Киотское соглашение по гастриту

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Новые европейские рекомендации

ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДРАКОВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ЖЕЛУДКЕ

В.В. ЦУКАНОВ, А.В. ВАСЮТИН, Ю.Л. ТОНКИХ, О.В. ПЕРЕТЯТЬКО

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» Сибирского отделения Российской академии наук», Обособленное подразделение «Научно-исследовательский институт меди­цинских проблем Севера» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации: 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3 «Г»

Информация об авторах:

Цуканов Владислав Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий клиниче­ским отделением патологии пищевари­тельной системы Федерального государ­ственного бюджетного научного учрежде­ния «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» Сибирского отделения Российской акаде­мии наук», Обособленное подразделение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» Министерства науки и высшего образова­ния Российской Федерации; тел.: +7 (391) 256-81-71; e-mail: gastro@impn.ru.

Васютин Александр Викторович — к.м.н., старший научный сотрудник клинического отделения патологии пищеварительной системы у взрослых и детей Федерального государственного бюджетного научного

учреждения «Федеральный исследова­тельский центр «Красноярский научный центр» Сибирского отделения Российской академии наук», Обособленное подразде­ление «Научно-исследовательский инсти­тут медицинских проблем Севера» Министерства науки и высшего образова­ния Российской Федерации; тел.: +7 (391) 256-81-71; е-mail: alexander@kraslan.ru. Тонких Юлия Леонгардовна — к.м.н., веду­щий научный сотрудник клинического отделения патологии пищеварительной системы у взрослых и детей Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследователь­ский центр «Красноярский научный центр» Сибирского отделения Российской академии наук», Обособленное подразде­ление «Научно-исследовательский инсти-

тут медицинских проблем Севера» Министерства науки и высшего образова­ния Российской Федерации; тел.: +7 (391) 256-81-71; е-mail: tjulia@bk.ru Перетятько Ольга Викторовна — к.м.н., научный сотрудник клинического отделе­ния патологии пищеварительной системы у взрослых и детей Федерального госу­дарственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследова­тельский центр «Красноярский научный центр» Сибирского отделения Российской академии наук», Обособленное подразде­ление «Научно-исследовательский инсти­тут медицинских проблем Севера» Министерства науки и высшего образова­ния Российской Федерации; тел.: +7 (391) 256-81-71; е-mail: peretyatkoolga@mail.ru

РЕЗЮМЕ

Цель обзора: проанализировать современные аспекты тактики ведения пациентов с предраковыми изменениями в желудке, изложенные в новых европейских рекомендациях MAPS II.

Основные положения. Для квалифицированной диагностики предраковых изменений в желудке необходимо применение современных эндоскопических и морфологических методов. Своевременное выявление атрофии, метаплазии и дисплазии значительно повышает эффективность предупреждения рака желудка. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori является важ­ным принципом ведения больных с предраковыми изменениями в желудке.

Заключение. В соответствии с европейскими рекомендациями, своевременная диагностика, адекватное лечение и последую­щее наблюдение пациентов с предраковыми изменениями желудка играют важную роль в профилактике рака желудка. Применение таких принципов в ежедневной клинической практике позволит стандартизировать подход к ведению пациентов с предопухолевой патологией.

Ключевые слова: атрофия, метаплазия, Дисплазия, Helicobacter pylori, Диагностика, профилактика, рак желуДка

Для цитирования: Цуканов В.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л., Перетятько О.В. Новые европейские рекомендации по ведению пациентов с предраковыми изменениями в желудке. . 2019; 3: 44-47. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-3-44-47.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

New European guidelines

FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PRECANCEROUS CHANGES IN THE STOMACH

Vladislav V. TSUKANOV, Alexander V. VASYUTIN, Julia L. TONKIH, Olga V. PERETYATKO

Research Institute for Medical Problems in the North — Division of Federal Research Center «Krasnoyarsk Scientific Center of the Siberian Branch of the RAS»: 660022, Russia, Krasnoyarsk, 3 «Г» Partizana Zheleznyaka Street

Author credentials:

Tsukanov Vladislav Vladimirovich — Dr. of Sci. (Med), Professor, Head of the Clinical Department of Pathology of the Digestive System of the Research Institute for Medical Problems in the North — Division of Federal

Research Center «Krasnoyarsk Scientific Center of the Siberian Branch of the RAS; tel.: +7 (391) 256-81-71; е-mail: gastro@impn.ru. Vasyutin Alexander Viktorovich — Cand. of Sci. (Med.), Senior Researcher at the

Clinical Department of Pathology of the Digestive System in Adults and Children of the Research Institute for Medical Problems in the North — Division of Federal Research Center «Krasnoyarsk Scientific

44

Center of the Siberian Branch of the RAS;

tel.: +7 (391) 256-81-71; е-mail: alexander@kraslan.ru.

Tonkih Julia Leongardovna — Cand. of Sci.

(Med.), Leading Researcher of the Clinical Department of Pathology of the Digestive

System in Adults and Children of the Research Institute for Medical Problems in

the North — Division of Federal Research Center «Krasnoyarsk Scientific Center of the Siberian Branch of the RAS;

tel.: +7 (391) 256-81-71;

е-mail: tjulia@bk.ru

Peretyatko Olga Viktorovna — Cand. of Sci. (Med.), Researcher of the Clinical Department of Pathology of the Digestive

System in Adults and Children of the Research Institute for Medical Problems in the North — Division of Federal Research Center «Krasnoyarsk Scientific Center of the Siberian Branch of the RAS;

tel.: +7 (391) 256-81-71; е-mail: peretyatkoolga@mail.ru

ABSTRACT

Aim of the review: to analyze the current aspects of the management of patients with precancerous changes in the stomach, as outlined in the new MAPS II European recommendations.

Basic provisions. For qualified diagnosis of precancerous changes in the stomach it is necessary to use modern endoscopic and morphological methods. Timely detection of atrophy, metaplasia and dysplasia significantly increases the effectiveness of gastric cancer prevention. Eradication of Helicobacter pylori infection is an important principle in the management of patients with precancerous changes in the stomach.

Conclusion. According to European recommendations, timely diagnosis, adequate treatment and follow-up of patients with precancerous gastric changes play an important role in the prevention of stomach cancer. The application of such principles in daily clinical practice will allow standardization of the approach to the management of patients with pre-tumor pathology.

Keywords: atrophy, metaplasia, dysplasia, Helicobacter pylori, diagnostics, prophylaxis, stomach cancer

For citing: Tsukanov V.V., Vasyutin A.V., Tonkih Y.L., Peretyatko O.V. New European guidelines for the management of patients with precancerous changes in the stomach. Meditsinsky Sovet. 2019; 3: 44-47. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-3-44-47.

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.

DISEASES OF THE ESOPHAGUS AND STOMACH

Рак желудка в настоящее время находится на четвертом месте в структуре онкологической заболеваемости во всем мире и является одной из ведущих причин смертности от онкологической пато­логии [1]. Считается, что выявление пациентов с предра­ковыми изменениями желудка и наблюдение за ними способствует ранней диагностике аденокарциномы и более эффективному лечению [2, 3]. В последнее время эта проблема становится чрезвычайно актуальной в связи с информацией о тенденции к увеличению заболе­ваемости раком желудка в США [4].

В 2019 г. были опубликованы вторые рекомендации по ведению пациентов с предраковыми состояниями и измене­ниями желудка (Management of epithelial precancerous conditions and Lesions in the stomach — MAPS II) [5]. Следует отметить, что эти рекомендации были созданы тремя группа­ми специалистов: Европейским обществом гастроинтести­нальной эндоскопии (ESGE), Европейской группой по изуче­нию Helicobacter и микробиоты (ESMHG) и Европейским обществом патологоанатомов (ESP), что особенно важно для комплексной диагностики патологии желудка.

Положение 1 MAPS II. Пациенты с хроническим атрофи­ческим гастритом или кишечной метаплазией находят­ся в группе риска развития аденокарциномы желудка.

Это известное положение было подтверждено также 5-м Маастрихтским консенсусом в 2016 г. [6] и Киотским консенсусом по гастриту [7].

Положение 2 MAPS II. Гистологически подтвержденная кишечная метаплазия является наиболее надежным маркером атрофии слизистой оболочки желудка.

Хронический атрофический гастрит и кишечная мета­плазия являются предраковыми изменениями, потому что

они создают независимый риск развития аденокарцино­мы желудка [8].

Положение 4 MAPS II. При ведении пациентов с хрониче­ским атрофическим гастритом и кишечной метаплазией развитие дисплазии высокой степени и инвазивный рак желудка должны быть определены как исходы, которые необходимо предотвратить.

Считается, что хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия являются предраковыми состояния­ми, поскольку они независимо создают риск развития рака желудка и представляют собой фон, на котором могут возникать дисплазия и аденокарцинома. Кишечная мета­плазия считается ключевым биомаркером предраковых поражений и часто рассматривается в качестве «точки невозврата», после которой изменения слизистой желудка становятся необратимыми. Дисплазия слизистой оболочки представляет собой предпоследнюю стадию канцерогене­за рака желудка и гистологически определяется как одно­значно опухолевый эпителий без признаков тканевой инвазии и, таким образом, является прямым предраковым поражением [9]. Правильная диагностика и стадирование дисплазии имеют решающее значение, потому что предо­пределяют риск злокачественного перерождения.

Положение 6 MAPS II. Эндоскопия высокой четкости с хромоэндоскопией лучше, чем только эндоскопия высокой четкости для диагностики предраковых состо­яний желудка и ранних опухолевых поражений.

В современном метаанализе, включающем 10 иссле­дований, 699 пациентов и 902 поражения, объединенная чувствительность, специфичность и площадь под кривой хромоэндоскопии составляли 0,90 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,87-0,92), 0,82 (95% ДИ 0,79-0,86) и 0,95

45

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

соответственно. Эти результаты были значительно лучше, чем у обычной эндоскопии [10]. Тем не менее хромоэн­доскопия с красителем является сложным методом и значительно удлиняет процедуру исследования.

Положение 10 MAPS II. Системы для гистологического определения стадии гастрита (например, OLGA и OLGIM) могут использоваться для идентификации пациентов с поздними стадиями атрофического гастрита.

В 2008 г. международной группой гастроэнтерологов и морфологов была предложена новая система стадиро- вания атрофического гастрита OLGA («Operative Link for Gastritis Assessment»). Эта система суммирует показатели атрофии в теле и антральном отделе желудка с определе­нием баллов в каждом биоптате. III, IV стадии выражен­ности атрофического гастрита по системе OLGA свиде­тельствует о высокой вероятности развития рака желудка [11]. На основании классификации OLGA была разработа­на модификация OLGIM, основанная на оценке кишечной метаплазии [12].

Положение 11 MAPS II. Низкие уровни пепсиногена I в сыворотке и/или низкое соотношение пепсиногенов I/II выявляют пациентов с продвинутыми стадиями атрофи­ческого гастрита, и для этих пациентов рекомендуется эндоскопия, особенно если серологический тест на H. PYLORI ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ.

Как было указано в MAPS I [13], низкий уровень пеп­синогена I в сыворотке, низкое соотношение пепсиногена I/II или оба являются хорошими показателями атрофиче­ских изменений слизистой оболочки желудка. Работы, опубликованные после MAPS I, подтверждают, что уровни пепсиногенов являются предикторами атрофического гастрита и риска развития рака желудка. Метаанализ 2015 года по тестам на пепсиноген при раке желудка и атрофи­ческом гастрите позволил получить высокую корреляцию между снижением уровня пепсиногена в сыворотке и атрофией. Суммарная чувствительность и суммарная специфичность диагностики рака желудка составили 0,69 (95% ДИ 0,60-0,76) и 0,73 (95% ДИ 0,62-0,82) соответ­ственно. Соответствующие значения для диагностики атро­фического гастрита были 0,69 (95% ДИ 0,55-0,80) и 0,88 (95% ДИ 0,77-0,94) соответственно. График Фагана показал, что использование уровней пепсиногена в сыворотке крови может улучшить частоту выявления рака желудка и атрофи­ческого гастрита [14].

Положение 16 MAPS II. У пациентов с кишечной метапла­зией в одиночной локализации, но с семейным анамне­зом рака желудка или с неполной кишечной метаплазией можно рекомендовать эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и биопсией через 3 года.

Недавнее исследование с последующим 16-летним наблюдением показало, что кишечная метаплазия непол­ного типа была ассоциирована с более высоким риском развития рака желудка, чем полный тип метаплазии (относительный риск (ОР) = 11,3; 95% ДИ 1,4-91,4) [15]. Эти результаты и данные других исследований показыва­

ют, что неполный тип кишечной метаплазии связан с риском прогрессирования заболевания, подобным тому, который приписывают обширной атрофии или семейной истории рака желудка. По этим причинам эта информа­ция может иметь прогностическую ценность и важна для отбора пациентов для диспансерного наблюдения. Родственники первой степени молодых пациентов с раком желудка имеют более высокую частоту атрофиче­ского гастрита высокой стадии (стадия III/IV OLGA) и дис­плазии, которые, по-видимому, связаны со штаммами H. pylori с высокой вирулентностью и провоспалительны- ми генотипами хозяина, что приводит к повышенному риску развития рака желудка [16].

Положение 17 MAPS II. Пациенты с продвинутыми стади­ями атрофического гастрита (тяжелые атрофические изме­нения или кишечная метаплазия как в антральном отделе, так и в теле желудка, OLGA/OLGIM III/IV) должны прохо­дить высококачественную эндоскопию каждые 3 года.

В целом существует значительно более высокий риск прогрессирования рака у пациентов с дисплазией, кишеч­ной метаплазией и/или атрофией стадии III/IV (OLGA/ OLGIM). Поэтому авторы MAPS II рекомендуют эндоскопи­ческое наблюдение за этими пациентами, в идеале с помощью высококачественной эндоскопии. Тем не менее риск рака желудка также увеличивается и у пациентов с менее выраженными стадиями преднеопластических изменений. Основываясь на экспертном мнении, авторы рекомендуют, что пациенты с кишечной метаплазией должны быть повторно осмотрены через 3 года [5].

Положение 20 MAPS II. Эрадикация H. pylori лечит хро­нический неатрофический гастрит, может привести к регрессии атрофического гастрита и снижает риск рака желудка у пациентов с неатрофическим и атрофическим гастритом и, следовательно, рекомендуется для пациен­тов с этими состояниями.

Положение 21 MAPS II. У пациентов с кишечной мета­плазией ЭРАДИКАЦИЯ H. PYLORI, ПО-ВИДИМОМУ, НЕ ДАЕТ обратного развития метаплазии, но уменьшает воспале­ние и атрофию. В этой связи ЭРАДИКАЦИЯ H. PYLORI У таких больных рекомендуется.

Два метаанализа, которые фокусировались на риске рака желудка после эрадикации H. pylori, показали, что эрадикация H. pylori значительно снижает риск рака желудка у пациентов с хроническим атрофическим или неатрофическим гастритом (ОР=0,64; 95% ДИ 0,48-0,85), но не у пациентов с кишечной метаплазией или диспла­зией (ОР=0,88, 95% ДИ 0,59-1,31) [17, 18]. Тем не менее у пациентов с кишечной метаплазией эрадикация H. pylori оказывает благотворное гистологическое действие. В этой связи авторы MAPS II считают, что эрадикацию H. pylori также следует проводить и у пациентов с кишеч­ной метаплазией [5]. Важно отметить, что инфекция H. pylori вызывает и другие заболевания желудка и ДПК, поэтому эрадикация рекомендована в большинстве слу­чаев, помимо наличия предраковых состояний [6, 19].

Положение 22 MAPS II. Эрадикация H. pylori рекоменду­ется для пациентов с неоплазией желудка после эндо­скопической терапии.

Двойное слепое плацебо-контролируемое клиниче­ское исследование 2018 года, в котором участвовало 396 пациентов, убедительно показало, что эрадикация H. pylori снижает риск метахронного рака желудка почти до поло­вины (7% против 13%; ОШ=0,5, 95% ДИ 0,26-0,94) [20].

Положение 25 MAPS II. В регионах среднего и высокого риска рака желудка выявление и наблюдение пациентов с предраковыми состояниями желудка является эконо­мически эффективным.

В заключение следует сказать несколько слов об эра- дикации H. pylori. Маастрихт 5 [6] и ежегодное итоговое совещание EHMSG, состоявшееся в сентябре 2018 г. в г. Каунас (Литва), пришли к выводу, что преобладающим методом эрадикации H. pylori в настоящее время является четырехкомпонентная терапия [21]. Аналогичный взгляд отстаивают авторы российской части большого европей­

ского наблюдательного исследования, посвященного определению эффективности эрадикации H. pylori [22]. Эта точка зрения в целом поддерживается рекомендаци­ями Российской гастроэнтерологической ассоциации [23]. Оптимальным методом четырехкомпонентной терапии в России является схема: препарат висмута + ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин, назначаемая на 10-14 дней. Для повышения эффектив­ности терапии первой линии целесообразно преимуще­ственно применять эзомепразол или рабепразол [24].

Таким образом, в соответствии с европейскими реко­мендациями MAPS II, своевременная диагностика, адекват­ное лечение и последующее наблюдение пациентов с пред­раковыми изменениями желудка играют важную роль во вторичной профилактике рака желудка. Применение таких принципов в ежедневной клинической практике позволит стандартизировать подход к ведению пациентов с предопу- холевой патологией в России. Одним из оптимальных мето­дов профилактики и лечения предраковых изменений в желудке является эрадикация H. pylori [25, 26]..