История болезни неатрофический хронический гастрит

Содержание статьи

. .

[29,5 ]

. . .

2008

, , :

:72 (1929 . .).

:—

:24.04.2002 ., 10 . 20 .

: ) : . . . . . . .

) :
II . , , , , . .

: 8.05.2002.

— ☻ , 30 .

— ☻, ( )

— ☻ ,

— ☻

— ☻ , , ( 170-180/90-100 . . .)

— ☻

— ☻ , , , ,

(anamnesisvitae)

4 1929 . . . 7 , . , -. 1980 .

: 18 , .

‑ . 3‑ , 7- , , .

, 3- . , ( , , , , ).

: , , .

: ( , , ), .

— , .

□ 1998 . .

□ 1998. III
. .

● , → 1998 . .

● , , , , .

● II .

● .

: 92 , , , ; 75 , ( ), . -75 , .

: 46 , , 39 .

: , c , , , .

: 18 , , . 5 : 2 , 2 , 1 . 55 . 1998 ; : , .

(anamnesis morbi).

20-30 . , , . , . 1966 . , , ( ). . 1998. . .. . . , . , , , . , , .

, 30 . , , , , ( ), ( ) .

. , (- ?) , .

( , ), .

( ) ( , ), , ( , .. , ). , .

, ().

, , , , , . . .

(status praesens)

. : . . . . 167 . 89 . 36,7.

— . . . , , . . . . .

( 4 ). ( ). .

, , , 0,5, , , , . . , , , , , , , , .

. . . . . . .

. , , , , , , .

, , , , . . , . . , .

. . . . . , (, ) .

: . : , . . , .

. . . . , . . . . 20 .

. 1V :

¾ 110 ;

¾ 115 ;

¾ 107 .

8 .

. . ,

. .

3,5

VII .

0,5 VII

5,5

VII

VIII

1,5

. (, , ) . .

‑

, 5‑ 1 . , , , , . .

¾ 1 4‑ ;

¾ 1. 5‑ ;

¾ III ( , 1 ).

: 3+10=13

¾ .

¾ 1,5

¾ IV .

2‑ .

6,5.

II . 70 . . .

, , , , , , , .

, 90 , , , , .

. .

: 160 90 . . ., 160 90 . . . 70 . . .

, .

. . . . .

. . VII 41 . , , , , .

—

, . , . . , . . . . . .

, , 7‑8 . . .

‑ , . . ,

(Status localis)

. . ( 1000 ). , . , . . , .

: . , , , , , . ‑ , . : 5 7 6 , : 8

8 3 2 1

1 2 3 4 5 7

8 4 3 2 1

1 2 3 5 7 8

: , , , . .

. . . , , .

, . . . 95. . .

, . — . ( , , ) .

.. .. ..

, , , 2 3 , ≈ 3 , , . , 3 4 , . , , , .

3 . , ( ) .

. ( ) .

V11

1 ( ), , , , , , .

( 1991 ). . , , , , ‑ .

. . ‑ .

, 4 — , :

¾ I ;

¾ I .

linia costoarticularis sinistra. : 6 , 7 . .

, , . , . , , , , ‑ . .

1. , .

2. . : ; .

3. ( — , , , ) : ; .

4.
. : ; .

5. .

6. (RW, , , HBs- ).

7. . : ( ?); , (, ) () .

8. (Helicobacter pylori). : ; Helicobacter pylori .

(25.04.2002)

(HGB) ●

150,8 /

120-140 /

(HCT) ●

44,38%

36-42 %

0,94

(RBC) ●

4,811´10 12/

3,7-4,7×10¹²/

(PLT)

245,1´10 9/

180-32010¹²/

(WBC) ●

11,38´10 9/

4-910¹²/

(Ne)

50,90%

1-6%

46%

45-72%

(Eo)

1,95%

0,5-5%

(Ba)

0,55%

0-1%

(Mo)

8,21 %

3-11%

(Ly) ●

38,39%

19-37%

13 /

2-15 /

(25.04.2002)

110

‑

5,0

1015

. .

0-0-1 /

0-0-0-1 /

●

(25.04.2002)

‑

—

+ —

●

++++

—

(25.04.2002)

Na+

141,6 /

135‑145 /

4,12 /

3,5‑5,0 /

10,0 /

8,5-10,5 /

19,1 /

10‑40 /

20,1 /

10‑40 /

—

17 /

11‑61 /

8,0 /

6,0‑8,0 /

4,8/

3,5‑5,0 /

106 /

70‑120 /

1,0 /

0,7‑1,4 /

21 / ●

10‑20 /

5,2 /

2,5‑7,0 /

0,4 /

0,2‑1,0 /

0,1 /

0,0‑0,3 /

(11) Rh (+). RW , HBs .

, , . . , . .C . , . . , . 12 . 12 .

: . . . .

. (23.04.2002.)

, . . , 36 , , . .

: , .

() ( , 36 , , ) [ : , , ]. , , , . , , .. , , (+ ).

, ( — , — Helicobacter pylori ).

) : . . . . . . .

) : II . , , , , . .

1. :

: ; , (5-6 /), , 15 ÷ 55º .

2, , , ( , , ). . ( ). (, .), , .

, .

2. :

) 10000

, , , , , , . ( ), ,

: 1-2 1 ; ( ½ ⅓ , ).

)

. , , .

: 15-20 . 10 3 , , . → .

Helicobacterpylori,

)

. , , Helicobacter pylori. , 50S .

: 250 (1 ) 2 / ( ). 10 .

)

, , Helicobacter pylori. , — .

: 500 (1 ) 2 / ( ). 10 .

)

. , . , , , . , Helicobacter pylori.

: 120 4 / 30 , 240 2 / 30 2 .

[29,5 ]

Источник

( )

[12,5 ]

: x

: 43

: x

: 24.04.03

: 26.04.03

1.
,
; , , ,
, , (
).

2.
, , .

3.
.

4.
.

Anamnesismorbi.

1,5 .,
, .
.
, .
( ) . 15.03.03
, (
). .

Anamnesisvitae.

.
.

,
, .

: .

: , ,
. , , .

. -37.0 .

. .

.
. .

, .
. . ,
. .

, ,
.

— ( —
1.5 ), .

.
. .

.
.

, ,
.
.
. .

— .

, .
, , .
:
— , , 2 . .
.

2
5 .

2
5

: ,
. .
.

72 . ,

, ,
. pulsus
diferens .

/
/ 120/80 …

, ,
.

-,
. .

, .

, ,
.
. , . ,
, ,
. . -70 .
-6 . , ,
, ,
. 16 .
, ,
.

l.parasternalis 6 —

l.medioclavicularis 6 —

l.axillaris anterior 7 7

l.axillaris media 8 8

l.axillaris posterior 9 9

l. scapularis 10 10

l.paravertebralis
11

3 3

, .

, ,
, . , .
, . , .

. ,
. .

, .

, , , ,
, .

9-8-8

— 9 .

8 .

7 .

. —
.

— 7 .

— 5 .

.
. 1.5
. -. .

,
. ,
. , ,
.
, , .
. . .
. ,
. .
.
. .
. — . ,
, .

(-).

: ,
, , , RW, Hbs,
, . , Rh-.

: ,
.

:
, R- (
), R- , ,
,

24.04.2003

142

4.58

5.9 10 9

20.4 %

5.5 %

74.1 %

20 /

24.04.03.

—

1015

abs

25.04.03

74 /

5.1 /

84 /

7.0 /

21.0

36.0

454

6.3 /

25.04.03 : , ,
. .

R-
: . .
.
( ?).
, . ,
.
, . .

15.03.03 .

. .
.
. .
. :
,
.
. .

:
, .

( ).

1)
:

1.
,
; , , ,
, , (
).

2.
, , .

3.
.

4.
.

2)
, .

3)
15.03.03 ,
— ,
.

,
, ,
, , , .
, :
, , .

, ,
— , ,
.
, . ,
, , .
,
.

.
, , ,
, , ,

.
,
(, , ..).
,
, , (
). ,
, .
(
) .

( 1,5
). ,
, .
, ,
.
,
.
, .

27.04.03

. -37.0

, , ,

, , .
, , .
. — 100/60 .., — 72 ,
. — 14 . ,
. , ,
, , , .
— — .

1. 4

2. —

—
100 3

—
1 3

—
1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

28.04.03

. -36.7

, , ,

, , .
, , .
. — 100/60 , — 72 ,
. — 14 . ,
. , ,
, , , .
— — .

1. 4

2. —

—
100 3

—
1 3

—
1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

29.04.03

. -36.6

, , ,
.

, , ,
, , . ,
, .
. — 100/60 , — 72 ,
. — 14 . , .
, ,
, , ,
. — — .

1. 4

2. —

—
100 3

—
1 3

—
1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

, 42 24.10.01.
6 , , .
.
. 23.10.01
(1.3 1.1), . 6 5
. .
,
, ,
.
, . ,
, .

, , ,
, .

[12,5 ]

Источник

История болезн, х.А.Б. Гастроэнтерологическое отделение 438 палата

БАШКИРСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ТЕРАПИИ

Зав.
кафедрой д.м.н., профессор Г.Х.Мирсаева

Преподаватель:
д.м.н. профессор Галиева Гузель Ахметовна

Клинический
диагноз:
Хронический
неатрофический (эрозивный) антральный

гастрит, ассоциированный
с НР (++) стадия обострения.

Осложнения:
нет

Сопутствующие
заболевания: нет

Куратор
– обучающийся 4 курса

Л-413а
группы лечебного факультета

Худжаев
Акмал Бойназарович

Время
курации с 17 марта по 24 марта 2020 года

I. Паспортные сведения о больном

1.
Х.А.Б.

2.
Возраст: 3 года

3.
Место работы и должность: Cтудент

4.
Домашний адрес: РФ, РБ, Уфа, Достоевского
101, 63 кв

5.
Дата поступления в клинику:17 марта 2020
года

6.
Диагноз направившего учреждения:
Гастрит эрозивный, эрозии 0,1-0,3 см по
всем стенкам пилорического отдела и
тела желудка, эзофагит

7.
Показания к госпитализации: Плановая
госпитализация

II. Данные расспроса (анамнеза)

1. Жалобы

При
поступлении: жалобы на повышенный
аппетит, изжогу, отрыжку, голодные и
ночные боли в желудке,
чувство тяжести в эпигастральной
области, боли в эпигастральгой области
через 20-30 минут после приема пищи, плохой
сон, быстрая утомляемость, повышенная
раздрожительность, тошноту и рвоту,
неприятный привкус во рту.

Система
органов дыхания:
носовое дыхание не затруднено, свободное;
выделяемого из носа не отмечает. На
кашель и выделение мокроты не жалуется.

Система
органов кровообращения:
Боли в области
сердца, одышки,
переферических отеков, чувства похолодания
и онемения конечносте не отмечает.

Система
органов пищеварения:
Повышен аппетит,
кислый вкус во рту и кислый запах изо
рта, безболезненное глотание и прохождение
пищи, отрыжка кислым, изжога после приема
пищи, тошнота после приема пищи, рвота
после приема пищи, съеденной пищей с
кислым запахом приносит облегчение
отмечает
периодически возникающие запоры (1-3
раза в месяц). Стул без особенностей.

Система
органов мочевыделения:
боли в поясничной области не отмечает,
мочеиспускание не затруднено.

Эндокринная
система:
масса тела в последний месяц без
изменений, потливости не отмечает,
слабость постоянная, температура не
повышена.

Нервная
система:
плохой сон, но головных болей, головокружений
не замечает, настроение спокойное.
Параличей и парезов нет.

Система
опорно-двигательных органов:
ломоты, болей в костях и ограничения
подвижности в сутавах не отмечает.

Вывод:

Таким
образом основные жалобы: изжога,
отрыжку, голодные и ночные боли в желудке,
чувство тяжести в эпигастральной
области, оли в эпигастральгой области
через 20-30 минут после приема пищи, плохой
сон, быстрая утомляемость, повышенная
раздрожительность, тошноту и рвоту,
неприятный привкус во рту.

2. История настоящего заболевания

Больной
считает себя с 2018 года, когда впервые
стали появляться боли в эпигастральной
области ноющего характера слабой
интенсивности. Поскольку эти боли не
сильно беспокоили больного, то к врачу
он не обращался.

В
настоящее время поступил в ГКБ 21 больницу
в связи с очередным ухудшением состояния.
Больной обратился к врачу по месту
жительства с жалобами на интенсивные
боли в эпигастральной области, изжогу,
отрыжку и рвоту.

Вывод:
Из анамнеза
заболевания можно сделать вывод, что
заболевание носит хронический (начало
в 2018 г.), медленно прогрессирующий
характер, имеет периоды относительных
ремиссий и обострения процесса. Ухудшение
состояние с середины января 2020 года
говорит об обострении процесса в
настояший момент.

3.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился
в 1997 году в селе Булгаково Уфимского
района, переехал на постоянное место
жительства в г. Уфа, где и проживает по
сей день. Восполительными заболеваниями
дыхательных путей в детстве болел редко.
Корью, краснухой, ветряной оспой и
паротитом не болел. В школу пошел с 7
лет, в умственном и физическом развитии
от сверстников не отставал. Закончил
11 классов средней школы. В 18 лет поступила
в медицинский университет в г. Уфа,
учится по сей день. Отмечает несколько
ускоренный и нервный темп учебы, считает,
что питается в ходе учёбы не регулярно
и недоброкачественной пищей. Женился
2019 году. Футболист, занимается спортом.
Отрицает курение и употребления алкоголи.
Гемотрансфузии и крупные операции
отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит,
венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
В военной
службе не был так как поступил в
университет Вредных
привычек нет. Судимость отрицает. В
настоящее время социальные условия
жизни удовлетворительные, живет в
частном доме, домашних животных нет.

Генеалогическое древо:

Легенда:

I1,2 –
бабушка и дед пробанда со стороны матери
(бабушка болела заболеванием ЖКТ)

I3,4 — бабушка
и дед пробанда со стороны отца (дед болел
заболеванием ЖКТ)

II
1,2 – тетка
и мать пробанда (мать болела заболеванием
ЖКТ)

II
3,4,5 – отец,
тетка и дядя пробанда (отец и тетка
пробанда страдают заболеваниями ЖКТ)

III
1,2 – пробанд
и брат пробанда (пробанд страдает
заболеваниеями ЖКТ)

Заключение:
На основании анализа генеалогического
древа выявлен наследственный характер
заболевания.

Вывод:
На основании анамнеза жизни выявлены
вызывающий заболевание фактор (отягощенная
наследственность) и способствующие
началу заболевания неблагоприятные
факторы (стрессовые ситуации и нерегулярное
питание недоброкачествееными продуктами).
Выявлена наследственная предрасположенность
к заболеванию.

Источник

: , , ; …

, :
, , ; , ,

…:
: 29 ( : 20 1973 .)
:
:
:
: 25 2003 .
: 28 2003 2003

: , 0,1-0,3 , .

: , , .

:
: , , ; , , .

: , , , . II-III . II .,

:
: , , , , , , .
: , , , .

( ), , , , , . , , , , — .
. . , .
, . . .
.
.

:
: , ; . .
: , , .
: (1-3 ). .
: , , , . / .
: , .
: , ( 8 ) , , , , .
: , , . .
— : , .

:
, , , , , , , . / . .

, :
: , , , , , , .
: , , / , .

Anamnesis morbi

1998 , . , . , . . : , . , (), 2 () . : , . . 2000 : . , (, ). . , . 2002 . ( 15.01.02) , . , : H. Pylori, 0,20,70,5 , . , , 2 . . , , . , . , .
. ( ). , , . 15.02.03 , : , , . .

: , ( 1998 .), ( ), . 2003 .

Anamnesis vitae

1973 , . , . . , , . 7 , . 10 . 18 33 . , 1994 . -. , 1997 , . , , . 1995 , 1998 .

2002 .
2000 , II-III ., 17.01.02, .

.. :
1. , , .
2. II-III .

14 , , , . .
. , , . .
. .
, , .

—

:
I 1,2 ( )
I 3,4 — ( )
II 1,2 ( )
II 3,4,5 , ( )
III 1,2 ( )

: .

: ( ) ( ). .

Status praesens communis

, . . , , . , , — . . , . . . . 163 , 55 .

, :

, , . . , . . . . . ( — 1,5 ). -, . . , , , .

— :

, . , . . . .

18 , . . . . . , , ( ). . , , , .

, . , .

:
3 , 4
6 , 6

5 / —
6 / —
7 / 7 /
8 / 8 /
9 / 9 /
10 / 10 /
11 / 11 /

4 —
4 5
4 4

: . .

— :

. 90 , , , , . , .
. . 5 1,5 . , , , (1,5 ).

IV 1,5
V 1,5
III

IV
3 V
IV

— . .

: , , . I II . .

90 /, 130/80 . .

: , , , , , . . , . .

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

—
—
—

, , , . . 45 .

. — . . , .

— , . . , . . , 2 . , , . — , . . . .
: 8/ 9 / 10 .
, .
: . . .
: .

. . . . , , 3-5 .

. , . . . . , . .

, , , , , , .
, 1998 , ( , ), (). .. , . 2003 — , . 15.02.03 , : , , . . , . , , , . 2 , -. ( , ) : , , ; , , . . .

, 2002 , , . 15.01.02 0,20,70,5 . : , , 0,20,70,5 . , . , , 0,20,70,5 , .

, , , , . / . , . : , 17.01.02, II-III .

( 8 ) , , . , . . , . (=90 /). : II ., .

, :
: , , ; , , .
: , , , . II-III . II .,

26.02.03:

140 /
4,5×10¹²/
0,94
19 /
27010 /
7,6109/
0,5%

— — — — — —
1 — 0 0 0 64 26 9

: , , .

26.02.03: 4,5 /

26.02.03:
: 240
: 1009 /
:
:
:
:
: 2-4 .
: 0 .
:
: +++
:

: , .

28.02.03:

3-4

.
3-4

1-2
,

: , .

27.02.03:

: 17 / (N 20,5 /)
: 4,5 /
: 12 /
: 137 /
: 4,0 /
2,8 /
22,0 /.
2,66 /
68,4 /
0,140 . .
: 0,5 /
: 0,38 /

: .

27.02.03:

: , , , =52 ./, R3>R1>R2- , ST 1-2 I, II, AVL, V V , .
: , — , , .

28.02.03:

: V1 — 17 3 V2 — 9 3 V3 7 3

:
:
:

: , , .
:
:
:
: , ,
: ,
:
: 2-3 ., , , , .

: . . 2-3 ., .

21.02.03:

, . . , , . , 0,1-0,3 , , . . .

: , , , .

21.02.03:

, .
Clo-

: H. Pylori.

28.02.03:

V . 14 3

53 50
17 17
19 15

4,5

: , , . 101513 . ( ?).

, , 123

: . . .

3.11.02:

: : , 5-6 . . ( ), . . 2 . , . , , 2 .

: , . . : , .

:
1. : . , , , 3 , , . : , , , , , . : cafe ale, — , . : , , γ- , — , , (13 /) , α- , . . . , — 6.11.02.
2. : , (, ) 3 1955 , 1955 — , 1955 . , ( , , ), . , , , , ( ), .
3. : . , , ( ) , . ( 24.10.02) , II , .

1.
2. 1, 1, 1
3.
4. —

1. , .
: (4-5 ), , , ; , , ; (2-3 ) ; , ; (70-80 ) ( ), ; , () , , , , ( 50 ). 5-8 (, 3-5 , 5-8 — ), 1,5 . , , (1, 2, ). 2-3 , . ( , ) , .

1. .
: , , , , , , , ; ; 100 . 8 , — A, C, B. .

1. , 6-12 . , .
: ( ), ( ); () ; , ; , (, , ), , , ; , , ; , , , , , ; ; , ; , , , , , , , , , , , — , . , . 8 . , , . 5-6 , ; .

1. ,
2.
3. 2
4.
5. ( )
6.
7.
8.
9.
10.

, ( , ): (, ), , , . (, ) : , .

Rp.: Tab. Gastali N 30
DS. 1 4

(): -, . , , , pancreas ., . , , .

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-20,0
DS. 10

2 (, ): 2 , . 2 , . .

Rp.: Tab. Famotidini 0,02
Dtd N 60
S. 1 2

(): /Na- .. , , . , , , . , .

Rp.: Tab. Omeprazoli 0,02
Dtd N 30
S. 1 1

( ): 2 : (-) ( , ).
, . .

Rp.: Tab. De-Nol 0,12
Dtd N 100
S. 1

Rp.: Tab. Amoxycillini 0,5
Dtd N 50
S. 1 4

: —

(): , . .

Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0
Dtd N 40 in ampulis
S. 2.0 / 2

(-): , -, , 5-, .

Rp.: Sol. No-spa 2%-2,0
Dtd N 40
S. 2,0 / 2

: , 6

(): .

Rp.: Sol. Cerucali 2,0
Dtd N 40
S. 2,0 / 2

— .
— . : , , , , , -, , , , , , , , ., . : — 15-20 , — 1 .

, , , — , .
, . 1957 , , : (, ). 2 (1967 1982 ). , , , . , , . ( 3.11.02), , — cor bovinum. , — ( 6.11.02): , , , 2 . 1,1 ², 16 , . , 2-3, . , , , .
. , 50 ./. , , , : , . ( 24.10.02): , , , =52 ./, , ST 1-2 I, II, AVL, V V , , ( ).
, 20 , 1 (), , , , , II . : 140/100 .
. : , . : , , . , . . , 5-6 . ( ), . . ( 25.10.02) : — , , , .
— ( 6.11.02) , .
1989 , : , , . : . : . . . , , ( 151411 ), , . : , 2 .

, :
: , , (1967 1982 ): . .
: . . II . . . . . II . . .
: . : (1989). 2 .

, , — — .
-. , 20-60% .
, , , .
: , ( , ), , , , .
, » » , — , , , .
, (, , , .) .
— .
— , , , .
( ), , , — , . «» «» , , — .
— , , , , ( , .).
Helicobacter pylori (HP) B. Marshall J. Warren (1983) . . , .. . , -. , , , » » . , , . , 40 , . , .
, . . , — — .
, : -, , , , . . ( , .), .
[16-18] — .
.
: ; ; -; .
, , — , .
() () .
, . (H+) , . — , . » «, . , , , — . , (, , , .).
, , . , » » . — (s IgA), , , .
, . , .
, .
; . +, , , , . , , , , , . .
, .

4.11.02.
. , , , , . , , . , facies mitrale, . 36,7. , , , . 50 , 55 . 5, . , , II . . 150/100. . 24 . 3 , . , . . , . . .
5.11.02.
. , , . , , . , facies mitrale. 36,5. , , . 55 , 60 . 5, . , , II . . 145/100. — . . 28 . , . . , . . .
6.11.02.
. . . , . , , . , facies mitrale. 36,8. , , . 60 , 60 . , , II . . 135/90. . 22 . . , . .

7-8.11.02.
. , . , , . , facies mitrale. 36,4. , , . 64 , 68 . 4. , , II . . 135/80. 20 . . . , . . .

9.11.02.
. , , , , , . . , , . , facies mitrale. 36,9. , , . 50 , 55 . 5. , , II . . . 140/100. 24 . . . , . . .

10.11.02.
. , . , , . , facies mitrale. 36,3. , , . 60 , 62 . 2. , , II . . . 130/90. 22 . . . — . , . .

+++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ +
++ + + ++ + + + +
, + + — — — + — —
+ _ _ _ _ _ _ _
+ + + + — — — —
. + + — — — — — —

+ + + + + + + +
+ + + + + + + +
+ + + — — — — —
+ + + + + + + +
+ + — — — — — —
+ + + + + + + +
+ + + + + + + +

: , , ; , , .
: , , , . II-III . II .,

, , , . .
, , , , , . . .
, . , .
, , .
. 1/3 , . .
. . . , .
. , (

Источник