История болезни эрозивном гастрите

История болезн, х.А.Б. Гастроэнтерологическое отделение 438 палата

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Г.Х.Мирсаева

Преподаватель: д.м.н. профессор Галиева Гузель Ахметовна

Клинический диагноз: Хронический неатрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР (++) стадия обострения.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор — обучающийся 4 курса

Л-413а группы лечебного факультета

Худжаев Акмал Бойназарович

Время курации с 17 марта по 24 марта 2020 года

I. Паспортные сведения о больном

1. Х.А.Б.

2. Возраст: 3 года

3. Место работы и должность: Cтудент

4. Домашний адрес: РФ, РБ, Уфа, Достоевского 101, 63 кв

5. Дата поступления в клинику:17 марта 2020 года

6. Диагноз направившего учреждения: Гастрит эрозивный, эрозии 0,1-0,3 см по всем стенкам пилорического отдела и тела желудка, эзофагит

7. Показания к госпитализации: Плановая госпитализация

II. Данные расспроса (анамнеза)

1. Жалобы

При поступлении: жалобы на повышенный аппетит, изжогу, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. На кашель и выделение мокроты не жалуется.

Система органов кровообращения: Боли в области сердца, одышки, переферических отеков, чувства похолодания и онемения конечносте не отмечает.

Система органов пищеварения: Повышен аппетит, кислый вкус во рту и кислый запах изо рта, безболезненное глотание и прохождение пищи, отрыжка кислым, изжога после приема пищи, тошнота после приема пищи, рвота после приема пищи, съеденной пищей с кислым запахом приносит облегчение отмечает периодически возникающие запоры (1-3 раза в месяц). Стул без особенностей.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области не отмечает, мочеиспускание не затруднено.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена.

Нервная система: плохой сон, но головных болей, головокружений не замечает, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в сутавах не отмечает.

Вывод:

Таким образом основные жалобы: изжога, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, оли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

2. История настоящего заболевания

Больной считает себя с 2018 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больного, то к врачу он не обращался.

В настоящее время поступил в ГКБ 21 больницу в связи с очередным ухудшением состояния. Больной обратился к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту.

Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 2018 г.), медленно прогрессирующий характер, имеет периоды относительных ремиссий и обострения процесса. Ухудшение состояние с середины января 2020 года говорит об обострении процесса в настояший момент.

Читайте также:  Гастрит и гречневая каша

3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в 1997 году в селе Булгаково Уфимского района, переехал на постоянное место жительства в г. Уфа, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болел редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болел. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступила в медицинский университет в г. Уфа, учится по сей день. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп учебы, считает, что питается в ходе учёбы не регулярно и недоброкачественной пищей. Женился 2019 году. Футболист, занимается спортом. Отрицает курение и употребления алкоголи. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В военной службе не был так как поступил в университет Вредных привычек нет. Судимость отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в частном доме, домашних животных нет.

Генеалогическое древо:

I

II

Ш

Легенда:

I1,2 — бабушка и дед пробанда со стороны матери (бабушка болела заболеванием ЖКТ)

I3,4 — бабушка и дед пробанда со стороны отца (дед болел заболеванием ЖКТ)

II 1,2 — тетка и мать пробанда (мать болела заболеванием ЖКТ)

II 3,4,5 — отец, тетка и дядя пробанда (отец и тетка пробанда страдают заболеваниями ЖКТ)

III 1,2 — пробанд и брат пробанда (пробанд страдает заболеваниеями ЖКТ)

Заключение: На основании анализа генеалогического древа выявлен наследственный характер заболевания.

Вывод: На основании анамнеза жизни выявлены вызывающий заболевание фактор (отягощенная наследственность) и способствующие началу заболевания неблагоприятные факторы (стрессовые ситуации и нерегулярное питание недоброкачествееными продуктами). Выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию.

Источник

( )

[12,5 ]

.

: x

: 43

:

: x

:

: 24.04.03

: 26.04.03

.

1. , ; , , , , , ( ).

2. , , .

3. .

4. .

Anamnesismorbi.

1,5 ., , . . , . ( ) . 15.03.03 , ( ). .

Anamnesisvitae.

. .

, , .

: .

: , , . , , .

.

.

.

. -37.0 .

. .

. . .

, . . . , . .

, , .

, , .

— ( — 1.5 ), .

.

. . .

. .

, , . . . .

— .

, . , , . : — , , 2 . . .

:

4

2 5 .

3

4

2 5

4

: , . . .

72 . , , , . pulsus diferens .

/ / 120/80 …

, , .

-, . .

, .

.

, , . . , . , , , . . -70 . -6 . , , , , . 16 . , , .

.

:

l.parasternalis 6 —

l.medioclavicularis 6 —

l.axillaris anterior 7 7

l.axillaris 8 8

l.axillaris posterior 9 9

l. scapularis 10 10

l.paravertebralis 11

:

3 3

7

6

6

.

, .

.

, , , . , . , . , . . , . .

, .

.

, , , , , .

9-8-8

— 9 .

8 .

7 .

.

. — .

.

,

:

— 7 .

— 5 .

.

. . 1.5 . -. .

.

, . , . , , . , , . . . . . , . . . . . . — . , , .

.

(-).

.

: , , , , RW, Hbs, , . , Rh-.

: , .

: , R- ( ), R- , , ,

.

24.04.2003

142

4.58

5.9 10 9

20.4 %

5.5 %

74.1 %

20 /

24.04.03.

—

1015

abs

abs

abs

abs

abs

abs

25.04.03

74 /

5.1 /

84 /

7.0 /

21.0

36.0

454

50

6.3 /

.

25.04.03 : , , . .

R- : . . . ( ?). , . , . , . .

15.03.03 .

. . . . . . : , . . .

: , .

.

( ).

1) :

1. , ; , , , , , ( ).

2. , , .

3. .

4. .

2) , .

3) 15.03.03 , — , .

.

, , , , , , . , : , , .

, , — , , . , . , , , . , .

. , , , , , , . , (, , ..). , , , ( ). , , . ( ) .

( 1,5 ). , , . , , . , . , .

27.04.03

. -37.0

.

, , ,

, , . , , . . — 100/60 .., — 72 , . — 14 . , . , , , , , . — — .

:

1. 4

2. —

3.

— 100 3

— 1 3

— 1 3

— 1 3

— 1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

28.04.03

. -36.7

.

, , ,

, , . , , . . — 100/60 , — 72 , . — 14 . , . , , , , , . — — .

:

1. 4

2. —

3.

— 100 3

— 1 3

— 1 3

— 1 3

— 1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

29.04.03

. -36.6

, , , .

, , , , , . , , . . — 100/60 , — 72 , . — 14 . , . , , , , , . — — .

:

1. 4

2. —

3.

— 100 3

— 1 3

— 1 3

— 1 3

— 1.0 4

4. — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0

.

, 42 24.10.01. 6 , , . . . 23.10.01 (1.3 1.1), . 6 5 . . , , , . , . , , .

, , , , .

[12,5 ]

Источник

, ,

, , , , , . . . — . .

. ,

, , , , .

31

: ..

:

:

:

:

: , , ; , , .

: , , , . II-III . II .,

-2003

: .

: , 0,1-0,3 , .

: , , .

:

: , , ; , , .

: , , , . II-III . II .,

:
: , , , , , , .
: , , , .
( ), , , , , . , , , , — .

. . , .

, . . .

.

.

:

: , ; . .

: , , .

: (1-3 ). .

: , , , . / .

: , .

: , ( 8 ) , , , , .

: , , . .

— : , .

:

, , , , , , , . / . .

, :

: , , , , , , .

: , , / , .

5 /

—

6 /

—

7 /

7 /

8 /

8 /

9 /

9 /

10 /

10 /

11 /

11 /

4

—

4

5

4

4

: . .

— :

. 90 , , , , . , .

. . 5 1,5 . , , , (1,5 ).

IV 1,5

V 1,5

III

IV

3 V

IV

Читайте также:  Можно пить цитрамон при гастрите

— . .

: , , . I II . .

90 /, 130/80 . .

:

: , , , , , . . , . .

, , , . . 45 .

. — . . , .

— , . . , . . , 2 . , , . — , . . . .

: 8/ 9 / 10 .

, .

: . . .

: .

:

. . . . , , 3-5 .

:

. , . . . . , . .

, 1998 , ( , ), (). .. , . 2003 — , . 15.02.03 , : , , . . , . , , , . 2 , -. ( , ) : , , ; , , . . .

, 2002 , , . 15.01.02 0,20,70,5 . : , , 0,20,70,5 . , . , , 0,20,70,5 , .

, , , , . / . , . : , 17.01.02, II-III .

( 8 ) , , . , . . , . (=90 /). : II ., .

, :

: , , ; , , .

: , , , . II-III . II .,

—

—

—

—

—

—

1

—

64

26

9

: 2-3 ., , , , .

: . . 2-3 ., .

21.02.03:

, . . , , . , 0,1-0,3 , , . . .

: , , , .

21.02.03:

, .

Clo-

: H. Pylori.

28.02.03:

V . 14 3

4,5

: , , . 101513 . ( ?).

, , 123

: . . .

3.11.02:

: : , 5-6 . . ( ), . . 2 . , . , , 2 .

: , . . : , .

:

: . , , , 3 , , . : , , , , , . : cafe ale, — , . : , , — , — , , (13 /) , — , . . . , — 6.11.02.

: , (, ) 3 1955 , 1955 — , 1955 . , ( , , ), . , , , , ( ), .

: . , , ( ) , . ( 24.10.02) , II , .

1, 1, 1

—

1. , .

: (4-5 ), , , ; , , ; (2-3 ) ; , ; (70-80 ) ( ), ; , () , , , , ( 50 ). 5-8 (, 3-5 , 5-8 — ), 1,5 . , , (1, 2, ). 2-3 , . ( , ) , .

1. .

: , , , , , , , ; ; 100 . 8 , — A, C, B. .

1. , 6-12 . , .

: ( ), ( ); () ; , ; , (, , ), , , ; , , ; , , , , , ; ; , ; , , , , , , , , , , , — , . , . 8 . , , . 5-6 , ; .

,

2

( )

, ( , ): (, ), , , . (, ) : , .

Rp.: Tab. Gastali N 30

DS. 1 4

(): -, . , , , pancreas ., . , , .

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-20,0

DS. 10

2 (, ): 2 , . 2 , . .

Rp.: Tab. Famotidini 0,02

Dtd N 60

S. 1 2

(): /Na- .. , , . , , , . , .

Rp.: Tab. Omeprazoli 0,02

Dtd N 30

S. 1 1

( ): 2 : (-) ( , ).

, . .

Rp.: Tab. De-Nol 0,12

Dtd N 100

S. 1

.

Rp.: Tab. Amoxycillini 0,5

Dtd N 50

S. 1 4

: —

(): , . .

Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0

Dtd N 40 in ampulis

S. 2.0 / 2

(-): , -, , 5′-, .

Rp.: Sol. No-spa 2%-2,0

Dtd N 40

S. 2,0 / 2

: , 6

(): .

Rp.: Sol. Cerucali 2,0

Dtd N 40

S. 2,0 / 2

—

— . : , , , , , -, , , , , , , , ., . : — 15-20 , — 1 .

, , , — , .

, . 1957 , , : (, ). 2 (1967 1982 ). , , , . , , . ( 3.11.02), , — cor bovinum. , — ( 6.11.02): , , , 2 . 1,1 , 16 , . , 2-3, . , , , .

. , 50 ./. , , , : , . ( 24.10.02): , , , =52 ./, , ST 1-2 I, II, AVL, V -V , , ( ).

, 20 , 1 (), , , , , II . : 140/100 .

. : , . : , , . , . . , 5-6 . ( ), . . ( 25.10.02) : — , , , .

— ( 6.11.02) , .

1989 , : , , . : . : . . . , , ( 151411 ), , . : , 2 .

, :

: , , (1967 1982 ): . .

: . . II . . . . . II . . .

: . : (1989). 2 .

, , — — . -. , 20-60% .

, , , . : , ( , ), , , , . , » » , — , , , . , (, , , .) . — . — , , , . ( ), , , — , . «» «» , , — . — , , , , ( , .). Helicobacter pylori (HP) B. Marshall J. Warren (1983) . . , .. . , -. , , , » » . , , . , 40 , . , . , . . , — — . , : -, , , , . . ( , .), . [16-18] — . .

  • . , . : (). : , . .

    [44,5 K], 13.01.2015

  • . , , , . .

    [36,4 K], 20.09.2012

  • . , . : , . .

    [2,1 M], 09.03.2013

  • » , . , «. . . . .

    [24,6 K], 12.03.2015

  • , , , , . . .

    [30,7 K], 21.12.2008

  • . — . : , 12- .

    [1,2 M], 20.03.2012

  • . . . . . — .

    [5,7 M], 03.03.2016

  • ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

IV. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения.

Из анамнеза болезни известно, что больной страдает данным заболеванием с 2015 года, причем наблюдается прогрессирование симптомов данного заболевания (интенсивность боли, рвота), а также присоединение новых симптомов (изжога). Т.о. заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер. Развитию заболевания могла способствовать генетическая предрасположенность больного к патологии пищеварительной системы, которая была выявлена при опросе больной. Кроме того, заболевание могли спровоцировать такие неблагоприятные факторы, как стрессовые ситуации и нерегулярное питание недаброкачественной пищей на учёбе, что известно из анамнеза жизни.

При объективном осмотре локальная болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско и при пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского. Основываясь на вышеперечисленном (анамнезе болезни и жизни, жалобах больной и результатах объективного обследования) можно поставить предварительный диагноз:

«Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка, локализация эрозий в антральном отделе, фаза обострения.»

Читайте также:  Кызыл май при гастрите

V. План обследования

  1. Общий анализ крови

  2. Биохимический анализ крови

  3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ

  4. Группа крови и резус-фактор

  5. Общий анализ мочи

  6. Анализ кала

  7. Ультразвуковое исследование

  8. ФГДС с прицельной биопсией

  9. Морфологические методы

10. Биохимические методы

VI. Результаты исследований

Лабораторные:

  1. Общий анализ крови от 26.02.03:

Показатель

Величина

Ед. измер.

Норма

Гемоглобин

140

г/л

130-160 (м)

Эритроциты

4,6

ед/л

4,0-5,0*1012 (м)

Гематокрит

40

%

36-48

Тромбоциты

215,6

ед/л

180-320*106

Лейкоциты

9,23

ед/л

4-9*109

Нейтрофилы

Палочкоядерные

2

%

1-6

Сегментоядерные

70

%

47-72

Эозинофилы

1,56

%

0,5-5,0

Лимфоциты

16

%

19-37

Моноциты

4,29

%

3-11

СОЭ

18

мм/ч

0-15

Заключение: в общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ, возможно связанным с каким-то воспалительным процессом.

  1. Биохимический анализ крови от 14.03.2020:

Показатель

Величина

Ед. измер.

Норма

Общий белок

66,3

г/л

57-82

Альбумин

39,7

г/л

32-48

Креатинин

1,05

мг/дл

0,7-1,4

Глюкоза

4,8

ммоль/л

3,9-5,5

Азот мочевины

8,0

ммоль/л

3,2-8,2

Мочевая кислота

284,0

мкмоль/л

148,75-416,5

Общий билирубин

9,4

мкмоль/л

5,0-21,0

K

5,0

мэкв/л

3,5-5,0

Na

140

мэкв/л

135-145

ГТГ

5

ед/л

0-55

АСТ

17

ед/л

0-40

АЛТ

12

ед/л

0-40

Заключение: в биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

  1. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ — отрицательный

  2. Группа крови: A (II) Резус-фактор: положителен

  1. Общий клинический анализ мочи от 26.02.03:

Название показателя

Значения нормы

Цвет

Цвет соломы

Запах

Нерезкий

Относительная плотность

1,015

рН

6

Глюкоза (сахар в моче)

0,04

Белок

0,08

Кетоновые тела

Билирубин

0,5

Нитриты (бактерии)

Нет

Гемоглобин

Нет

Эритроциты

Нет

Лейкоциты

Нет

Эпителий (плоский)

Нет

Кристаллы

есть

Цилиндры

Не обнаружены

Заключение: В общем анализе мочи патологических отклонений не выявлено.

  1. Анализ кала от 14.03.2020:

Цвет

Коричневый

Форма

Оформленный

Конситстенция

Мягкая

Реакция (на лакмус)

Щелочная

Реакция на кровь

Отрицательная

Реакция на стеркобилин

Отрицательная

Слизь

Немного

Кровь, гной, остатки пищи

—

Мышечные волокна сохранив/несохранив

+ — / + —

Соединительная ткань

—

Нейтральный жир

—

Жирные кислоты

—

Мыла

—

Крахмал

—

Клетчатка переваривар/непереваривар

+ — /+ +

Иодофильная флора

+

Лейкоциты

—

Эритроциты

—

Яйца глист

—

Простейшие

—

Заключение: В анализе кала отмечается повышенное содержание неперевареннх мышечных волокон и растительной клктчатки, что свидетельствует о нарушении функции переваривания белков и углеводов и может быть следствием хронического гастрита с недостаточностью секреции.

Инструментальные:

  1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 14.03.2020:

Желудок:

Cтенки желудка неутолщены, складчатых структур незаметно на УЗИ.

Печень:

нормальных размеров

контур ровный

эхогенность не изменена

эхоструктура однородна

Желчный пузырь: V1 — 17 см3 V2 — 9 см3 V3 — 7 см3

Размеры в норме

Форма: деформация в области шейки

Стенка: тонкая

Эхогенность стенок: не изменена

Конкрементов нет

Печеночные протоки: неизменены

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена

Почка: не изменена

Заключения: Изменений не выявлено.

  1. ФГДС от 21.02.03:

Пищевод проходим, стенки эластичные, перистальтика сохранена. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая, сосудистый рисунок дифференцируется. Кардия смыкается плотно. Желудок обычных размеров формы. Стенки эластичные. Складки расправляются. Слизистая в проксимальных отделах розовая, влажная, структура сохранена. В просвете пенистая слизь. В антральном отделе слизистая гиперемирована, отечна, складки утолщены, извитые, эрозии. Перистальтика активная, складки расправлены воздухом. Привратник округлый, смыкается, проходим. Луковица дпк обычной формы. Слизистая оболочка розовая, влажная, равномерные.

Заключение: Хронический эрозивны гастрит, локализаия антральный отдел, в стадии обострения.

Источник