Как принимать нпвп при язвенном колите

Содержание статьи

Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Главная страница / Справочник заболеваний

28 декабря 2016 г. Просмотров: 3630

Язвенный колит или неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При язвенном колите поражается только толстая кишка, а воспаление никогда не распространяется на тонкую.

Иногда на внутренней поверхности толстой кишки возникает диффузный воспалительный процесс с поражением слизистой, образованием на ней кровоточащих изъязвлений. Это хроническое заболевание кишечника называется неспецифический язвенный колит. Встречается НЯК у 0,1 % жителей, чаще в 20 — 40 лет, а также после 55. Неспецифическим язвенным колитом называют неспецифическую опухоль слизистой оболочки разных кишок, таких, как прямая, сигмовидная и ободочная. Болеют НЯК примерно 70-150 человек на 100 000 населения. Заболеванию подвергается в основном молодёжь в диапазоне от 15 до 35 лет, а кроме того, пожилые люди в возрасте от 60 лет и старше. В развитии данного заболевания играют роль характеристики иммунной системы, предрасположенность к аллергическим реакциям, различные инфекции, генетические особенности, усиленная чувствительность оболочки слизистой кишечника. Типичный характер данной болезни — аутоиммунный, что означает нарушение работы иммунной системы, при этом страдает иммунитет клеток, начинается выработка аутоантител, которые поражают клетки слизистого эпителия толстой кишки. В итоге начинается её воспаление и появление язв. Рассмотрим признаки неспецифического язвенного колита. В первую очередь это волнообразная лихорадка, болевые ощущения в области живота, диарея (проще говоря, понос) с вкраплениями крови, а также гноя и слизи, и появление частых позывов к опорожнению кишечника. Нельзя не упомянуть такой симптом, как исхудание и появление анемии и общей слабости организма. Наблюдается быстрая утомляемость заболевшего. Протекает это заболевание чаще рецидивирующе, с множественными обострениями, которые длятся от 1 до 4 месяцев. Продолжительность ремиссии у каждого человека индивидуальная и в большей степени зависит от используемого лечения и соблюдения всех советов. Такое заболевание, как неспецифический язвенный колит, очень часто явлеятся сопутствующим при геморрое. Поэтому его лечение следует начать с важного момента — лечение геморроя народными методами. Также очень важна особая диета. Нужно избегать каких бы то ни было перегрузок, отказаться от молочных и вредных продуктов. Крайне полезными будут отвары шиповника, черники или груш. Правильное лечение неспецифического язвенного колита очень важно, ведь при несвоевременно принятых мерах может наступить осложнение, а это чревато опасными последствиями. Если не вылечить болезнь во время, придется делать операцию, а в таком случае период выздоровления значительно дольше.

Причины заболевания

Причины заболевания до сих пор не выяснены. Ученые предполагают, что различные факторы вызывают нарушение иммунного ответа, что и приводит к заболеванию. Язвенный колит

Факторы риска:

1. Генетические факторы. Наблюдается семейная предрасположенность (если например папа болел этим заболеванием, высок риск, что его сын тоже заболеет). Мутации в различных генах могут привести к началу заболевания.

2. Инфекционные факторы. Существует 2 теории по поводу участия микроорганизмов в заболевании. Согласно первой теории, инфекция сама по себе вызывает воспаление в слизистой оболочке толстого кишечника. В этом участвуют патогенные (способные вызвать инфекционное заболевание) бактерии, а именно такие виды как Mycobacterium paratuberculosis, Listeria monocytogenis. Согласно второй теории, ненормальный (чрезмерный) иммунный ответ на непатогенные (не вызывающие заболевание) бактерии ведет к началу болезни.

3. Аутоиммунные факторы. Согласно аутоиммунной теории, разнообразные факторы внешней и внутренней среды (инфекционные заболевания, пищевые аллергены) вызывают сенсибилизацию (аллергию) организма с развитием аутоиммунной реакции, в которой слизистая оболочка толстого кишечника продуцирует антиген. В результате данного взаимодействия происходит воспалительные повреждения слизистой оболочки кишки.

4. Факторы воспаления. Существуют множество факторов вызывающих воспаление. Во время иммунного ответа происходит не только соединение антигена с антителом, но и выработка различных вызывающих воспаление факторов.

5. Эмоциональные факторы могут играть роль в появлении обострения заболевания, но их значение в возникновении неспецифического язвенного колита не доказана.

Классификация язвенного колита

1. По локализации:

— Неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит.

— Неспецифический язвенный левосторонний колит.

— Неспецифический язвенный тотальный колит.

— Неспецифический язвенный регионарный колит.

2. По течению:

— Острый неспецифический язвенный колит.

— Хронический неспецифический язвенный колит.

— Рецидивирующий неспецифический язвенный колит.

3. По тяжести заболевания:

— Легкая форма — стул кашицеобразный менее 5 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, удовлетворительное общее состояние.

— Средней тяжести — жидкий стул 5-8 раз в сутки примесь крови и слизи в стуле, умеренная лихорадка, тахикардия, анемия, удовлетворительное общее состояние.

— Тяжелая форма — тяжелая диарея (больше 8 раз в сутки), значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах, лихорадка более 38°С, тахикардия, анемия (гемоглобин меньше 90 г/л), общее состояние тяжелое или очень тяжелое.

Клинические проявления язвенного колита

Симптомы язвенного колита могут быть разнообразными и зависят от степени тяжести заболевания. Их можно разделить на кишечные и внекишечные.

Основные кишечные симптомы заболевания:

— Диарея. Понос или кашицеобразный стул может быть с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами (болезненные, ложные позывы к дефекации). Частота стула может увеличиваться и уменьшатся без видимых причин и вне зависимости от проводимой терапии.

— Боли в животе, режущего и ноющего характера, чаще всего в левом боку.

— Вздутие живота.

— Заметное снижение аппетита и, как следствие, потеря массы тела.

— Лихорадка.

— Нарушение водно-электролитного баланса в организме, проявляющееся в нарушении работы почек, сердца.

— Внекишечные проявления язвенного колита включают артриты, спондилиты, поражения органа зрения (ириты, коньюктевиты и блефариты), заболевания полости рта (стоматиты), печени и желчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит), тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз.

Диагностика язвенного колита

Однозначных диагностических критериев язвенного колита не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

Для этого врачу необходимо провести:

1. Подробный опрос пациента, включающий в себя сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников.

2. Подробный физикальный осмотр, при котором следует оценить частоту пульса, температуру тела, артериальное давление, индекс массы тела, наличие перитонеальных (брюшных) симптомов и признаков токсической дилатации (расширения) толстой кишки, осмотр ротовой полости, а также кожных покровов, глаз и суставов.

3. Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию.

4. Обзорную рентгенографию брюшной полости.

5. Тотальную колоноскопию с илеоскопией

6. Колоноскопия при язвенном колите

7. Биопсию слизистой оболочки толстой кишки

8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

9. Анализ кала.

10. Исследование крови.

11. Общий анализ мочи.

12. При необходимости дифференциальной диагностики проводят следующие дополнительные исследования:

13. Магнитно-резонансную томографию.

14. Компьютерную томографию.

15. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки.

16. Трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала.

17. Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью.

18. Фиброгастродуоденоскопию.

19. Капсульную эндоскопию.

20. Одно- или двухбаллонную энтероскопию.

21. Аноректальную и толстокишечную манометрию.

22. Периферическую электрогастроэнтерографию.

23. С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии могут потребоваться консультации:

24. Психотерапевта, психолога.

25. Эндокринолога.

26. Дерматолога.

27. Ревматолога.

28. Гинеколога.

Лечение язвенного колита

Лечебные мероприятия при язвенном колите включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью заболевания, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью заболевания, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений заболевания.

Больные с легким и среднетяжелым вариантами течения болезни могут лечиться дома. Тяжелые пациенты обязательно должны обследоваться и лечиться в стационаре.

Всем пациента рекомендована щадящая диета, соответствующая следующим правилам:

— Устранение грубой клетчатки (сырых овощей, фруктов, орехов, отрубей, бобовых и т.п.).

— Употребление вареной пищи или приготовленной на пару.

— Измельчение пищи перед употреблением.

— Исключение из рациона острых, соленых, маринованных и кислых продуктов.

— Составление меню исходя из того, что оно должно содержать постное мясо, нежирные сорта рыбы, яичный белок, творог.

Консервативная терапия включает в себя следующие группы препаратов:

— Препараты, содержащие 5-ацетилсалициловую кислоту (Салофальк, Месакол, Сульфасалазин, Пентаса и др.).

— Гормоны. Кортикостероиды могут уменьшить воспаление в любом месте организма, но они имеют множество побочных эффектов, в том числе чрезмерный рост волос на лице, ночная потливость, бессонница и гиперактивность. Более серьезные побочные эффекты включают в себя высокое артериальное давление, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, переломы костей, катаракту и повышенную восприимчивость к инфекциям. Длительное применение кортикостероидов у детей может привести к замедлению их роста. Врачи обычно используют кортикостероиды, только если у пациента тяжелое течение заболевания кишечника, которое не отвечает на другие виды лечения. Кортикостероиды не подходят для длительного применения, но они могут быть использованы для коротких курсов (от трех до четырех месяцев) для уменьшения симптомов и достижения ремиссии.

— Иммунодепрессанты (Азатиоприн, Делагил и др.).Они также уменьшают воспаление, но опосредованно через иммунную систему. При подавлении иммунной реакции, воспаление также уменьшается.

— В дополнение к препаратам, уменьшающим воспаление кишечной стенки, некоторые лекарства могут помочь облегчить симптомы. В зависимости от тяжести течения неспецифического язвенного колита, врач может рекомендовать одно или несколько из следующих средств:

— Антибиотики. Пациентам с неспецифическим язвенным колитом, у которых повышается температура, для борьбы с инфекцией врач может назначить курс антибиотиков.

— Антидиарейные препараты. Использование антидиарейных средств должно осуществляться с осторожностью и только после консультации с врачом, так как они увеличивают риск токсического мегаколона (острое расширение и нарушение тонуса толстой кишки). Для лечения тяжелой диареи, врач может назначить Лоперамид (Имодиум).

— Обезболивающие. При язвенном колите следует избегать приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как Аспирин, Ибупрофен (Нурофен) или Напроксен и др. Существует вероятность, что они могут ухудшить течение болезни.

— Препараты железа (Мальтофер, Феррум Лек, Ферро-фольгамма, Актиферрин, Фенюльс, Тотема и др.). При язвенном колите со временем может развиться и железодефицитная анемия. Приём препаратов железа поможет поддерживать уровень железа крови в нормальном состоянии и устранить железодефицитную анемию после остановки кишечного кровотечения.

Показаниями к хирургическому лечению язвенного колита служат неэффективность консервативной терапии или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения, а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

Осложнения язвенного колита

1. Токсический мегаколон. Поперечная ободочная кишка расширяется до 6 см в диаметре, при этом нарушается ее тонус. Это осложнение, которое сопровождается тяжёлым истощением организма, нередко является смертельным.

2. Перфорация толстой кишки возникает приблизительно в 3-5% случаев и часто приводит к смерти.

3. Стриктуры прямой или толстой кишки.

4. Профузное кишечное кровотечение.

5. Перианальные осложнения: парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.

6. Рак толстой кишки. У пациентов с язвенным колитом, у которых поражена почти вся толстая кишка (патологический процесс распространяется до печёночного изгиба) в течение более 10 лет имеется повышенный риск возникновения рака толстой кишки.

7. Системные осложнения при язвенном колите иначе называют внекишечными проявлениями. У больных могут встречаться поражения печени, слизистой оболочки полости рта, кожи, суставов. Точный генез внекишечных проявлений до конца не изучен. В их формировании участвуют чужеродные, в том числе токсические, агенты, поступающие в организм из просвета кишки, и иммунные механизмы. Узловатая эритема встречается не только как реакция на прием сульфасалазина (связана с сульфапиридином), но наблюдается у 2-4% пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона независимо от приема препарата. Гангренозная пиодермия — достаточно редкое осложнение, отмечается у 1-2% пациентов. Эписклерит встречается у 5-8% больных с обострением язвенного колита, острая артропатия — у 10-15%. Артропатия проявляется асимметричным поражением крупных суставов. Анкилозирующий спондилит выявляется у 1-2% пациентов. Поражения печени наблюдаются у 33,3 % больных язвенным колитом и болезнью Крона, проявляясь у большинства либо транзиторным повышением уровня трансаминаз в крови, либо гепатомегалией. 8. Самым характерным серьезным гепатобилиарным заболеванием при язвенном колите является первичный склерозирующий холангит, представляющий собой хроническое стенозирующее воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоков. Он встречается приблизительно у 3% больных язвенным колитом.

Источник

Поражение органов пищеварения у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: факторы риска, тактика ведения

Благодаря широкому спектру показаний нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) стали популярным классом лекарственных средств и на сегодняшний день являются лидерами по продажам в аптечной сети.

По данным проведенного в Европе опроса НПВП назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов. В России в 2007 г. было продано 105,8 млн упаковок НПВП [1]. Самостоятельное потребление НПВП пациентами в 7 раз превышает объем врачебных назначений [1]. С учетом масштаба применения НПВП, вопросы их эффективного использования и безопасности данной терапии чрезвычайно актуальны.

Сравнительная характеристика нестероидных противоспалительных препаратов

Класс НПВП представлен примерно 20 различными по химической структуре препаратами: производными салициловой, индоловой, гетероарилуксусной, энолиоковой и других кислот, имеющими общие фармакологические эффекты. Основной механизм фармакологического действия всех НПВП заключается в блокаде фермента циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тромбоксан А2 (ТхА2). Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противоспалительной и анальгетической активности данного класса препаратов (рис.).

Циклооксигеназы и механизм действия НПВП

Применение НПВП в клинической практике

В клинической практике НПВП применяются в ряде ситуаций [1-3].

1. Ургентное обезболивание и купирование лихорадки при:

головных болях;
почечной и билиарной коликах;
дисменорее;
лихорадочных состояниях, связанных с инфекционными и онкологическими заболеваниями.

2. Комплексное анестезиологическое пособие.

3. Купирование боли при заболеваниях опорно-двигательной системы.

Перспективно использования НПВП в практике онкологов. Эффективность НПВП в профилактике развития и рецидивов злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хорошо обоснована теоретически и подтверждена данными эпидемиологических и когортных наблюдательных исследований. Длительное применение НПВП (сулиндак, целекоксиб) позволяет снизить темпы прогрессирования заболевания при семейном аденоматозном полипозе и уменьшить риск рецидивов спорадических аденоматозных полипов толстой кишки. НПВП являются эффективным средством для купирования хронической боли у онкологических больных. Имеются данные, свидетельствующие об эффективности НПВП в качестве дополнительного компонента традиционной химиотерапии.

Классификация НПВП по селективности в отношении ЦОГ

Побочные эффекты применения НПВП

Терапевтические эффекты, обусловленные ингибированием различного типа ЦОГ (табл. 1), сопряжены с развитием ряда побочных эффектов.

Подавление активности ЦОГ-1 ассоциируется с высокой частотой поражения ЖКТ. Подавление ЦОГ-2-зависимого синтеза ПГ I2-клетками сосудистого эндотелия при отсутствии влияния на контролируемый ЦОГ-1 синтез ТхА2-тромбоцитами на фоне применения селективных НПВП обусловливает высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Помимо этого регистрируются и другие класс-специфические побочные эффекты (табл. 2).

Частота развития побочных эффектов при применении НПВП

Патология органов пищеварения, ассоциированная с приемом НПВП

Прием НПВП, в первую очередь неселективных в отношении ЦОГ-1, ассоциируется с широким спектром поражения органов пищеварения, от функциональных нарушений до тяжелой органической патологии, способной привести к летальному исходу. Прием селективных НПВП, напротив, сопряжен с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Возможно поражение любого отдела ЖКТ — от полости рта до прямой кишки. Различные желудочно-кишечные симптомы (изжога, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, гастралгии) испытывают от 10% до 40% больных, при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) гастропатии (эрозии, язвы) регистрируется у 15-30% обследованных, тяжелые осложнения в виде прободений, перфораций, кровотечений — у 0,5-3%, поражение тонкой, толстой кишки, печени отмечается у 1-5% пациентов, принимающих НПВП.

Особенностью НПВП-ассоциированных язв являются следующие характеристики:

острое повреждение слизистой;
множественность изъязвлений;
нетипичная локализация (локализация в желудке);
«стертость» клинической картины;
частые осложнения (кровотечения).

Риск желудочно-кишечных кровотечений становится максимальным при приеме большинства НПВП к 84-му дню лечения, а для индометацина — в течение первых 7 дней (T. Lee, 2007).

Негативное влияние на ЖКТ не ограничивается только верхними отделами. В последние годы все большее внимание уделяется проблеме лекарственного поражения тонкой кишки, прежде всего т. н. НПВП-энтеропатии. Эта патология характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов, приводящей к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, а также повреждению слизистой оболочки с развитием эрозий, язв и их осложнений — кровотечения и перфорации, появлением циркулярных стриктур и нарушением проходимости ЖКТ.

Бессимптомное повышение трансаминаз отмечается у 1-5% больных, регулярно принимающих НПВП, серьезные гепатотоксические реакции отмечаются в 1 случае на 10 000 больных, регулярно принимающих НПВП (U. Boelsterli и соавт., 2002; A. Walker, 1997). Патогенез этой патологии неизвестен. Определенную роль могут играть: поражение митохондрий гепатоцитов, как результат блокады ферментных систем цикла Кребса и разобщения окислительного фосфорилирования, блокада фосфодиэстеразы, нарушение экскреции желчи вследствие образования комплексов с желчными кислотами и энтерогепатической рециркуляции НПВП, иммуногенетические нарушения и др. Поражение печени — редкая, но потенциально угрожающая жизни патология, связанная с приемом НПВП, имеющая характер метаболической или иммунологической идиосинкразии.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики патологии ЖКТ

Основными методами диагностики поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта является ЭГДС, которую в группах риска необходимо провести в первый месяц от начала лечения. Вспомогательное значение может иметь исследование кала на скрытую кровь чувствительным методом.

Проведение диагностических мероприятий для выявления патологии тонкой кишки показано больным, регулярно принимающим НПВП, в случае наличия у них клинических симптомов (диарея, метеоризм, абдоминальная боль), признаков кишечного кровотечения или железодефицитной анемии, гипоальбуминемии. Для диагностики поражения слизистой тонкой кишки используют эндоскопические методы, позволяющие визуализировать тощую и подвздошную кишку — энтероскопию, для диагностики стриктур — энтерографию с контрастным веществом, для диагностики воспаления — кал на кальпротектин. Обязательным является исследование кала на скрытую кровь высокочувствительными методами (иммунохимический метод или тест на трансферрин и гемоглобин в кале).

С целью диагностики гетатотоксических реакций необходим мониторинг биохимических показателей печени (табл. 3).

Факторы риска гастропатий и кардиоваскулярных осложнений на фоне приема НПВП

Тактика ведения пациентов, получающих НПВП

При ведении пациентов, получающих НПВП, необходимо:

оценить факторы риска со стороны органов пищеварения и риск кардиоваскулярных осложнений у пациента до терапии (табл. 3);
оценить наличие хронических заболеваний;
кожные реакции на НПВП в анамнезе;
при наличии у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний назначение НПВП следует согласовать с врачами соответствующих специальностей;
до лечения необходимы исследования: ЭГДС, общий анализ крови, определение уровней аланинаминтрансферазы (АЛТ), аспатратаминотрансферазы (АСТ), билирубина, креатинина крови;
лечение следует начинать с наименее токсичных препаратов;
использование минимально необходимой дозы;
желательно избегать полипрагмазии;
необходимо динамическое наблюдение за пациентами, получающими НПВП.

При наличии факторов риска необходимо проведение соответствующей профилактики. При риске ЖКТ-осложнений назначаются ингибиторы протонной помпы, при кардиоваскулярном риске — низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Динамическое наблюдение за пациентами с различной степенью риска гастропатий [1]

1. Степень риска гастропатий отсутствует.

Если факторов риска нет, но длительность приема НПВП составляет более 4 недель, следует назначить селективные НПВП + ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: общий анализ крови (ОАК), определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль артериального давления (АД) — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах; оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите. При появлении признаков патологии ЖКТ необходимо провести эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь чувствительным методом, кал на кальпротектин.

Лечебная тактика. Возможно назначение неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, напроксен) или могут быть назначены селективные НПВП.

В группах риска применение ИПП должно продолжаться на протяжении всего курса лечения НПВП или низкими дозами Аспирина.

2. Риск умеренный.

Имеется 1 фактор риска (пожилой возраст без дополнительных факторов риска (нет тяжелой сопутствующей патологии), или прием кортикостероидов, или курение и прием алкоголя, или инфицированность Н. рylori, или диспепсия в анамнезе).

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: ОАК, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах; оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите, при появлении признаков патологии ЖКТ необходимо эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь чувствительным методом, кал на кальпротектин; дополнительно ЭГДС через 1 месяц после начала приема НПВП, при появлении признаков НПВП-гастропатий определить наличие Н. рylori любым методом в соответствии со стандартами, общий анализ крови 1 раз в месяц.

Лечебная тактика. Может назначаться любой селективный НПВП или неселективный НПВП + ИПП (следует стремиться к назначению НПВП в малых дозах, коротким курсом).

3. Риск высокий.

Имеется 1 фактор риска (язвенный анамнез, или прием Аспирина, или тяжелая сопутствующая патология).

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: ОАК, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах, оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите, при появлении признаков патологии ЖКТ — эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь чувствительным методом, кал на кальпротектин; дополнительно: ЭГДС через 1 месяц после начала приема НПВП, при появлении признаков НПВП-гастропатий определить наличие Н. рylori любым методом в соответствии со стандартами, общий анализ крови 1 раз в месяц.

Лечебная тактика. Назначить по выбору: селективный НПВП + ИПП (стремиться к назначению в малых дозах, коротким курсом).

4. Риск очень высокий.

У пациента есть язвы, осложненные кровотечением или перфорацией в анамнезе, или часто рецидивирующие язвы, или комбинация двух факторов риска и более.

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: ОАК, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах, оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите. При появлении признаков патологии ЖКТ необходимо эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь, кал на кальпротектин; дополнительно: ЭГДС через 1 месяц после начала приема НПВП, при появлении признаков НПВП-гастропатий определить наличие Н. рylori любым методом в соответствии со стандартами, общий анализ крови 1 раз в месяц.

Лечебная тактика: назначить селективный НПВП + ИПП. У лиц с язвенным анамнезом и лиц, получающих препараты, влияющие на свертываемость крови, использование селективных НПВП без ИПП не является эффективным методом профилактики гастропатий и осложнений. В группах риска применение ИПП должно продолжаться на протяжении всего курса лечения НПВП или низкими дозами Аспирина.

При сочетании ЖКТ-факторов риска и кардиоваскулярных осложнений следует назначить селективный НПВП + ацетилсалициловую кислоту + ИПП.

Тактика ведения пациентов с различным сердечно-сосудистым риском в настоящей статье не рассматривается.

При приеме нимесулида контроль показателей, отражающих состояние печени (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), необходимо осуществлять 1 раз в месяц.

Лечение язв, ассоциированных с приемом НПВП [1, 4]

Прекращение приема НПВП само по себе не приводит к рубцеванию язв, но может повышать эффективность противоязвенной терапии.

Ингибиторы протонной помпы (40 мг в сутки омепразола (Омез®), или рабепразола, или 60 мг лансопразола) являются основным средством лечения гастродуоденальных язв и эрозий, превосходящими по лечебному действию Н2-гистаминоблокаторы и мизопростол (уровень доказательности рекомендаций А). Длительность курсовой терапии при локализации небольших язв в двенадцатиперстной кишке должна быть не менее 4-6 недель, а при больших размерах и локализации язв в желудке — 8-12 недель. Эффективность противоязвенной терапии может быть повышена комбинацией ИПП с препаратами висмута (уровень доказательности рекомендаций С).

С профилактической целью в группах риска используются ИПП (20 мг в сутки омепразола (Омез®) или рабепразола или 30 мг лансопразола) на протяжении всего приема любых НПВП, включая низкие дозы Аспирина.

Лечение НПВП-энтеропатий

Подходы к медикаментозному лечению НПВП-энтеропатии не разработаны. Применение ИПП не уменьшает риск развития НПВП-энтеропатии. Использование селективных НПВП снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки. По сравнению с неселективными НПВП селективные НПВП существенно безопаснее в плане развития НПВП-энтеропатии. По некоторым данным, прием сульфасалазина и коллоидного субцитрата висмута способствовал уменьшению кровопотери при приеме НПВП. Одновременное назначение НПВП и сульфасалазина в дозе 2 г/сутки редуцировало увеличенную проницаемость кишечного эпителия, индуцированную приемом индометацина (J. Hayllar, 1994). Дополнительное назначение метронидазола в дозе 400 мг 2 раза в сутки 7 дней способствовало редукции изменений кишечной проницаемости, вызванной приемом индометацина (G. Davies, 1993).

Особенности применения нимесулида

Один из наиболее популярных в России селективных НПВП — нимесулид (Найз®). Эффективность нимесулида подтверждена длительным периодом (более 20 лет) клинического использования. Немаловажно, что генерики нимесулида в нашей стране по цене доступнее других представителей группы селективных НПВП.

Продемонстрировано преимущество нимесулида перед другими НПВП по быстроте действия и выраженности анальгетического эффекта. Благодаря своим биохимическим особенностям, нимесулид легко попадает в область воспаления (в частности, в пораженные суставы при артрите), накапливаясь в большей концентрации, чем в плазме крови. Через 30 мин после перорального приема концентрация препарата в крови достигает ~50% от пиковой и отмечается отчетливый обезболивающий эффект. Через 1-3 ч наступает пик концентрации препарата и, соответственно, развивается максимальное анальгетическое и противовоспалительное действие.

Молекула нимесулида в отличие от многих других представителей лекарственной группы НПВП имеет свойства основания. Это затрудняет ее проникновение в слизистую верхних отделов ЖКТ, тем самым уменьшая возможность контактного раздражения слизистой желудка и развития диспепсии. Нимесулид в целом лучше переносится, чем неселективные НПВП. На сегодняшний день отсутствуют данные метаанализа о безопасности нимесулида, как и ряда других селективных НПВП, в отношении серьезных осложнений со стороны ЖКТ [5].

Все НПВП, включая селективные, способны вызывать эндоскопическое поражение ЖКТ, развитие тяжелых ЖКТ-осложнений.

При наличии факторов риска, к которым относится пожилой возраст, наличие соматической патологии и др. использование только селективных НПВП недостаточно профилактики гастропатий и ЖКТ-осложнений. Назначение ингибиторов протонной помпы требуется на весь период лечения НПВП.

В каждом случае выбор нимесулида, как препарата для длительного применения, должен сопровождаться тщательным анализом факторов риска и последующим активным контролем нежелательных эффектов.

Противопоказанием для назначения являются: наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, активное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника, нарушения свертывания крови, печеночная почечная недостаточность, активное заболевание печени или сопутствующее применение любых потенциально гепатотоксичных средств.

У лиц с язвенным анамнезом и лиц, получающих препараты, влияющие на свертываемость крови, использование нимесулида необходимо на фоне сопутствующего приема ИПП. Применение нимесулида у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, как и других НПВП, возможно только на фоне их эффективной медикаментозной коррекции. В силу обсуждаемой проблемы гепатотоксических осложнений, нимесулид, как и все НПВП, не следует назначать больным с хроническими заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением функции, или лицам, имеющим в анамнезе лекарственные гепатотоксические реакции.

Таким образом, во всех клинических ситуациях, даже если планируется кратковременное применение препаратов в низких дозах, выбор НПВП должен осуществляться индивидуально, исходя из фармакологических особенностей препарата, клинической ситуации и наличия факторов риска появления нежелательных эффектов. Врач должен осуществлять контроль за нежелательными эффектами. Пациенту также должна быть предоставлена необходимая информация о возможных нежелательных эффектах и методах самоконтроля в процессе лечения.

Литература

Каратеев А. Е., Яхно Н. Н., Лазебник Л. Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-Пресс, 2009, 167 с.
Насонов Е. Л., Насонова В. А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога // Consilium medicum. 2000, 2 (12), 16-21.
Borenstein D. The role of the rheumatologist in managing pain therapy // Nat. Rev. Rheumatol. 2010, 6, 227-231.
Ливзан М. А., Костенко М. Б. Язвенная болезнь: современные подходы к диагностике и терапии // Лечащий Врач. 2010, № 7. С. 20-24.
Каратеев А.Е. Целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам и нимесулид: достоинства и недостатки / А.Е.Каратеев // Ревматология. Травматология. Ортопедия, 2011. № 1.

М. А. Ливзан*, доктор медицинских наук, профессор

М. Ф. Осипенко**, доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Лялюкова*, 1, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

** ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Контактная информация: lyalykova@rambler.ru

Источник