой от 250 до 270 кДа): в тканевых культурах в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А, однако не энтеротоксичен у животных. Вызывает распад филаментного актина => разрушение микрофиламентного цитоскелета => округление и смерть клеток.

Макроскопическое/микроскопическое исследование:

— Характерные желтовато-белые псевдомембранозные бляшки, при отделении которых возникают геморрагии:

• Тип I (ранние изменения): очаговые некрозы эпителия, экссудация фибрина и нейтрофилов в просвет кишки => отдельные желтовато-белые бляшки <10 мм, разделенные нормальной/слегка гиперемированной легкоранимой слизистой.

• Тип II: «вулканообразные» изменения с очаговым некрозом между баллонообразно расширенными криптами => увеличение псевдомембран (фибрин, нейтрофилы, муцин); интактная или слегка гиперемированная/ранимая окружающая слизистая.

• Тип III: диффузный некроз эпителия и язвы, покрытые псевдомембранами, состоящими из муцина, фибрина, лейкоцитов и разрушенных клеток.

— После разрешения С. difficile-колита: нормализация слизистой, резидуальная неоднородность желез, дисфункция, персистирующая в течение нескольких месяцев.

Псевдомембранозный колит
а — колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография

б — тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран

в — макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile

г — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.

Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)

д — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.

Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения

д) Обследование при псевдомембранозном колите

Необходимый минимальный стандарт:

1. Диарея. Анализ кала на токсины С. difficile А и В (посев С. difficile не показан!).

— Цитотоксиновый копрологический тест: чувствительность — 95%, специфичность — 99%, результат — в течение 2-3 дней.

— ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay — фермент-связанный иммуносорбентный тест) для определения токсина: чувствительность — 70-90%, специфичность — 99%, результат — в течение 4-6 часов.

— ПЦР (полимеразная цепная реакция) на токсин В: чувствительность — 96%, специфичность — 100%, результат — в течение нескольких часов.

2. Диарея и абдоминальные/системные или неопределенные симптомы:

• Ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия: достаточна для установления диагноза у 75-80% больных; отмечаются характерные адгезивные желтые бляшки диаметром от 2 до 10 мм.

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: отек слизистой (симптом «пальцевых вдавлений») и измененная гаустрация, признаки пареза (28% больных) => токсический мегаколон или перфорация.

• КТ: расширение просвета, диффузное (сегментарное или всей толстой кишки) утолщение стенки, паракишечное воспаление. При наличии боли, лихорадки, лейкоцитоза и отсутствии диареи, только КТ позволяет установить диагноз.

• Колоноскопия (возможно с декомпрессией): подтверждение диагноза у 90% больных, включая 20% случаев с поражением, локализованным проксимальнее селезеночного изгиба. Риск перфорации у больных с дилатацией кишки.

• Лабораторные анализы: лейкоцитоз с уровнем лейкоцитов 10000 — 50000/мл, креатинин, альбумин.

Дополнительные исследования (необязательные):

• Лейкоциты в кале: тест считается положительным при наличии >3-5 лейкоцитов в поле зрения _ позволяет исключить «доброкачественную» диарею; отрицательный тест не снимает диагноз колита.

Диагностика причин диареи - поноса

е) Классификация псевдомембранозного колита:

• Антибиотико-ассоциированная диарея.

• C. difficile-ассоциированная диарея.

• Псевдомембранозный C. difficile-ассоциированный колит.

• Хронический «тлеющий» C. difficile-ассоциированный колит.

• Фульминантный/токсический C. difficile-ассоциированный колит.

ж) Лечение без операции псевдомембраного колита

1. Амбулаторно или в стационаре при легких симптомах:

• Отмена антибиотиков, вызвавших колит.

• Коррекция процесса, лежащего в основе заболевания.

• Уход за перианальной кожей: барьерный крем.

• Монотерапия одним из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:

— Метронидазол 3×250-500 мг внутрь (дешевый метод).

— Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).

— Рифаксимин 3 х 200 мг внутрь.

2. Стационар при выраженных сопутствующих заболеваниях/ПИТ:

• Отмена антибиотиков, вызвавших колит.

• Лечение текущего заболевания.

• Уход за перианальной кожей: барьерный крем.

• Комбинация двух из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:

— Метронидазол 3×500 мг внутрь (дешевый метод).

— Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).

— Рифаксимин 3×200 мг внутрь.

• Рефрактерный/рецидивный колит: комбинация ванкомицина и рифаксимина в течение 10 дней, затем ударная доза.

3. Альтернативы:

• Связывающие вещества: холестирамин 3-4×4 г внутрь (также связывает и пероральные антибиотики!), колестипол.

• Другие антибиотики: бацитратцин

• Антидиарейные препараты: следует назначать с осторожностью, противопоказаны до тех пор, пока инфекция неконтролируема.

• Стероиды?

• Пробиотики: например, Saccharomyces boulardii (непатогенные дрожжевые грибки, за исключением больных с центральным венозным доступом в палатах интенсивной терапии), Lactobacillus GG (в целом непатогенны, но могут вызывать бактериемию/абсцессы печени).

• Клизмы с калом или введение кала через колоноскоп от здорового донора (например, супруга): эффективное восстановление флоры толстой кишки.

Ванкомицин
Ванкомицин применяемый для лечения псевдомембранозного колита

и) Операция при псевдомембранозном колите

Показания:

• Фульминантное течение.

• Токсическая дилатация.

• Перфорация толстой кишки.

• Неэффективность лекарственной терапии, рефрактерное течение или ухудшение. Признаком ухудшения (помимо основных) является нарушение функции других органов и систем (дыхательной, нервной, кровообращения): применение вазопрессоров, стероидов, лейкоцитоз > 20000.

Хирургический подход. Колэктомия с концевой илеостомой у всех без исключения больных.

к) Результаты лечения клостридиального колита:

• Симптоматическое улучшение наступает у >95% больных после 10 дней комбинированного консервативного лечения. Персистирующая С. difficile выявляется в кале у 5,5% «излеченных» больных и 20% больных с рецидивом колита. Риск первого рецидива составляет 20-35%, риск последующих рецидивов — 45-65% —» повторная антибактериальная терапия, эффективного лечения нет.

• Общая 30-дневная летальность: 6-7%.

• Экстренная колэктомия: летальность — 10-40% (в основном связана с запоздалым решением о выполнении операции).

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:

• Экстренная хирургия: планирование последующей операции, т.е. восстановление непрерывности кишечника в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.

— Также рекомендуем «Инфекционный энтероколит — причины, признаки, лечение»

Оглавление темы «Болезни толстой кишки»:

  1. Карциноид — причины, признаки, лечение
  2. Опухоль между крестцом и прямой кишкой — пресакральный рак малого таза
  3. Меланома толстой и прямой кишки в колопроктологии
  4. Саркома Капоши аноректальной области и кишечника в колопроктологии
  5. Лимфома кишечника в колопроктологии
  6. Десмоидная опухоль в колопроктологии
  7. Воспаление кишки после лучевой терапии — лучевой проктит и энтерит
  8. Ишемический колит — причины, признаки, лечение
  9. Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)
  10. Инфекционный энтероколит — причины, признаки, лечение

Источник

Читайте также:  Больно вздыхать слева колит