Клинические исследования гастрита у

Топография гастритов

В желудке существует три гистологических зоны, отличие которых базируется на типе желез: кардиальная, кислотопродуцирующая (фундальная) и антральная. Слизистая на границе этих зон может на протяжении нескольких сантиметров содержать смесь двух примыкающих типов слизистой. Топографическое распределение гастритов часто связанно с типом желез.

Кардия. Слизистая кардии занимает только несколько сантиметров ниже гастроэзофагельного соединения. Ее железы в основном слизистые, похожие на железы антрума. Воспаление области кардии («кардит») в основном до недавнего времени игнорировался, в настоящее время возник научный интерес к этой области. Одной из причин этого является драматический рост рака кардии в западных странах и возможность того, что рак кардии может развиваться из интестинальной метаплазии в области соединения плоского и цилиндрического эпителия. Возможно, что это кишечная метаплазия является последствием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у некоторых пациентов. Второй причиной интереса к «кардиту» является то, что биопсия в этой области может оказаться более чувствительной, чем биопсия плоского эпителия в диагностики пациентов с атипичными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Кислотопродуцирующий отдел. Кислотопродуцирующая слизистая занимает дно и тело желудка (верхние три четверти желудка). Кислотопродуцирующие железы состоят из париетальных клеток продуцирующих кислоту и внутренний фактор и главных клеток секретирующих пепсиноген.

Антральная область. Антральная слизистая занимает дистальную четверть желудка и ограничивается углом желудка проксимально и привратником дистально. Она содержит слизистые клетки и гастринпродуцирующие клетки.

Эрозивный и геморрагический гастрит

Клинические признаки. Поражения при геморрагическом и эрозивном гастрите наиболее часто выявляются у тяжело больных пациентов (стрессовые поражения), у пациентов принимающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), у активно пьющих алкоголиков и в результате ограниченной травмы желудка назогастральным зондом или при рвоте. В случае тяжело больных пациентов и пациентов, принимающих НПВС его распространенность — более 50%. Эрозии и геморрагии сгруппированы вместе, потому что в этих условиях обычно выявляются оба вида повреждений. Ишемия слизистой и ингибиция простогландинов являются важными механизмами в развитии этих поражений. Эрозии и геморрагии в желудке не всегда вызывают абдоминальный болевой синдром и даже при его наличии, как в случае пациентов принимающих НПВС, корреляция между его интенсивностью и количеством эрозий слабая. Эрозии и геморрагии редко являются причинами значительного гастроинтестинального кровотечения. Следовательно, эрозии и геморрагии производят большее впечатление при эндоскопии, чем клинически.

Эндоскопия и биопсия. Буквальное определение эрозии — частичное разрушение слизистой, которое не распространяется ниже мышечной пластинки слизистой оболочки на другой слой кишечной стенки — подслизистый слой. Язвы напротив являются повреждением слизистой которое распространяется за пределы слизистой оболочки в подслизистый слой. При эндоскопии дифференцирование между эрозией и язвой произвольно, особенно при больших (больше 5 мм) поражениях которые выглядят неглубокими. Поражения обычно описываются как эрозии, если они маленькие и их основание не углубленно или углубленно минимально. Типичная эрозия имеет белое основание, окруженное венчиком эритемы. Эти афтоподобные поражения часто множественные. Подслизистые геморрагии имеют вид разрозненных петехий или ярко красных пятен, которые выглядят как пятна «крови под полиэтиленовой пленкой». В клинической практики эрозии и геморрагии диагностируются на основе эндоскопической картины и биопсия обычно не берется. Исключением являются пациенты с поражением иммунной системы, когда биопсия должна браться для исключения оппортунистической инфекции, в особенности цитомегаловируса. Слизистая, непосредственно примыкающая к эрозиям и язвам, часто демонстрирует сильное эпителиальное повреждение с минимальным воспалением. Как было указанно ранее, это должно обозначаться как реактивная гастропатия. На клиническом уровне, если пациент, например, принимал НПВС, ему может быть выставлен диагноз «гастропатия, связанная с приемом НПВС». У пациентов с подэпителиальными геморрагиями термин геморрагическая гастропатия заменяет термин геморрагический гастрит потому что воспалительная клеточная инфильтрация часто незначительно, тем временем как сосудистые изменения это наиболее характерный признак.

Неэрозивный гастрит

Диагноз неэрозивного гастрита ставиться на основании гистологии, эндоскопическая картина не может аккуратно предсказать есть ли воспаление слизистой. Наиболее частым типом неэрозивного гастрита является Нр ассоциированный гастрит. Нр ассоциированный гастрит рассматривается здесь как неспецифический тип т.к. его находка не предсказывает, какое ассоциированное нарушение присутствует. Например, пациент с Нр гастритом может иметь ассоциированную с ним дуоденальную или желудочную язву или может быть одним из основной полностью бессимптомной группы пациентов. Основные причины или типы неэрозивного гастрита это — Нр, перницитозная анемия, лимфоцитарный гастрит или реактивная гастропатия.

Helicobacter pilory

Открытие Нр считается одним из наиболее важных открытий этого века. Нр это наиболее частая причина неэрозивного гастрита и большинство пациентов с Нр не имеют симптомов на протяжении всей жизни. Однако у около 10% развивается пептическая язва, что наряду с повышением риска ее рецидива делает Нр актуальной на настоящее время проблемой. Причиной этого, которая хорошо известна, является то, что эрадикация Нр у пациентов с пептической язвой так существенно снижает количество повторных обострений, что эта терапия может рассматриваться как лечение обеспечивающее очень низкий уровень рецидивов. Наличие Нр у пациентов с дуоденальной язвой больше или равно 95%, с желудочной язвой около 80% и у пациентов с НПВС препаратами ассоциированной пептической язвой около 50%. Эндоскопическая биопсия остается наиболее привычной техникой для получения прямого подтверждения активной инфекции. Когда диагностика проводится на основе эндоскопической биопсии в клинической практики, некоторые эндоскописты берут биопаты для гистологии и для погружения в один из доступных цветовых уреазных тестов. Если результат цветового уреазного теста положительный, биопаты взятые для гистологического исследования становятся ненужными. Такая практика не привела к победе в спорах с патологами, но является оправданной, если цель исследования просто определение присутствует ли Нр. Если результат цветового уреазного цвета отрицательны, биопаты могут быть отправлены на гистологическое обследование для определения был ли индикаторный тест ложноотрицательным. Уреазные дыхательные тесты, которые одобрены к клиническому использованию, предоставляют неинвазивный путь для диагностики активной инфекции. Положительный серологический результат указывает, что инфекция присутствует определенное время, но не обязательно, что инфекция активна в настоящее время.

Helicobacter pilory, рак желудка, МАLTома

Другие области активного интереса по отношению к Нр связанны с патогенезом рака желудка и В-клеточной лимфомы желудка (MALToma). Геликобактерный гастрит является начальным этапов приводящим к карциноме желудка у некоторых пациентов, но другие факторы (окружающей среды, генетические) должны быть задействованы перед началом развитием злокачественного роста. На основе четырех серий исследований было определено, что атрибутивный риск для H. pylori в отношении некардиальной желудочной карциномы составляет от 38% до 79% (Bret Lashner, MD, personal communication, 1995). Атрибутивный риск отражает число случаев желудочной карциномы, которые могли бы быть элиминированы, если бы инфекция была предупреждена введением вакцины. Многие пациенты с MALToмой желудка низкой степени злокачественности имеют H. Pylori и его иррадиация связанна с «частичной» или практически полной регрессией опухоли. Постоянство такой регрессии должна быть установлена, но взаимосвязь между этой инфекцией и лимфомой вызывает интерес. Начальным подходом к лимфоме желудка, если она низкой степени злокачественности и локализованная, это определить путем взятия биопсии присутствует ли Нр, провести иррадиационную терапию и затем, проводит наблюдение включающее несколько эндоскопий и биопсий предпочтительно в сочетании с эндоскопическим УЗИ.

Вызывает ли Нр гастрит неязвенную диспепсию у некоторых пациентов?

Ответ на вопрос вызывает ли Нр ассоциированный гастрит неязвенную диспепсию у некоторых пациентов возможно «да», но отсутствует способ определить ту их часть, которая может ответить на иррадиацию. Имеющиеся данные не позволяют сделать вывод частично из-за того, что неязвенная диспепсия, возможно, представляет группу заболеваний с различным патогенезом. Многие (включая меня) согласны, что попытка иррадикации Нр должна предприниматься у пациентов с причиняющей беспокойство неязвенной диспепсией, и имеющих положительную реакцию на Нр, после неудачи антисекреторной терапии. Вопросом остается — подтверждать ли активную инфекцию или просто лечить пациентов с положительной серологической реакцией. В будущем исследования определят лучший алгоритм для диагностики Нр среди биопсии, дыхательных тестов и сереологии. Мы так же нуждаемся в данных относительно использования иррадиационной терапии у пациентов с неязвенной диспепсией.

Другие связи и другие типы неэрозивного гастрита

Перницитозная анемия. Перницитозная анемия возникает в результате тяжелого атрофического гастрита кислотопродуцирующей слизистой с ахлоргидрией ухудшающего секрецию внутреннего фактора и последующей мальабсорбции витамина В12. Большинство пациентов имеют минимальный или не имеют вообще сопутствующего антрального гастрита и, следовательно имеют высокий уровень гастрина плазмы т.к. гастрин секретируется в ответ на ахлоргидрию. В действительности, когда гастроскопия выполняется по поводу необъяснимой гипергастринемии тяжелый атрофический гастрит является основной находкой. Многие пациенты с тяжелым атрофическим гастритом и ахлоргидрией все еще имеют нормальный или близкий к нормальному уровень абсорбции витамина В12. По-видимому, с течением времени у них разовьется мальабсорбция витамина В12. Эндоскопическая биопсия проводиться, когда подозревается диагноз тяжелого атрофического гастрита. Если тест Schilling используется для постановки диагноза перницитозной анемии эндоскопическое обследование все равно должно выполняться для выявления наличия, каких либо полиповидных поражений, которые иногда имеют место при тяжелом атрофическом гастрите (карциноид желудка и менее часто аденомы или аденокарцинома желудка).

Реактивная гастропатия. Определение реактивной гастропатии было дано выше. Кроме того, что реактивная гастропатия является обычной находкой в местах прилегающих к краям язв и эрозий она так же обнаруживается вокруг анастомозов (стом) после резекции желудка. При стомальной реактивной гастропатии сосудистый застой так же обычно присутствует.

Лимфоцитарный гастрит. Лимфоцитарный гастрит это недавно распознанный гистологический тип характеризующийся массивной лимфоцитарной инфильтрацией эпителиальных клеток которая не обязательно присутствует в собственной пластинке ниже эпителия. Лимфоцитарный гастрит не является вариантом Нр гастрита. В настоящее время он вызывает интерес т.к. он является «новым» путем повреждения и также из-за сопутствующих состояний. Ассоциированные состояния включают практически все случаи диффузного оспоподобного гастрита (редкого в Северной Америке), некоторые случаи целиакии и некоторые случаи болезни Менетрие. Лимфоцитарный гастрит может так же быть найден при биопсии у пациентов без видимой патологии.

Специфические типы гастритов. Специфические гастриты связанны с более определенными гистологическими (и иногда с явными эндоскопическими) признаками которые могут служить основанием для выставления диагноза (например, цитомегаловирус) или, если нет, могут существенно сузить область дифференциальной диагностики, что имеет большое терапевтическое или прогностическое значение. Специфические типы гастритов встречаются редко. Наиболее важны инфекционные типы, особенно у пациентов с иммунодефицитом, у которых часто встречается цитомегаловирусная инфекция. В дополнение к инфекционным другие специфические гастриты включают поражения ограниченные желудком, как болезнь Menetrie, гастроинтестинальные расстройства которые так же вовлекают другие части кишечника, как болезнь Крона и наконец, системные заболевания, как саркоидоз.