Хеликобактериоз и его значение в развитии гастритов и язвенной болезни
Содержание статьи
Хеликобактериоз
Хеликобактериоз — это латентное или манифестировавшее инфекционное заболевание, при котором слизистая желудка колонизируется хеликобактериями. Обычно протекает бессимптомно. При клинической манифестации проявляется болями, чувством тяжести и дискомфорта в эпигастрии, диспепсией, учащением дефекации. Для длительного течения характерны признаки анемизации: слабость, быстрая утомляемость, головокружения, головные боли. Диагностируется с помощью ИФА, ПЦР, дыхательного теста, эзофагогастродуоденоскопии и анализа биоптата. Стандартные схемы лечения предполагают назначение блокаторов протонного насоса, антибактериальных препаратов и солей висмута.
Общие сведения
Инфицирование хеликобактерией (Helicobacter pylori) наблюдается почти у 60% населения планеты. По данным наблюдений в сфере клинической гастроэнтерологии, распространенность хеликобактериоза напрямую зависит от материального уровня жителей: в развивающихся государствах этот показатель выше, чем в развитых, в семьях с годовым доходом более 70 тыс. долларов инфицированность встречается спорадически.
Кислотоустойчивые бактерии были впервые выделены из слизистой желудка австралийскими учеными Дж. Уорреном и Б. Маршаллом в 1982 году. Наиболее часто хеликобактериоз выявляется после 60 лет, повышенной восприимчивостью к хеликобактерной инфекции обладают больные с ослабленным иммунитетом.
Хеликобактериоз
Причины хеликобактериоза
Заболевание вызывается микроаэрофильной грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori, реже другими видами хеликобактера, тропными к желудочному эпителию и устойчивыми в кислотной среде. Источниками заражения являются пациенты, страдающие явным или латентным хеликобактериозом, носители микроорганизма, домашние и сельскохозяйственные животные, у которых высеиваются другие разновидности хеликобактерий (H. acinonychis, H. felis, H. salomonis, H. mustelae).
Основными путями инфицирования являются алиментарный и водный. Возможно контактно-бытовое заражение при пользовании общими с носителем или больным посудой, полотенцами, зубной щеткой и другими предметами личной гигиены. Новорожденным детям возбудитель хеликобактериоза чаще всего передается контактно-бытовым способом. Патоген отличается относительной устойчивостью к окружающей среде: при кипячении хеликобактерии гибнут практически мгновенно, при обработке дезинфицирующими составами — в течение нескольких минут.
Патогенез
Механизм развития хеликобактериоза определяется особенностями колонизации бактерией слизистой желудка. Инфицирующей считается доза патогена от 10 тыс. до 1 млрд. микробных тел. Хеликобактерии адгезируются к желудочным эпителиоцитам, скапливаясь преимущественно в межклеточных промежутках, с помощью жгутиков мигрируют к участкам выделения мочевины и гемина, необходимых для жизнедеятельности возбудителей. Расщепление мочевины микробной уреазой до аммиака и двуокиси углерода позволяет создать вокруг колонии слой, защищающий хеликобактера от соляной кислоты.
Аммиак, цитотоксины и высокоактивные энзимы (муциназа, липаза, протеаза), продуцируемые микробом, разрушают слизисто-бикарбонатный барьер и оказывают повреждающее воздействие на желудочный эпителий. В зависимости от состояния защитных факторов желудка возникший инфекционный процесс может протекать латентно с минимальными патоморфологическими изменениями слизистой или остро с инфильтрацией эпителиальной оболочки, активацией системы простагландинов, выраженной клинической симптоматикой воспаления.
Хронический гастрит с инфильтрацией лимфоцитами антрального эпителия является продолжением острого процесса или следствием активации возбудителя при снижении иммунитета у пациентов с первично-латентной формой хеликобактериоза. Значительный дисбаланс между недостаточным защитным действием слизисто-бикарбонатного слоя и высокой агрессивностью желудочного сока приводит к формированию язвы желудка, дисплазии эпителиоцитов. Поражение двенадцатиперстной кишки и пищевода возможно только при желудочной метаплазии их эпителия.
Симптомы хеликобактериоза
Почти у 90% пациентов инфицирование H. pylori длительное время протекает бессимптомно и выявляется при обследовании по поводу других болезней ЖКТ. В случае быстрой первичной манифестации возбудителя у больных развивается острый период хеликобактериоза, который длится около 10 дней. Основными жалобами являются периодические боли в эпигастральной области, чувство тяжести, дискомфорта после приема пищи, тошнота. Может наблюдаться учащение дефекации, изменение характера стула. Пациенты жалуются на отрыжку, изжогу и вздутие живота.
Общее состояние больных обычно остается удовлетворительным, иногда отмечается кратковременный субфебрилитет, снижение работоспособности. После стихания острых проявлений хеликобактериоза отмечается периодический абдоминальный дискомфорт, тошнота и снижение аппетита. При хроническом течении заболевания и атрофическом поражении слизистой желудка возникают признаки анемии — частые головные боли и головокружения, бледность кожных покровов, снижение АД и тахикардия.
Осложнения
Наиболее частое последствие хеликобактериоза — усиление выработки соляной кислоты и гастрина, снижение факторов защиты, приводящее к возникновению хронического гастрита типа В. По мере прогрессирования заболевания формируются участки атрофии слизистой оболочки желудка, снижается кислотность. Хеликобактерная инфекция является причиной 95% язв двенадцатиперстной кишки, 80% язв желудка. В современных исследованиях доказана связь патологии с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
При хеликобактериозе снижается выработка внутреннего фактора Касла, что нарушает всасывание витамина В12 и вызывает мегалобластную анемию. При этом у пациентов, кроме типичных признаков анемии, возникают патогномоничные симптомы — лакированный язык, фуникулярный миелоз (поражение периферической нервной системы). Наиболее опасное осложнение патологии — метаплазия и дисплазия атрофированной слизистой, значительно повышающая риск рака желудка.
Диагностика
Постановка диагноза хеликобактериоза во время клинического осмотра пациента затруднена, что объясняется полиморфностью и неспецифичностью жалоб. Диагностический поиск включает комплексную лабораторно-инструментальную оценку состояния желудочно-кишечного тракта больного. Наиболее информативными для диагностики являются такие методы, как:
- Серологические реакции. Определение антител к хеликобактеру в крови с помощью иммуноферментного анализа используется для подтверждения инфицирования H. Pylori. Тест позитивный, если концентрация антител превышает 1,1 ед/мл, при значениях в диапазоне 0,9-1,1 единиц в 1 мл фиксируют сомнительный результат, который не исключает наличия хеликобактериоза.
- Дыхательный тест. Измерение концентрации меченых изотопов углерода в выдыхаемом воздухе после приема раствора мочевины основано на ферментативной активности H. Pylori и применяется для экспресс-диагностики. Диагностически значимым считается содержание 13С изотопов более 1,7%. Дыхательный тест на хеликобактер также назначают для контроля лечения.
- Эзофагогастродуоденоскопия. Визуализация верхних отделов ЖКТ при помощи гибкого эндоскопа — основной метод диагностики, позволяющий оценить состояние эпителия. При хеликобактериозе в ходе ЭГДС обнаруживается гиперемия и отечность слизистой тела желудка, пилорического отдела и верхней части 12-перстной кишки. Дополнительно производится эндоскопическая биопсия.
- Исследование биоптатов. Фрагмент патологически измененной слизистой оболочки используют для последующего быстрого уреазного теста — определения наличия хеликобактера. Изменение цвета индикатора с желтого на красный свидетельствует о положительном результате. В сомнительных случаях проводят цитоморфологическое исследование для изучения клеточного состава.
- Дополнительные анализы. В общем анализе крови в острой фазе хеликобактериоза выявляют умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ, при длительном течении болезни обнаруживают снижение показателей эритроцитов и гемоглобина, макроцитоз. Биохимический анализ крови без патологических изменений. Для определения хеликобактерной инфекции могут выполнять бактериологическое исследование — культивирование материала на специальных питательных средах.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь дифференциальную диагностику заболевания проводят с функциональной диспепсией. Основными диагностическими критериями, свидетельствующими в пользу хеликобактериоза, являются наличие воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, выявление H. Pylori с помощью инвазивных методов исследования. В остром периоде болезнь нужно дифференцировать с кишечными инфекциями. Кроме гастроэнтеролога для обследования пациента привлекают инфекциониста.
Лечение хеликобактериоза
Выбор тактики зависит от клинического течения патологии. Выявленным носителям инфекции рекомендовано наблюдение. При развитии на фоне хеликобактерной инфекции гастрита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочной MALT-лимфомы назначается одна из трехкомпонентных, четырехкомпонентных или усеченных схем эрадикации хеликобактера. Консервативное лечение обычно длится 10-14 дней. С учетом решений Маастрихтских согласительных конференций и рекомендаций Научного общества гастроэнтерологов России для терапии хеликобактериоза могут применяться:
- Ингибиторы протонной помпы. Антисекреторные препараты блокируют Н+/К+-АТФазу париетальных клеток желудка, за счет чего угнетается продукция соляной кислоты. Снижение кислотности желудочного сока позволяет уменьшить его агрессивное воздействие на слизистую оболочку.
- Антибактериальные средства. При выборе препарата учитывают резистентность хеликобактера. Для элиминации патогена используют комбинацию макролидов или нитрофуранов с полусинтетическими пенициллинами или нитроимидазолами, тетрациклины, производные рифампицина.
- Коллоидные соли висмута. Висмут-содержащие препараты оказывают бактерицидное действие на хеликобактер. Усиливают защитные факторы слизистой желудка: формируют на поверхности эпителия защитную пленку, стимулируют секрецию бикарбонатов и простагландина Е2.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от обратимости морфологических изменений слизистой ЖКТ и своевременности начатого лечения. У пациентов без сопутствующей патологии, прошедших полный курс антихеликобактерной терапии, прогноз благоприятный: возможна полная санация эпителия, нормализация кислотности. Профилактика хеликобактериоза включает соблюдение правил личной гигиены, рациональный режим питания (прием пищи 4-5 раз в день, исключение жареной, очень острой еды, копченостей), лабораторное обследование людей, которые были в контакте с инфицированным H. Pylori.
Источник
Хеликобактериоз (Helicobacteriosis) — инфекционное заболевание,
вызываемое бактериями, имеющими выраженную тропность к эпителию
желудочного типа и проявляющееся симптомами острого и хронического
гастрита, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этиология. Изучение хеликобактериоза началось после исследований
австралийских ученых Б. Маршалла и Дж. Уоррена, которые в 1982-1983 гг.
выделили культуры Campy-lobacter pylori, (переименованного впоследствии
(1989 г.) в Helicobacter pylori) от 87 % больных язвенной болезнью, 75%
больных острыми гастритами и лишь от 1 из 29 человек без патологических
изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тщательно спланированные и проведенные бактериологические,
имму-нологические, морфологические, биохимические исследования
подтвердили несомненное участие хеликобактеров в этиопатогенезе острых
и хронических гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Возбудитель хеликобактериоза Helicobacter pylori — короткая извитая
грам отрицательная бактерия, чаще всего имеющая S-образную форму и
размеры 2,5-0,4 х 0,5 мкм. На одном из концов микробной клетки
расположены 4-5 жгутиков.
Для культивирования необходимы специальные среды и
микроаэрофильные условия. Штаммы бактерий, выделенные от больных с
патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, продуцируют
цитотоксин.Хеликобактеры обладают способностью к адгезии, но не
относятся к внутриклеточным паразитам, так как лишены инвазивных
свойств.
Подобно возбудителям кампилобактериоза, хеликобактеры
относительно устойчивы во внешней среде. При воздействии
дезинфектантов гибнут в течение нескольких минут. При кипячении —
мгновенно.
Эпидемиология. Хеликобактериоз относится к антропонозам.
Источником инфекции является человек — больной с манифестным или
бессимптомным течением заболевания. Наибольшее количество источников
инфекции встречается в возрастной группе после 60 лет. В этой группе
более 50% населения может быть инфицировано хеликобактером.
Несмотря нато, что предполагаемым механизмом передачи является
фекально-оральный, обнаружить возбудитель в фекалиях, как правило, не
удается. Вместе с тем, имеются убедительные доказательства в пользу
орально-орального способа передачи инфекции. Установлено, что
предварительное пережевывание пищи больной матерью для своего
ребенка резко повышает риск его инфицирования. Хеликобактер был
выделен из налета на зубах детей, страдающих рецидивирующей формой
хеликобактериозного гастрита. Реализация перорального инфицирования
может происходить пищевым, водным и контактно-бытовым путями.
Документально подтверждена возможность инфицирования пациентов во
время эндоскопии. Вероятность же инфицирования врачей-эндоскопистов
составляет 52% по сравнению с 28% в общей группе медицинского
персонала клиник и с 21% в контрольной группе соответствующего
возраста.
Наиболее восприимчивы к инфекции лица с иммунодефицитом.
Учитывая, что обострения хронических заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки хеликобактериозной этиологии возникают
весной и осенью, можно предполагать усиление передачи возбудителя в
эти сезоны.
Патогенез. После проникновения в желудок инфицирующей дозы
возбудителя (Ю4-‘! О9 клеток) происходит его адгезия к клеткам
желудочного эпителия с максимальной концентрацией в области
межклеточных промежутков. Последнее, вероятно, обусловлено
хемотаксисом бактерий к местам выхода мочевины и гемина, которые
используются для жизнедеятельности микробов. Расщепляемая уреазой
бактерий мочевина превращается в аммиак и углекислый газ, которые
создают вокруг колоний микробов защитный слой, предохраняющий их от
неблагоприятного рН. Вместе с тем аммиак является одним из факторов,
повреждающих слизисто-би-карбонатный барьер и слизистую оболочку
желудка. К другим повреждающим желудочный эпителий факторам
относятся цито-токсин и целый ряд выделяемых бактериями
высокоактивных ферментов. Жизнедеятельность хеликобактеров
исключительно связана лишь с эпителием желудочного типа. Поэтому
патология двенадцатиперстной кишки (или других отделов кишечника и
пищевода), обусловленная хеликобактером, возможна лишь при наличии
метаплазии желудочного типа в двенадцатиперстной кишке (или других
отделах желудочно-кишечного тракта).
После адгезии хеликобактеров к эпителию желудочного типа может
возникнуть 2 варианта течения инфекционного процесса.
Первый — первичная латенция возбудителя, при которой отсутствуют
клинические проявления заболевания, однако возможно обнаружение
минимально выраженных морфологических изменений слизистой оболочки.
Следствием этого является бессимптомное течение, сопровождающееся
бактер невыделенном, а в случаях развития выраженного иммунодефицита
— возникновение симптомов хронического гастрита.
Второй-острый sacmpum, сопровождающийся клинической
симптоматикой и характерной морфологией. Отмечается инфильтрация
слизистой оболочки желудка полисегментоядерными лейкоцитами и
макрофагами, которые фагоцитируют часть хеликобактеров. Следствием
этого является выделение макрофагами медиаторов иммунного ответа:
фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, цитокиназы. Воздействие их на
систему простаглан-динсинтетаза-простагландины способствует усилению
воспалительной реакции.
После стихания острых явлений, как правило, развивается хроническая
форма застригла. В этом случае слизистая оболочка желудка
преимущественно инфильтрирована лимфоцитами. Наибольшие
морфологические изменения обнаруживаютв антральной части желудка.
Таким образом, хеликобактеры являются основными
этиопатогенетическими факторами в развитии хронического антрального
гастрита (хронического гастрита типа В).
В генезе развития медиоаастральной язвы лежит несоответствие между
агрессивной способностью желудочного сока и резистентностью
слизисто-бикарбонатного барьера и самой слизистой оболочки желудка,
поврежденных бактериальными факторами.
Связь между инфицированием хеликобактером и язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки можно представить схематически следующим
образом: повреждающие слизисто-бикарбонатный барьер и слизистую
оболочку желудка факторы, включая повышенную кислотность в
пилорическом отделе желудка => желудочная метаплазия в
двенадцатиперстной кишке => распространение хеликобактеров из желудка
в двенадцатиперстную кишку (в участки желудочной метаплазии) =>
активный дуоденит (на фоне иммунодефицитного состояния и других
неблагоприятных факторов) => язва двенадцатиперстной кишки (в
происхождении которой основное патогенетическое значение имеет
усиление агрессивных свойств желудочного сока).
Предполагается также, что хронический хеликобактериозный гастрит
является фактором риска не только в развитии язвенной болезни, но и рака
желудка.
Клиника. Общепринятой клинической классификации хелико-бактериоза
нет. На основании изученных клинико-патогенетических закономерностей
можно выделить следующие его формы:
1) острый гастрит (гастродуоденит);
2) хронический антральный гастрит (гастродуоденит);
3) язвенная болезнь желудка;
4) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
5) редкие формы хеликобактериоза (хеликобактериозный эзофагит,
энтерит, проктит и т. д.), обусловленные гетеротопией эпителия желудочного
типа и обычно сопровождающие патологию типичной локализации;
6) бессимптомная форма.
Клиника хеликобактериозной инфекции не имеет каких-либо
особенностей, отличающих ее от других острых и хронических заболеваний
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Инкубационный период при остром хепикобактериозном гастрите
составляет от 3 до 7 сут.
У большинства больных отмечается диспепсический синдром. В
половине всех случаев острого хеликобактериозного гастрита, помимо
болей или ощущения дискомфорта в эпигастрии, наблюдаются тошнота и
рвота. Температура тела остается нормальной, реже субфебрильной. При
объективном обследовании: язык обложен беловатым налетом, несколько
утолщен, с отпечатками зубов по краям. При пальпации эпигастрия
определяется умеренно выраженная разлитая болезненность.
Продолжительность заболевания 7-14 дней.
У большинства людей, перенесших острую форму хеликобактериозной
инфекции, наблюдается переход заболевания в хронический поверхностный
антральный гастрит (или гастродуоденит), протекающий с обострениями,
несколько напоминающими картину язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки. Доминирующими в клинике обострения заболевания являются
диспепсический и болевой синдромы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
ассоциированные с хеликобактерами, характеризуются более тяжелым
течением и частыми обострениями, которые провоцируются различного
вида им мунодефицитами, курением,злоупотреблением алкоголем и др.
Среди многочисленных осложнений заболевания встречаются
кровотечение, перфорация и пенетрация язв, рубцовая деформация
двенадцатиперстной кишки, пилоростеноз и др.
Обострения хеликобактериозной инфекции редких локализаций
(пищевода, тонкого и толстого кишечника) обычно сопровождают
обострения патологии основной локализации. При этом воспалительный
процесс в пищеводе проявляется дисфагией, в кишечнике — наклонностью к
диарее, метеоризмом и флатуленцией.
Возможно также бессимптомное течение хеликобактериоза, которое
подтверждается лишь обнаружением возбудителя в слизистой оболочке
желудка. Максимальная продолжительность бактерионосительства в этом
случае не установлена. Вместе с тем, очевидно, что и данный
вариантхеликобактериозной инфекции может приобрести манифестный
характер, трансформировавшись в хронический гастрит (гастродуоденит)
при возникновении в организме бактер поносителя тяжелого
иммунодефицита.
Прогноз для жизни благоприятный. Летальность в основном связана с
осложненными формами язвенной болезни. Прогноз в отношении
трудоспособности не всегда удовлетворителен.
Диагностика Верификация клинического диагноза возможна с помощью
прямых и косвенных инвазивных и неинвазивных методов. Используемые
для этого тесты могут быть объединены в шесть основных групп.
I. Бактериологические:
1) обнаружение бактерий в мазках-отпечатках (темнопольная
микроскопия, иммунофлюоресценция);
2) выделение культуры хеликобактера.
II. Иммунохимические (серологические): обнаружение антител к
возбудителю методами ИФА, ИБ, РСК, РНГА, РАЛ.
III. Морфологические: выявление хеликобактеров в биоптатах при
окраске препаратов по Романовскому-Гимзе, по Граму, акридиновым
оранжевым или серебрением по Уортину- Стерри.
IV. Биохимические:
1) уреазный тест с биоптатами (CLO-test);
2) аэротест, при котором в выдыхаемом воздухе определяется
содержание аммиака.
V. Изотопные:
1) проводится определение содержания в выдыхаемом воздухе
количества С13 или С14 после принятия пациентом внутрь мочевины,
предварительно меченой указанными изотопами;
2) концентрацию N15, которым метят мочевину, определяют в моче.
VI. Молекулярно-генетические:
1) полимеразная цепная реакция (ПЦР), в том числе, что особенно
удобно, в слюне;
2) реакция молекулярной гибридизации.
Лечение. В этиотропной терапии острого и обострении хронического
антрального гастрита используюттрихопол (метронидазол) по 0,25-0,5 г 3
раза в день и тинидазол (фазижин) по 0,5 г 2 раза в день. Длительность
курса 10-14 дней.
В лечении язвенной болезни желудка препаратом выбора является
коллоидный субцитрат висмута (денол, трибимол и др.), который назначают
в дозе 120 мг 4 раза в сутки. Длительность курса 1-
2 мес.
Для эрадикации возбудителя болезни более эффективна комбинация
денола с трихополом (или тинидазолом) и амоксициллином (0,5 г 4 раза в
сутки) или аугментином, обеспечивающая более чем у 95% пациентов
освобождение организма отхеликобактера.
В эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки используется комбинация антибиотиков и ингибиторов протонной
помпы (омепразол, пантопразол и др.). Из антибиотиков применяют
амоксициллин (1 г 2 раза в сутки) или аугментин (375 мг
3 раза в сутки), или кларитромицин (клацид) по 0,5 г 2 раза в сутки, или
препараты тетрациклина (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Длительность
курса антибиотиков составляет 10-14 дней.
Омепразол назначают в дозе 40 мг утром натощак,
продолжительностью 1 мес.
Учитывая упорный характер течения язвенной болезни,
ассоциированной с Н. pylori, высокую частоту рецидивов и тяжелых
осложнений, в ряде случаев необходима длительная непрерывная
патогенетическая терапия. С этой целью в течение 2 и более лет могут быть
использованы фамотидин по20~^0мгнаночь или омепразол, по 20-40 мг
утром.
Профилактика. Учитывая широкое распространение хеликобактериоза в
семейных очагах, необходимо не только тщательное соблюдение санитар
но — гигиенических мероприятий в семье для профилактики заболевания у
всех ее членов, но и проведение у них, в части случаев, эрадикации
возбудителя
Источник