История болезни при эрозивном гастрите
Содержание статьи
: , , ; …
, :
, , ; , ,
:
…:
: 29 ( : 20 1973 .)
:
:
:
: 25 2003 .
: 28 2003 2003
:
: , 0,1-0,3 , .
: , , .
:
: , , ; , , .
: , , , . II-III . II .,
:
: , , , , , , .
: , , , .
( ), , , , , . , , , , — .
. . , .
, . . .
.
.
:
: , ; . .
: , , .
: (1-3 ). .
: , , , . / .
: , .
: , ( 8 ) , , , , .
: , , . .
— : , .
:
, , , , , , , . / . .
, :
: , , , , , , .
: , , / , .
Anamnesis morbi
1998 , . , . , . . : , . , (), 2 () . : , . . 2000 : . , (, ). . , . 2002 . ( 15.01.02) , . , : H. Pylori, 0,20,70,5 , . , , 2 . . , , . , . , .
. ( ). , , . 15.02.03 , : , , . .
: , ( 1998 .), ( ), . 2003 .
Anamnesis vitae
1973 , . , . . , , . 7 , . 10 . 18 33 . , 1994 . -. , 1997 , . , , . 1995 , 1998 .
2002 .
2000 , II-III ., 17.01.02, .
.. :
1. , , .
2. II-III .
14 , , , . .
. , , . .
. .
, , .
:
I
II
—
—
:
I 1,2 ( )
I 3,4 — ( )
II 1,2 ( )
II 3,4,5 , ( )
III 1,2 ( )
: .
: ( ) ( ). .
us praesens communis
, . . , , . , , — . . , . . . . 163 , 55 .
, :
, , . . , . . . . . ( — 1,5 ). -, . . , , , .
— :
, . , . . . .
:
18 , . . . . . , , ( ). . , , , .
, . , .
.
:
3 , 4
6 , 6
5 / —
6 / —
7 / 7 /
8 / 8 /
9 / 9 /
10 / 10 /
11 / 11 /
4 —
4 5
4 4
: . .
— :
. 90 , , , , . , .
. . 5 1,5 . , , , (1,5 ).
IV 1,5
V 1,5
III
IV
3 V
IV
— . .
: , , . I II . .
90 /, 130/80 . .
:
: , , , , , . . , . .
:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
—
—
—
, , , . . 45 .
. — . . , .
— , . . , . . , 2 . , , . — , . . . .
: 8/ 9 / 10 .
, .
: . . .
: .
:
. . . . , , 3-5 .
:
. , . . . . , . .
, , , , , , .
, 1998 , ( , ), (). .. , . 2003 — , . 15.02.03 , : , , . . , . , , , . 2 , -. ( , ) : , , ; , , . . .
, 2002 , , . 15.01.02 0,20,70,5 . : , , 0,20,70,5 . , . , , 0,20,70,5 , .
, , , , . / . , . : , 17.01.02, II-III .
( 8 ) , , . , . . , . (=90 /). : II ., .
, :
: , , ; , , .
: , , , . II-III . II .,
26.02.03:
140 /
4,5×10¹²/
0,94
19 /
27010 /
7,6109/
0,5%
— — — — — —
1 — 0 0 0 64 26 9
: , , .
26.02.03: 4,5 /
:
26.02.03:
: 240
: 1009 /
:
:
:
:
: 2-4 .
: 0 .
:
: +++
:
: , .
28.02.03:
7
3-4
.
3-4
1-2
,
: , .
27.02.03:
: 17 / (N 20,5 /)
: 4,5 /
: 12 /
: 137 /
: 4,0 /
2,8 /
22,0 /.
2,66 /
68,4 /
0,140 . .
: 0,5 /
: 0,38 /
: .
27.02.03:
: , , , =52 ./, R3>R1>R2- , ST 1-2 I, II, AVL, V V , .
: , — , , .
28.02.03:
:
: V1 — 17 3 V2 — 9 3 V3 7 3
:
:
:
: , , .
:
:
:
: , ,
: ,
:
: 2-3 ., , , , .
: . . 2-3 ., .
21.02.03:
, . . , , . , 0,1-0,3 , , . . .
: , , , .
21.02.03:
, .
Clo-
: H. Pylori.
28.02.03:
V . 14 3
53 50
17 17
19 15
4,5
: , , . 101513 . ( ?).
, , 123
: . . .
3.11.02:
: : , 5-6 . . ( ), . . 2 . , . , , 2 .
: , . . : , .
:
1. : . , , , 3 , , . : , , , , , . : cafe ale, — , . : , , γ- , — , , (13 /) , α- , . . . , — 6.11.02.
2. : , (, ) 3 1955 , 1955 — , 1955 . , ( , , ), . , , , , ( ), .
3. : . , , ( ) , . ( 24.10.02) , II , .
1.
2. 1, 1, 1
3.
4. —
1. , .
: (4-5 ), , , ; , , ; (2-3 ) ; , ; (70-80 ) ( ), ; , () , , , , ( 50 ). 5-8 (, 3-5 , 5-8 — ), 1,5 . , , (1, 2, ). 2-3 , . ( , ) , .
1. .
: , , , , , , , ; ; 100 . 8 , — A, C, B. .
1. , 6-12 . , .
: ( ), ( ); () ; , ; , (, , ), , , ; , , ; , , , , , ; ; , ; , , , , , , , , , , , — , . , . 8 . , , . 5-6 , ; .
:
1. ,
2.
3. 2
4.
5. ( )
6.
7.
8.
9.
10.
, ( , ): (, ), , , . (, ) : , .
Rp.: Tab. Gastali N 30
DS. 1 4
(): -, . , , , pancreas ., . , , .
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-20,0
DS. 10
2 (, ): 2 , . 2 , . .
Rp.: Tab. Famotidini 0,02
Dtd N 60
S. 1 2
(): /Na- .. , , . , , , . , .
Rp.: Tab. Omeprazoli 0,02
Dtd N 30
S. 1 1
( ): 2 : (-) ( , ).
, . .
Rp.: Tab. De-Nol 0,12
Dtd N 100
S. 1
.
Rp.: Tab. Amoxycillini 0,5
Dtd N 50
S. 1 4
: —
(): , . .
Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0
Dtd N 40 in ampulis
S. 2.0 / 2
(-): , -, , 5-, .
Rp.: Sol. No-spa 2%-2,0
Dtd N 40
S. 2,0 / 2
: , 6
(): .
Rp.: Sol. Cerucali 2,0
Dtd N 40
S. 2,0 / 2
— .
— . : , , , , , -, , , , , , , , ., . : — 15-20 , — 1 .
, , , — , .
, . 1957 , , : (, ). 2 (1967 1982 ). , , , . , , . ( 3.11.02), , — cor bovinum. , — ( 6.11.02): , , , 2 . 1,1 ², 16 , . , 2-3, . , , , .
. , 50 ./. , , , : , . ( 24.10.02): , , , =52 ./, , ST 1-2 I, II, AVL, V V , , ( ).
, 20 , 1 (), , , , , II . : 140/100 .
. : , . : , , . , . . , 5-6 . ( ), . . ( 25.10.02) : — , , , .
— ( 6.11.02) , .
1989 , : , , . : . : . . . , , ( 151411 ), , . : , 2 .
, :
: , , (1967 1982 ): . .
: . . II . . . . . II . . .
: . : (1989). 2 .
, , — — .
-. , 20-60% .
, , , .
: , ( , ), , , , .
, » » , — , , , .
, (, , , .) .
— .
— , , , .
( ), , , — , . «» «» , , — .
— , , , , ( , .).
Helicobacter pylori (HP) B. Marshall J. Warren (1983) . . , .. . , -. , , , » » . , , . , 40 , . , .
, . . , — — .
, : -, , , , . . ( , .), .
[16-18] — .
.
: ; ; -; .
, , — , .
() () .
, . (H+) , . — , . » «, . , , , — . , (, , , .).
, , . , » » . — (s IgA), , , .
, . , .
, .
; . +, , , , . , , , , , . .
, .
4.11.02.
. , , , , . , , . , facies mitrale, . 36,7. , , , . 50 , 55 . 5, . , , II . . 150/100. . 24 . 3 , . , . . , . . .
5.11.02.
. , , . , , . , facies mitrale. 36,5. , , . 55 , 60 . 5, . , , II . . 145/100. — . . 28 . , . . , . . .
6.11.02.
. . . , . , , . , facies mitrale. 36,8. , , . 60 , 60 . , , II . . 135/90. . 22 . . , . .
7-8.11.02.
. , . , , . , facies mitrale. 36,4. , , . 64 , 68 . 4. , , II . . 135/80. 20 . . . , . . .
9.11.02.
. , , , , , . . , , . , facies mitrale. 36,9. , , . 50 , 55 . 5. , , II . . . 140/100. 24 . . . , . . .
10.11.02.
. , . , , . , facies mitrale. 36,3. , , . 60 , 62 . 2. , , II . . . 130/90. 22 . . . — . , . .
+++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ +
++ + + ++ + + + +
, + + — — — + — —
+ _ _ _ _ _ _ _
+ + + + — — — —
. + + — — — — — —
+ + + + + + + +
+ + + + + + + +
+ + + — — — — —
+ + + + + + + +
+ + — — — — — —
+ + + + + + + +
+ + + + + + + +
: , , ; , , .
: , , , . II-III . II .,
, , , . .
, , , , , . . .
, . , .
, , .
. 1/3 , . .
. . . , .
. , (
Источник
История болезн, х.А.Б. Гастроэнтерологическое отделение 438 палата
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Г.Х.Мирсаева
Преподаватель: д.м.н. профессор Галиева Гузель Ахметовна
Клинический диагноз: Хронический неатрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР (++) стадия обострения.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор — обучающийся 4 курса
Л-413а группы лечебного факультета
Худжаев Акмал Бойназарович
Время курации с 17 марта по 24 марта 2020 года
I. Паспортные сведения о больном
1. Х.А.Б.
2. Возраст: 3 года
3. Место работы и должность: Cтудент
4. Домашний адрес: РФ, РБ, Уфа, Достоевского 101, 63 кв
5. Дата поступления в клинику:17 марта 2020 года
6. Диагноз направившего учреждения: Гастрит эрозивный, эрозии 0,1-0,3 см по всем стенкам пилорического отдела и тела желудка, эзофагит
7. Показания к госпитализации: Плановая госпитализация
II. Данные расспроса (анамнеза)
1. Жалобы
При поступлении: жалобы на повышенный аппетит, изжогу, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.
Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. На кашель и выделение мокроты не жалуется.
Система органов кровообращения: Боли в области сердца, одышки, переферических отеков, чувства похолодания и онемения конечносте не отмечает.
Система органов пищеварения: Повышен аппетит, кислый вкус во рту и кислый запах изо рта, безболезненное глотание и прохождение пищи, отрыжка кислым, изжога после приема пищи, тошнота после приема пищи, рвота после приема пищи, съеденной пищей с кислым запахом приносит облегчение отмечает периодически возникающие запоры (1-3 раза в месяц). Стул без особенностей.
Система органов мочевыделения: боли в поясничной области не отмечает, мочеиспускание не затруднено.
Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена.
Нервная система: плохой сон, но головных болей, головокружений не замечает, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.
Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в сутавах не отмечает.
Вывод:
Таким образом основные жалобы: изжога, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, оли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.
2. История настоящего заболевания
Больной считает себя с 2018 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больного, то к врачу он не обращался.
В настоящее время поступил в ГКБ 21 больницу в связи с очередным ухудшением состояния. Больной обратился к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту.
Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 2018 г.), медленно прогрессирующий характер, имеет периоды относительных ремиссий и обострения процесса. Ухудшение состояние с середины января 2020 года говорит об обострении процесса в настояший момент.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился в 1997 году в селе Булгаково Уфимского района, переехал на постоянное место жительства в г. Уфа, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болел редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болел. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступила в медицинский университет в г. Уфа, учится по сей день. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп учебы, считает, что питается в ходе учёбы не регулярно и недоброкачественной пищей. Женился 2019 году. Футболист, занимается спортом. Отрицает курение и употребления алкоголи. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В военной службе не был так как поступил в университет Вредных привычек нет. Судимость отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в частном доме, домашних животных нет.
Генеалогическое древо:
I
II
Ш
Легенда:
I1,2 — бабушка и дед пробанда со стороны матери (бабушка болела заболеванием ЖКТ)
I3,4 — бабушка и дед пробанда со стороны отца (дед болел заболеванием ЖКТ)
II 1,2 — тетка и мать пробанда (мать болела заболеванием ЖКТ)
II 3,4,5 — отец, тетка и дядя пробанда (отец и тетка пробанда страдают заболеваниями ЖКТ)
III 1,2 — пробанд и брат пробанда (пробанд страдает заболеваниеями ЖКТ)
Заключение: На основании анализа генеалогического древа выявлен наследственный характер заболевания.
Вывод: На основании анамнеза жизни выявлены вызывающий заболевание фактор (отягощенная наследственность) и способствующие началу заболевания неблагоприятные факторы (стрессовые ситуации и нерегулярное питание недоброкачествееными продуктами). Выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию.
Источник
История болезни
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра Факультетской Терапии № 1
г. Москва, 2008 год
Паспортная часть
ФИО:
Возраст — 69 лет
Инвалид II группы с 2005 года.
Постоянное место жительства -Москва
Дата поступления в стационар — 04.02.08
Жалобы больного
Основная жалоба:
— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:
— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.
— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.
-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.
— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.
— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.
— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.
Семейный анамнез и наследственность
Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.
Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.
О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.
Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет — гипертоническая болезнь.
Анамнез жизни
Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве — нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.
Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.
Вредные привычки
Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания
Болела в детстве корью, ветряной оспой.
В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение — аппендицит с гнойным перитонитом.
В 2006 году проводилась полипэктомия.
Гинекологический анамнез
5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.
Менопауза с 50 лет.
Гинекологические операции и заболевания отрицает.
Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.
Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд — проявляется кожным зудом.
История настоящего заболевания
С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.
Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.
Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.
Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.
После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.
В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.
С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.
С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.
В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.
С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.
Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.
В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
( )
|
Источник