Язвенный колит и грипп

Рекомендации для пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона в период пандемии COVID-19/ SARS-CoV-2

Харитонов Андрей Геннадьевич

Врач гастроэнтеролог, к.м.н.

В конце 2019 года в китайском городе Ухань провинции Хубэй были описаны случаи тяжелой пневмонии, вызванной новым вирусом из семейства коронавирусов. Первоначально получивший название COVID-19, этот вирус впоследствии был переименован согласно международной классификации в SARS-CoV-2. Наступил 2020 год, и локальная эпидемия коронавируса нового типа перешла в разряд пандемии, когда вирус распространился по всему земному шару.

Вирус SARS-CoV-2 это РНК-содержащий вирус, который проникает в организм человека через слизистые оболочки (носа, глаз, полости рта), внедряясь в наши клетки путем взаимодействия с рецепторами ангиотензин-превращающего фактора 2 типа (АПФ-2). Эти рецепторы были обнаружены в различных органах и тканях человека, включая легкие, сердце, почки, жировую ткань, желчный пузырь, пищевод, желудок и кишечник.

На момент написания этой статьи в мире зарегистрировано более 100 млн случаев заболеваний новой инфекцией. Различают несколько вариантов болезни, вызванной вирусом SARS-CoV-2: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого течения, требующего интенсивной терапии. При этом более 80% пациентов имеют легкое течение болезни.

Разнообразные ограничительные меры, меры предосторожности и запреты коснулись всех сфер нашей жизни. Не стали исключением и пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Еще в марте 2020 года Европейское общество по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) начало собирать информацию о том, как протекают ВЗК у лиц, инфицированных вирусом SARS-CoV-2. Наконец, в октябре 2020 года были опубликованы совместные рекомендации ECCO и Международной организации по изучению ВЗК о том, что следует делать и что не следует делать пациентам с ЯК и БК в период текущей пандемии

Рекомендации разбиты на несколько блоков, которые мы постараемся осветить в настоящей статье.

А. Общие рекомендации.

Что следует делать пациентам с ВЗК?

  • Избегать контактов с лицами, инфицированными вирусом SARS-CoV-2.
  • Избегать касаний глаз, носа, рта немытыми руками
  • Мыть руки с мылом или обрабатывать их спиртосодержащими антисептиками
  • Избегать места скопления людей
  • Носить защитные маски для лица согласно локальным требованиям
  • Проводить вакцинацию от гриппа (для тех, кто не был вакцинирован)
  • Проводить вакцинацию от пневмококка (для тех, кто не был вакцинирован)
  • Отказаться от поездок и путешествий

Б. Рекомендации для лиц, не болеющих инфекцией SARS-CoV-2.

Что следует делать пациентам с ВЗК?

  • Продолжить применение иммуносупрессоров (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат).
  • Продолжить применение генно-инженерной биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб и т.д.).
  • Продолжить применение препаратов из группы ингибиторов JAK-киназы (тофацитиниб).
  • Снизить дозу системных стероидных гормонов (преднизолон, метилпреднизолон) насколько это возможно.
  • Продолжить плановые инфузии (введения) препаратов генно-инженерной биологической терапии в специализированных центрах или клиниках, если это возможно.

Что не следует делать пациентам с ВЗК?

  • Не следует снижать дозу иммуносупрессоров (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат) или препаратов генно-инженерной биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб и т.д.), чтобы «снизить риск» заражения вирусом SARS-CoV-2.
  • Не следует переключаться с внутривенных инфузий (введений) инфликсимаба на подкожное введение адалимумаба только с целью сократить посещение клиники/центра.
  • Не следует считать, что пациенты с ВЗК в группе повышенного риска заболеть инфекцией SARS-CoV-2.

В. Рекомендации для лиц с положительным тестом на SARS-CoV-2 (как для имеющих симптомы, так и для бессимптомных носителей)

Что следует делать пациентам с ВЗК?

  • Отложить инфузию/введение препарата генно-инженерной биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб и т.д.).
  • Снизить дозу/отменить системные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон), если имеется возможность.
  • Временно отменить иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат).
  • Временно отменить препараты из группы ингибиторов JAK-киназы (тофацитиниб).

Что не следует делать пациентам с ВЗК?

  • Не следует продолжать терапию системными стероидами (преднизолон, метилпреднизолон) в дозе выше 20 мг/сутки.
  • Не следует возобновлять терапию до получения отрицательного теста на SARS-CoV-2 методом ПЦР (мазок из носоглотки).

Что пока неизвестно?

  • Должны ли пациенты, принимающие будесонид (кортимент, буденофальк) и бекламетазон внутрь, прекращать терапию.
  • Должны ли пациенты, принимающие месалазин/сульфасалазин, прекращать терапию.
  • Защищает ли терапия антагонистами фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаб, аалимумаб, цертолизумаб и т.д.) от тяжелых форм инфекции SARS-CoV-2 (включая «цитокиновый шторм»).

На сегодняшний день результаты исследований показывают, что иммуносупрессивная терапия в целом не повышает риск заболеть инфекцией SARS-CoV-2, также как не повышает вероятность развития тяжелых форм и смертельных исходов болезни. Инфекция может протекать тяжелее в случае более старшего возраста пациента с ВЗК (>65 лет), наличия активной болезни или сопутствующих патологий (сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.).

Читайте также:  Боли в пояснице при колите кишечника

Отдельно рассматривается влияние системных стероидных гормонов (таких как преднизолон и метилпреднизолон) на течение вирусной инфекции. Лица, которые получают высокую дозу системных стероидов, чаще имеют тяжелое течение SARS-CoV-2 и нуждаются в интенсивной терапии. В то же время короткие курсы гормональных препаратов (0,5-1 мг/кг/сутки продолжительностью до 7 дней) могут быть эффективны у тяжелых пациентов с патологией легких на фоне инфекции SARS-CoV-2. Авторы рекомендаций признают, что в настоящее время недостаточно данных о риске использования коротких курсов системных стероидов, низких их доз (менее 20 мг/кг/сутки) или местно действующих (топических) форм гормональных препаратов при ВЗК в сочетании с инфекцией SARS-CoV-2.

Аминосалицилаты, такие как месалазин (салофальк, пентаса, мезавант, месакол, асакол) и сульфасалазин, часто используемые в лечении прежде всего ЯК, влияют на взаимодействие вируса SARS-CoV-2 с описанными выше рецепторами АПФ-2. Один из анализов показал, что пациенты, принимающие аминосалицилаты, могут иметь повышенный риск тяжелого течения инфекции SARS-CoV-2, однако последующие исследования показали не больший риск, чем при приеме иммуносупрессоров.

Г. Рекомендации для лиц с обострением ВЗК

Что следует делать пациентам с ВЗК?

  • Выполнить тест на SARS-CoV-2.
  • Лечить ВЗК по стандартам, как до пандемии.
  • Обсудить возможность подкожного введения препарата взамен внутривенного для минимизации посещений клиники/центра.

Инфекция SARS-CoV-2 может «имитировать» обострение ВЗК, прежде всего болезни Крона. По последним данным в дебюте инфекционного заболевания гастроэнтерологические симптомы (в т.ч. диарея) отмечаются у 12% лиц с активной вирусной инфекцией. Не следует забывать и про характерный симптом инфекции SARS-CoV-2, лихорадку, которая может запутать врача и заставить подумать об обострении ВЗК. Именно потому лицам с подозрением на обострение кишечного заболевания следует обязательно пройти тест на SARS-CoV-2.

Если же тест отрицательный, и у пациента действительно обострение ВЗК, необходимо взвесить пользу и риски от возможного лечения. Имеется умеренное или тяжелое обострение? Возможно, понадобятся стероидные гормоны, без которых состояние пациента скорее всего будет ухудшаться. Гипотетическая возможность заболеть инфекцией SARS-CoV-2 на фоне лечения стероидными гормонами будет намного менее важной, чем уже случившееся обострение ВЗК, с которым и нужно бороться.

Резюме. Пациентам с болезнью Крона и язвенным колитам не стоит опасаться повышенного риска заболеть новой коронавирусной инфекцией COVID-19/SARS-CoV-2. Большинство препаратов не повышают риск заражения вирусом или развития тяжелого течения болезни. Некоторые препараты для лечения ВЗК могут быть отменены в случае инфицирования SARS-CoV-2, однако это стоит делать только после консультации с лечащим врачом, взвесив пользу и риск.

Источник

Городская клиническая больница №31 — ВЗК: Язвенный колит. Что нужно знать пациенту? (страница 8)

Страница 8 из 10

Лечение язвенного колита

Задачами лечения больного ЯК являются:

  • достижение и поддержание ремиссии (клинической, эндоскопической, гистологической),
  • минимизация показаний к хирургическому лечению,
  • уменьшение частоты осложнений и побочных эффектов лекарственной терапии,
  • сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения,
  • улучшение качества жизни пациента.

Результаты лечения во многом зависят не только от усилий и квалификации доктора, но и от силы воли пациента, четко выполняющего врачебные рекомендации. Имеющиеся в арсенале врача современные лекарственные препараты позволяют многим пациентам вернуться к нормальной жизни.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

  • соблюдение диеты (диетотерапия)
  • прием лекарственных препаратов (медикаментозная терапия)
  • хирургическое вмешательство (оперативное лечение)
  • изменение образа жизни.

Диетотерапия. Обычно больным ЯК в период обострения рекомендуется вариант бесшлаковой (с резким ограничением клетчатки) диеты, цель которой заключается в механическом, термическом и химическом щажении воспаленной слизистой оболочки кишечника. Клетчатку ограничивают путем исключения из рациона свежих овощей и фруктов, бобовых, грибов, жесткого, жилистого мяса, орехов, семечек, кунжута, мака. При хорошей переносимости допустимы соки без мякоти, консервированные (лучше в домашних условиях) овощи и фрукты без семян, спелые бананы. Разрешаются хлебобулочные изделия и выпечка только из рафинированной муки. При поносах блюда подают в теплом виде, протертыми, ограничивают продукты с большим содержанием сахара. Употребление алкоголя, острых, соленых, продуктов, блюд с добавлением специй крайне нежелательно. В случае непереносимости цельного молока и молочнокислых продуктов они также исключаются из питания больного.

При тяжелом течении заболевания с потерей массы тела, снижением уровня белка в крови увеличивают в рационе питания суточное количество белка, рекомендуя нежирное мясо животных и птиц (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), нежирную рыбу (судак, щука, минтай), гречневую и овсяную каши, белок куриного яйца. С целью восполнения потерь белка также назначают искусственное питание: через вену вводят специальные питательные растворы (чаще в условиях стационара) или через рот или зонд специальные питательные смеси, в которых основные пищевые ингредиенты были подвергнуты специальной обработке для их лучшей усвояемости (организму не надо тратить свои силы на переработку этих веществ). Такие растворы или смеси могут служить дополнением к естественному питанию или полностью его заменять. В настоящее время уже созданы специальные питательные смеси для больных с воспалительными заболеваниями кишечника, содержащие также противовоспалительные вещества.

Читайте также:  Как лечить микроскопический колит

Несоблюдение принципов лечебного питания в период обострения может повлечь усугубление клинической симптоматики (поносов, боли в животе, наличия патологических примесей в стуле) и даже спровоцировать развитие осложнений. Кроме того, следует помнить, что реакция на различные продукты у разных больных индивидуальна. Если обращает внимание ухудшение самочувствия после употребления в пищу какого-либо продукта, то после консультации с лечащим врачом он также должен быть устранен из питания (хотя бы в период обострения).

Медикаментозная терапия определяется:

  • распространенностью поражения толстой кишки;
  • тяжестью ЯК, наличием осложнений заболевания;
  • эффективностью предыдущего курса лечения;
  • индивидуальной переносимостью пациентом лекарственных препаратов.

Лечение при легких и среднетяжелых формах заболевания может проводиться в амбулаторных условиях. Пациентам с тяжелым ЯК необходима госпитализация. Выбор лечащим врачом необходимых лекарственных средств осуществляется пошагово.

При легком и среднетяжелом течении заболевания обычно лечение начинают с назначения 5-аминосалицилатов (5-АСК). К ним относятся сульфасалазин и месалазин. В зависимости от протяженности воспалительного процесса при ЯК эти лекарственные средства рекомендуют в виде свечей, клизм, пен, которые вводят через задний проход, таблеток или сочетания местных и таблетированных форм. Препараты уменьшают воспаление в толстой кишке в период обострения, используются для поддержания ремиссии, а также являются доказанным средством профилактики развития рака толстой кишки при условии их длительного приема. Побочные эффекты чаще возникают на фоне приема сульфасалазина в виде тошноты, головной боли, усиления поноса и боли в животе, нарушения функции почек.

Если улучшения не наступает или заболевание имеет более тяжелое течение, то больному ЯК назначают гормональные препараты — системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты быстрее и результативнее справляются с воспалительным процессом в кишечнике. При тяжелом течении ЯК глюкокортикоиды вводят внутривенно. Из-за серьезных побочных эффектов (отеки, повышение артериального давления, остеопороз, увеличение уровня глюкозы крови и др.) они должны приниматься по определенной схеме (с постепенным снижением суточной дозы препарата до минимальной или вплоть до полной отмены) под строгим руководством и контролем лечащего врача. У некоторых пациентов отмечаются явления стероидорефрактерности (отсутствие ответа на лечение глюкокортикоидами) или стероидозависимости (возобновление клинических симптомов обострения ЯК при попытке снижения дозы или вскоре после отмены гормонов). Следует заметить, что в период ремиссии гормональные препараты не являются средством профилактики новых обострений ЯК, поэтому одной из целей должно быть удержание ремиссии без глюкокортикоидов.

При развитии стероидозависимости или стероидорефрактерности, тяжелом или часто рецидивирующем течении заболевания показано назначение иммуносупрессантов (циклоспорин, такролимус, метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин). Препараты данной группы подавляют активность иммунной системы, тем самым блокируя воспаление. Наряду с этим, влияя на иммунитет, снижают сопротивляемость организма человека к различным инфекциям, оказывают токсичное воздействие на костный мозг.

Циклоспорин, такролимус являются быстродействующими препаратами (результат очевиден через 1-2 недели). Их своевременное применение у 40-50 % больных с тяжелым ЯК позволяет избежать хирургического лечения (удаления толстой кишки). Препараты вводятся внутривенно или назначаются в виде таблеток. Однако их использование ограничивают высокая стоимость и значимые побочные эффекты (судороги, повреждение почек и печени, повышение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства, головная боль др.).

Метотрексат является лекарственным средством для внутримышечного или подкожного введения. Его действие разворачивается через 8 — 10 недель. При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Препарат запрещен к применению у беременных женщин, так как вызывает пороки развития и гибель плода. Эффективность применения у больных ЯК уточняется.

Азатиоприн, 6-меркаптопурин являются препаратами с медленным действием. Эффект от их приема развивается не ранее, чем через 2-3 месяца. Препараты способны не только вызывать, но и удерживать ремиссию при длительном применении. Кроме этого, назначение азатиоприна или 6-меркаптопурина позволяет постепенно отказаться от приема гормональных препаратов. Они обладают меньшим по сравнению с другими иммуносупрессантами количеством побочных эффектов, хорошо сочетаются с препаратами 5-АСК и глюкокортикоидами. Однако, в связи с тем, что у некоторых пациентов тиопурины оказывают токсическое воздействие на костный мозг, больным обязательно следует периодически выполнять клинический анализ крови для мониторинга этого побочного эффекта и проведения своевременных лечебных мероприятий.

В конце XX века революцией в лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, ЯК) оказалось применение принципиально новых лекарственных средств — биологических (антицитокиновых) препаратов. Биологические препараты — это белки, которые избирательно блокируют работу определенных цитокинов — ключевых участников воспалительного процесса. Такое селективное действие способствует более быстрому наступлению положительного эффекта и вызывает меньшее по сравнению с другими противовоспалительными препаратами число побочных эффектов. В настоящее время во всем мире идет активная работа по созданию и усовершенствованию новых и уже существующих биологических препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), проводятся их широкомасштабные клинические испытания.

В России для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ЯК и болезни Крона) пока зарегистрирован единственный препарат этой группы — инфликсимаб (торговое название — Ремикейд). Механизм его действия заключается в блокировке множественных эффектов центрального провоспалительного (поддерживающего воспаление) цитокина — фактора некроза опухоли α. Сначала в 1998 году препарат был лицензирован в США и Европе, как резервное лекарственное средство терапии рефрактерной и свищевой форм болезни Крона. В октябре 2005 года на основании накопившегося опыта высокой клинической эффективности и безопасности применения инфликсимаба в лечении больных ЯК круглый стол, посвященный разработке новых стандартов лечения ЯК и БК в странах ЕС и США, постановил включить в перечень показаний к лечению инфликсимабом и ЯК. С апреля 2006 года инфликсимаб (ремикейд) рекомендован для лечения больных тяжелым язвенным колитом и в России.

Читайте также:  Колите какое спряжение глагола

Инфликсимаб стал настоящим прорывом в современной медицине и считается «золотым стандартом», с которым в настоящее время сравнивается большинство новых препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), находящихся на стадии клинических исследований.

При ЯК инфликсимаб (Ремикейд) назначается:

  • пациентам, у которых неэффективна традиционная терапия (гормоны, иммуносупрессанты)
  • пациентам, зависимым от гормональных препаратов (отмена преднизолона невозможна без возобновления обострения ЯК)
  • пациентам с умеренным и тяжелым течением заболевания, которое сопровождается поражением других органов (внекишечные проявления ЯК)
  • пациентам, которые в противном случае нуждались бы в хирургическом лечении
  • пациентам, у которых успешное лечение инфликсимабом вызвало ремиссию (для ее поддержания).

Инфликсимаб вводят в виде внутривенной инфузии в процедурном кабинете или в центре антицитокиновой терапии. Побочные эффекты наблюдаются редко и включают повышение температуры тела, боль в суставах или мышцах, тошноту.

Инфликсимаб по скорости купирования симптомов опережает преднизолон. Так, у некоторых пациентов уже в течение первых 24 часов после введения препарата наступает улучшение самочувствия. Уменьшаются боль в животе, понос, кровотечение из заднего прохода. Происходит восстановление физической активности, повышается аппетит. Для некоторых пациентов впервые становится возможной отмена гормонов, у других — спасение толстой кишки от хирургического удаления. Благодаря положительному влиянию инфликсимаба на течение тяжелых форм ЯК, уменьшается риск развития осложнений и летальных случаев.

Данный лекарственный препарат показан не только для достижения ремиссии ЯК, но и может вводиться в виде внутривенных инфузий в течение длительного промежутка времени в качестве поддерживающей терапии.

Инфликсимаб (Ремикейд) в настоящее время является одним из наиболее изученных лекарственных препаратов с оптимальным профилем соотношения польза/риск. Инфликсимаб (Ремикейд) даже разрешен к применению у детей от 6 лет.

Тем не менее, биологические препараты не лишены побочных эффектов. Подавляя активность иммунной системы, также как и другие иммуносупрессанты, они могут приводить к усилению инфекционных процессов, в частности туберкулеза. Поэтому пациентам перед назначением инфликсимаба необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки и другие исследования для своевременной диагностики туберкулеза (например, квантифероновый тест — «золотой стандарт» выявления латентного туберкулеза за рубежом).

Пациент, получающий терапию инфликсимабом, как и любым другим новым средством, должен постоянно наблюдаться своим лечащим врачом или специалистом в области антицитокиновой терапии.

Перед проведением первой инфузии инфликсимаба (Ремикейда) пациентам проводятся следующие исследования:

  • рентгенография грудной клетки
  • кожная проба Манту
  • анализ крови.

Рентгенография грудной клетки и кожная проба Манту делаются для исключения скрытого туберкулеза. Анализ крови необходим для оценки общего состояния пациента и исключения заболевания печени. Если есть подозрение на активную тяжелую инфекцию (например, сепсис) могут потребоваться другие исследования.

Инфликсимаб (Ремикейд) вводят непосредственно в вену, капельно, в виде внутривенной инфузии, медленно. Процедура занимает приблизительно 2 часа и требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала.

Стандартная рекомендованная доза однократного применения инфликсимаба у больных ЯК составляет 5 мг на 1 кг массы тела.

Пример расчета однократной дозы инфликсимаба, необходимой для проведения одной инфузии. При весе пациента 60 кг однократная доза инфликсимаба составляет: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакона Ремикейда по 100 мг).

Инфликсимаб (Ремикейд) помимо терапевтической эффективности предоставляет пациентам щадящий режим терапии. В первые 1,5 месяца на начальном, так называемом индукционном этапе терапии, препарат вводят внутривенно всего 3 раза с постепенно увеличивающимся интервалом между последующими инъекциями, проводимыми под наблюдением врача. По окончании индукционного периода врач оценивает эффективность лечения у данного пациента и, в случае наличия положительного эффекта, рекомендует продолжить терапию инфликсимабом (Ремикейдом) обычно по схеме 1 раз в 2 месяца (или каждые 8 недель). Возможна коррекция дозы и режима введения препарата в зависимости от индивидуального течения заболевания у определенного пациента. Инфликсимаб рекомендуют использовать на протяжении года, а при необходимости и более длительно.

Будущее в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ЯК и болезни Крона) представляется весьма обнадеживающим. То, что инфликсимаб (Ремикейд) включен в схему государственной помощи пациентам с ЯК и болезнью Крона, означает, что большее число пациентов может получить доступ к самому современному лечению.

При неэффективности консервативной (медикаментозной) терапии решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Источник