Гистологическая картина при неспецифическом язвенном колите
Содержание статьи
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит — это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).
Общие сведения
Неспецифический язвенный колит (НЯК) — разновидность хронического воспалительного заболевания толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Патология протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки — диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующий неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.
Заболеваемость составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона, при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.
Неспецифический язвенный колит
Причины
В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в сфере современной проктологии, в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).
Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.
Классификация
Неспецифический язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.
Симптомы НЯК
Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. 
Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.
При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.
Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.
Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.
В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит.
Осложнения
Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон — расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.
Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.
Диагностика
Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия, позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография.
Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.
Лечение НЯК
Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания — это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога, возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.
Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.
При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.
Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).
Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.
В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства — производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.
Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию, глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия, СМТ, интерференцтерапия и др.
Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки, при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).
Прогноз и профилактика
Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.
При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.
Источник
Язвенный колит
Язвенный колит (ЯК, colitis ulcerosa) является диффузным неспецифическим воспалением слизистой оболочки прямой или прямой и ободочной кишки, которое в тяжелых случаях приводит к формированию язв. Принадлежит к группе неспецифических воспалений кишечника неизвестной этиологии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
1. Симптомы: первые и наиболее частые: диарея и примесь крови в кале (до 20 опорожнений в сутки). У больных с изменениями, ограниченными прямой кишкой, ритм опорожнений может быть правильным, а даже встречается запор; в таком случае единственным симптомом заболевания является кровотечение. Часто ослабление и потеря массы тела. При наиболее тяжелых обострениях: симптомы обезвоживания, тахикардия, отеки, диффузная или локальная пальпаторная болезненность живота, лихорадка. Симптомы кишечных и внекишечных осложнений →см. ниже.
2. Клинические формы: изменения в кишечнике могут быть ограничены прямой кишкой или непрерывно распространяться проксимально, охватывая часть или всю ободочную кишку, а иногда даже дистальный отдел подвздошной кишки. Практическое значение, учитывающее лечение (местное vs системное) имеет разделение на:
1) проктит;
2) дистальную форму (левостороннюю) — изменения ограничены дистальным отделом толстой кишки; не распространяются за селезеночный изгиб толстой кишки (возможно местное лечение);
3) распространенную форму — изменения выходят за пределы селезеночного изгиба ободочной кишки, иногда поражена целая толстая кишка (тотальный колит, или панколит) (необходимо системное лечение).
3. Естественное течение: хроническое, чаще всего с обострениями и ремиссиями. Факторы, вызывающие обострения: психический стресс, изменения схемы питания, обезболивающие препараты (особенно НПВП), инфекции кишечника и других органов леченые антибиотиками.
4. Клиническая классификация тяжести обострений болезни (по Truelove и Witts):
1) легкие — <4 опорожнений с примесью крови, в сутки, температура тела <37,5 °C, частота сердечных сокращений <90/мин, концентрация гемоглобина >11,5 г/дл, СОЭ<20 мм за 1 ч, СРБ в норме;
2) умеренные — ≥4 опорожнений в сутки с кровью в сутки, если температура тела ≤37,8 °С, частота сердечных сокращений ≤90/мин, концентрация гемоглобина ≥10,5 г/дл, СОЭ ≤30 мм за 1 ч, СРБ ≤ 30 мг/л (промежуточные признаки между легкими и тяжелыми приступами);
2) тяжелые — ≥6 опорожнений с примесью крови в сутки и ≥1 из нижеследующих: лихорадка >37,8 °С, частота сердечных сокращений >90/мин, концентрация гемоглобина <10,5 г/дл и СОЭ >30 мм за 1 ч, СРБ >30 мг/л (наблюдается у больных с поражением большего отдела толстой кишки, как правило, всей левой половины или всей ободочной кишки).
ДИАГНОСТИКА наверх
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные исследования: нет специфических изменений, характерных для ЯК. В активной фазе заболевания можно обнаружить:
1) признаки воспалительного процесса — увеличенная концентрация СРБ и повышение СОЭ, тромбоцитоз, лейкоцитоз;
2) анемию, гипоальбуминемию и электролитные расстройства — при более тяжелых обострениях;
3) аутоантитела к перинуклеарным антигенам гранулоцитов (pANCA) — присутствующие у ≈60 % больных; могут иметь значение при дифференциации с болезнью Крона →табл. 4.19-1;
4) увеличенную концентрацию калпротектина в кале.
2. Визуализирующие методы исследования
1) обзорная РГ брюшной полости — при более тяжелых обострениях может выявить мегаколон (диаметр поперечной ободочной кишки в срединной плоскости ≥5,5 см →рис. 4.19-1);
2) ректальная ирригоскопия — ограниченное применение из-за доступности эндоскопических исследований. На ранних стадиях заболевания показывает зернистость и поверхностные изъязвления слизистой оболочки, позже псевдополипы; при хронической форме исчезновение гаустраций и укорочение кишки (вид трубы), полезная при диагностике стенозов и рака толстой кишки. У 15-20 % больных с вовлечением всей ободочной кишки неправильная картина терминального отдела подвздошной кишки (backwash ileitis) — илеоцекальный клапан открыт, просвет кишечника расширен, слизистая оболочка сглажена. Не выполняйте этого исследования при тяжелом обострении болезни, так как это может вызвать токсический мегаколон.
3) УЗИ, КТ, МРТ — утолщение стенки кишечника, исчезновение гаустраций. При КТ (выполняется, когда введение контраста противопоказано) глубокие изъязвления и псевдополипы, часто сужение просвета прямой кишки с сопутствующим расширением пресакрального пространства (>2 см).
3. Эндоскопия: первое исследование (обычно фибросигмоидоскопия) без какой-либо подготовки (процедуры очищающие кишечник, особенно фосфатные клизмы, могут изменять эндоскопическую картину); для диагноза необходима биопсия. Эндоскопическая оценка активности:
1) низкая активность — слизистая оболочка, покрасневшая и отечная, со слабо видимой, сглаженной сосудистой сеткой;
2) средняя — полное исчезновение сосудистой сетки, слизистая оболочка хрупкая, контактное кровотечение, эрозии;
3) высокая — изъязвления и спонтанные кровотечения из слизистой оболочки, при продолжительной болезни исчезновение гаустраций, воспалительные полипы (псевдополипы), сужение просвета толстой кишки. В период ремиссии картина слизистой оболочки может быть правильной.
Колоноскопия — не является исследованием первой линии, противопоказана у многих больных с активным воспалением или острыми кишечными осложнениями. Необходима для оценки пределов изменений, дифференциации с болезнью Крона, а также для онкологического надзора.
4. Гистологическое исследование: гистологическая картина зависит от фазы заболевания. В активной фазе — неровная поверхность и изъязвления слизистой оболочки, увеличенное количество лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, гранулоцитарные инфильтрации и абсцессы крипт, гиперемия и уменьшение количества бокаловидных клеток. В фазе ремиссии — нарушение архитектоники железистых трубочек, истончение мышечной пластинки слизистой оболочки, метаплазия клеток Панета.
Диагностические критерии
Диагноз на основании клинической картины, эндоскопии и результата гистологического исследования биоптата слизистой оболочки толстой кишки. Следует исключить инфекционную причину (включая инфекцию Clostridium difficile).
Дифференциальная диагностика
В основном бактериальная (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококки) или паразитарная (напр. амебная) диарея, псевдомембранозный колит, болезнь Крона →табл. 4.19-1, рак прямой или сигмовидной кишки, ишемический колит, дивертикулит ободочной кишки, лучевой проктит.
ЛЕЧЕНИЕ наверх
1. Лекарственные препараты 1) аминосалицилаты (активная молекула — 5-аминосалициловая кислота [5-АСК]): сульфасалазин п/о; месалазин (чистая 5-АСК) таблетки, гранулы, суппозитории, суспензия ректальная (клизмы), пена ректальная дозированная; другие, напр. олсалазин, балсалазид. Во время лечения сульфасалазином рекомендуется прием фолиевой кислоты (2 мг/сут), особенно при беременности.
2) ГКС: ректально — гидрокортизон в форме суппозиториев или клизм, будесонид в форме пены ректальной; п/о будесонид, преднизон или преднизолон, метилпреднизолон; в/в гидрокортизон, метилпреднизолон;
3) иммунодепрессанты и биологические препараты — азатиоприн, меркаптопурин, циклоспорин, инфликсимаб, такролимус, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб.
2. При дистальном (левостороннем) ЯК можно использовать лекарственные формы для ректального применения: в случае изменений, ограниченных прямой кишкой — суппозитории, пену или клизмы; при проктосигмоидите — пену или клизмы; в случае изменений в нисходящей ободочной кишке — клизмы.
Лечение острого обострения (индукция ремиссии) Легкая и среднетяжелая атака
1. Легкая атака (изменения, ограниченные дистальными отделами толстой кишки) → амбулаторное лечение, без ограничений образа жизни и диеты.
2. Среднетяжелая атака (вовлечение большого сегмента толстой кишки, обычно всей левой половины толстой кишки) → как правило, необходимо стационарное лечение; обеспечьте адекватное количество калорий и белка, исключите из рациона молоко; иногда необходимо переливание крови и пополнение дефицита электролитов в/в.
3. Выбор лекарственного препарата: 1) проктит — месалазин в виде суппозиториев ректально 1-2 г/сут; альтернативно -пена ректальная или суспензия ректальная (клизмы)1-2 г/сут; возможно добавление месалазина п/о (2,4-4,8 г/сут) или ГКС ректально (будесонид в форме пены ректальной 2 мг/сут, суппозитории с преднизолоном 10 мг × 1-2 раза в сут); в резистентных случаях рассмотрите применение иммунодепрессантов (азатиоприн, 6-меркаптопурин);
2) левосторонний язвенный колит — месалазин внутрь (гранулы, таблетки) 3-4,8 г/сут (или сульфасалазин 4-6 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут. При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами месалазина целесообразно назначение ректальных форм ГКС: пены ректальной будесонида 2 мг/сут или суспензиигидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. В случае необходимости добавляют системные ГКС (в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона). Альтернативно можно использовать будесонид MMX п/о 9 мг/сут в течение 8 нед. Возможна комбинация с азатиоприном (2-2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурином (1,5 мг/кг/сут).
3) распространенный (тотальный) язвенный колит — лечение такое же, как и при левостороннем колите: комбинированная терапия пероральными и ректальными формами месалазина (гранулы или таблетки 3,0-4,8 г/сут + клизмы 2-4 г/сут). В случае отсутствия быстрого улучшения, а также у больных, у которых рецидив наступил во время адекватной поддерживающей терапии, дополнительно к месалазину назначают системные ГКС. При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (азатиоприн 2 мг/кг/сут или 6-меркапотопурин 1,5 мг/кг/сут.
4) резервуарит (pouchitis, воспаление созданного хирургическим методом резервуара в процессе колэктомии/колопроктэктомии) — антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин).
Тяжелая атака
1. Необходима госпитализация. Выполните:
1) исследования на наличие токсинов C. difficile и сигмоидоскопию без подготовки с забором биоптатов для подтверждения диагноза и исключения цитомегаловирусной инфекции;
2) обзорную РГ брюшной полости с целью выявления возможных осложнений — токсического мегаколона или перфорации ободочной кишки (может быть необходимо немедленное оперативное вмешательство).
2. Интенсивное консервативное лечение: 1) в/в пополнение дефицитов воды, электролитов, альбумина; может быть показано переливание крови (при Hb ≤8-10 г/дл); в случае тошноты или рвоты показано парентеральное питание;
2) ГКС в/в — гидрокортизон 400 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут (в случае непереносимости ГКС → циклоспорин в/в); оцените ответ на ГКС (частота испражнений, концентрация СРБ, обзорная РГ брюшной полости, если клинически указана) по истечении 3 дней;
3) в случае отсутствия улучшения и при сверхтяжелом язвенном колите — циклоспорин А в/в 2 мг/кг/сут в течение 7 дней (с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови) или инфликсимаб в/в 5 мг/кг одноразово или такролимус;
4) если нет улучшения в течение следующих 4-7 дней (и раньше в случае ухудшения) и возможность оперативного вмешательства (колэктомия);
5) используйте соответствующую тромбопрофилактику →разд. 2.33.3;
6) не применяйте антибиотики, если не выявите бактериальную инфекцию.
3. Алгоритм действия при осложнениях →см. ниже.
Поддерживающая терапияЦелью этого лечения является предотвращение рецидивов заболевания — поддержание ремиссии. Рекомендуется всем больным ЯК (у некоторых пациентов с ограниченными формами заболевания можно рассмотреть возможность курсового лечения).
Алгоритм нефармакологических действий
Рекомендуйте избегать стресса, инфекций пищеварительного тракта, приема пероральных антибиотиков и НПВП. У некоторых больных эффективным является устранение молока из рациона.
Фармакологическое лечение
Выбор лекарственного препарата зависит от степени, частоты и тяжести обострений заболевания, неэффективности предыдущей поддерживающей терапии и лекарственного препарата, использованного во время последнего приступа.
1. Больные, отвечающие на лечение п/о или ректальными формами 5-АСК или ГКС:
1) терапия выбора — препараты 5-АСК (предпочтительно месалазин — меньше побочных эффектов); у больных с проктитом ректально 3 г/нед, с левосторонним и распространенным (тотальным колитом) п/о ≥2 г/сут (эффективная доза п/о 2 г/сут).
2) вторая линия терапии — сочетание п/о и ректального лечения (клизмы 2 г × 2 раза в нед — терапия «выходного дня»). Препараты 5-АСК при поддерживающей терапии применяйте продолжительно — дополнительной целью является профилактика колоректального рака. При поддерживающей терапии 5-АСК можно заменить пробиотиком E. coli Nissle 1917 (в РФ не зарегистрирован).
2. Пациенты с ранними и частыми рецидивами (несмотря на применение производных 5-АСК), больные, не переносящие эти препараты, а также те, у кого ремиссия индуцирована циклоспорином → используйте азатиоприн (2-2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурин (1-1,5 мг/кг/сут).
3. Больные, у которых ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба → продолжайте использовать инфликсимаб (5 мг/кг в/в каждые 8 нед после индукционного курса), как правило, в комбинации с азатиоприном или 6-меркаптопурином.
4. У больных с сочетанием ЯК и первичного склерозирующего холангита можно использовать урсодезоксихолевую кислоту (10-15 мг/кг/сут) с целью профилактики колоректального рака.
Хирургическое лечение
1. Показания: сохранение симптомов ЯК, несмотря на оптимальное консервативное лечение (при тяжелых обострениях, которые в течение 3 дней не поддаются интенсивному лечению ГКС и дальнейшему 4-7-дневному лечению второго выбора, операцию следует выполнить в срочном порядке); рак или предраковые изменения в толстой кишке; задержка роста с опозданием полового созревания у детей; осложнения длительной кортикотерапии; некоторые местные (сужение ободочной кишки, ректовагинальная фистула) или, исключительно, внекишечные осложнения (гангренозный дерматит). 2. Виды операций:
1) полное иссечение прямой и ободочной кишки (колопроктэктомия) с образованием конечной стомы подвздошной кишки (илеостомия) — стойкий клинический эффект;
2) резекция самой ободочной кишки (колэктомия) и анастомоз подвздошной и прямой кишки — когда воспалительные изменения в прямой кишке небольшие;
3) колопроктэктомия с формированием илеоанального резервуарного анастомоза — выполняется чаще всего.
МОНИТОРИНГ наверх
1. Рутинные исследования: общий анализ периферической крови, СОЭ, СРБ, концентрации электролитов и белковых фракций.
2. Обнаружение осложнений со стороны печени и желчных протоков, протекающих с холестазом: периодически определяйте активность щелочной фосфатазы и ГГТП, а также концентрацию билирубина в сыворотке.
3. Онкологический надзор: колоноскопия. Первое исследование после 6-8 лет течения заболевания; схема мониторинга в зависимости от индивидуального профиля риска →рис. 4.19-2. Колоноскопия, лучше всего хромоэндоскопия (исследование с использованием красителей, напр. индигокармина или метиленового синего, указывающих аномалии слизистой оболочки), проводится в фазе ремиссии; при обычной колоноскопии по всей длине толстой кишки следует взять по 2-4 биоптата каждые 10 см и дополнительно из подозрительных мест (сужения, выпуклые изменения, кроме воспалительных полипов); при хромоэндоскопии можно ограничиться забором биоптатов из подозрительных мест.
ОСЛОЖНЕНИЯ наверх
Кишечные осложнения
1. Воспалительный полипоз: наиболее распространенное (≈13 %) локальное осложнение НЯК, являющееся проявлением тяжелого повреждения слизистой оболочки; может возникнуть уже во время первого обострения заболевания; является фактором риска развития колоректального рака.
2. Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон, megacolon toxicum): потенциально смертельное осложнение, встречается у ≈3 % больных во время тяжелого (часто первого) обострения ЯК с вовлечением всей или почти всей ободочной кишки. Клинические симптомы: тяжелое общее состояние, боль и вздутие живота, высокая лихорадка, тахикардия, повышенный тонус и болезненность при надавливании брюшной стенки, ослабление или исчезновение перистальтических шумов. Диагноз на основании клинической картины и обзорной РГ брюшной полости →рис. 4.19-1. Лечение: проведите короткую (<48 ч) попытку интенсивного консервативного лечения:
1) используйте полное парентеральное питание;
2) введите зонд в желудок и отсасывайте содержимое;
3) переливайте кристаллоиды в/в с целью коррекции водных и электролитных нарушений;
4) используйте антибиотики в/в с широким спектром действия и ГКС (в дозе, эквивалентной ≥40 мг преднизолона).
На улучшение состояния указывает уменьшение окружности живота и появление перистальтических шумов. Мониторируйте ширину ободочной кишки, повторяя панорамную РГ брюшной полости. Если нет улучшения в течение 24-48 ч или наблюдается ухудшение состояния → срочное оперативное вмешательство (колэктомия) из-за высокого риска перфорации.
3. Рак толстой кишки (колоректальный рак): через 10 лет — у 2 % больных, через 20 лет — у 8 %, через 30 лет — у 18 %. Предрасполагающие факторы: продолжительность ЯК >8 лет (наиболее важный фактор), манифестация ЯК в детском и молодом возрасте, обширное поражение кишечника, наличие псевдополипов, а также наличие активного воспаления (по данным эндоскопического и гистологического исследований), колоректальный рак в семейном анамнезе, первичный склерозирующий холангит. Показан онкологический надзор →Мониторинг.
4. Другие кишечные осложнения: перфорация ободочной кишки (≈2 %; требует оперативного вмешательства в неотложном порядке), кровотечение из толстой кишки (≈1 %; как правило, также требует операции), сужение кишки (стеноз) (≈9 %), свищи (≈4 %), абсцессы (≈3 %), анальные трещины (≈2 %).
Внекишечные осложнения
У многих больных развиваются воспалительные изменения в других органах и системах. Некоторые наблюдаются в основном во время обострений ЯК, проходят вместе с исчезновением воспаления толстой кишки и не требуют отдельного лечения (напр. периферическая форма артрита, ирит, узловатая эритема); другие осложнения (напр. осевая форма артрита, большинство осложнений со стороны печени и желчных протоков) развиваются независимо от колита.
1. Изменения в костно-суставной системе: артрит (периферическая и осевая форма) →разд. 16.11.4, остеопения и остеопороз.
2. Изменения в печени и желчных протоках: стеатоз печени, первичный склерозирующий холангит, рак желчных протоков.
3. Кожные изменения: узловатая эритема, гангренозный дерматит.
4. Глазные изменения: конъюнктивит, ирит.
5. Сосудистые осложнения: венозная тромбоэмболия; принципы профилактики →разд. 2.33.3.
Источник