Карта вызова скорой с гастритом

Карта вызова скорой: гастрит

Гастрит — заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки стенок желудка. В статье расскажем о причинах, патогенезе и формах этого заболевания, опишем алгоритм дифференциальной диагностики рвоты и особенности питания, а также приведем правила заполнения карты вызова скорой при гастрите

Гастрит — это воспаление слизистой оболочки стенок желудка. Если воспалительный процесс переходит на двенадцатиперстную кишку, развивается гастродуоденит.

В статье расскажем о причинах, патогенезе и формах этого заболевания, опишем алгоритм дифференциальной диагностики рвоты и особенности питания, а также приведем правила заполнения карты вызова скорой при гастрите.

↯ Как бороться с антипрививочниками — работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»

Существует две формы гастрита и гастродуоденита:

1. С повышенной кислотностью желудочного сока.
2. С пониженной кислотностью желудочного сока.

Хронический гастрит чаще всего является следствием острого воспаления, но также он может развиваться и в результате воздействия различных негативных факторов.

Алгоритмы экстренной медицинской помощи для 9 экстренных состояний

Скачайте проверенные инструкции в Системе Консилиум

Открыть алгоритмы >>

Геморрагический (эрозивный) гастрит характеризуется повышенным риском возникновения желудочных кровотечений, а также воспалительными и эрозивными изменения слизистой желудка и повышенной секрецией желудочного сока. Иногда желудочные кровотечения связаны с высокой проницаемостью сосудистых стенок или травмами слизистой.

Как описывается гастрит в карте вызова скорой? Какая клиническая картина характерна для различных форм этого заболевания? Как действовать врачу БСМП?

Гастрит хронический

Хронический гастрит характеризуется воспалением и атрофическими изменениями слизистой желудка.

Клиническая картина патологии отличается нарушением моторной, секреторной и отчасти инкреторной функций этого органа. Данное заболевание часто встречается у детей.

Этиология и патогенез

Выделяют внешние и внутренние причины гастрита. К первым относятся нерациональное питание, недостаточное пережевывание пищи, обильные приемы пищи, злоупотребление спиртным, курение, бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов.

Основной внутренней причиной является инфицированность Helicorabacter pilori — она обнаруживается у абсолютного большинства пациентов с хроническим гастритом, а также аутоиммунные патологии, нарушения центральной нервной регуляции, болезни эндокринной системы, сопутствующие заболевания ЖКТ и почечная недостаточность.

Реже в качестве причин встречаются аллергии, острые инфекции, очаги воспаления. Совсем редко хронический гастрит развивается в результате острого воспаления слизистой желудка.

Патогенетические механизмы развития хронического гастрита разнообразны:

• воздействие токсических или химических факторов, сопровождающихся разрушением слизистого барьера;
• расстройства нервной системы;
• гормональные нарушения;
• аутоиммунные патологии и др.

Как действовать, если медработник отказывается от вакцинации против COVID-19

Врачей хотят обязать проходить вакцинацию от коронавируса. Положение о штрафах за отказ внесли в проект нового КоАП. Клиники, которые допустят к работе непривитых сотрудников, будут штрафовать. Как действовать в случае отказа, смотрите инструкцию для начмедов в журнале «Заместитель главного врача»

Смотреть инструкцию для начмеда >>

Клиническая картина

Пациенты чаще всего при гастрите предъявляют жалобы на:

• боль в животе после приема пищи;
• чувство тошноты;
• ощущение тяжести и переполненности желудка после еды;
• отрыжку, срыгивания горьковатой водой;
• рвоту;
• изжогу;
• неприятный вкус во рту;
• урчание и переливание жидкости в животе;
• вздутие;
• запор или, наоборот, неустойчивый стул;
• сниженный аппетит.

Описывая характер боли, больной отмечает, что она чаще ноющая, схваткообразная, возникает после еды и иногда на голодный желудок. Питание нормальное или понижено.

В карте вызова при гастрите описываются и кожные покровы — чаще они мраморные, сухие или, наоборот, отмечается повышенная потливость. Язык почти всегда обложен налетом.

Пациент эмоционально неустойчив, возбудим, быстро устает. При пальпации живота отмечается умеренная размытая боль в эпигастральной области.

Гастрит антральный

При данной форме гастрита болевые ощущения, как правило, возникают в ночные часы или утром. Часто возникает тошнота и рвота.

Боль локализуется в области эпигастрия справа, в так называемой пилородуоденальной зоне. Отмечается увеличение секреции кислоты и пищеварительных ферментов.

Гастрит гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие)

Данная форма заболевания не имеет патогномических признаков, секреторная функция желудка находится в норме или понижена, отмечается большое количество слизи. Рентгенологическое исследование позволяет увидеть утолщение складок слизистой желудка, избирательность поражения большой кривизны, фестончатость, распространенность патологического процесса, зазубренность контуров желудка, непрерывность и эластичность складок, наличие перистальтики.

Эндоскопическое исследование демонстрирует отсутствие полного расправления складок слизистой при максимальном давлении (15 мм рт. ст.). Визуально складки гиперемированы и отечны.

Данная форма гастрита требует дифференциальной диагностики с полипозом, полипоидным раком желудка и рядом других патологий.

Гастрит хронический с секреторной недостаточностью

Данная форма заболевания часто встречается в детском возрасте. Для нее характера рвота, отрыжка воздухом или тухлым. Боли несильные, но упорные.

При длительном протекании отмечаются признаки полигипоавитаминоза, дефицита белков, симптомы гипокортицизма (гипотония, анорексия, алинамия и др.).

Как не нарушить врачебную тайну

Инструктаж и пакет документов для медработников, которые помогут выполнить новые требования Минздрава, смотрите в Системе Консилиум

Скачать инструкции от юриста >>

Гастрит хронический с сохраненной и повышенной секрецией

Данная форма гастрита нехарактерна для детского возраста. Заболевание характеризуется сильной болью натощак и после приема пищи, изжога, отрыжку кислым, запоры.

Для правильной диагностики хронических гастритов важно выявление нарушений секреторной функции желудка. Исследование проводится фракционным методом (исследование тощакового, базального и стимулированного объема секреции, определение кислотности с помощью физиологических пробных раздражителей и без них).

Для установления степени секреторной недостаточности желудка используются сильные раздражители — гастротест, тидазин, пентагастрин.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести

Скачать бесплатно историю болезни по педиатрии, по инфекционным болезням:

«Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести»

Паспортная часть

Дата заболевания: 30.03.2013г.

Дата поступления в стационар: 31.03.2013г.

ФИО: ____________

Возраст: 11.11.2011 г.р. (1,4 года)

Место жительства: _______________

Диагноз направившего учреждения: Острый гастроэнтерит.

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.

Жалобы

При поступлении отмечались жалобы на повышение температуры до 38,5С, рвоту, жидкий стул, вялость, отказ от пищи.

Во время курации жалобы на отказ от пищи, вялость.

Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро, утром 30.03.13 г. после завтрака (макароны с сосиской) была рвота. В обед появился понос коричневого цвета, водянистый, без примесей, 4 раза за сутки. Вечером поднялась температура до 38,5С. Для снижения температуры мать давала ребёнку панадол и ибуфен. Температура снизилась до 37С. На следующее утро 31.03.13г. температура снова повысилась до 38С. Немного поела (йогурт), была рвота 1 раз. В 13.00 мать вызвала СМП, бригада СМП сделала жаропонижающий укол. После понос 8 раз. Девочка не мочилась. Была вялой, с игрушками не играла. Весь день проспала. В 21.25 мать опять вызвала СМП, был выставлен диагноз: острый гастроэнтерит. Больная девочка вместе с матерью СМП были направлены в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение.

На момент поступления при осмотре: состояние среднетяжелое, сознание ясное, положение пассивное.

Объективно: кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро. Слизистая зева влажная, не гиперемирована. температура тела 38,50С; частота дыхательных движений 22 в минуту.

Язык сухой, не обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки.

Эпидемиологический анамнез

Предполагаемым источником была подруга матери, у которой 28.03.13г. мать с ребёнком были в гостях. У подруги была температура, причина температура не установлена. Больная находилась в тесном контакте с сыном подруги матери, а так же с детьми, которые находились в гостях. Дети с похожей клиникой находятся так же в областной инфекционной больнице в 7-ом отделении. Механизм передачи данной инфекции: фекально-оральный. Пути передачи: пищевой (дети ели яблоки, пили сок с одной бутылочки), контактный (игрушки — дудочка).

Анамнез жизни

Ребенок родился от первой беременности. Токсикоза на протяжении всей беременности мать не отмечала. Режим соблюдала, питалась рационально, в декретный отпуск ушла в срок. Во время беременности контактов с инфекционными больными не было.

Роды в 40 недель 2 дня, родоразрешение путём кесарево сечения (зелёные воды).

Девочка закричала сразу, громко. Вес ребенка при рождении составлял 3240 г., рост — 50 см. Когда отпал пуповинный остаток мать не помнит. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Из роддома выписаны на 5-е сутки.

К груди девочку приложили сразу. Находилась на грудном вскармливании два месяца. Прикармливать ребенка начали в 5 месяцев (овощное пюре). Сейчас находится на искусственном вскармливании.

Прививки выполнены в полном объеме согласно возрасту, патологических реакций на прививки не было. Травм, переломов не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества, продукты питания отрицает.

Семейный анамнез: у матери беременность и роды первые. У родителей хронических заболеваний не отмечается. Семья материально благополучна. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные — живут в отдельной квартире. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ — инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение спокойное. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, теплые. Сыпи нет. Подкожная клетчатка развита хорошо. Тургор кожи в норме. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Эрозий, язв, сыпи нет. Ротовая полость: слизистая обычного цвета, высыпаний нет, запах обычный. Десны без особенностей. Язык обычного цвета, не обложен. Миндалины не увеличены, чистые.

Конъюктива глаз обычного цвета.

Нормостенического типа телосложения. Рост 80 см., Вес 12,5 кг.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки астеническая. Искривления грудной части позвоночника нет. Положение ключиц и лопаток в норме. Дыхание через нос.

Тип дыхания смешанный. Число дыханий — 20 в 1 минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При пальпации грудная клетка безболезненная. При сравнительной перкуссии по всем полям — ясный легочной звук. При аускультации выслушивается ясный легочной звук над всей поверхностью лёгких.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.

ЧСС 124 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Система органов пищеварения

Язык обычного цвета, влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Аппетит не снижен.

Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, грыжевых образований нет.

При аускультации выслушиваются перистальтические волны 3 в минуту.

Печень по краю реберной дуги. Край печени ровный, мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову 6*5*4см.

Селезенка не пальпируется.

Стул жидкий, без примесей, 1 раз в сутки.

Мочеполовая система

Мочится достаточно, свободно, безболезненно. Объем мочи за сутки соизмерим с количеством выпитой жидкости. Цвет мочи обычный, без патологических примесей, запах — без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненность при надавливании на поясницу не выявлена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Психоневрологический статус

Сознание ясное, ребенок контактен. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная. Менингеальных симптомов нет.

Обоснование предположительного диагноза

На основании жалоб (рвота съеденной пищей, водянистый стул, повышение температуры тела до 38,5С), анамнеза заболевания( заболела остро, когда появилась рвота после завтрака, в обед появился жидкий стул коричневого цвета без примесей, который вскоре стал водянистым, затем температура поднялась до 38,5С, на следующий день снова рвота съеденной пищей, понос водянистый 8 раз за сутки, повышение температуры до 38С), эпид. анамнеза (28.03.13 имела контакт с детьми, которые со сходной клиникой были госпитализированы в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение), данных осмотра (состояние среднетяжелое, положение пассивное, кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро, температура тела 38,50С, язык сухой, не обложен белым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки) можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

План обследования

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови (мочевина, альфа-амилаза, глюкоза).

4) Кал на яйца глист.

5) Копрологическое исследование кала.

6) ИФА кала на ротавирусы

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.

1) Общий анализ крови от 31.03.13г.

Hb 107 г/л

Эритроциты 3,73×1012/л

Цветовой показатель 0,86

Лейкоциты 5,5×109/л

моноциты 6%

лимфоциты 38%

Палочкояд. нейтроф. 20%

Сегментнояд. нейтроф. 36%

СОЭ 15 мм/час

Заключение: гемоглобин снижен, СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

3)Биохимический анализ крови от 31.03.13г.

Мочевина 5,4 ммоль/л

Глюкоза 3,2 ммоль/л

Альфа-амилаза 41,0 Ед/л

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Ведется дальнейшее обследование.

Можно предположить ротавирусную инфекцию:

инкубационный период составил 1 день,

80% всех диарей- это вирусные диареи,

температура 38С,

болеют, преимущественно дети до двух лет

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб (рвота съеденной пищей, водянистый стул, повышение температуры тела до 38,5С), анамнеза заболевания (заболела остро, когда появилась рвота после завтрака, в обед появился жидкий стул коричневого цвета без примесей, который вскоре стал водянистым, затем температура поднялась до 38,5С, на следующий день снова рвота съеденной пищей, понос водянистый 8 раз за сутки, повышение температуры до 38С), эпид. анамнеза (28.03.13 имела контакт с детьми, которые со сходной клиникой были госпитализированы в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение), данных осмотра (состояние среднетяжелое, положение пассивное, кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро, температура тела 38,50С, язык сухой, не обложен белым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки), лабораторных данных (СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) можно поставить клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.

Лечение

1. Режим постельный

2. Диета №4

3. Медикаментозное назначение:

1)Смекта 2 пак/сут

2)Биофлор 5 мл Х 4 раза в сут. в течении 1-2 дня

3) В/в кап. 20 в мин.

Sol. NaCl 0,9% — 200,0 ml

Sol. Trysoli 200,0ml

Sol. NaCl 0,09% — 100,0 ml

Sol. Glucosae 5% — 200 ml

4) Регидратации peros глюкозо-солевой раствор

5)При повышении температуры выше 38,5 С:

Sol. Analgini 50%-0,3 в/м

Sol. Dimedroli 1%-0,3 в/м

Дневники наблюдения

01.04.2013

Жалобы на момент курации на лихорадку, снижение аппетита.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;

Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 37,60С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 130 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные. Рвоты не повторялись. Отёков нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 28 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 1 раз в сутки, мочеиспускание свободное безболезненное. Лечение продолжить.

02.04.2013

Жалобы на момент курации на снижение аппетита.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;

Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 37,00 С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 124 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные.

Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 24 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 1 раз в сутки, мочеиспускание свободное безболезненное. Назначения выполняются.

03.04.2013

Жалоб на момент курации не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;

Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 36,80 С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 120 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные.

Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул коричневого цвета обычной консистенции, 1 раз в сутки , мочеиспускание свободное безболезненное. Назначения выполняются.

Эпикриз

_____________, 11.11.2011 г.р. (1,4 года) поступила 31.03.13г. в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение по направлению СМП. Находится на лечении с 31.03.13г. Ведется дальнейшее дообследование.

Выставлен клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.

Результаты лабораторных исследований:

1) Общий анализ крови от 31.03.13г.

Hb 107 г/л

Эритроциты 3,73×1012/л

Цветовой показатель 0,86

Лейкоциты 5,5×109/л

моноциты 6%

лимфоциты 38%

Палочкояд. нейтроф. 20%

Сегментнояд. нейтроф. 36%

СОЭ 15 мм/час

Заключение: гемоглобин снижен, СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

3)Биохимический анализ крови от 31.03.13г.

Мочевина 5,4 ммоль/л

Глюкоза 3,2 ммоль/л

Альфа-амилаза 41,0 Ед/л

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Назначено лечение:

1. Режим постельный

2. Диета №4

3. Медикаментозное назначение:

1)Смекта 2 пак/сут

2)Биофлор 5 мл Х 4 раза в сут. в течении 1-2 дня

3) В/в кап. 20 в мин.

Sol. NaCl 0,9% — 200,0 ml

Sol. Trysoli 200,0ml

Sol. NaCl 0,09% — 100,0 ml

Sol. Glucosae 5% — 200 ml

4) Регидратации peros глюкозо-солевой раствор

5)При повышении температуры выше 38,5 С:

Sol. Analgini 50%-0,3 в/м

Sol. Dimedroli 1%-0,3 в/м

Даны следующие рекомендации: На 2 — 3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды). Соблюдение правил гигиены.

Источник