Ирригоскопия при ишемическом колите

Содержание статьи

ентгенограмма, КТ при ишемическом колите

Рентгенограмма, КТ при ишемическом колите

а) Определение:

• Поражение ободочной кишки, обусловленное нарушением кровотока в брыжейке

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Симметричное утолщение стенки длинного сегмента ободочной кишки на КТ

о Пневматоз, газ в брыжеечных венах являются более точными признаками ишемического колита, чем другие, менее частые, изменения

2. Рентгенография при ишемическом колите:

• Рентгенография:

о Рентгенограммы живота в положении лежа на спине:

— Неспецифический илеус либо норма

— Изменения стенки кишечника в виде «отпечатков пальцев» за счет подслизистого отека либо кровоизлияния

— Сужение просвета либо фестончатый вид краев кишки, обусловленный спазмом

3. Рентгеноскопия при ишемическом колите:

• Ирригоскопия:

о Отличительным признаком являются изменения при исследованиях, выполненных через несколько дней, недель или месяцев

о «Отпечатки пальцев»:

— Обычно обнаруживаются в течение 24 часов после дебюта заболевания

— Узловое утолщение поперечных складок из-за подслизистого отека либо кровоизлияния

— Наиболее непротиворечивая и характерная находка, обнаруживаемая в 75% случаев

о Язвы и отслойка слизистой оболочки:

— Обычно возникают через 1-3 недели после начала заболевания

— Могут быть распространенными либо ограниченными, поверхностными или глубокими; при исследованиях с контрастом представляют собой мелкие либо глубокие скопления бариевой взвеси

о В 12% случаев выздоровление происходит с формированием стриктуры

о Включения бариевого контраста в стенке кишки: редкая находка, возникающая в результате отслойки некротической слизистой оболочки

Рентгенограмма, КТ при ишемическом колите
(Слева) На КТ, выполненной мужчине 69 лет со стенозом аорты, принимающему гипотензивные препараты, у которого возникла острая боль в животе, а в каловых массах появились примеси крови, определяется утолщение проксимальных отделов нисходящей ободочной кишки, в то время как начальные отделы ободочной кишки растянуты газом, но стенка их не изменена.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в этом же случае определяется массивное утолщение стенки сигмовидной кишки, принимающей вид «отпечатков пальцев», при этом прямая кишка не затронута. Обратите внимание на наличие асцита. Эти клинические и КТ — признаки являются классическими для ишемического колита.

4. КТ при ишемическом колите:

• КТ без контрастного усиления:

о Циркулярное, симметричное утолщение стенки, возможно, с появлением «отпечатков пальцев»:

— Со снижением плотности стенки кишечника за счет подслизистого либо диффузного отека

— Либо с повышением плотности стенки за счет кровоизлияния о Дилатация либо сужение просвета, уровни «жидкость-газ»

о Пневматоз: циркулярные либо протяженные скопления газа в стенке кишки

о Газ в брыжеечных венах и воротной вене:

— С тенденцией к локализации в периферических отделах печени, в отличие от газа в желчных протоках

• КТ с контрастным усилением:

о Изменения могут варьировать в зависимости от остроты процесса, этиологии, тяжести

о Острая артериальная тромбоэмболия:

— Эмболы в верхнюю брыжеечную артерию чаще всего попадают из сердца:

При протезировании клапанов сердца, инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий

Симптоматика чаще бывает острой и тяжелой

— Окклюзия верхней брыжеечной артерии (ВБА) или дефект наполнения в ее просвете

— Поражается правая половина ободочной кишки, возможно также вовлечение тонкой кишки

— Изменения на КТ часто бывают смазанными (илеус, отсутствие контрастного усиления слизистой оболочки):

До тех пор, пока не произойдет реперфузия, отсутствует отек стенки кишечника или инфильтрация брыжейки

Пневматоз, возможно, также с наличием газа в воротной вене является поздним признаком инфаркта

о Тромбоз брыжеечных вен:

— Часто возникает у пациентов с повышенной свертываемостью крови

— Тромб в верхней брыжеечной вене обусловливает появление дефекта наполнения

— Тромбоз приводит к выраженному подслизистому отеку пораженного участка кишечника (чаще с правой стороны), возможно, также отеку тонкой кишки

— Обусловливает инфильтрацию брыжейки и, возможно, асцит

— При тромбозе контрастное усиление слизистой оболочки повышенное либо нормальное

— Симптомы обычно возникают подостро и не столь тяжелы

о Ишемия в результате гипоперфузии:

— Обычно возникает у пожилых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых недавно имел место эпизод гипотонии

— Поражаются следующие зоны «водораздела» ободочной кишки:

Селезеночный изгиб: между ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (точка Гриффита)

Левая половина ободочной кишки: обычно у пожилых людей со сниженной перфузией

Сигмовидная кишка: между нижней брыжеечной артерией и подчревной артерией (точка Зудека)

— Прямая кишка при ишемическом колите поражается редко

5. УЗИ при ишемическом колите:

• Цветовая допплерография:

о Утолщение стенки кишечника с гипоэхогенным сигналом от нее

о Отсутствие артериального кровотока в стенке ободочной кишки

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями:

— Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой, подслизистый отек лучше визуализируются при использовании энтерального контрастирования

Рентгенограмма, КТ при ишемическом колите
(Слева) На корональной КТ без контрастного усиления у пожилого пациента с выраженным атеросклерозом, у которого возникла боль в животе на фоне гипотонии, определяется газ в стенке восходящей ободочной кишки, которая в остальном выглядит нормальной.

(Справа) На корональной КТ без контраста у этого же пациента визуализируется газ в стенке дистальных отделов тонкой кишки, а также в восходящей ободочной кишке. Также определяется газ в воротной вене ИЗ. Эти изменения являются типичными для тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии.

в) Дифференциальная диагностика ишемического колита:

1. Дивертикулит:

• Поражение длинного сегмента ободочной кишки (обычно сигмовидной)

• Наличие дивертикула и утолщение стенки кишки, имеющей мягкотканную плотность

• Инфильтрация околоободочных тканей, возможно, с наличием газа и жидкости вне просвета кишечника

• Застойные явления в сосудах брыжейки сигмовидной кишки

2. Инфекционный колит, в т.ч. вызываемый С. difficile:

• Обычно протекает в виде панколита с поражением прямой кишки

• КТ с контрастным усилением: выраженный подслизистый отек и симптом «аккордеона»

• Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой

• Часто сочетается с асцитом

3. Язвенный колит:

• В острую фазу:

о Преимущественное поражение дистальных отделов ободочной кишки, затем панколит

о Возможен т. н. «восходящий илеит»

о Гиперемия слизистой оболочки и брыжейки

о Утолщение стенки ободочной кишки выражено в меньшей степени, чем при инфекционном колите

• В хроническую фазу:

о Укорочение ободочной кишки и отсутствие поперечных складок

— Внешний вид «оконного стекла» или «свинцовой трубы»

о Псевдополипоз из-за отслойки слизистой оболочки

4. Гранулематозный колит (болезнь Крона):

• В острую фазу:

о Преимущественное поражение дистальных отделов тонкой кишки, возможно, также ободочной кишки

о Гиперемия слизистой оболочки и брыжейки

о Подслизистый отек, сужение просвета

о Брыжеечная лимфаденопатия

• В хроническую фазу:

о Стриктуры

о Фиброзно-жировая пролиферация брыжейки

5. Рак ободочной кишки:

• Утолщение стенки короткого сегмента ободочной кишки мягкотканной плотности

• Сужение просвета либо обструкция (что особенно характерно для опухолей дистальных отделов ободочной кишки):

о Массивное образование в восходящей ободочной кишке, не вызывающее обструкцию

• Регионарная лимфаденопатия, возможно, также с трансмуральным распространением опухоли

• Метастазы в печени

Рентгенограмма, КТ при ишемическом колите
(Слева) На КТ у пациента с жалобами на боль в животе и примесь крови в каловых массах после реанимационных мероприятий при остановке сердца во время диализа, определяется утолщение стенки и подслизистый отек всей восходящей и поперечной ободочной кишки (не показана).

(Справа) На корональной КТ у этого же пациента определяется утолщение стенки и отек тонкой кишки, в то время как дистальные отделы ободочной кишки не изменены. Такое распределение ишемических поражений, скорее всего, обусловлено сочетанием атеросклеротического сужения просвета верхней брыжеечной артерии и гипотонии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Ишемический колит — самая частая сосудистая патология ЖКТ о В 90% случаев протекает по типу сегментарного колита/пан-колита

о Предрасполагающие к возникновению гипоперфузии факторы:

— Гипотонические состояния:

Геморрагический, кардиогенный либо септический шок

Хроническая сердечная недостаточность, аритмия, прием сердечных гликозидов, травма

— Атеросклероз, хроническая почечная недостаточность

— Обструкция ободочной кишки (изменениям подвержены отделы кишки, расположенные выше зоны обструкции):

Обусловлена опухолью либо заворотом

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Ишемические изменения со стороны сегмента кишки либо на ограниченном участке

• Утолщение стенки кишки, изменение ее цвета (на темно-красный или бордовый):

о Изъязвление слизистой оболочки с наличием кровоизлияний

3. Микроскопия:

• Эрозии слизистой оболочки, язвы, некроз: подслизистый отек, кровоизлияния

д) Клинические особенности:

1. Проявления ишемического колита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Сильная либо умеренно выраженная боль в животе

о Ректальное кровотечение, диарея с примесью крови в каловых массах, гипотония

• Лабораторные данные:

о Лейкоцитоз, положительная гваяковая проба на скрытую кровь

о Отрицательные результаты культурального исследования крови; могут быть обнаружены изменения на ЭКГ

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно ишемический колит возникает у пожилых людей:

— Старше 60 лет

• Пол:

о М=Ж

• Эпидемиология:

о Неокклюзионное заболевание сосудов (гипоперфузия) — главный предрасполагающий фактор возникновения ишемического колита у пожилых людей:

— Гипоперфузия — наиболее частая причина колита у пожилых людей, часто разрешающаяся самостоятельно:

Уровень летальности составляет 1%

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Обратимая либо преходящая ишемия

о Стриктуры ободочной кишки, гангрена, перфорация

о Трансмуральный инфаркт кишки, который может привести к перфорации и даже к гибели

• Прогноз:

о При преходящей ишемии слизистой оболочки: благоприятный

о При трансмуральном инфаркте: неблагоприятный

4. Лечение ишемического колита:

• При частичной ишемии стенки неокллюзионного характера:

о Консервативная терапия, возмещение объема жидкости

• Трансмуральный инфаркт:

о Резекция ишемически измененных участков ободочной кишки

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Патологические изменения со стороны сердца, кишечника, почек в анамнезе, а также использование гипотензивных препаратов в анамнезе у пожилых пациентов

2. Советы по интерпретации изображений:

• Утолщение стенки сегмента кишечника в «зонах водораздела»

• Изменения стенки в виде «отпечатков пальцев», пневматоз, газ в воротной вене

ж) Список использованной литературы:

1. Sise MJ: Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 94(1):165-81,2014

2. Raman SP et al: MDCT and CT angiography evaluation of rectal bleeding: the role of volume visualization. AJR AmJ Roentgenol. 201 (3):589-97, 2013

3. Tadros M et al: A review of ischemic colitis: is our clinical recognition and management adequate? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 7(7):605-13, 2013

4. O’Neill S et al: Systematic review of the management of ischaemic colitis. Colorectal Dis. 14(11):e751 -63, 2012

5. Green ВТ et al: Ischemic colitis: a clinical review. South Med J. 98(2):217-22, 2005

6. Korotinski S et al: Chronic ischaemic bowel diseases in the aged-go with the flow. Age Ageing. 34(1): 10-6, 2005

7. RipollesT et al: Sonographic findings in ischemic colitis in 58 patients. AJR Am J Roentgenol. 184(3):777-85, 2005

8. Sreenarasimhaiah J: Diagnosis and management of ischemic colitis. Curr Gastroenterol Rep. 7(5):421 -6, 2005

9. Wiesner Wet al: CT of acute bowel ischemia. Radiology. 226(3):635-50, 2003

10. Horton KM et al: Volume-rendered 3D CT of the mesenteric vasculature: normal anatomy, anatomic variants, and pathologic conditions. Radiographics. 22( 1): 161 -72, 2002

11. Horton KM et al: Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done? Radiographics. 21 (6): 1463-73, 2001

12. Horton KM et al: CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 20(2):399-418, 2000

13. Balthazar EJ et al: Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology. 211 (2):381 -8, 1999

14. lida M et al: Ischemic colitis: serial changes in double-contrast barium enema examination. Radiology. 159(2):337-41, 1986

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика аппендицита»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2020

Источник

Обзор. Ишемический колит 2017. Нижние отделы

Полный текст статьи:

Введение

В последнее время возрос интерес к ишемическим поражениям толстого кишечника, вызванный, вероятно, чрезвычайной распространенностью сосудистых заболеваний.

Ишемический колит — деструктивно-воспалительный процесс, вызванный нарушением кровоснабжения кишечной стенки, но не приводя¬щий к полному ее некрозу. Ишемический колит является наиболее распространенным типом кишечной ишемии и имеет широкий клинический спектр повреждений, который варьируется от легкой и преходящей ишемии до острого молниеносного колита. Причины, приводящие к этому состоянию, многочисленны, однако колит, как правило, развивается спонтанно, и даже при отсутствии обширной окклюзии сосудов.

На долю ишемического колита приходится не менее 1/3 всех диагностируемых

воспалительных изменений толстой кишки у лиц пожилого возраста. Средний возраст пациентов составляет 65 лет. При этом женщины страдают ишемическим колитом чаще, чем мужчины в 1,5 раза.

Этиология

Выделяют 4 основные группы наиболее часто встречающихся этиологических факторов [1]:

1 -я группа. Заболевания, приводящие к окклюзии магистральных артерий:

— эмбологенные заболевания сердца (приобретенные пороки сердца, нарушения ритма сердечной деятельности – мерцательная аритмия);

— аневризма аорты;

—ущемленные вентральные грыжи.

2- я группа. Заболевания, приводящие к нарушению венозного крово¬обращения:

— нарушение свертывающей системы крови;

— прием пероральных контрацептивов.

3- я группа. Заболевания, поражающие мелкие сосуды:

— сахарный диабет;

— амилоидоз;

— коллагенозы;

— радиационный колит;

— тромбангииты.

4- я группа. «Неокклюзивные факторы»:

— хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ишемическая бо¬лезнь сердца);

— гиповолемия (геморрагический шок) ;

— дегидратация;

— повышение внутрикишечного давления;

— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

— препараты наперстянки.

Чаще мы имеем дело с 3 и 4 группой этиологических факторов: именно они вызывают формирование артериальной недостаточности [2].

Клиника

В развитии ишемического колита выделяют три стадии:

1-я стадия — острая, продолжительность – несколько часов – 3 суток. Заболевание начинается остро с приступа болей в животе разлитого характера, но чаще локализующихся в эпигастрии и левом подреберье. Далее боли в животе уси¬ливаются, приобретают схваткообразный характер, сопровождаются дефекацией с выделением рыхлых обильных каловых масс. Со временем кал становится жидким, выделяется малыми порциями, а к 3-4м суткам приобретает вид «ректального плевка». В содержимом появляется при¬месь крови, чаще темной.

2-я стадия — подострая, продолжительность — 3-7 суток. Схваткообразные боли в животе сохраняются, присоединяются тенезмы — ложные позывы к дефекации сопровождающиеся скудным выделением крови и слизи. Зачастую повышается температура до 38°С, наблюдается умеренная тахикардия. При прогрессировании ишемии и вовлечении в процесс глубжележащих артериол, которые принимают участие в кровоснабжении подслизистой основу и мышечного слоя, данная клиника удлиняется до 10-14 дней.

3-я стадия — хроническая. В среднем она состав¬ляет от 2 недель до 3 месяцев и зависит от тяжести процесса и глубины ишемии. Состояние пациента улучшается, боли в животе стихают, стул нормализуется.

По предположениям некоторых авторов ишемические поражения толстой кишки встречаются значительно чаще, чем диагностируются, что обусловлено вариабельностью и неспецифичностью симптомов. Диагностика возможна только при комплексном обследовании больного, включающем анамнестические, клинические, лабораторно-инструментальные и морфологические методы исследования толстого кишечника и кровоснабжающих его сосудов [3].

В данной статье остановимся на эндоскопической диагностике ишемического колита как одном из основных методов подтверждения данного диагноза.

Эндоскопическая картина

Характер изменений кишечной стенки при ишемическом коли¬те зависит от стадии заболевания и тяжести его клинических проявлений.

1-я стадия — острая; капилляростаз.

На начальной стадии эндоскопическая картина определяется нарушениями кровоснабжения слизистой оболочки тол¬стой кишки. В течение первых суток в зоне поражения она приоб¬ретает пятнистый вид: очаги с усиленным сосудистыми рисунком чередуются с участками бледной, серой, ишемизированной слизистой оболочки. По вершинам складок определяются множественные мелкоточечные или сливные кровоизлияния. Тонус кишки повышается, активизируется моторика. На вторые сутки появ¬ляется диффузная гиперемия слизистой с субэпителиальными кровоизлияниями, формируются множественные субэпителиально расположенные образо¬вания размерами 0,5-0,7 см в диаметре, округлой формы, багрово-цианотичного или темно-красного цвета, заполненные сукровично-геморрагическим содержимым —»геморрагические пузыри». На ирригоскопии их можно описать как «симптом отпечатков большого пальца». Именно эти эндоскопические и рентгенологические изменения считают¬ся патогномоничными для ишемического колита и определяются только в первые 48-72 часа от момента начала заболевания. При взятии биопсии из этих образований выделяется сукровичное содержимое, незначительная контактная кровоточивость.

2- я стадия — подострая, стадия некротических изменений.

После отторжения некротизированных участков слизистой об¬разуются множественные поверхностные дефекты неправильной формы, покрытые налетом фибрина грязно-серого цвета. Сохранившаяся слизис¬тая оболочка темно-красного или цианотичного цвета в результате присоединения вторичного воспаления, как правило, небольшими участками воз¬вышается над эрозированной поверхностью, образуя псевдополипы. В случае нарушения кровообращения в сосудах, питающих слизистую оболочку, процессы деструкции стабилизируются на этапе образования эрозий, а длительность этой стадии составляет 3-6 суток [2]. При поражении сосудов, питающих глубжележащие слои кишечной стенки, поверхностные дефекты углубляются, язвы могут при¬обретать вытянутую или серпантинную форму.

3- я стадия – хроническая, или стадия исхода.

Исход заболевания зависит от глубины некротических процессов и регенераторных возможностей организма. Поверхностные дефекты слизистой эпителизируются. Восстановленная слизистая оболочка атрофична, на этом фоне могут формироваться воспалительные полипы. Глубокие язвы заживают с образованием грубых рубцов, деформирующих просвет кишки. Часто при тяжелых ишемических повреждениях развиваются стриктуры.

Учитывая особенности клинической картины заболевания, а также ре¬зультаты эндоскопического исследования, ишемический колит следует дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (см. Таблицу №1).

Локализация повреждений и харак¬терные изменения слизистой наиболее специфичны на ранней стадии заболева¬ния, следовательно гарантом установления верного диагноза следует считать проведение раннего эндоскопического исследования. От экстренной колоноскопии следует воздержаться только при тяжёлом состоянии пациента и клинической картине перитонита. В случае, если при исследовании обнаруживается, что слизистая оболочка толстой кишки имеет зеленовато-серый или темный цвет, нужно прекратить исследование, т.к. это свидетельствует о трансмуральном некрозе кишечной стенки. Для выполнения колоноскопии стоит воспользоваться максимально тонким и гибким аппаратом, учитывая повышенную травматичность стенки кишечника и повышенную вероятность перфорации. В острой фазе колоноскопия должна выполняться с минимальной инсуффляцией, чтобы избежать чрезмерного растяжения толстой кишки, что может ухудшить существующую ишемию стенки толстой кишки. Инсуффляция CO2 предпочтительнее, поскольку CO2 быстро абсорбируется и оказывает сосудорасширяющее действие. Стандартная подготовка кишечника к процедуре может вызвать токсическую дилятацию или сонтанную перфорацию толстой кишки, так что лучше воспользоваться однократной клизмой или же вовсе отказаться от подготовки кишечника. В случаях, когда колоноскопия невозможна, лучше прибегнуть к ангиографическому исследованию – мезентерикографии.

Таблица №1. Дифференциальная диагностика ишемического колита.

Признак	Ишемический колит	НЯКллллллл	Болезнь Крона
Непрерывное поражение толстой кишки	+	+++	+
Сегментарное поражение толстой кишки	++	+	+++
Поражение прямой кишки	—	+++	+
Геморрагические пузыри	+++	—	—
Симптом «булыжной мостовой»	—	—	+++
Воспалительные полипы	++	+++	+
Стриктуры	+++	+	++
Атрофия слизистой	++	++	—
Молодой возраст пациентов	—	++	++
Пожилой возраст пациентов	+++	+	+

Всегда +++

Часто ++

Редко +

Заключение

Сочетание неопределенных симптомов и данных физикального обследования, а так же неоднозначная эндоскопическая и рентгенологическая картина зачастую приводят к трудностям при постановке диагноза даже у опытных клиницистов. Поэтому важно использовать весь арсенал доступных диагностических методов, делая уклон на эндоскопическую диагностику, проведенную в максимально ранние сроки, учитывая наибольшую специфичность симптомов и эндоскопической картины именно в первые сутки заболевания.

Литература

1. Сотников В.Н. Разживин а А.А., Весело в В.В., Кузьми н А.И . и др. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / М. , 2006, — 272 с.

2. Sivak M.V. Gastroenterologic endoscopy. / 2ed. W.B. Saunders company, USA,

2000.- P. 1222-1459.

3. Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г., Парфенов А. И., Хомерики С. Г. Клинико-функциональные и морфологические изменения толстой кишки у больных с хронической абдоминальной ишемией / Терапевтическая гастроэнтерология 6/2008, с 9-13.

4. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки: Пер. с нем. . – М.: Логосфера, 2006. – 224 с.

5. Jerome D. Waye, James Aisenberg, Peter H. Rubin. Practical colonoscopy / May 2013, Wiley-Blackwell, 212 pages.

6. FitzGerald JF, Hernandez III LO. Ischemic Colitis. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2015;28(2):93-98. doi:10.1055/s-0035-1549099.

7. Nikolic, A. L. and Keck, J. O. (2017), Ischaemic colitis: uncertainty in diagnosis, pathophysiology and management. ANZ Journal of Surgery. doi: 10.1111/ans.14237.

8. Gandhi, S.K., Hanson, M.M., Vernava, A.M. et al. Dis Colon Rectum (1996) 39: 88. https://doi.org/10.1007/BF02048275.

9. Zou, X., Cao, J., Yao, Y. et al. Dig Dis Sci (2009) 54: 2009. https://doi.org/10.1007/s10620-008-0579-1.

10. Misiakos EP, Tsapralis D, Karatzas T, et al. Advents in the Diagnosis and Management of Ischemic Colitis. Frontiers in Surgery. 2017;4:47. doi:10.3389/fsurg.2017.00047.

11. Н.С. Безносов, Т.И. Шурова,, Т.Г. Корниенко,, А.А. Калугин, Г.В. Виноходова, Н.С. Вотрина Синдром хронической абдоминальной ишемии как диагностическая проблема // Архивъ внутренней медицины. 2015. №2.

12. Ойноткинова О. Ш., Белякин С. А., Мироненко Д. А. Дифференциальные подходы к диагностике хронической абдоминальной ишемии // Архивъ внутренней медицины. 2011. №2.

Источник: EndoExpert.ru

Источник