История болезни гастроэнтерит и колит
ñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî. Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò êàê ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ëå÷åíèå áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÓÎ Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé, ïðîôåññîð ä.ì.í ÖÛÐÊÓÍÎÂ Âëàäèìèð Ìàêñèìîâè÷.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò ÈËÜÊÅÂÈ× Ñòàíèñëàâ Ìàðüÿíîâè÷
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î. áîëüíîãî:
Âîçðàñò:22 ãîäà
Àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 01/02/2016
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 4 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
23 ãðóïïû Ðàäêåâè÷ Èãîðü Ñåðãååâè÷
Âðåìÿ êóðàöèè: 04/02, 05/02, 07/02/2016
Ãðîäíî, 2016 ã.
I. Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà: îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû (äî 39 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ), òîøíîòó, ðâîòó, áîëè â ñóñòàâàõ è ñïèíå, êîòîðûå ïðèñóòñòâîâàëè â ïîêîå, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, áîëè â æèâîòå â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, óð÷àíèå â æèâîòå, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèìåñåé.
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
II. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïåðâûå ñèìïòîìû, òîøíîòà è îçíîá è òåìïåðàòóðà 37.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, áîëè â æèâîòå è ñóñòàâàõ, ïîÿâèëèñü 29 ôåâðàëÿ â ðàéîíå ïîëóäíÿ, ê òð¸ì ÷àñàì äíÿ òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 39.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, ïàöèåíòêà ïðèíÿëà Èáóêëèí, Öèïðîôëîêñîöèí, Ñòîïäèàð è Íîðìîãèäðîí, ñèìïòîìû êóïèðîâàëèñü äî äåâÿòè âå÷åðà (ïàöèåíòêà ñïàëà), ê ïîëîâèíå äåñÿòîãî ñèìïòîìû ïðîÿâèëèñü ñíîâà, ê ïîëóíî÷è ïàöèåíòêà âûçâàëà ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, áûëà ñäåëàíà èíúåêöèÿ Ïàïàâåðèíà 2% — 1ìë., Äèìåäðîëà 1% — 1ìë. è Àíàëüãèíà 1% — 1ìë. Ñèìïòîìû íå êóïèðîâàëèñü.
Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 01.02.2016ã. â 00.05 â 3-îå îòäåëåíèå ÓÇ Ãðîäåíñêàÿ îáëàñòíàÿ èíôåêöèîííàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà.
III. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ïåðåä ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ, óòðîì 29.02 åëà ýêëåðû äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ñ ýòèì è ñâÿçûâàåò ñâî¸ çàáîëåâàíèå, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.
IV. Àíàìíåç æèçíè è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïàöèåíòêà ïåðåíåñëà òîëüêî îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñîãëàñíî âîçðàñòó, âðåäíûõ óñëîâèé òðóäà íå èìååò, àëëåðãîëîãè÷åñêèé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
V. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî
1. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé õîðîøåå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñîñòàâëÿåò 170 ñàíòèìåòðà, âåñ 68 êèëîãðàìì. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè èìååò íîðìàëüíûé öâåò, âëàæíîñòü è ïëàñòè÷íîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Âîëîñû èìåþò íîðìàëüíûé ðîñò, èìååò íåçíà÷èòåëüíîå ïîñåäåíèå. Íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû, èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî âûðàæåíà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Îò¸êîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà. Ìûøöû èìåþò íîðìàëüíóþ ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è íîðìàëüíûé òîíóñ. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
2. ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå íîðìàëüíîå è íîñîì è ðòîì. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà, ïðè äûõàíèè îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè äâèãàþòñÿ áåç îòñòàâàíèé. Ïàöèåíòêà èìååò ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 16 â ìèíóò, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
ËÈÍÈÈ ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ
l. parasternalis 4 ì/ð —
l. medioclavicularis 5 ì/ð —
l. axilaris anterior 6 ì/ð 6 ì/ð
l. axilaris media 7 ì/ð 7 ì/ð
l. axilaris posterior 8 ì/ð 8 ì/ð
l. scapularis 9 ì/ð 9 ì/ð
l. paravertebralis 10 ì/ð 10 ì/ð
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Lin. axilaris media 4ñì. 4ñì.
Lin. scapularis 5ñì. 5ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.  îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû âûñëóøèâàåòñÿ áîðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèè ïðè àóñêóëüòàöèè íå âûÿâëåíî.
3. ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ñëåâà â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 — 2 ñàíòèìåòðà êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 1,5 íà 2 ñì, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.  ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó ñìåùàåòñÿ êíàðóæè íà 3-4 ñàíòèìåòðà.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà íà à. radialis âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé àðòåðèé, áîëüøåáåðöîâîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-îì è 2-îì ìåæðåáåðüÿõ. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå; Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ëåâàÿ-íà 2 ñì êíóòðè îò l. medioclavicularis â 5-îì ìåæ
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÷èñòûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå.
4. ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÍÅÍÈß
Ïîëîñòü ðòà
Óãëû ðòà ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ãóáû ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé è òðåùèí.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, áëåñòÿùèå. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ è ñòðîåíèÿ, íàëåòà íåò. Íåáî, çåâ, áåç îñîáåííîñòåé. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû ïåðåäíèõ äóæåê.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñíèæåí. Ñòóë ñàìîñòîÿòåëüíûé 2 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðèçíàêîâ ìåòåîðèçìà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Æåëóäîê
Îñìîòð îáëàñòè æåëóäêà íå äàåò èíôîðìàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íèæíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàôðèêöèè. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Êèøå÷íèê
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ëåãêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Caecum ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Ïîïåðå÷íî îáîäî÷íàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà âûøå ïóïêà íà 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Íèñõîäÿùèé îòäåë ðàñïîëîæåí ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íûé, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.
Ïå÷åíü
àíàìíåç çàáîëåâàíèå îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò
Ïåðêóññèÿ
Îðèåíòèð | Ãðàíèöà |
Îòíîñèòåëüíàÿ âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra | Ñåðåäèíà VI ðåáðà |
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ïî linea clavicularis dextra ñâåðõó | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà |
Ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra ñíèçó | Ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior | Îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior | Ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Ëåâàÿ ãðàíèöà ïî ðåáåðíîé äóãå | Linea parasternalis sinistra |
Îðäèíàòû Êóðëîâà 11, 9 è 7 ñì
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé — íà ãëóáîêîì âäîõå êðàé ïå÷åíè âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî linea clavicularis dextra íà 1 ñì.
Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Îñìîòð îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå èíôîðìàòèâåí. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñåëåçåíêà
Ïåðêóññèÿ. | |
Îðèåíòèð | Ãðàíèöà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra | IX ðåáðî |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra | XI ðåáðî |
Çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ | Linea scapularis sinistra |
Ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ | Linea costoarticularis |
Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè — 5 ñì, äëèííèê — 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
5. ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.
6. ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí íîðìàëüíûé. Íîðìàëüíî îðèåíòèðóåòñÿ â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå. Îáùèòåëüíà, õîðîøî èä¸ò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Íàðóøåíèé ôóíêöèè çðåíèÿ, ñëóõà, îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, èîíîãðàììà)
5. Êîïðîãðàììà
6. Ñîñêîá íà îñòðèöû
7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó
VIII. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (01.03.16)
Ýðèòðîöèòû- 4,05×10*12ë
Ãåìîãëîáèí-123 ãë
Ëåéêîöèòû-9,0×10*9ë
Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå-5%
ñåãìåíòîÿäåðíûå-81.2%
Ëèìôîöèòû-12.9%
Ìîíîöèòû-5.9%
Ýîçèíîôèëû-4%
Áàçîôèëû 1%
Òðîìáîöèòû-202×10*9ë
ÑÎÝ — 13 ìì÷àñ
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (01.03.16)
Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà:
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ — 1020
Ñðåäà — êèñëàÿ
Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà:
Ãëþêîçà — íåò
Áåëîê — íåò
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ëåéêîöèòû- 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó (01.03.16)
Ãëþêîçà — 4.3 ììîëü/ë
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(1.03.16)
Ìî÷åâèíà — 4,35 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí — 86,8 ìêìîëü/ë
Íàòðèé — 142,3 ììîëü/ë
Êàëèé — 3,86 ììîëü/ë
Êàëüöèé — 1,15 ììîëü/ë
5. Êîïðîãðàììà (01.03.16)
Ôîðìà — êàøèöåîáðàçíàÿ
Öâåò — ò¸ìíî-êîðè÷íåâûé
Ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü — ++
ßéöà ãåëüìèíòîâ — íåò
6. Ñîñêîá íà îñòðèöû (01.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: îñòðèöû íå âûÿâëåíû
7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (01.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.
8. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (04.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.
IX. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äàííîå ñîñòîÿíèå ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ âûðàæåííûì äèñïåïñè÷åñêèì ñèíäðîìîì è èìåþùèì èíôåêöèîííóþ è íåèíôåêöèîííóþ ïðèðîäó: ñàëüìîíåëëåç (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà), äèçåíòåðèåé, ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèåé
Ñ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìîé ñàëüìîíåëëåçà íàáëþäàåìîå ñîñòîÿíèå ñõîäíî òàê, êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàåòñÿ îñòðîå íà÷àëî, ïðè ñàëüìîíåëëåçå èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò 12-24 ÷àñà, â íàáëþäàåìîì ñëó÷àå ó íàøåé ïàöèåíòêè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îòñóòñòâóåò. Ïðè ñàëüìîíåëëåçå, òàê êàê è â äàííîì ñëó÷àå, íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ñîïðîâîæäàþùèéñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, ãîëîâíûìè áîëÿìè è ãîëîâîêðóæåíèåì. Õàðàêòåðåí ÷àñòûé ñòóë, ÷òî íàáëþäàåòñÿ è ó äàííîé ïàöèåíòêè. Òàêæå ó ïàöèåíòêè, êàê è ïðè ñàëüìîíåëëåçå, ïðèñóòñòâóþò áîëè â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòÿõ. Äëÿ ñàëüìîíåëëåçà õàðàêòåðíû ïðîÿâëåíèÿ àñòåíî-âåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà â âèäå îòñóòñòâèÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòè, âÿëîñòè è ñîíëèâîñòè, ÷òî òàêæå ïðèñóòñòâîâàëî ó äàííîé ïàöèåíòêè. Äëÿ ñàëüìîíåëë¸çà õàðàêòåðåí ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38-39îÑ, òàê æå êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39îÑ. Ó äàííîé ïàöèåíòêè òàêæå ñõîæà êàðòèíà ÎÀÊ ñ ñàëüìàíåëë¸çîì, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ëåéêîöèòîâ, ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèåì ÑÎÝ. Ïðè ñàëüìàíåëë¸çå íàáëþäàåòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, ìèêðîãåìàòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ, îäíàêî, ÎÀÌ ïàöèåíòêè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.  îòëè÷èå îò ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ñòóë íîñèò îáèëüíûé âîäÿíèñòûé õàðàêòåð áåç ïðèìåñåé ñëèçè èëè êðîâè, à ïðè ñàëüìîíåëëåçå ñòóë çëîâîííûé, ïåíèñòûé, òåìíî-êîðè÷íåâîãî èëè òåìíî-çåëåíîãî öâåòà ïî òèïó «áîëîòíîé òèíû». Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé íàñòóïèëî ÷åðåç ñóòêè (ïîñëå íà÷àëà äåãèäðàöèîííîé è ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè), òîãäà, êàê ïðè ñàëüìîíåëëåçå çàáîëåâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ îêîëî íåäåëè.  ñâÿçè ñ òðóäíîñòüþ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè äàííûõ ñîñòîÿíèé, îñíîâíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ïàòîãåííîé ôëîðû â êàëå áîëüíûõ — ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.  ñîâîêóïíîñòè âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü äàííóþ ïàòîëîãèþ ó ïàöèåíòêè.
Ñ äèçåíòåðèåéäàííîå ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå äëÿ äèçåíòåðèè ñèìïòîìû ñèíäðîìà îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà; òàêæå äëÿ äèçåíòåðèè õàðàêòåðíû ñèìïòîìû ãàñòðîýíòåðè÷åñêîãî ñèíäðîìà: ìíîãîêðàòíûé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, òîøíîòà, êîòîðûå òàêæå íàáëþäàþòñÿ ó äàííîé ïàöèåíòêè; òàêæå êàê è ïðè äèçåíòåðèè ó äàííîé ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóåò àáäîìèíàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì. Îäíàêî â îòëè÷èå îò äèçåíòåðèè, ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè çàáîëåâàíèå ðàçâèëîñü ñïîíòàííî, áåç èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà, òîãäà êàê ïðè äèçåíòåðèè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îò 1 äî 7 ñóòîê(â ñðåäíåì 2-3 ñóòîê). Òàêæå äàííóþ ïàòîëîãèþ ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü òîò ôàêò, ÷òî ïðè äèçåíòåðèè ïðèñóòñòâóåò ïðåîáëàäàíèå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîãäà ñïóñòÿ 1-2 äíÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè êîëèòà — âîäÿíèñòûé îáèëüíûé ñòóë èçìåíÿåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ìåíåå îáèëüíûì ñ ïðèìåñÿìè ñëèçè è êðîâè, ïðèîáðåòàÿ öâåò «ìÿñíûõ ïîìîåâ»; ïîçûâû íà äåôåêàöèþ ïðè äèçåíòåðèè ÷àùå áåñïëîäíûå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåçíåííûìè îùóùåíèÿìè — òåíåçìàìè, îäíàêî ó äàííîé ïàöèåíòêè îïèñàííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íåò, ó íåå íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè íàáëþäàëñÿ æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèçíàêîâ êîëèòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Áîëåâîé ñèíäðîì ó ïàöèåíòêè îòëè÷åí îò áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè äèçåíòåðèè òàê, êàê ó äàííîé ïàöèåíòêè áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ, â òî âðåìÿ êàê ïðè äèçåíòåðèè áîëè ÷àùå â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà ñëåâà — â ïðîåêöèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà.
Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò ðåçóëüòàò àíàëèçà íà âûÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé ôëîðû êèøå÷íèêà — ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîé äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè, âîçìîæíî èñêëþ÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè.
Ñ ïèùåâîé òîêñèêîèôåêöèåé ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò òàêèå ñèìïòîìû êàê: îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ êîòîðîå òàêæå õàðàêòåðíî äëÿ ñîñòîÿíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå ïîâòîðÿþùåéñÿ ðâîòû ñ ïðåäøåñòâóþùåé òîøíîòîé òàêæå õàðàêòåðèçóåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå æèäêîãî ñòóëà áåç ïðèìåñåé èìååò ìåñòî â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè. Êðîìå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé ñèìïòîìàòèêè èìååò ìåñòî â ñèìïòîìàòèêå ïàöèåíòêè, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (38-39 îÑ), óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç è ñäâèã ôîðìóëû âëåâî ïðèñóòñòâóþò â êëèíèêå ïàöèåíòêè. Îòëè÷èåì êëèíèêè ïàöèåíòêè îò òå÷åíèÿ ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå öèàíîçà êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîõîëîäàíèÿ êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå îáëîæåííîñòè ÿçûêà ñåðî-áåëûì íàë¸òîì.
Ãëàâíîå îòëè÷èå â äèàãíîñòèðîâàíèè ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ðîñòà ïðè ïîñåâå êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ôëîðó.
X. Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîá ïàöèåíòêè
Íà æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, òàêæå íà òîøíîòó è ðâîòó, íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39ºÑ è íà îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü, áîëè â ñïèíå è êîíå÷íîñòÿõ, âÿëîñòü è ñëàáîñòü
Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ
Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, îäíîâðåìåííàÿ âûðàæåííîñòü èíòîêñèêàöèîííîãî è êèøå÷íîãî ñèíäðîìîâ;
Äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ óïîòðåáëåíèåì ýêëåðîâ äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà
Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áîëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñïàçìèðîâàííàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, áåçáîëåçíåííà. Ïðèçíàêîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçè. Äåôåêàöèÿ áåçáîëåçíåííà;
Ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè -ëåéêîöèòîç, íåéòðîôèëë¸ç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — â ïðåäåëàõ íîðìû, êîïðîãðàììà — îáíàðóæåíà ñëèçü(++),ïîñåâ êàëà íà íàëè÷èå ïàòîãåííîé ôëîðû — ïàòîãåííîé ôëîðû íå îáíàðóæåíî.
Äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÎÑÒÐÛÉ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÈÒ, ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÉ, ÍÅßÑÍÎÉ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ, ÑÐÅÄÍÅÉ ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ.
XI. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Ëå÷åíèå
1) Äèåòà: ñòîë ¹ 4, îáèëüíîå ïèòü¸ äî 2 ëèòðîâ â ñóòêè, äðîáíî. Ïèòàíèå ñî ùàäÿùåé êèøå÷íèê öåëüþ, îáèëüíîå ïèòüå ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè.
2) Ñ ïðîòèâîäèàðåéíîé öåëüþ:
Íèôóðîêñàçèä 0,1 ïî 0,5 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü.
3) Ñ ýíòåðîñîðáöèîííîé öåëüþ:
Óãîëü àêòèâèðîâàííûé 250 — 750 ìã 3-4 ðàçà â ñóòêè.
4) Ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè è äåòîêñèêàöèè:
Ð-ð ãëþêîçû 10% 500ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè.
Ð-ð NaCl 0,9% 250ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç ñóòêè.
Ïðîôèëàêòèêà
Íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ ïðàâèë, ïðàâèëüíîå õðàíåíèå ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ íîðì ïðè èõ ïðîèçâîäñòâå.
Äíåâíèê 04.02.2016ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîñòîÿíèå ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Pulm. —  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 25 â ìèíóòó;
Cor — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 87 â ìèíóòó. ÀÄ — 120/75 ìì.ðò.ñò;
Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Äíåâíèê 07.02.2016ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Pulm. — Âëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 24 â ìèíóòó;
Cor — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 85 â ìèíóòó. ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò;
Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
История болезни: Острый инфекционный гастроэнтероколит легкой степени тяжести
Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Острый инфекционный гастроэнтероколит легкой степени тяжести»
Паспортные сведения
Ф.И.О.: ________________
Возраст (дата рождения): 25 лет (10.09.1987.)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Проживает: _________________
Место работы,должность: __________________________
Дата настоящего заболевания: 16.09.2012г.
Дата обращения к врачу: 17.09.2012г.
Дата госпитализации: 17.09.2012г.
Дата начала курации: 19.09.2012г.
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтероколит легкой степени тяжести.
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалоб не предъявлял.
Anamnesis morbi
Заболел остро. 16.09.2012г. вечером послк ужина почувствовал слабость,головную боль, появилась боль в животе. Тошнота, многократная рвота (более 5), частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, зеленоватого цвета, с наличием слизи),ложные позывы на дефекацию.Принимал активированный уголь. Температура тела поднялась до 37,5°С. На утро симптомы не прекратились.Позвонил в скорую помощь. К 10 часам привезен в __________________.
Эпидемический анализ
Проживает в благоустроенной квартире с женой и ребенком. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую.Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Заболевание связывает с тем,что 4 дня назад ходил к теще,у которой были симптомы кишечной инфекции . В другие населенные пункты не ездил.
Накануне вечером ел с женой и ребенком пюре,сельдь, котлеты,сосиски. Жена и ребенок так же заболели и гостпитализированы в ___________.
Anamnesis vitae
Родился 10.09.1987г. в обычной семье. Жилищно-бытовые условия были удовлетворительные. Питался регулярно. В развитии от сверстников не отставал.
Оперативных вмешательств нет. Гемотрансфузии, гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Наличие у себя или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен.Медикаментозной аллергии нет.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 167 см, масса тела – 55 кг.ИМТ-20(норма) Температура тела – 37,5°С.
Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.
Система органов дыхания.
Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев,миндалины,небные дужки без патологических изменений.
Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают грудной клетке. Грудная клетка при пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:
I – среднеключичная линия, II межреберье.
II – над ключицами.
III – под ключицами.
IV – среднеподмышечная линия, III межреберье.
V – среднеподмышечная линия, V межреберье.
VI – над лопатками.
VII – межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.
VIII – межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.
IX – под нижними углами лопаток.
Перкуторный звук ясный, легочный.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:
Окологрудинная линия – V межреберье;
Среднеключичная линия – VI межреберье;
Переднеподмышечная линия – VII межреберье;
Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;
Заднеподмышечная линия – IX межреберье;
Лопаточная линия – X межреберье;
Околопозвоночная линия – XI межреберье.
Нижняя граница левого легкого:
Переднеподмышечная линия – VII межреберье;
Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;
Заднеподмышечная линия – IX межреберье;
Лопаточная линия – X межреберье;
Околопозвоночная линия – XI межреберье.
Подвижность нижнего края правого легкого:
Среднеключичная линия – 4см;
Среднеподмышечная линия – 6см;
Лопаточная линия – 4см.
Левого:
Среднеподмышечная линия – 6см;
Лопаточная линия – 4см.
Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Бронхиальное дыхание в норме.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см2. Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:
Верхняя: III межреберье;
Правая: IV межреберье по середине грудины;
Левая: V межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Верхняя: IV межреберье;
Правая: IV межреберье по правому краю грудины;
Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.
Тоны сердца:
Верхушка сердца – I тон, не изменен, митральный клапан;
II межреберье справа у края грудины – II тон, не изменен, клапан аорты;
II межреберье слева у края грудины – II тон, не изменен, клапан легочного ствола;
IV межреберье справа у края грудины – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан;
Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) – II тон, не изменен, клапан аорты;
Систолических, диастолических, перикардиальных шумов – нет.
ЧСС – 78 уд/мин. Ритм правильный.
Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 98 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках = 120/80мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Тремора языка, дискинезии — нет. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, безболезненный в эпигастрии. Напряжения мышц – нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота — нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Методическая глубокая пальпация по Образцову:
Сигмовидная кишка (левая подвздошная область) диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Слепая кишка (правая подвздошная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см. Симптом Ортнера и Френикус-симптом отрицательные.
Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 45см. Безболезненная.
Кишечник функционирует нормально.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи – 1700 мл.
Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение – не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Психическая сфера.
Отмечена очаговая и общемозговая симптоматика.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая острое,бурное начало заболевания и признаки интоксикации (температура 37,5 °С, слабость, головную боль, тошноту, рвоту более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, зеленоватый, с примесью слизи;ложные позывы на дефекацию,обложенный белым налетом язык)можно предположить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтероколит легкой степени тяжести.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Микроскопическое исследование кала;
4. Биохимический анализ крови (мочевина крови, глюкоза);
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1.Общий анализ крови 17.09.12.
Гемоглобин 165 г/л;
Лейкоциты 5,9 х 109/л;
СОЭ 6 мм/ч;
Цветной показатель-0,96
Лейкоцитарная формула:
Палочкоядерные нейтрофилы 4, сегментоядерные нейтрофилы – 70, лимфоциты – 23, моноциты – 3.
2.Общий анализ мочи 18.09.12.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Реакция: кислая;
Удельный вес: 1015;
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения;
Эритроциты-единичные в поле зрения
Эпителий плоский: 0-1 в поле зрения;
Глюкоза:нет;
3.Микроскопическое исследование кала 18.09.12.
Лейкоциты:ед.в п/з
Мышечные волокна:ед.в п/з
Растительная клетчатка: 1-2 в п/з
Бактерии:+
Яйца глист,простейшие:не обнаружены
4Биохимический анализ крови 19.09.12.
Мочевина:5,17 мм/л
Глюкоза:5,88 мм/л
Дневники
19.09.12г. Жалоб не предьявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.Отмечается положительная динамика.
20.01.08г. Жалоб не предъявляет.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 82 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.Динамика положительная.
Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит.Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов. Опираясь на жалобы (на общую слабость, разбитость, плохой аппетит, урчание в животе), анамнестические данные (заболел остро с чувства слабости, головной боли, повышения температуры тела. Появились боли в животе, тошнота, многократная рвота, жидкий стул, позывы на дефекацию), данные объективного исследования (обложенный белым налетом язык) и лабораторных методов исследования: микроскопическое исследование кала.
можно определить данное заболевание как острый инфекционный гастроэнтероколит легкой степени тяжести.
План лечения
1.Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;
2.Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация.
Rp. S.Dysoli 800,0
S.Trisoli 500,0
Rp. Poliphepani 50,0
D.t.d. № 10.
S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);
3.Витаминотерапия
Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10
S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды
Эпикриз
Пациент ________________ 25 лет, поступилл в _____________ 17.09.2012 в 10:40. Заболел 16.09.12г. остро с признаков интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела до 37,5С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, водянистый, зеленоватый, с примесью слизи; позывы на дефекацию).
Данные объективного обследования: Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезненный.
Данные дополнительного исследования:
ОАК:без патологических изменений.
ОАМ: наличие клеток эпителия и лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови: без патологических изменений.
Микроскопическое исследование кала:нарушение пищеварения в тонком кишечнике.
Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).
В стационаре пациент получал:
Левомицетин 0,5 мг 4 раза в день, после еды – 3 дня;
Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день перед едой – 3дней;
Декамевит 1 таб. 2 раза в день, утром и вечером после еды – 3 дней.
Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.
Находится в стационаре,где продолжает лечение. После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.
Рекомендации:
1. Частично ограничить режим физической активности
2. Регулярное питание, стол №2.
Источник