История болезни хронический атрофический гастрит
Содержание статьи
Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò
Îïèñàíèå æàëîá ïàöèåíòêè, ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîãî àòðîôè÷åñêîãî ãàñòðèòà õåëèêîáàêòåð-àññîöèèðîâàííîãî. Ðåçóëüòàò ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ, âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ: Âîçðàñò: 43ã
Ìåñòî æèòåëüñòâà:
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò
Æàëîáû
1. Ñõâàòêîîáðàçíûå, ãîëîäíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; òóïûå, ðàñïèðàþùèå áîëè, âîçíèêàþùèå ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îñîáåííî îñòðûõ, ñîëåíûõ, êîï÷åíûõ ïðîäóêòîâ (ñòèìóëèðóþùèõ æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ).
2. Èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà.
3. Àïïåòèò ñîõðàíåí.
4. Ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
Anamnesismorbid
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 1,5 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü òóïûå áîëè â ýïèãàñòðèè, âîçíèêàþùèå ïîñëå ïðèåìà ïèùè. ×åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ ñòàëè ïîÿâëÿòüñÿ ñõâàòêîîáðàçíûå ãîëîäíûå áîëè. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü.  ïîñëåäíèå 2 íåäåëè áîëè óñèëèëèñü.
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, áëåäíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. ÀÄ — 100/60 ìì.ðò.ñò, ×ÑÑ — 72 óä â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×Ä — 14 â ìèí. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè, ÷èñòàÿ, ÿçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, âëàæíûé. Äåñíû íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ñèììåòðè÷íà, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ïðîñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò òèïà  (õåëèêîáàêòåð-àññîöèèðîâàííûé). Îáîñòðåíèå.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, óðåàçíûé òåñò
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ÔÃÄÑ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé çîíû ïîðàæåíèÿ è ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì âçÿòîãî ìàòåðèàëà, R-ãð æåëóäêà (äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ÿçâû è ðàêà æåëóäêà).
Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ãåìîãëîáèí 142 ãë
ýðèòðîöèòû 4.58
ëåéêîöèòû 5.9 õ 10 â 9 ñòåïåíè íà ëèòð
ëèìôîöèòû 20.4 %
ìîíîöèòû 5.5 %
ãðàíóëîöèòû 74.1 %
ÑÎÝ 20 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è îáùèé 24.04.03.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü ìóòíàÿ
ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
óäåëüíûé âåñ 1015
áåëîê abs
æåë÷íûå êèñëîòû abs
ñàõàð abs
áèëèðóáèí abs
ëåéêîöèòû abs
ýðèòðîöèòû abs
ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé ìàëî
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 25.04.03
Îáùèé áåëîê 74 ã/ë
Ìî÷åâèíà 5.1 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 84 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí 7.0 ììîëü/ë
ÀËÒ 21.0
ÀÑÒ 36.0
ËÄÃ 454
ÃÃÒÏ 50
Ãëþêîçà 6.3 ììîëü/ë
Óðåàçíûé òåñò — ïîëîæèòåëüíûé
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÔÃÄÑ.
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì. Êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ.  æåëóäêå — íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåíèñòîãî ñîäåðæèìîãî. Ñêëàäêè ñëèçèñòîé ïðîäîëüíî íàïðàâëåíû. Ïåðèñòàëüòèêà ïðîñëåæèâàåòñÿ. Ñëèçèñòàÿ æåëóäêà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà â ïèëîðîàíòðàëüíîì îòäåëå. Âçÿòà áèîïñèÿ: âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ïîëèìîðôíîÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè, êîëîíèçàöèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà Õåëèêîáàêòåð ïèëîðè. Ïðèâðàòíèê ôóíêöèîíèðóåò íîðìàëüíî. Ëóêîâèöà ÄÏÊ áåç îñîáåííîñòåé.
Çàêëþ÷åíèå: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò ïèëîðîàíòðàëüíîãî îòäåëà, òèïÂ.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è îáîñíîâàíèå
Õðîíè÷åñêèé íåàòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò (òèï Â).Îáîñòðåíèå.
1) Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé:
1. Ñõâàòêîîáðàçíûå, ãîëîäíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; òóïûå, ðàñïèðàþùèå áîëè, âîçíèêàþùèå ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îñîáåííî îñòðûõ, ñîëåíûõ, êîï÷åíûõ ïðîäóêòîâ (ñòèìóëèðóþùèõ æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ).
2. Èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà.
3. Àïïåòèò ñîõðàíåí.
4. Ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
2) Ïîëîæèòåëüíûé óðåàçíûé òåñò,
3)Íà äèàãíîñòè÷åñêîé ÔÃÄÑ âûÿâëåí õðîíè÷åñêèé íåàòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò, íà áèîïñèè — ôðàãìåíòû ñëèçèñòîé æåëóäêà, â íèõ îòìå÷àåòñÿ âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì ïîëèìîðôíîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèìè ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà ó íàøåé áîëüíîé ÿâëÿþòñÿ æàëîáû íà ñèëüíûå, ñõâàòêîîáðàçíûå «ãîëîäíûå» áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ðàñïèðàþùèå áîëè è òÿæåñòü â æåëóäêå ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ðâîòà, èçæîãà, îòðûæêà, ïðè ñîõðàíåííîì àïïåòèòå. Îäíàêî íåêîòîðûå èç ýòèõ ñèìïòîìîâ ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ è ïðè äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ, òàêèõ êàê: ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, ðàê æåëóäêà, õîëåöèñòèò.
Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, è õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëÿìè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êîòîðûå âîçíèêàþò ïîñëå ïðèåìà æèðíîé è îñòðîé ïèùè. Áîëè ñîïðîâîæäàþòñÿ òîøíîòîé, à èíîãäà ðâîòîé æåë÷üþ. Êðîìå òîãî, ïðè õðîíè÷åñêîì õîëåöèñòèòå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñèìïòîìû Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà. Òàê êàê ó íàøåé áîëüíîé äàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îòñóòñòâóåò, òî ýòî ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü íàëè÷èå õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà.
Ðàê æåëóäêà. Âåäóùèìè ñèìïòîìàìè â êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ òîøíîòà, âîçíèêàþùàÿ ïîñëå åäû, è çàêàí÷èâàþùàÿñÿ ðâîòîé, à òàêæå ïîñòîÿííûå, íîþùèå áîëè è ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ìåëåíà, à òàêæå ïðîÿâëåíèÿ àíåìèè âîçíèêøåé íà ôîíå õðîíè÷åñêîé êðîâîïîòåðè âñëåäñòâèå èçúÿçâëåíèÿ ðàêà è âîçìîæíî äëèòåëüíî ïðîòåêàþùåãî àòðîôè÷åñêîãî ãàñòðèòà. Ïðè ðàêå æåëóäêà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ïîòåðÿ âåñà, à òàêæå ïîÿâëåíèå èçìåíåíèé âêóñîâûõ îùóùåíèé (íàïðèìåð, îòâðàùåíèå ê ìÿñó, æèðíîé ïèùå è ò.ï.). Ó íàøåé áîëüíîé áîëè õîòÿ è íîñÿò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, îäíàêî îíè íå çàêàí÷èâàþòñÿ ðâîòîé, êðîìå òîãî, îòñóòñòâóþò ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîé êðîâîïîòåðè (íàðàñòàþùàÿ àíåìèÿ â àíàëèçàõ êðîâè). Êðîìå òîãî, äèàãíîç ðàêà æåëóäêà ïîäòâåðæäàåòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ìàòåðèàë äëÿ êîòîðîãî áåðåòñÿ âî âðåìÿ ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè. Ó íàøåé áîëüíîé äàííûõ çà ðàê æåëóäêà (êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé) íåò.
Äëÿ ÿçâåííîé áîëåçíè õàðàêòåðíà ÷åòêàÿ ñâÿçü áîëåé ñ ïðèåìîì ïèùè (áîëè âîçíèêàþò îò 1,5 äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ñïóñòÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ÿçâû). Áîëè íîñÿò êèíæàëüíûé õàðàêòåð, çàòåì ðàçëèòîé, áûñòðî ïðèñîåäèíÿþòñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ âûðàæåíà â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå, âîçíèêàåò íà âûñîòå áîëè è ïðèíîñèò îáëåã÷åíèå. Îäíàêî ÿçâåííàÿ áîëåçíü õàðàêòåðèçóåòñÿ ãëóáîêèìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, êîòîðûå îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè. Ó íàøåé áîëüíîé ïðè ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè ïîëó÷åíû óáåäèòåëüíûå äàííûå, ïîäòâåðæäàþùèå íàëè÷èå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà.
Ëå÷åíèå
1. Ìåõàíè÷åñêè, õèìè÷åñêè è òåðìè÷åñêè ùàäÿùàÿ äèåòà
2. Ýðàäèêàöèÿ Õåëèêîáàêòåð ïèëîðè
Tab. Omeprazole 0,02
Da tales doses N 10
Da.Signa. Ïî îäíîé òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü çà 30 ìèíóò äî åäû(10 äíåé)
Tab. Amoxicillini 1,0
Da tales doses N 10
Da.Signa. Ïî îäíîé òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü (10 äíåé)
Tab. Clarithromycini 0,5
Da tales doses N 10
Da.Signa. Ïî îäíîé òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû (10 äíåé)
Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà
Äèåòà.
Íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ðàçäðàæàþùèå ïðîäóêòû è îáðàòèòü âíèìàíèå íà ïðàâèëüíîå ïèòàíèå. Îíî âêëþ÷àåò â ñåáÿ:
ñëèçèñòûå êàøè;
îâîùíûå ñóïû;
íåæèðíûå êèñëîìîëî÷íûå ïðîäóêòû (êåôèð, òâîðîã);
ñëåãêà ïîäñóøåííûé õëåá;
îòâàðíûå îâîùè;
áëþäà íà ïàðó;
âàðåíûå ÿéöà;
ïðèåì ÷èñòîé âîäû.
Ïîìèìî ïèòàíèÿ ñëåäóåò óäåëèòü âíèìàíèå è äðóãèì ôàêòîðàì:
èñêëþ÷èòü ïñèõî — ýìîöèîíàëüíûå íàãðóçêè, êîòîðûå ìîãóò íåãàòèâíî ñêàçàòüñÿ íà ñîñòîÿíèè æåëóäêà;
Âûïîëíÿòü óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ ñ öåëüþ ïðèâåäåíèÿ â òîíóñ ìûøå÷íîé è ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòîé ñèñòåìû;
Óñòðàíèòü ãëèñòíûå èíâàçèè, åñëè òàêîâûå èìåþòñÿ;
Îãðàíè÷èòü ïðèåì ôàðìàöåâòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå òàê èëè èíà÷å ìîãóò âëèÿòü íà ñëèçèñòóþ æåëóäêà.
Ðåãóëÿðíî ïðîâîäèòü ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé â îñòðîé ñòàäèè. Ïðè äèàãíîçå «õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò» áîëüíîé òàêæå äîëæåí ðåãóëÿðíî ïðîõîäèòü ïðîôèëàêòè÷åñêèé îñìîòð è ñîîòâåòñòâóþùóþ òåðàïèþ.
Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå
ãàñòðèò õåëèêîáàêòåð õðîíè÷åñêèé
Áîëüíûå ñîñòîÿò íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ìåíåå 3 ëåò.  ïåðèîä ðåìèññèè íåîáõîäèìî:
· ñîáëþäåíèå ùàäÿùåé äèåòû;
· ôèòîòåðàïèÿ — îòâàðû çâåðîáîÿ, òûñÿ÷åëèñòíèêà, ÷èñòîòåëà, ðîìàøêè — â òå÷åíèå 2-3 íåäåëü (îñåíüþ è âåñíîé);
· ôèçèîòåðàïèÿ — ýëåêòðîôîðåç êàëüöèÿ, áðîìà, äèàäèíàìè÷åñêèå òîêè ãèäðîòåðàïèÿ, ãðÿçåëå÷åíèå;
· ìèíåðàëüíûå âîäû (Åññåíòóêè ¹ 4, Ñëàâÿíîâñêàÿ, Ñìèðíîâñêàÿ, Áîðæîìè) ïîâòîðíûìè êóðñàìè ïî 2-3 íåäåëè ÷åðåç 3-4 ìåñÿöà;
· âèòàìèíû (À, ãðóïïû Â, Ñ) ïîâòîðíûìè êóðñàìè.
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî â ïåðèîäå ðåìèññèè íå ðàíåå 3 ìåñÿöåâ ïîñëå îáîñòðåíèÿ.
Îäèí ðàç â ãîä ïðîâîäÿò ÝÃÄÑ è êîíòðîëü ýðàäèêàöèè HP. Ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà áîëüíûõ ñíèìàþò ïîñëå ïîëíîé êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè, ïðîäîëæàþùåéñÿ â òå÷åíèå 3 ëåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Ãàñòðèò
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Ïëàí ëå÷åíèÿ: äèåòà, ïðèåì ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Â.Ô. ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃλ
Êàôåäðà ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïðîïåäåâòèêè äåòñêèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ÏÎ
ãàñòðèò ëå÷åíèå ïðîôèëàêòèêà
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êðàñíîÿðñê 2014 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô. È. Î.: Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 19.05.2014
Ïîë: æåíñêèé
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ
Äàòà ðîæäåíèÿ: 26.02.2002 (12 ëåò)
Ìåñòî ðàáîòû: øêîëüíèöà, ëèöåé ¹11
Íàïðàâëåí: Ãîðîäñêîé äåòñêîé áîëüíèöåé ¹5
Ïëàíîâî
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå)
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë.
Anamnesismorbi:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 4 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïðåäúÿâèëà æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òîøíîòó, îòðûæêó. Ïîÿâëåíèå áîëåé íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò. Ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ëå÷èëàñü â ÐÁ ¹20 ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. Áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. 19.05.14 áîëüíîé áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü ïî ïîâîäó æàëîá íà ñèëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âçäóòèÿ, òîøíîòó, áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà ðàáîòíèêàìè ñêîðîé ïîìîùè íà îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â äåòñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ òîãî æå äíÿ.
Anamnesisvitae:
Ìàòü: Äåìüÿíîâà Âàëåðèÿ Àëåêñàíäðîâíà,35 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÊÑÖ. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33
Îòåö: Äåìüÿíîâ Àëåêñàíäð Ñåðãååâè÷, 37 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ñòðîéáûò»2000. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33.
Áðàò 2 ãîäà 8 ìåñÿöåâ — çäîðîâ.
Äîíîøåííàÿ, ðîäèëàñü îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè ïóòåì åñòåñòâåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ (ñðî÷íûå ðîäû).
Ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 1,5 ëåò.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòð. îñïà â 2012 ã.
Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, îíêîëîãè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò ó ñåáÿ îòðèöàåò.
Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó.
Ïîñëåäíÿÿ ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
çäîðîâûé
Statuspresent:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âåñ 41 êã, ðîñò 155 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, øåëóøåíèÿ è öèàíîçà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Íàðóøåíèå îñàíêè íå âûÿâëåíî. Ïðè îñìîòðå êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò.
Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå ñóñòàâîâ ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, òàçîáåäðåííûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ ïðèïóõëîñòåé è äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè áåç âíåøíèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Ëèìôîóçëû: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííûå, íå ñâÿçàííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ïðàâèëüíîå, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18/ìèí, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ, âûáóõàíèÿ èëè çàïàäàíèÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè íåò. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷óâñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ýëàñòè÷íà, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå. Òðåíèå ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.
Íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Cëåâà |
L. parasternalis | Vì/ð | — |
L. mediaclavicularis | VI ðåáðî | — |
L. axilaris anterior | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
L. axilaris media | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
L. axilaris posterior | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
L. scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
L. paravertebralis | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ(ñì):
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |||||
âäîõ | Âûäîõ | èòîãî | âäîõ | âûäîõ | èòîãî | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | — | — | — |
Ñðåäíÿÿïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 2 | 5 | 3 | 2 | 5 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå | Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Ëåâîå ëåãêîå | Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèé íåò.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
×àñòîòà ïóëüñà 80 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ — 110/70 ìì ðò. ñò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå.
Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì ê íàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | ÂIII ìåæðåáåðüå |
Ëåâàÿ | Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ |
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ðèòìè÷íûå, äîñòàòî÷íî ãðîìêèå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóì, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóþò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íåèçìåííû. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, óìåðåííî ñóõèå. Òðåùèí è ÿçâ íåò.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.
ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî îêðàñêà áëåäíî — ðîçîâàÿ. Èçúÿçâëåíèÿ, ãåìîððàãèè, íàëåò, íåêðîçû, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò.
Ïðèêóñ ñìåííûé, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Íå âçäóò, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíû íå ðàñøèðåíû. Ñûïè, ïèãìåíòàöèè íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû.
Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ðàçìåðû — ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 5 ñì.Æåë÷íûé ïóçûðü,ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïî êîíñèñòåíöèè ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü ãàäêàÿ.
Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåí, ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Âèçóàëüíî îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â äåíü.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà íåò. Äèçóðåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïàöèåíòêà íîðìàëüíî îðèåíòèðóþòñÿ âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèé áîëåâîé, òåìïåðàòóðíîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Íàðóøåíèÿ ïîõîäêè íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìèóñòîé÷èâà. Èíîãäà ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Íà îñíîâàíèè æàëîá: áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèå äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ñ 4-õ ëåò áåñïîêîèëè áåñïðè÷èííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà
ÝÊÃ
ÔÃÑ
Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí, ã/ë | 150 | 120-160 |
Ýðèòðîöèòû, 10^12/ë | 4,5 | 3,5-4,7 |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,99 | 0,85-1,05 |
Òðîìáîöèòû, 10^9/ë | 209 | 180 — 320 |
Ëåéêîöèòû, 10^9/ë | 5,9 | 4,5-10 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû, % | 49 | 40-65 |
Ýîçèíîôèëû, % | 1 | 1 — 4 |
Ëèìôîöèòû, % | 43 | 23 — 42 |
Ìîíîöèòû,% | 7 | 4 — 8 |
ÑÎÝ, ìì/÷ | 7 | 6-12 |
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | ìóò | Ïîëíàÿ |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü | 1010 | 1009-1030 |
Ðåàêöèÿ | êèñëàÿ | Êèñëàÿ, ñëàáîêèñëàÿ, íåéòðàëüíàÿ |
Áåëîê, ã/ë | — | Äî 0,002 ã/ë |
Ãëþêîçà, ììîëü/ë | — | Îòñóò. |
Êåòîíîâûå òåëà | — | Îòñóò. |
Ïëîñêèé ýïèòåëèé | äî 6 | 0-10 â ï/çð |
Ëåéêîöèòû | 8-10 | íå áîëåå 3 |
Ñëèçü | Íåçíà÷èò. êîë-âî | Íåçíà÷èò. êîë-âî |
Áàêòåðèè | — | Íå îáíàðóæåíû |
3. Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Öâåò | êîðè÷íåâûé | êîðè÷íåâûé |
Êîíñèñòåíöèÿ | Ìÿãêèé | |
Ôîðìà | Îôîðìëåííûé | Îôîðìëåííûé |
Ñëèçü | Íå íàéäåíà | Íå íàéäåíà |
Ðåàêöèÿ ñðåäû | Ñëàáîùåëî÷íàÿ | Ñëàáîùåëî÷íàÿ, íåéòðàëüíàÿ |
Ðåàêöèÿ íà êðîâü | Îòð. | Îòð. |
Ìèêðîñêîïè÷åñêè: ñëèçü | Íå íàéäåíà | Íå íàéäåíà |
Ëåéêîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Ýðèòðîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Íåéòðàëüíûå æèðû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Æèðíûå êèñëîòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Ìûëà æèðíûõ êèñëîò | Ñêóäíîå êîë-âî | Ñêóäíîå êîë-âî |
Íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Êðàõìàë | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Êëåò÷àòêà ïåðåâàðèâàåìàÿ | Íå îáíàðóæåíà | Íå îáíàðóæåíà |
Êëåò÷àòêà íåïåðåâàðèâàåìàÿ | íåçíà÷èò | Ñîäåðæèòñÿ |
Ïðîñòåéøèå | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
ßéöà ãåëüìèíòîâ | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
4. Èññëåäîâàíèå ñîñêîáà íà ýíòåðîáèîç 19.05.14 ã.
ßéöà îñòðèö íå íàéäåíû (N).
5. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ19.05.14 ã.
ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû
6. ÓÇÈ 20.05.14 ã.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû äîëåé íå èçìåíåíû. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ïðàâîé äîëè 8,1 ñì, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè 4,6 ñì. Êîíòóðû ïå÷åíè ðîâíûå, ÷åòêèå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, áåç ïðèçíàêîâ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Ýõîãåííîñòü óìåðåíî ïîâûøåííàÿ. Õîëåäîõ 0,31 (N äî 0.8) ñì. V. PORTAE 0,8 (N äî 0,8 — 1,4) ñì. Õîä îñíîâíûõ ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð ïå÷åíè íå íàðóøåí. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Äîïîëíèòåëüíûõ îðãàíèçîâàííûõ âêëþ÷åíèé â ïðîåêöèè ïå÷åíè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí îáû÷íî, ðàçìåðàìè 5,7õ2,0 ñì. Ôîðìà ïðàâèëüíàÿ. Ñòåíêà óòîëùåíà äî 0,24 ñì, íå óïëîòíåíà. Âíóòðèïðîñâåòíûå è ïðèñòåíî÷íûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Ïðîñâåò ñâîáîäåí.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðû ñåãìåíòîâ: ãîëîâêà 1,0 ñì., òåëî 0,8 ñì., õâîñò 1,1 ñì. Êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ. Âèðñóíãîâ ïðîòîê: íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà: òîïîãðàôèÿ íå èçìåíåíà, êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå. Ðàçìåðû: 9,8õ3,1ìì. Ðèñóíîê ñòðóêòóð õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàí. Ïàðåíõèìà ãîìîãåííàÿ, áåç î÷àãîâûõ èçìåíåíèé è äîïîëíèòåëüíûõ âêëþ÷åíèé.
Àîðòà (áðþøíîé îòäåë) ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ñòåíêè àîðòû íå èçìåíåíû.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Çàêëþ÷åíèå: Ýõîïàòîëîãèè íà ìîìåíò îñìîòðà íå âûÿâëåíî.
7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW20.05.14 ã.
Îòðèöàòåëüíî
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîôàòîçà
20.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Ãëþêîçà, ììîëü/ë | 4,7 | 3,3-5,5 |
Õîëåñòåðèí îáùèé, ììîëü/ë | — | 2,9-6,2 |
Áåëîê îáùèé, ã/ë | — | 65-85 |
Áåëêîâûå ôðàêöèè: àëüáóìèíû, ã/ë | — | 37-55 |
Áåëêîâûå ôðàêöèè: ãëîáóëèíû, ã/ë | — | 15-35 |
Áèëèðóáèí îáùèé, ììîëü/ë | 15,3 | 8,5-20,5 |
ÀÑÒ, ììîëü/ë | 0,13 | 0,1 — 0,45 |
ÀËÒ, ììîëü/ë | 0,1 | 0,1-0,68 |
ÙÔ îáùàÿ, ììîëü/ë | 241 | 210 — 900 |
Ñèàëîâûå êèñëîòû, ììîëü/ë | — | 1,8 — 2,7 |
Ñåðîìóêîèäû, åä. | — | 0,14 — 0,22 |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | — | — |
Òèìîë, åä. | 6,46 | 0 — 4,0 |
9. ÝÊÃ 20.04.14
Áåç èçìåíåíèé
10. ÔÃÑ 20.04.14
Ïèùåâîä: ñâîáîäíî ïðîõîäèì, ñëèçèñòàÿ åãî íå èçìåíåíà, êàðäèÿíå ñìûêàåòñÿ. Ðåôëþêñ åñòü. Ïðîëàïñ íåò. Ñòðèêòóð, äèâåðòèêóë, îïóõîëåé è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ íåò.
Æåëóäîê: ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà â àíòàëüíîì îòäåëå. Ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàííà óìåðåííî. Îòå÷íîñòè è àòðîôèè íåò. Ãèïåðïëàçèÿ ñëèçèñòîé åñòü, óìåðåííàÿ. Ñêëàäêè íå èçìåíåíû. Ïåðèñòàòèêà ñîõðàíåíà. ßçâ è ýðîçèé íåò. Äóîäåíàëüíîãî ðåôëþêñà íåò. Ñëèçåîáðàçîâàíèå íîðìàëüíîå. Ïðèâðàòíèê ñìûêàåòñÿ.
ÄÏÊ: Ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ. Îòå÷íîñòü, ýðîçèé è ÿçâ íåò. Äåôîðìàöèè è ñòåíîçà ëóêîâèöû íåò.
Çàêëþ÷åíèå: Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà òðåáóåòñÿ ïðîâîäèòü ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, ðàêîì æåëóäêà è ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè æåëóäêà.
Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå â îòëè÷èå îò ÿçâû æåëóäêà áîëè íå ñòîëü èíòåíñèâíû è ðåãóëÿðíû, íå òèïè÷íî èõ ïîÿâëåíèå â íî÷íîå âðåìÿ; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîéîáîëàñòè íåçíà÷èòåëüíàÿ; îòñóòñòâóåò ÿçâåííàÿ íèøà ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.
Îò ðàêà æåëóäêà õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò îòëè÷àåòñÿ ñëàáî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, îòñóòñòâèåì áûñòðîé ïðîãðåññèðóþùåé ïîòåðè ìàññû òåëà è èçìåíåíèé â àíàëèçå êðîâè (àíåìèè), îòðèöàòåëüíîé ðåàêöèåé Ãðåãåðñåíà-Âåáåðà (èññëåäîâàíèå êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü), äàííûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà æåëóäêà ðàçâèâàþòñÿ, ñîïðîâîæäàþòñÿ âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè, ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ ãåòåðîõèëèÿ (÷àñòûå êîëåáàíèÿ ñåêðåöèè) è ïàðàäîêñàëüíàÿ ñåêðåöèÿ (ïîêàçàòåëè êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ ïîñëå ñòèìóëÿöèè íèæå, ÷åì íàòîùàê).
Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå ìîòîðèêè æåëóäêà. Ýíäîñêîïè÷åñêè ñëèçèñòàÿ æåëóäêà íå èçìåíåíà
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå: ñòîë ¹ 1á.. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü äðîáíûì, 5—6-ðàçîâûì, ïèùà — óìåðåííî ãîðÿ÷åé, òùàòåëüíî ìåõàíè÷åñêè îáðàáîòàííîé. Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðîäóêòîâ, îêàçûâàþùèõ ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà: êðåïêèå áóëüîíû, êîï÷åíîñòè, êîíñåðâû, ïðèïðàâû, ñïåöèè (ëóê, ÷åñíîê, ãîð÷èöà, ïåðåö), êîôå, êðåïêèé ÷àé, ãàçèðîâàííûå ôðóêòîâûå íàïèòêè.
Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.
Áëîêàòîðû ïðîòîíîâûé ïîìïû:
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: ¹20 incaps.
S: Âíóòðü ïî 1 êàïñóëå 1 ðàç â äåíü äî åäû.
Ôåðìåíòû:
Rp: Pancreatini 0,15
D.t.d: ¹20 in dragee.
S: Âíóòðü ïî 1 äðàæå âî âðåìÿ åäû, çàïèâàÿ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû.
Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû:
Rp.: Tabl. «Maalox» ¹20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 — 2 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü.
Ñïàçìîëèòèêè:
Rp.:Tabl. No-spa 0,04¹ 20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Ïðîòèâîðâîòíîå:
Rp.:Tabl. Motilak 0,1¹ 20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü çà 30 ìèíóò äî åäû.
Äíåâíèê êóðàöèè:
23.05.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç âûñûïàíèé. Çåâ ñïîêîåí, êîðåíü ÿçûêà îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè, ñòóë áûë, îôîðìëåííûé, äèóðåç ñîõðàíåí.
Ýòàïíûé ýïèêðèç:
Áîëüíàÿ Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà 26.02.2002 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â äåòñêîå ñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ19.05.14 íà ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).Íà îñíîâàíèå äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè (óâåëè÷åíèå ïðîöåíòíîãî ïîêàçàòåëÿ ëèìôîöèòîâ).
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ).
Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç (áåç èçìåíåíèé).
Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò (íå íàéäåíû).
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (Óìåðåííî âûðàæåííûå äèôôóçíûå è ïðîòîêîâûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè).
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW (îòðèöàòåëüíî).
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû).
ÝÊÃ (áåç èçìåíåíèé).
ÔÃÑ (Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò).
À òàêæå ó÷èòûâàÿ äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: Îìåïðàçîë, Ïàíêðåàòèí, Ìààëîêñ, ÍÎ-ØÏÀ, Ìîòèëàê. Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.  õîäå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: ñíèçèëàñü ÷àñòîòà è èíòåíñèâíîñòü áîëåé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник