История болезни эрозивного гастрита

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Â.Ô. ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃλ

Êàôåäðà ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïðîïåäåâòèêè äåòñêèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ÏÎ

ãàñòðèò ëå÷åíèå ïðîôèëàêòèêà

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êðàñíîÿðñê 2014 ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ô. È. Î.: Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 19.05.2014

Ïîë: æåíñêèé

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ

Äàòà ðîæäåíèÿ: 26.02.2002 (12 ëåò)

Ìåñòî ðàáîòû: øêîëüíèöà, ëèöåé ¹11

Íàïðàâëåí: Ãîðîäñêîé äåòñêîé áîëüíèöåé ¹5

Ïëàíîâî

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå)

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

Áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë.

Anamnesismorbi:

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 4 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïðåäúÿâèëà æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òîøíîòó, îòðûæêó. Ïîÿâëåíèå áîëåé íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò. Ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ëå÷èëàñü â ÐÁ ¹20 ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. Áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. 19.05.14 áîëüíîé áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü ïî ïîâîäó æàëîá íà ñèëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âçäóòèÿ, òîøíîòó, áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà ðàáîòíèêàìè ñêîðîé ïîìîùè íà îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â äåòñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ òîãî æå äíÿ.

Anamnesisvitae:

Ìàòü: Äåìüÿíîâà Âàëåðèÿ Àëåêñàíäðîâíà,35 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÊÑÖ. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33

Îòåö: Äåìüÿíîâ Àëåêñàíäð Ñåðãååâè÷, 37 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ñòðîéáûò»2000. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33.

Áðàò 2 ãîäà 8 ìåñÿöåâ — çäîðîâ.

Äîíîøåííàÿ, ðîäèëàñü îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè ïóòåì åñòåñòâåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ (ñðî÷íûå ðîäû).

Ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 1,5 ëåò.

Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòð. îñïà â 2012 ã.

Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, îíêîëîãè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò ó ñåáÿ îòðèöàåò.

Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó.

Ïîñëåäíÿÿ ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòðèöàòåëüíàÿ.

Ñåìåéíûé àíàìíåç:

çäîðîâûé

Statuspresent:

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âåñ 41 êã, ðîñò 155 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, øåëóøåíèÿ è öèàíîçà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Íàðóøåíèå îñàíêè íå âûÿâëåíî. Ïðè îñìîòðå êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò.

Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå ñóñòàâîâ ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, òàçîáåäðåííûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ ïðèïóõëîñòåé è äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè áåç âíåøíèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.

Ëèìôîóçëû: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííûå, íå ñâÿçàííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Îðãàíû äûõàíèÿ:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí.

Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ïðàâèëüíîå, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18/ìèí, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ, âûáóõàíèÿ èëè çàïàäàíèÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè íåò. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷óâñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ýëàñòè÷íà, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå. Òðåíèå ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.

Íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ(ñì):

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèé íåò.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

×àñòîòà ïóëüñà 80 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ — 110/70 ìì ðò. ñò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå.

Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ðèòìè÷íûå, äîñòàòî÷íî ãðîìêèå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóì, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóþò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:

Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íåèçìåííû. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, óìåðåííî ñóõèå. Òðåùèí è ÿçâ íåò.

Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.

ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî îêðàñêà áëåäíî — ðîçîâàÿ. Èçúÿçâëåíèÿ, ãåìîððàãèè, íàëåò, íåêðîçû, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò.

Ïðèêóñ ñìåííûé, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Íå âçäóò, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíû íå ðàñøèðåíû. Ñûïè, ïèãìåíòàöèè íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû.

Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ðàçìåðû — ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 5 ñì.Æåë÷íûé ïóçûðü,ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïî êîíñèñòåíöèè ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü ãàäêàÿ.

Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåí, ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Âèçóàëüíî îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â äåíü.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà íåò. Äèçóðåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.

Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïàöèåíòêà íîðìàëüíî îðèåíòèðóþòñÿ âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèé áîëåâîé, òåìïåðàòóðíîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Íàðóøåíèÿ ïîõîäêè íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìèóñòîé÷èâà. Èíîãäà ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

Íà îñíîâàíèè æàëîá: áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèå äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ñ 4-õ ëåò áåñïîêîèëè áåñïðè÷èííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.

Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.

Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà

ÝÊÃ

ÔÃÑ

Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè19.05.14 ã.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 19.05.14 ã.

3. Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 19.05.14 ã.

4. Èññëåäîâàíèå ñîñêîáà íà ýíòåðîáèîç 19.05.14 ã.

ßéöà îñòðèö íå íàéäåíû (N).

5. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ19.05.14 ã.

ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû

6. ÓÇÈ 20.05.14 ã.

Ïå÷åíü: ðàçìåðû äîëåé íå èçìåíåíû. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ïðàâîé äîëè 8,1 ñì, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè 4,6 ñì. Êîíòóðû ïå÷åíè ðîâíûå, ÷åòêèå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, áåç ïðèçíàêîâ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Ýõîãåííîñòü óìåðåíî ïîâûøåííàÿ. Õîëåäîõ 0,31 (N äî 0.8) ñì. V. PORTAE 0,8 (N äî 0,8 — 1,4) ñì. Õîä îñíîâíûõ ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð ïå÷åíè íå íàðóøåí. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Äîïîëíèòåëüíûõ îðãàíèçîâàííûõ âêëþ÷åíèé â ïðîåêöèè ïå÷åíè íå âûÿâëÿåòñÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí îáû÷íî, ðàçìåðàìè 5,7õ2,0 ñì. Ôîðìà ïðàâèëüíàÿ. Ñòåíêà óòîëùåíà äî 0,24 ñì, íå óïëîòíåíà. Âíóòðèïðîñâåòíûå è ïðèñòåíî÷íûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Ïðîñâåò ñâîáîäåí.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðû ñåãìåíòîâ: ãîëîâêà 1,0 ñì., òåëî 0,8 ñì., õâîñò 1,1 ñì. Êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ. Âèðñóíãîâ ïðîòîê: íå ðàñøèðåí.

Ñåëåçåíêà: òîïîãðàôèÿ íå èçìåíåíà, êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå. Ðàçìåðû: 9,8õ3,1ìì. Ðèñóíîê ñòðóêòóð õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàí. Ïàðåíõèìà ãîìîãåííàÿ, áåç î÷àãîâûõ èçìåíåíèé è äîïîëíèòåëüíûõ âêëþ÷åíèé.

Àîðòà (áðþøíîé îòäåë) ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ñòåíêè àîðòû íå èçìåíåíû.

Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.

Çàêëþ÷åíèå: Ýõîïàòîëîãèè íà ìîìåíò îñìîòðà íå âûÿâëåíî.

7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW20.05.14 ã.

Îòðèöàòåëüíî

8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîôàòîçà

20.05.14 ã.

9. ÝÊÃ 20.04.14

Áåç èçìåíåíèé

10. ÔÃÑ 20.04.14

Ïèùåâîä: ñâîáîäíî ïðîõîäèì, ñëèçèñòàÿ åãî íå èçìåíåíà, êàðäèÿíå ñìûêàåòñÿ. Ðåôëþêñ åñòü. Ïðîëàïñ íåò. Ñòðèêòóð, äèâåðòèêóë, îïóõîëåé è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ íåò.

Æåëóäîê: ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà â àíòàëüíîì îòäåëå. Ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàííà óìåðåííî. Îòå÷íîñòè è àòðîôèè íåò. Ãèïåðïëàçèÿ ñëèçèñòîé åñòü, óìåðåííàÿ. Ñêëàäêè íå èçìåíåíû. Ïåðèñòàòèêà ñîõðàíåíà. ßçâ è ýðîçèé íåò. Äóîäåíàëüíîãî ðåôëþêñà íåò. Ñëèçåîáðàçîâàíèå íîðìàëüíîå. Ïðèâðàòíèê ñìûêàåòñÿ.

ÄÏÊ: Ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ. Îòå÷íîñòü, ýðîçèé è ÿçâ íåò. Äåôîðìàöèè è ñòåíîçà ëóêîâèöû íåò.

Çàêëþ÷åíèå: Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà òðåáóåòñÿ ïðîâîäèòü ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, ðàêîì æåëóäêà è ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè æåëóäêà. 

Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå â îòëè÷èå îò ÿçâû æåëóäêà áîëè íå ñòîëü èíòåíñèâíû è ðåãóëÿðíû, íå òèïè÷íî èõ ïîÿâëåíèå â íî÷íîå âðåìÿ; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîéîáîëàñòè íåçíà÷èòåëüíàÿ; îòñóòñòâóåò ÿçâåííàÿ íèøà ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.

Îò ðàêà æåëóäêà õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò îòëè÷àåòñÿ ñëàáî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, îòñóòñòâèåì áûñòðîé ïðîãðåññèðóþùåé ïîòåðè ìàññû òåëà è èçìåíåíèé â àíàëèçå êðîâè (àíåìèè), îòðèöàòåëüíîé ðåàêöèåé Ãðåãåðñåíà-Âåáåðà (èññëåäîâàíèå êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü), äàííûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

Ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà æåëóäêà ðàçâèâàþòñÿ, ñîïðîâîæäàþòñÿ âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè, ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ ãåòåðîõèëèÿ (÷àñòûå êîëåáàíèÿ ñåêðåöèè) è ïàðàäîêñàëüíàÿ ñåêðåöèÿ (ïîêàçàòåëè êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ ïîñëå ñòèìóëÿöèè íèæå, ÷åì íàòîùàê).

Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå ìîòîðèêè æåëóäêà. Ýíäîñêîïè÷åñêè ñëèçèñòàÿ æåëóäêà íå èçìåíåíà

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå: ñòîë ¹ 1á.. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü äðîáíûì, 5—6-ðàçîâûì, ïèùà — óìåðåííî ãîðÿ÷åé, òùàòåëüíî ìåõàíè÷åñêè îáðàáîòàííîé. Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðîäóêòîâ, îêàçûâàþùèõ ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà: êðåïêèå áóëüîíû, êîï÷åíîñòè, êîíñåðâû, ïðèïðàâû, ñïåöèè (ëóê, ÷åñíîê, ãîð÷èöà, ïåðåö), êîôå, êðåïêèé ÷àé, ãàçèðîâàííûå ôðóêòîâûå íàïèòêè.

Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.

Áëîêàòîðû ïðîòîíîâûé ïîìïû:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: ¹20 incaps.

S: Âíóòðü ïî 1 êàïñóëå 1 ðàç â äåíü äî åäû.

Ôåðìåíòû:

Rp: Pancreatini 0,15

D.t.d: ¹20 in dragee.

S: Âíóòðü ïî 1 äðàæå âî âðåìÿ åäû, çàïèâàÿ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû.

Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû:

Rp.: Tabl. «Maalox» ¹20.

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 — 2 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü.

Ñïàçìîëèòèêè:

Rp.:Tabl. No-spa 0,04¹ 20.

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.

Ïðîòèâîðâîòíîå:

Rp.:Tabl. Motilak 0,1¹ 20.

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü çà 30 ìèíóò äî åäû.

Äíåâíèê êóðàöèè:

23.05.14

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç âûñûïàíèé. Çåâ ñïîêîåí, êîðåíü ÿçûêà îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè, ñòóë áûë, îôîðìëåííûé, äèóðåç ñîõðàíåí.

Ýòàïíûé ýïèêðèç:

Áîëüíàÿ Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà 26.02.2002 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â äåòñêîå ñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ19.05.14 íà ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).Íà îñíîâàíèå äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè (óâåëè÷åíèå ïðîöåíòíîãî ïîêàçàòåëÿ ëèìôîöèòîâ).

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ).

Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç (áåç èçìåíåíèé).

Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò (íå íàéäåíû).

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (Óìåðåííî âûðàæåííûå äèôôóçíûå è ïðîòîêîâûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè).

Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW (îòðèöàòåëüíî).

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû).

ÝÊÃ (áåç èçìåíåíèé).

ÔÃÑ (Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò).

À òàêæå ó÷èòûâàÿ äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: Îìåïðàçîë, Ïàíêðåàòèí, Ìààëîêñ, ÍÎ-ØÏÀ, Ìîòèëàê. Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.  õîäå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: ñíèçèëàñü ÷àñòîòà è èíòåíñèâíîñòü áîëåé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru