Как лечить хронический гастрит и пониженная кислотность

Язвенная болезнь желудка — хроническое реци­дивирующее заболевание с развитием язвенного де­фекта в желудке. Язва возникает вследствие наруше­ния равновесия между факторами агрессии и фактора­ми защиты слизистой оболочки этого органа.

Язвенная болезнь желудка может быть при нормальной, повы­шенной и даже пониженной кислотности желудочно­го сока. К агрессивным факторам относят пепсин, ал­коголь, дым, нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и за­брос желчи в желудок, некоторые лекарства, бактерию пилорический геликобактер; к защитным — секрецию слизи, бикарбонатов, иммунную защиту, адекватное кровоснабжение слизистой, обновление клеточного эпителия.

Все это отвечает принципам диетотерапии при хроническом гастрите со сниженной кислот­ностью и язвенной болезни желудка:

• снятие воспаления и предупреждение развития ат­рофии в слизистой оболочке желудка и сохранение его функции;
• стабилизация функции других органов и систем -кишечника, печени, желчевыводящих путей, под­желудочной железы, потому что они часто поража­ются при данной форме гастрита.

Рекомендации по применению Нутриконов при гастрите и язве желудка

Нутрикон: базовый продукт, источник пищевых волокон. Направлен на нормализацию работы желудочно-кишечного тракта. Принимать до 3 чайных ложек в первой половине дня 1-2 месяца. Повторять курсы 3-4 раза в год.

Нутрикон-Селен: поставляет в организм биодо­ступную форму селена, что является мощной поддерж­кой для антиоксидантной системы не только организма в целом, но и слизистой оболочки желудка, что предуп­реждает воспаление и нормализует функции желудка, профилактирует развитие атрофии слизистой оболоч­ки желудка. Принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день 1-2 месяца. Повторять курс 3-4 раза в год.

Нутрикон-Янтарь: является поставщиком янтар­ной кислоты, которая участвует в важнейших реакциях энергообеспечения клетки, особенно при воспалении, усиливает кислородный обмен в органах, нормализу­ет состояние стенки сосудов, обладает антиоксидантным эффектом, улучшает микроциркуляцию в органах, за счет чего нормализуется состояние слизистой обо­лочки желудка и в целом его функциональное состоя­ние, стимулирует кислотообразование. Принимать по 2 чайные ложки 3 раза в день 1-2 месяца, повторять 3-4 раза в год.

Пектолакт бифидо: улучшает обменные процессы в клетках слизистой оболочки желудка, способствует восстанов­лению и нормализации его функций, подкисляет желу­дочное содержимое. Принимать по 1-2 пакетика в день в течение 1 месяца, затем по 1 пакетику 1 раз в день во время еды — 10 дней каждого месяца.

Фито-чай «Тонизирующий»: способствует норма­лизации кислотности желудка. Заваривать по 1 фильтр-пакету на каждый прием и употреблять за 20 минут до еды в первой половине дня в течение одного месяца. Повторять курсы 3-4 раза в год.

Фито-чай «Успокоительный»: в возникновении хронического гастрита большую роль играет постоян­ный стресс, который приводит к нарушению моторики желудка. Успокаивающее воздействие на организм за­щищает от возникновения или развития хро­нического гастрита. Заваривать по 1 фильтр-пакету на каждый прием и употреблять 1-2 раза во второй по­ловине дня в течение одного месяца. Повторять курс 3-4 раза в год.

Коктейли «Энергия» и «Грация»: содержат толь­ко легкоусвояемые и сбалансированные по всем ами­нокислотам белки, которые играют важную роль в повышении сопротивляемости слизистой оболочки к раздражающему действию желудочного сока. Под­ходят наилучшим образом для дробного питания этих больных, применяются 1-2 раза в день. Коктейли спо­собствуют снижению воспаления и даже заживлению эрозивных изменений в слизистой оболочке желудка, не влияют на кислотообразующую функцию желудка, и таким образом могут применяться даже при обос­трении язвенной болезни, что подтверждено клини­ческими исследованиями Института питания МЗРФ. Принимать по 1-2 стакана (из расчета 2 столовые лож­ки с небольшой «горкой» на стакан воды) в дополне­ние к основному рациону питания, особенно при сни­женной массе тела или же вместо еды 1 -2 раза в день, если необходимо снизить вес. Длительность приме­нения не ограничена.

Сбитень № 7 Багряный: экстракт чаги и экстракт зеленого чая, входящие в состав сбитня, обладают спазмолитическим, антисептическим, ранозаживляющим свойствами. Сбитень нормализует деятельность желудочно-кишечного тракта, повышает защитные свойства слизистой оболочки. Употреблять по 1-2 чайные ложки на 200 мл горя­чей воды. Пить в горячем виде.

Цель лечения хронического гастрита и гастродуоденита у детей

Основная цель лечения — нормализация функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для достижения длительной и стойкой ремиссии заболевания.

Первый этап: лечебные мероприятия направлены на уменьшение действия факторов агрессии (подавление кислотно-пептического фактора, эрадикация H. pylori, купирование гипермоторики и дисфункции центральной и вегетативной нервных систем).

Второй этап: лечение ориентировано на восстановление резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Третий этап: восстановительное лечение (желательно немедикаментозное) для нормализации функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Общие принципы лечения хронического гастрита и гастродуоденита

Обязательная составная часть лечения детей, страдающих хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом, — соблюдение лечебно-охранительного режима и диеты, выбор которых зависит от сопутствующей патологии, стадии заболевания, характера назначенных лекарственных средств. Так, при обострении заболевания диета должна быть щадящей (стол № 1 по Певзнеру), а если ребёнок получает коллоидный висмута трикалия дицитрат (де-нол), то показана безмолочная диета (стол № 4), как и в случае патологии кишечника.

Медикаментозное лечение хронического гастрита и гастродуоденита у детей

Выбор лекарственных средств зависит от выраженности клинических симптомов заболевания, вовлечения в патологический процесс других органов и систем, особенно ЖКТ, наличия инфекции Н. pylori, анализа результатов предыдущего лечения, функционального состояния желудка и вегетативного статуса.

Из лекарственных препаратов, используемых в настоящее время для лечения хронического гастрита и хронического гастродуоденита, наиболее известны антациды, уменьшающие кислотность желудочного содержимого путём химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. Эффективность антацидов оценивают по кислотонейтрализующей способности, у современных средств колеблющейся в пределах 20-105 мЭкв/15 мл суспензии. Суточная кислотонейтрализующая способность антацидов зависит от вида препарата, лекарственной формы и кратности приёма.

Опубликованы данные о том, что антацидные средства не только уменьшают кислотность желудочного содержимого, но и способствуют повышению защитных свойств слизистой оболочки путём стимуляции синтеза простагландинов и эпидермального фактора роста. Предпочтение отдают невсасывающимся антацидам, действующим по механизму буферной ёмкости. Эти препараты медленнее нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту, зато не оказывают системных побочных эффектов.

Антациды безопасны, отнесены к безрецептурным лекарственным средствам, но обладают побочными эффектами и лекарственными взаимодействиями.

Наибольшим лечебным эффектом среди антацидов обладают алюминий-содержащие лекарственные средства (алюминия гидроксид, магния гидроксид, симетикон и алюминия фосфат), оказывающие быстрый симптоматический эффект, имеющие удобную форму выпуска (гели, жевательные таблетки) и хорошие органолептические характеристики, однако способствуют развитию запоров, в ряде случаев нарушают всасывание ферментов, провоцируют гипофосфатемию. Большим спросом пользуются антациды, содержащие алюминия и магния гидроксид, наиболее известен алюминия фосфат (маалокс). Данный антацид благодаря оптимальному соотношению алюминия и магния благоприятно влияет на моторную функцию кишечника.

Алюминия гидроксид, магния гидроксид назначают по одной дозировочной ложке 3 раза в сут в течение 2-3 нед, симетикон — по одной дозировочной ложке 3 раза в сут на протяжении 2-3 нед, алюминия фосфат — внутрь по 1 пакету 3 раза в сут (для детей до 5 лет — 0,5 пакета 3 раза в сут) в течение 2-3 нед.

Антацидные препараты назначают через 1 ч после еды, приурочивая к прекращению буферного действия пищи в период максимальной желудочной секреции, через 3 ч после еды для восполнения антацидного эквивалента, сниженного из-за эвакуации желудочного содержимого, на ночь и сразу же после сна до завтрака.

В различных клинических ситуациях необходим индивидуальный подбор адекватного антацидного препарата с учётом особенностей ритма продукции соляной кислоты по данным рН-метрии.

Антисекреторные препараты занимают важное место в лечении гастродуоденальной патологии. К ним относят периферические М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонного насоса.

В педиатрической практике чаще используют селективные М-холинолитики, антисекреторный эффект которых невелик, непродолжителен и часто сопровождается побочными реакциями (сухостью во рту, тахикардией, запорами и др.). Более мощное антисекреторное действие оказывают блокаторы Н2-рецепторов гистамина, предпочтительны препараты II и III поколений (ранитидин, фамотидин).

Детям ранитидин назначают внутрь по 300 мг в сут в 2 приёма в течение 1,5-2 мес. Фамотидин детям старше 12 лет выписывают для приёма внутрь по 20 мг 2 раза в сут.

Лечение блокаторами Н2-рецепторов гистамина должно быть продолжительным (>3-4 нед) с постепенным снижением дозы препарата (в течение такого же срока) для исключения синдрома отмены, характеризующегося резким повышением кислотовыделения и ранним рецидивом заболевания. Новые исследования показали, что блокаторы Н2-рецепторов гистамина поддерживают уровень рН выше 4,0 не более чем 65% времени наблюдения, к ним быстро развивается привыкание, что ограничивает их эффективность.

Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. Ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н+ К+-АТФазу, блокируя работу протонной помпы и продукцию соляной кислоты.

Все ингибиторы протонной помпы представляют собой неактивные пролекарства избирательного действия. После приёма внутрь они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путём диффузии ингибиторы протонной помпы накапливаются в просвете секреторных канальцев. Здесь они переходят в активную форму — сульфенамид, связывающийся с SH-группами Н+, К+-АТФазы, образуя ковалентную связь. Молекулы фермента необратимо ингибируются, вследствие чего секреция ионов водорода возможна лишь вследствие синтеза новых молекул Н+, К+-АТФазы.

Для лечения хронического гастрита а и хронического гастродуоденита детям ингибиторы протонной помпы назначают по 1 мг/кг массы тела. В возрасте до 5 лет используют растворимые формы (МАПС-таблетки) омепразола или эзомепразола. У более старших детей используют все лекарственные формы.

В Украине наиболее широко распространены препараты омепразола, назначаемые по 20 мг 2 раза в сут или по 40 мг в вечерние часы. В клинической практике детям старше 12 лет выписывают новые ингибиторы протонной помпы, такие как рабепразол (париет) и эзомепразол.

Рабепразол быстрее других ингибиторов протонной помпы концентрируется в активную (сульфаниамидную) форму, оказывая ингибирующее действие уже через 5 мин после приёма. Эзомепразол (нексиум) — S-изомер омепразола.

Основное показание к назначению блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы — высокая кислотообразующая функция желудка.

Препараты местного защитного действия — цитопротекторы, в том числе сукральфат и препараты коллоидного висмута.

Сукральфат (сульфатизированный дисахарид, скомбинированный с гидроокисью алюминия) взаимодействует с дефектом слизистой оболочки, образуя плёнку, в течение 6 ч защищающую от действия кислотно-пептического фактора. Препарат связывает изолецитин, пепсин и жёлчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Назначают сукральфат в дозе 0,5-1 г 4 раза в сут за 30 мин до еды и на ночь.

Препараты коллоидного висмута (де-нол) по механизму действия близки к сукральфату. Кроме перечисленного выше, препараты коллоидного висмута угнетают жизнедеятельность Н. pylori, благодаря чему эти средства широко используют в антихеликобактерном лечении.

Прокинетики — регуляторы моторно-эвакуаторной функции. При гастродуоденальной патологии часто возникают спазм, гастро- и дуоденостаз, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром раздражённого кишечника; данные симптомы требуют соответствующей медикаментозной коррекции.

Наиболее эффективные антирефлюксные лекарственные средства, используемые в настоящее время в педиатрии, — блокаторы дофаминовых рецепторов, к которым относят метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум). Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускорению эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. При назначении метоклопрамида в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела ребёнка 3-4 раза в сут часто возникают экстрапирамидные реакции, что ограничивает применение препарата.

Домперидон обладает выраженным антирефлюксным эффектом, практически не вызывает экстрапирамидных расстройств. Мотилиум назначают в дозе от 0,25 мг/кг в виде суспензии или таблеток за 15-20 мин до еды и перед сном (3-4 раза в день). Препарат нельзя сочетать с антацидами, так как для его всасывания необходима кислая среда.

Препараты для лечения инфекции Н. pylori у детей

• Висмута трикалия дицитрат (де-нол) — 4 мг/кг.
• Амоксициллин (флемоксин солютаб) — 25-30 мг/кг (
• Кларитромицин (клацид, фромилид) — 7,5 мг/кг (
• Рокситромицин (рулид») — 5-8 мг/кг (S300 мг/сут).
• Азитромицин (сумамед) — 10 мг/кг (S1 г/сут).
• Нифурател (макмирор) — 15 мг/кг.
• Фуразолидон — 20 мг/кг.
• Метронидазол — 40 мг/кг.
• Омепразол (лосек, лосек-МАПС) — 0,5 мг/кг.
• Ранитидин (зантак) — 300 мг/сут.

[1], [2], [3]

Современные схемы лечения инфекции H. pylori у детей

Однонедельная тройная схема лечения с висмута трикалия дицитратом

Схема №1:

• висмута трикалия дицитрат;
• амоксициллин (флемоксин солютаб) / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• нифурател (макмирор) / фуразолидон / метронидазол.

Схема № 2:

• висмута трикалия дицитрат;
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• амоксициллин (флемоксин солютаб).

Однонедельная тройная схема лечения с блокаторами Н+/ K+-АТФазы

Схема № 1:

• омепразол (хелол);
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• нифурател (макмирор) / фуразолидон / метронидазол.

Схема № 2:

• омепразол (хелол);
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• амоксициллин (флемоксин солютаб).

Однонедельная квадротерапия

• висмута трикалия дицитрат.
• амоксициллин (флемоксин солютаб) / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин.
• нифурател (макмирор) / фуразолидон.
• омепразол.

Квадротерапию рекомендуют для лечения заболевания, вызванного штаммами, резистентными к антибиотикам, а также при неудачном предыдущем лечении и в том случае, когда определение чувствительности штамма затруднено.

Причины неэффективности зрадикационного лечения

Немодифицируемые факторы:

• первичная резистентность H. pylori;
• непереносимость используемых препаратов.

Модифицируемые факторы:

• неадекватное лечение:
  • исключение антибиотиков;
  • несоблюдение длительности приёма антибиотиков;
  • низкие дозы антибиотиков;
  • неправильный выбор антибиотиков.
• использование малоэффективных схем лечения;
• нерациональное назначение антибиотиков для лечения других заболеваний;
• внутрисемейная циркуляция H. pylori.

Наиболее частые причины неэффективности зрадикационного лечения — выраженная резистентность штаммов H. pylori к используемым препаратам и несоблюдение больными предписанной схемы лечения из-за непереносимости препаратов и низкой комплайентности лечения.

Эффективность зрадикационного лечения хронического гастрита и хронического гастродуоденита, ассоциированных с инфекцией H. pylori, во многом зависит от грамотного выбора схемы эрадикации, учитывающей как фармакокинетическое действие препаратов, так и социально-экономические аспекты проводимого лечения.

Учитывая экологическую нишу, которую занимает H. pylori, проводимое антибактериальное лечение должно отвечать следующим требованиям:

• эффективность используемых препаратов в отношении H. pylori;
• применение кислотоустойчивых антибиотиков;
• способность препаратов к проникновению под слой желудочной слизи;
• локальное действие препаратов (в области слизистой оболочки);
• быстрое выведение препаратов из организма, отсутствие кумуляции.

Амоксициллин 125, 250, 500 мг (флемоксин солютаб) — антибиотик, высокоэффективный в лечении хеликобактерной инфекции у детей благодаря уникальной лекарственной форме (таблетка, пригодная для принятия целиком, разжёвывания, растворения в жидкости с образованием суспензии). Помимо удобства и безопасности применения, данный антибиотик образует наибольшую площадь соприкосновения со слизистой оболочкой желудка, обеспечивая эрадикацию.

H. pylori не развивает резистентности к препаратам висмута, практически не образует резистентности к амоксициллину, но постоянно возрастает число штаммов, резистентных к метронидазолу и кларитромицину. В настоящее время метронидазол исключают из существующих схем лечения хеликобактериоза, заменяя нифурателом (макмирором) и фуразолидоном.

Хронические воспалительные заболевания верхних отделов ЖКТ, ассоциированные с H. pylori, в 85% случаев приводят к изменению качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки, усугубляемому назначаемыми препаратами. В связи с этим в комплекс лечения детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, ассоциированными с инфекцией H. pylori, целесообразно с первого дня лечения включать пробиотики: бифидумбактерин форте по 10 доз 2 раза в день, бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день или линекс по 1 капсуле 2 раза в день за 20-30 мин до еды в течение 7-10 дней.

Продолжительность лечения хронического гастрита и хронического гастродуоденита зависит от ряда причин (остроты течения заболевания, выраженности тех или иных клинических симптомов со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, других органов ЖКТ, ассоциации с инфекцией H. pylori) и в среднем составляет 3-4 нед.

После 7-дневного курса по тройной схеме с использованием де-нола возможна двойная тактика: продление курса де-нола до 3-4 нед или замена препарата на антацидные средства в возрастных дозировках на тот же срок.

Использование в антихеликобактерной терапии ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-рецепторов гистамина требует продления курса лечения этими препаратами до 3-4 нед. Отмена ингибиторов протонной помпы может быть одномоментной, в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина синдрома рикошета не возникает. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина требуют постепенной отмены, что удлиняет курс лечения.

[4], [5], [6], [7], [8]