Экспертиза нетрудоспособности при гастритах

Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности у больных гастритом

Гастрит является наиболее распространенным заболеванием системы пищеварения (58% от общего числа заболеваний этой группы) и одной из частых причин наступления временной нетрудоспособности.

Гастрит является наиболее распространенным заболеванием системы пищеварения (58% от общего числа заболеваний этой группы) и одной из частых причин наступления временной нетрудоспособности.

Гастрит — воспалительный процесс, при котором поражается преимущественно слизистая оболочка желудка — развивается под воздействием множества факторов. Различают острый и хронический гастрит.

↯ Как бороться с антипрививочниками — работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»

Среди экзогенных факторов основными являются Helicobacter pylori (85% в структуре хронических гастродуоденитов), паразитарная инвазия, пищевая аллергия, а также употребление недоброкачественной, трудно перевариваемой или чрезмерно горячей пищи; переедание, еда всухомятку; нарушение режима питания; некоторые лекарственные препараты (салицилаты, сульфаниламиды, дигиталис и др.). Существенная роль в генезе воспалительных изменений слизистой оболочки желудка принадлежит злоупотреблению алкоголем и курению.

Имеются указания на повреждающее действие некоторых профессиональных вредностей (металлическая, хлопковая, угольная пыль, нитрои аминопроизводные бензола, пары азотной кислоты, фтористого водорода и др.). Отрицательно влияют также гербициды и пестициды, консерванты, применяющиеся для хранения пищи.

Основные эндогенные факторы, причинно-значимые для развития хронического гастрита: нарушение регенерации железистого аппарата желудка, приводящее к атрофическим изменениям, индивидуальные генотипические особенности и иммунологические сдвиги, проявляющиеся образованием антител к слизистой оболочке и внутреннему фактору Касла.

Из эндогенных факторов, вызывающих хронический гастрит, имеют значение нарушение состояния центральной и вегетативной нервной системы, нервно-рефлекторные воздействия со стороны таких органов, как печень, поджелудочная железа, кишечник, а также нарушение кровообращения при заболеваниях сердца и печени, которое вызывает застойные явления в желудке и способствует возникновению атрофических изменений слизистой оболочки, снижению секреторной функции желудка. Имеет значение регургитация дуоденального содержимого (желчь, панкреатические ферменты) вследствие недостаточности привратника в генезе поражения слизистой оболочки желудка. Структурные изменения слизистой оболочки желудка также наблюдаются при патологии эндокринных желез (поражение гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы).

Острый гастрит

Вопрос о продолжительности временной утраты трудоспособности при остром гастрите решается индивидуально с учетом этиологического фактора, тяжести структурных изменений слизистой оболочки желудка, клинической картины, секреторной и двигательной его функции, сопутствующих заболеваний, видов и условий труда больных.

При гастрите, вызванном алиментарными погрешностями и проявляющемся диспепсическими расстройствами, схваткообразными болями в животе, общей слабостью и повышением температуры тела до 37,5 °С, срок лечения в амбулаторных условиях и временного освобождения больных от работы составляет не менее 3-5 дней.

В случаях тяжелого течения заболевания, связанного с приемом недоброкачественных продуктов, больших доз ацетилсалициловой кислоты, алкоголя и др., в слизистой оболочке желудка наблюдаются выраженные воспалительные изменения, иногда с образованием эрозий. Обильная повторная рвота, в ряде случаев с примесью крови, понос, выраженные явления интоксикации, повышение температуры тела до 39 °С, изменение периферической крови, обезвоживание организма, иногда с развитием коллаптоидного состояния, требуют стационарного лечения, и минимальные сроки временной нетрудоспособности составляют 6-8 дней.

При остром гастрите, обусловленном воздействием химических веществ (азотная, серная, хлористоводородная и уксусная кислоты и щелочи — каустическая сода, едкий натр и др.), когда имеются некротические изменения слизистой оболочки, а иногда и всей стенки желудка, временная нетрудоспособность может продолжаться до 25 дней и более в связи с необходимостью в последующем хирургического лечения рубцового сужения пищевода и желудка.

Сроки временной нетрудоспособности больных с острым геморрагическим гастритом (от 18 до 22 дней и более) определяются следующими клиническими проявлениями: массивностью и продолжительностью кровотечения, характером и тяжестью течения основного заболевания, приведшего к возникновению острого воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка с развитием эрозий (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы, лечение салицилатами, синдром Мэллори — Вейса и др.), а также зависят от объема и характера проведенного лечения (консервативного, хирургического).

Необходимо отметить, что при легких клинических проявлениях обычного острого гастрита, когда диспепсические расстройства и болевые ощущения незначительно выражены, общее состояние больных не нарушено и они выполняют непротивопоказанную работу, лечение проводится без освобождения их от трудовых процессов. Такое экспертное решение может быть принято в отношении лиц интеллектуального труда и выполняющих нетяжелые работы физического профиля, в благоприятных санитарно-гигиенических условиях.

Патоморфологические изменения в слизистой оболочке желудка при остром гастрите претерпевают обратное развитие позднее, чем исчезают клинические симптомы, поэтому с целью профилактики рецидива заболевания и перехода его в хроническую форму наряду с диетотерапией в показанных случаях необходимо предоставить больному облегченные условия труда по предписанию ВК сроком на 2 недели.

Хронический гастрит

Существует множество классификаций хронического гастрита, наиболее известной является классификация 1990 г., получившая название «Сиднейской системы». В ней выделяются следующие типы:

I. Аутоиммунный хронический гастрит или ХГ типа A (Autoimmune):

1. Первичноатрофический процесс, этиология которого неизвестна. Воспалительные изменения незначительны. Эрозии слизистой желудка редки.

2. Процесс локализуется в теле и дне желудка.

3. В клинической картине преобладают диспепсические симптомы, а не боль.

4. Снижение показателей желудочной секреции.

5. Антитела к обкладочным клеткам.

6. Антитела к внутреннему фактору (у части больных).

7. Гипергастринемия.

8. В(12)-дефицитная анемия (у части больных).

9. Значительная вероятность малигнизации.

II. Хронический гастрит, ассоциированный с HP или ХГ типа В (Bacterial):

1. Первичновоспалительный процесс с последующим развитием атрофии железистого эпителия. Часто бывают эрозии слизистой желудка.

2. Процесс первоначально локализуется в антральном отделе желудка. С течением времени возможно его распространение на другие части органа (диффузная форма ХГ типа В).

3. В клинической картине преобладают боли, а не диспепсические проявления.

4. Возможны любые варианты желудочной секреции.

5. В гастробиоптатах определяются HP, а в крови антитела к HP.

6. Всегда отмечается при язвенной болезни.

III. Токсико-химический(Chemical) гастрит или ХГ типа С (рефлюксгастрит, лекарственный и профессиональный ХГ).

IV. Смешанная форма гастрита или ХГ типа А + В (пангастрит).

V. Особые формы ХГ (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный и др.).

VI. Эндогенный или вторичный гастрит (ХГ при болезнях органов пищеварения, недостаточности кровообращения, эндокринных и других заболеваниях).

VII.Идиопатический ХГ (с невыясненными этиологией и патогенезом). Эта классификация с некоторыми изменениями в отношении оценки функциональных нарушений не только гастродуоденальной системы, но и организма в целом с учетом этиологического фактора и особенностей течения заболевания более отвечает целям медицинскойэкспертизы временной нетрудоспособности.

Выделяют два основных варианта клинического течения гастрита (гастродуоденита): язвенноподобный и гастритоподобный.

Язвенноподобныйвариант наиболее часто является Helicobacter pyloriассоциированным и напоминает по течению язвенную болезнь: ноющие боли натощак или через 2 ч после приема пищи, изжога, отрыжка кислым, рвота кислым, приносящая облегчение. Общие симптомы: повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, потливость; пальпаторно определяется болезненность в надчревной области; эндоскопически — поражение привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Гастритоподобный вариант течения заболевания развивается чаще при аутоиммунном поражении либо при длительном течении Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита и характеризуется ранними ноющими болями в надчревной области и около пупка после еды (особенно после употребления обильной, жареной, жирной пищи), которые проходят самостоятельно через 1,5-2 ч; ощущением тяжести и переполнения в надчревной области; быстрым насыщением, избирательным аппетитом, отрыжкой воздухом, рвотой съеденной пищей, также приносящей облегчение. Пальпаторно определяется разлитая незначительная болезненность в надчревной области и в области пупка, эндоскопически — распространенное воспаление (или воспаление в области тела желудка) небольшой активности, но с выявлением атрофии и перестройкой эпителия по привратниковому или кишечному типу с сохраненной или пониженной секрецией.

В 40% случаев определяется латентное течение, когда степень морфологических изменений не соответствует клинической картине заболевания.

Осложнением хронического гастрита может стать язвенная болезнь, рак желудка.

Основные проявления заболевания: болевой синдром различной интенсивности и связь его с приемом пищи, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, снижение аппетита — в известной мере зависят от тяжести структурных изменений слизистой оболочки желудка и состояния секреторной функции, а также от течения (обострения или ремиссии) патологического процесса. Иногда в ранней стадии хронический гастрит может протекать латентно или проявляться лишь желудочным дискомфортом.

Нередко у больных со сниженной желудочной секрецией в клинической картине наблюдается нерезко выраженная симптоматика демпингсиндрома, что связано с быстрым поступлением в двенадцатиперстную кишку плохо химифицированной пищи через зияющий привратник. Эрозивный гастрит в ряде случаев клинически проявляется скрытыми, иногда массивными желудочными кровотечениями. При объективном обследовании больного часто не обнаруживают нарушения общего состояния, за исключением случаев, когда имеется похудание, витаминная недостаточность. При пальпации отмечается диффузная болезненность в эпигастральной области. При хроническом гастрите в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы брюшной полости (желчный пузырь, печень, кишечник и др.), что усугубляет течение основного заболевания.

Медицинскими критериями оценки трудоспособности больных являются особенность течения хронического гастрита (частота, тяжесть и длительность обострения), нарушение и степень выраженности секреторной, моторной деятельности гастродуоденальной системы, болевого синдрома, дефицит массы тела.

Учитывая это, а также значение социального фактора (характер профессиональной деятельности), в практике медицинской экспертизы различают следующие клинические формы хронических гастритов: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Для легкой формы гастритов характерны нерезко выраженные боли и диспепсические явления или только желудочный дискомфорт. Секреторная и двигательная функции желудка не нарушены или определяется незначительное расстройство. Морфологические изменения обычно локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки. Изменения со стороны других органов и систем, а также расстройство питания у больных отсутствуют. Обострения заболевания редкие (1-2 раза в год), связаны с погрешностями в диете, употреблением алкогольных напитков и проявляются нерезким ухудшением самочувствия больных. В ряде случаев такое состояние не вызывает снижения трудоспособности, особенно тех больных, характер и условия труда которых не способствуют ухудшению течения заболевания. При наличии в работе больных производственных вредностей, большой физической нагрузки, контакта с гастротропными веществами и невозможности их рационального трудового устройства, исключающего отрицательное влияние этих факторов, минимальные сроки временной нетрудоспособности составляют 3-5 дней.

При среднетяжелой форме заболевания боли, диспепсический симптомокомплекс более выражены и имеют постоянный характер, связаны с приемом пищи. Морфологические изменения локализуются в антральном отделе или имеют диффузный характер. В период обострений заболевания, частота которых при этой форме составляет 3-4 раза в год, больных освобождают от работы на срок не менее 6-7 дней независимо от характера их профессии.

При тяжелых формах наряду со стойким болевым синдромом и диспепсическими явлениями, нарушением секреторной и моторной функций желудка наблюдаются выраженное расстройство двигательной функции кишечника, признаки железодефицитной анемии, умеренное похудание, астенизация психики больных, вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения (желчного пузыря, поджелудочной железы). Воспалительный процесс часто распространяется на двенадцатиперстную кишку, сопровождается нарушением ее функционального состояния, повышением секреторной и перистальтической активности желудка (гастродуоденит). Гастродуодениты при определенных условиях могут явиться фоном для развития язвенной болезни.

Лечение больных в период обострения проводят в стационаре с временным освобождением их от работы не менее чем на 16-18 дней.

При обострении эрозивного гастрита сроки временной нетрудоспособности удлиняются до 3 недель, что связано с тяжелыми функциональными расстройствами и медленным регредиентным течением патологического процесса, а нередко и с предстоящим оперативным вмешательством. Стационарное лечение целесообразно проводить до полного восстановления трудоспособности больных с выпиской их на работу со следующего дня.

Критерием выписки больных на работу при хроническом гастрите является восстановление функциональных нарушений организма до уровня, который имел место в период ремиссии.

Вне периода обострения различных форм заболевания трудоспособность больных обычно полностью сохраняется. Многим из них лечебным учреждением предоставляются незначительно облегченные условия труда — освобождение от подъема значительных тяжестей, сверхурочных работ, дополнительных нагрузок, командировок и разъездов, ночных смен и дежурств, контакта с веществами, оказывающими раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (пары концентрированных кислот, щелочей и др.). Эти облегченные условия труда могут быть предоставлены, в зависимости от показаний, на различные сроки (от 2 недель до нескольких месяцев).

В тех случаях, когда хронический гастрит является осложнением какого-либо другого заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, почечная недостаточность с уремией, туберкулез и др.), клинический и трудовой прогноз определяется основным заболеванием.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник