История болезни гэрб хронический гастрит
Содержание статьи
История болезни. Основное заболевание ГЭРБ. Эрозивный эзофагит
1.
2.
Фамилия : Богаев
Имя : Андрей
Отчество : Валериевич
Дата рождения : 27.04.1995г. ( 22 года )
Место работы не работающий
Место жительства : ул. Прокофьева дом 45
Дата поступления : 14.09.2017г
Диагноз при поступлении : ГЭРБ. Эрозивный эзофагит
Клинический диагноз: Основное заболевание ГЭРБ.
Эрозивный эзофагит IV. Хронический поверхностный
гастрит. Недостаточность кардии
• Сопутствующие заболевания Нет.
• Осложнения
Нет.
• Операции
Не было
3.
При осмотре предъявляет жалобы на
сухость, кислый привкус во рту, изжогу
возникающую через 1-1,5 часа после
приема еды, отрыжку кислым, жгучую
боль по ходу пищевода, возникающую
после приема пищи, проходящую
самостоятельно через 20-30 минут в
покое. Боль в эпигастрии.
4.
Возникновение заболевания больная связывает с
«неудачным использованием огромного количества
диет для похудения (питание 1-2 раза в сутки, не
сбалансированное) на протяжении приблизительно
трех лет». В конце августа 2017 г. пациентка
отмечает появление выше указанных жалоб. За
медицинской помощью не обращалась, лечилась
самостоятельно, принимала 1 таблетку
«Ранитидина» и «Анальгина», которые купировали
боль и изжогу через 5-10 минут.
5.
В детские годы развивалась соответственно
возрасту, в умственном и физическом развитии от
сверстников не отставала. Из перенесенных
заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, бронхит.
Наличие оперативных вмешательств,
гемотрансфузий отрицает. Туберкулез,
венерические заболевания, малярию отрицает.
Аллергологический анамнез отягощен — аллергия
на MgSO4, генетический анамнез без
особенностей. Начал курить с 14 лет , не
употребляет алкоголь .
6.
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное,
положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение
правильное, конституция нормостеническая.
Вес 82 кг, рост 173 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий,
расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и
тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки
в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации,
болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые,
паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена.
Контрактур, уплотнений в мышцах нет..
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений.
Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные.
7.
Состояние верхних дыхательных путей:
Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из
носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа
безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не
определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая .
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают
плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки
равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины,ЧСС- 17 в
минуту. Одышки нет.
8.
• Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка
умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на
обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.
• Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный
лёгочный перкуторный звук над симметричными
участками обоих лёгких.
• Аускультация лёгких
Над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание.
Крепитации, шума трения плевры не определяется.
9.
• Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного
напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 72 в минуту,
дефицита пульса нет.
• Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно
120/80 мм ртутного столба.
• Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края
грудины.
левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой
срединноключичной линии.
верхняя — верхний край III ребра по левой окологрудинной
линии.
• Аускультация сердца
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота
сердечных сокращений — 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется.
Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не
определяется.
10.
• Осмотр полости рта:
При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная.
Язык обложен желтовато-коричневым налётом, сосочки сохранены,
влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет.
Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.
• Пальпация живота
При поверхностной пальпации живот напряжён в эпигастральной и
межреберных областях, отмечается болезненность в вышеозначенной
области. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых
выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины
отсутствуют.
11.
• Перкуссия живота
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости
нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный
звук.
• Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.
• Пальпация печени
При пальпации печени определяется её острый гладкий край.
Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см.
Пропальпировать её не удаётся.
12.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При осмотре поясничной области
патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется.
13.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При
пальпации определяется её перешеек в виде мягкого,
подвижного, безболезненного валика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее.
Умственное развитие соответствует жизненному опыту и
полученному образованию. Сон не нарушен. Слух сохранён,
вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность
сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга
устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция
не нарушена. Пальценосовая проба без патологии.
Дермографизм розовый, быстро проявляющийся
14.
При поверхностной пальпации отмечается
некоторая болезненность в эпигастрии брюшная
стенка в этой области слегка напряжена.
Симптом Ортнера, Мейо-Робсона
положительный. Печёночная тупость сохранена.
Перистальтика отчётлива. Притуплений
перкуторного звука в отлогих местах нет.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
15.
І. Лабораторные методы исследования
1)
Клинический анализ крови
2)
Общий анализ мочи
3)
Кровь на сахар
4)
Кровь на остаточный азот, ПТИ
5) Анализ мочи на диастазу
II. Инструментальные методы исследования
6) УЗИ органов брюшной полости
7)
ЭКГ
8)
ФГДС
16.
Эритроциты
Гемоглобин
Тромбоциты
Цветовой показатель
Лейкоциты
Нейтрофилы:
палочкоядерные
сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ
5,64 х1012 /л
153 г/л
240 х109/л
0,9
7,1х109 /л
12 %
67 %
38,7%
3%
4 мм/час
17.
18.
Количество
Цвет
Реакция
Удельный вес
Прозрачность
Белок
Сахар
Микроскопия осадка :
Эпителиальные клетки
Лейкоциты
15-20 в поле зрения
1 — 2 в поле зрения
3) Моча на диастазу
156 единиц
190,0
светло-жёлтая
кислая
1010
мутная
0,033
нет
19.
20.
Ритм синусовый, частота сердечных
сокращений 72 в минуту,
ЭКГ без патологии.
• Диффузные изменения поджелудочной
железы
21.
На основании:
жалоб больного на боли в области эпигастрия, тошноту,
рвоту желчью
истории заболевания — 14.09.2017 года появились тупые
боли в эпигастрии, возникла тошнота, рвота желчью.
данных объективного обследования: При
поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность
в эпигастрии, брюшная стенка в этой области слегка
напряжена. Симптом Ортнера положительный. Печёночная
тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений
перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы
раздражения брюшины отсутствуют;
ЭФГДС -признаки эрозивного рефлюксэзофагита и
хронический гастродуаденит;
22.
• Клинический диагноз: Основное
заболевание ГЭРБ. Эрозивный эзофагит
IV. Хронический поверхностный гастрит.
Недостаточность кардии
• Сопутствующие заболевания Нет.
• Осложнения
Нет.
23.
Дробное питание. Спать с высокоподнятым
изголовьем кровати. Последний прием пищи 3-4 часа до сна.
Лечение данного больного:
Режим общий
Стол № 5
Анализ мочи общий
Анализ крови общий
Анализ мочи на диастазу
Анализ крови на ПТИ, остаточный азот
ЭКГ
Повторное УЗИ органов брюшной полости
Консультация терапевта
24.
Медикаментозная терапия:
1.Для снижения кислотности (блокаторы H2-рецепторов)
Rp.:Ranitidine 0.3
D.t.d. N.15 in tab
.
S.По 1 таблетке 1 раз вечером,
2.
Обволакивающее средство:
Rp.: Sucralfate 0.5
D.t.d. N 60 in tab.
S.: внутрь за 1 час до еды 4 раза в день
3.
Прокинетики увеличивающие силу сокращения нижнего
пищеводного сфинктераи время эвакуации желудочного содержимого:
Rp.: clopramidi 0.01
D.t.d.N.20 in tab
S.по 1 таблетке 3раза в день после еды.
4.
Для уменьшения болевых ощущений спазмолитики:
Rp:Papaverini 0,04
D.t.d. N. 10 in tab
S.по 1 таблетке 3 раза в сутки.
25.
Прогноз в отношении жизни учитывая
прогрессивную форму процесса
благоприятный.
Прогноз в отношении выздоровления
исходя из положительной динамики
заболевания благоприятный.
Прогноз в отношении трудоспособности
учитывая вид работы пациента благоприятный.
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Ïëàí ëå÷åíèÿ: äèåòà, ïðèåì ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Â.Ô. ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃλ
Êàôåäðà ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïðîïåäåâòèêè äåòñêèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ÏÎ
ãàñòðèò ëå÷åíèå ïðîôèëàêòèêà
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êðàñíîÿðñê 2014 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô. È. Î.: Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 19.05.2014
Ïîë: æåíñêèé
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ
Äàòà ðîæäåíèÿ: 26.02.2002 (12 ëåò)
Ìåñòî ðàáîòû: øêîëüíèöà, ëèöåé ¹11
Íàïðàâëåí: Ãîðîäñêîé äåòñêîé áîëüíèöåé ¹5
Ïëàíîâî
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå)
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë.
Anamnesismorbi:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 4 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïðåäúÿâèëà æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òîøíîòó, îòðûæêó. Ïîÿâëåíèå áîëåé íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò. Ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ëå÷èëàñü â ÐÁ ¹20 ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. Áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. 19.05.14 áîëüíîé áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü ïî ïîâîäó æàëîá íà ñèëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âçäóòèÿ, òîøíîòó, áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà ðàáîòíèêàìè ñêîðîé ïîìîùè íà îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â äåòñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ òîãî æå äíÿ.
Anamnesisvitae:
Ìàòü: Äåìüÿíîâà Âàëåðèÿ Àëåêñàíäðîâíà,35 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÊÑÖ. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33
Îòåö: Äåìüÿíîâ Àëåêñàíäð Ñåðãååâè÷, 37 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ñòðîéáûò»2000. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33.
Áðàò 2 ãîäà 8 ìåñÿöåâ — çäîðîâ.
Äîíîøåííàÿ, ðîäèëàñü îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè ïóòåì åñòåñòâåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ (ñðî÷íûå ðîäû).
Ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 1,5 ëåò.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòð. îñïà â 2012 ã.
Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, îíêîëîãè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò ó ñåáÿ îòðèöàåò.
Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó.
Ïîñëåäíÿÿ ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
çäîðîâûé
uspresent:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âåñ 41 êã, ðîñò 155 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, øåëóøåíèÿ è öèàíîçà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Íàðóøåíèå îñàíêè íå âûÿâëåíî. Ïðè îñìîòðå êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò.
Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå ñóñòàâîâ ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, òàçîáåäðåííûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ ïðèïóõëîñòåé è äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè áåç âíåøíèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Ëèìôîóçëû: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííûå, íå ñâÿçàííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ïðàâèëüíîå, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18/ìèí, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ, âûáóõàíèÿ èëè çàïàäàíèÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè íåò. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷óâñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ýëàñòè÷íà, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå. Òðåíèå ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.
Íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Cëåâà |
L. parasternalis | Vì/ð | — |
L. clavicularis | VI ðåáðî | — |
L. axilaris anterior | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
L. axilaris | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
L. axilaris posterior | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
L. scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
L. paravertebralis | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ(ñì):
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |||||
âäîõ | Âûäîõ | èòîãî | âäîõ | âûäîõ | èòîãî | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | — | — | — |
Ñðåäíÿÿïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 2 | 5 | 3 | 2 | 5 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå | Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Ëåâîå ëåãêîå | Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèé íåò.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
×àñòîòà ïóëüñà 80 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ — 110/70 ìì ðò. ñò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå.
Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì ê íàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | ÂIII ìåæðåáåðüå |
Ëåâàÿ | Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ |
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ðèòìè÷íûå, äîñòàòî÷íî ãðîìêèå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóì, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóþò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íåèçìåííû. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, óìåðåííî ñóõèå. Òðåùèí è ÿçâ íåò.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.
ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî îêðàñêà áëåäíî — ðîçîâàÿ. Èçúÿçâëåíèÿ, ãåìîððàãèè, íàëåò, íåêðîçû, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò.
Ïðèêóñ ñìåííûé, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Íå âçäóò, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíû íå ðàñøèðåíû. Ñûïè, ïèãìåíòàöèè íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû.
Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ðàçìåðû — ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 5 ñì.Æåë÷íûé ïóçûðü,ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïî êîíñèñòåíöèè ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü ãàäêàÿ.
Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåí, ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Âèçóàëüíî îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â äåíü.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà íåò. Äèçóðåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïàöèåíòêà íîðìàëüíî îðèåíòèðóþòñÿ âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèé áîëåâîé, òåìïåðàòóðíîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Íàðóøåíèÿ ïîõîäêè íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìèóñòîé÷èâà. Èíîãäà ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Íà îñíîâàíèè æàëîá: áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèå äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ñ 4-õ ëåò áåñïîêîèëè áåñïðè÷èííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà
ÝÊÃ
ÔÃÑ
Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí, ã/ë | 150 | 120-160 |
Ýðèòðîöèòû, 10^12/ë | 4,5 | 3,5-4,7 |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,99 | 0,85-1,05 |
Òðîìáîöèòû, 10^9/ë | 209 | 180 — 320 |
Ëåéêîöèòû, 10^9/ë | 5,9 | 4,5-10 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû, % | 49 | 40-65 |
Ýîçèíîôèëû, % | 1 | 1 — 4 |
Ëèìôîöèòû, % | 43 | 23 — 42 |
Ìîíîöèòû,% | 7 | 4 — 8 |
ÑÎÝ, ìì/÷ | 7 | 6-12 |
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | ìóò | Ïîëíàÿ |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü | 1010 | 1009-1030 |
Ðåàêöèÿ | êèñëàÿ | Êèñëàÿ, ñëàáîêèñëàÿ, íåéòðàëüíàÿ |
Áåëîê, ã/ë | — | Äî 0,002 ã/ë |
Ãëþêîçà, ììîëü/ë | — | Îòñóò. |
Êåòîíîâûå òåëà | — | Îòñóò. |
Ïëîñêèé ýïèòåëèé | äî 6 | 0-10 â ï/çð |
Ëåéêîöèòû | 8-10 | íå áîëåå 3 |
Ñëèçü | Íåçíà÷èò. êîë-âî | Íåçíà÷èò. êîë-âî |
Áàêòåðèè | — | Íå îáíàðóæåíû |
3. Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Öâåò | êîðè÷íåâûé | êîðè÷íåâûé |
Êîíñèñòåíöèÿ | Ìÿãêèé | |
Ôîðìà | Îôîðìëåííûé | Îôîðìëåííûé |
Ñëèçü | Íå íàéäåíà | Íå íàéäåíà |
Ðåàêöèÿ ñðåäû | Ñëàáîùåëî÷íàÿ | Ñëàáîùåëî÷íàÿ, íåéòðàëüíàÿ |
Ðåàêöèÿ íà êðîâü | Îòð. | Îòð. |
Ìèêðîñêîïè÷åñêè: ñëèçü | Íå íàéäåíà | Íå íàéäåíà |
Ëåéêîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Ýðèòðîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Íåéòðàëüíûå æèðû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Æèðíûå êèñëîòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Ìûëà æèðíûõ êèñëîò | Ñêóäíîå êîë-âî | Ñêóäíîå êîë-âî |
Íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Êðàõìàë | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Êëåò÷àòêà ïåðåâàðèâàåìàÿ | Íå îáíàðóæåíà | Íå îáíàðóæåíà |
Êëåò÷àòêà íåïåðåâàðèâàåìàÿ | íåçíà÷èò | Ñîäåðæèòñÿ |
Ïðîñòåéøèå | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
ßéöà ãåëüìèíòîâ | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
4. Èññëåäîâàíèå ñîñêîáà íà ýíòåðîáèîç 19.05.14 ã.
ßéöà îñòðèö íå íàéäåíû (N).
5. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ19.05.14 ã.
ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû
6. ÓÇÈ 20.05.14 ã.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû äîëåé íå èçìåíåíû. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ïðàâîé äîëè 8,1 ñì, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè 4,6 ñì. Êîíòóðû ïå÷åíè ðîâíûå, ÷åòêèå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, áåç ïðèçíàêîâ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Ýõîãåííîñòü óìåðåíî ïîâûøåííàÿ. Õîëåäîõ 0,31 (N äî 0.8) ñì. V. PORTAE 0,8 (N äî 0,8 — 1,4) ñì. Õîä îñíîâíûõ ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð ïå÷åíè íå íàðóøåí. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Äîïîëíèòåëüíûõ îðãàíèçîâàííûõ âêëþ÷åíèé â ïðîåêöèè ïå÷åíè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí îáû÷íî, ðàçìåðàìè 5,7õ2,0 ñì. Ôîðìà ïðàâèëüíàÿ. Ñòåíêà óòîëùåíà äî 0,24 ñì, íå óïëîòíåíà. Âíóòðèïðîñâåòíûå è ïðèñòåíî÷íûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Ïðîñâåò ñâîáîäåí.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðû ñåãìåíòîâ: ãîëîâêà 1,0 ñì., òåëî 0,8 ñì., õâîñò 1,1 ñì. Êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ. Âèðñóíãîâ ïðîòîê: íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà: òîïîãðàôèÿ íå èçìåíåíà, êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå. Ðàçìåðû: 9,8õ3,1ìì. Ðèñóíîê ñòðóêòóð õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàí. Ïàðåíõèìà ãîìîãåííàÿ, áåç î÷àãîâûõ èçìåíåíèé è äîïîëíèòåëüíûõ âêëþ÷åíèé.
Àîðòà (áðþøíîé îòäåë) ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ñòåíêè àîðòû íå èçìåíåíû.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Çàêëþ÷åíèå: Ýõîïàòîëîãèè íà ìîìåíò îñìîòðà íå âûÿâëåíî.
7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW20.05.14 ã.
Îòðèöàòåëüíî
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîôàòîçà
20.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Ãëþêîçà, ììîëü/ë | 4,7 | 3,3-5,5 |
Õîëåñòåðèí îáùèé, ììîëü/ë | — | 2,9-6,2 |
Áåëîê îáùèé, ã/ë | — | 65-85 |
Áåëêîâûå ôðàêöèè: àëüáóìèíû, ã/ë | — | 37-55 |
Áåëêîâûå ôðàêöèè: ãëîáóëèíû, ã/ë | — | 15-35 |
Áèëèðóáèí îáùèé, ììîëü/ë | 15,3 | 8,5-20,5 |
ÀÑÒ, ììîëü/ë | 0,13 | 0,1 — 0,45 |
ÀËÒ, ììîëü/ë | 0,1 | 0,1-0,68 |
ÙÔ îáùàÿ, ììîëü/ë | 241 | 210 — 900 |
Ñèàëîâûå êèñëîòû, ììîëü/ë | — | 1,8 — 2,7 |
Ñåðîìóêîèäû, åä. | — | 0,14 — 0,22 |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | — | — |
Òèìîë, åä. | 6,46 | 0 — 4,0 |
9. ÝÊÃ 20.04.14
Áåç èçìåíåíèé
10. ÔÃÑ 20.04.14
Ïèùåâîä: ñâîáîäíî ïðîõîäèì, ñëèçèñòàÿ åãî íå èçìåíåíà, êàðäèÿíå ñìûêàåòñÿ. Ðåôëþêñ åñòü. Ïðîëàïñ íåò. Ñòðèêòóð, äèâåðòèêóë, îïóõîëåé è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ íåò.
Æåëóäîê: ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà â àíòàëüíîì îòäåëå. Ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàííà óìåðåííî. Îòå÷íîñòè è àòðîôèè íåò. Ãèïåðïëàçèÿ ñëèçèñòîé åñòü, óìåðåííàÿ. Ñêëàäêè íå èçìåíåíû. Ïåðèñòàòèêà ñîõðàíåíà. ßçâ è ýðîçèé íåò. Äóîäåíàëüíîãî ðåôëþêñà íåò. Ñëèçåîáðàçîâàíèå íîðìàëüíîå. Ïðèâðàòíèê ñìûêàåòñÿ.
ÄÏÊ: Ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ. Îòå÷íîñòü, ýðîçèé è ÿçâ íåò. Äåôîðìàöèè è ñòåíîçà ëóêîâèöû íåò.
Çàêëþ÷åíèå: Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà òðåáóåòñÿ ïðîâîäèòü ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, ðàêîì æåëóäêà è ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè æåëóäêà.
Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå â îòëè÷èå îò ÿçâû æåëóäêà áîëè íå ñòîëü èíòåíñèâíû è ðåãóëÿðíû, íå òèïè÷íî èõ ïîÿâëåíèå â íî÷íîå âðåìÿ; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîéîáîëàñòè íåçíà÷èòåëüíàÿ; îòñóòñòâóåò ÿçâåííàÿ íèøà ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.
Îò ðàêà æåëóäêà õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò îòëè÷àåòñÿ ñëàáî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, îòñóòñòâèåì áûñòðîé ïðîãðåññèðóþùåé ïîòåðè ìàññû òåëà è èçìåíåíèé â àíàëèçå êðîâè (àíåìèè), îòðèöàòåëüíîé ðåàêöèåé Ãðåãåðñåíà-Âåáåðà (èññëåäîâàíèå êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü), äàííûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà æåëóäêà ðàçâèâàþòñÿ, ñîïðîâîæäàþòñÿ âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè, ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ ãåòåðîõèëèÿ (÷àñòûå êîëåáàíèÿ ñåêðåöèè) è ïàðàäîêñàëüíàÿ ñåêðåöèÿ (ïîêàçàòåëè êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ ïîñëå ñòèìóëÿöèè íèæå, ÷åì íàòîùàê).
Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå ìîòîðèêè æåëóäêà. Ýíäîñêîïè÷åñêè ñëèçèñòàÿ æåëóäêà íå èçìåíåíà
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå: ñòîë ¹ 1á.. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü äðîáíûì, 5—6-ðàçîâûì, ïèùà — óìåðåííî ãîðÿ÷åé, òùàòåëüíî ìåõàíè÷åñêè îáðàáîòàííîé. Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðîäóêòîâ, îêàçûâàþùèõ ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà: êðåïêèå áóëüîíû, êîï÷åíîñòè, êîíñåðâû, ïðèïðàâû, ñïåöèè (ëóê, ÷åñíîê, ãîð÷èöà, ïåðåö), êîôå, êðåïêèé ÷àé, ãàçèðîâàííûå ôðóêòîâûå íàïèòêè.
Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.
Áëîêàòîðû ïðîòîíîâûé ïîìïû:
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: ¹20 incaps.
S: Âíóòðü ïî 1 êàïñóëå 1 ðàç â äåíü äî åäû.
Ôåðìåíòû:
Rp: Pancreatini 0,15
D.t.d: ¹20 in dragee.
S: Âíóòðü ïî 1 äðàæå âî âðåìÿ åäû, çàïèâàÿ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû.
Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû:
Rp.: Tabl. «Maalox» ¹20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 — 2 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü.
Ñïàçìîëèòèêè:
Rp.:Tabl. No-spa 0,04¹ 20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Ïðîòèâîðâîòíîå:
Rp.:Tabl. Motilak 0,1¹ 20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü çà 30 ìèíóò äî åäû.
Äíåâíèê êóðàöèè:
23.05.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç âûñûïàíèé. Çåâ ñïîêîåí, êîðåíü ÿçûêà îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè, ñòóë áûë, îôîðìëåííûé, äèóðåç ñîõðàíåí.
Ýòàïíûé ýïèêðèç:
Áîëüíàÿ Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà 26.02.2002 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â äåòñêîå ñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ19.05.14 íà ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).Íà îñíîâàíèå äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè (óâåëè÷åíèå ïðîöåíòíîãî ïîêàçàòåëÿ ëèìôîöèòîâ).
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ).
Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç (áåç èçìåíåíèé).
Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò (íå íàéäåíû).
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (Óìåðåííî âûðàæåííûå äèôôóçíûå è ïðîòîêîâûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè).
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW (îòðèöàòåëüíî).
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû).
ÝÊÃ (áåç èçìåíåíèé).
ÔÃÑ (Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò).
À òàêæå ó÷èòûâàÿ äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: Îìåïðàçîë, Ïàíêðåàòèí, Ìààëîêñ, ÍÎ-ØÏÀ, Ìîòèëàê. Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.  õîäå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: ñíèçèëàñü ÷àñòîòà è èíòåíñèâíîñòü áîëåé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник