Геморрагический колит у грудничка

Гастроинтестинальная аллергия — это поражение желудоч­но-кишечного тракта аллергической природы, которое занимает второе место среди патологии, связанной с пищевой аллергией [1, 2].

Гастроинтестинальную аллергию вызывают пищевые аллергены.

На первом месте стоит аллергия к белкам коровьего молока, которое содержит до 15 антигенов, из них наиболее активны αS1-казеин, γ-казеин. На втором месте — белок куриного яйца. На третьем месте — рыба и морепродукты.

Из пищевых волокон растительного происхождения играют роль такие злаки, как пшеница, рожь, овес, греча. В настоящее время много реакций на рис и сою. Аллергические реакции могут вызывать фрукты (цитрусовые, яблоки, бананы и др.), ягоды (малина, смородина и др.), овощи (помидоры, морковь, свекла).

Факторы риска развития гастроинтестинальной аллергии

К факторам риска по развитию гастроинтестинальной аллергии относят:

• генетические факторы — повышенная частота антигенов HLA-B8 и DW3;
• антенатальные факторы, приводящие к внутриутробной сенсибилизации плода: злоупотребление беременной облигатными аллергенами, ОРВИ, применение антибиотиков, профессиональные вредности и др.;
• роды путем кесарева сечения, что приводит к нарушению микрофлоры кишечника;
• раннее искусственное вскармливание;
• гигиенические факторы: снижение антигенной микробной нагрузки в связи с малочисленностью семьи и улучшением жизненных условий.

В основе развития гастроинтестинальной пищевой аллергии лежит:

• снижение оральной толерантности к пищевым аллергенам;
• аллергическая реакция в желудочно-кишечном тракте;
• развитие аллергического воспаления в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Причины снижения оральной толерантности к пищевым аллергенам:

У детей раннего возраста:

• функциональная незрелость, в том числе ферментативная недостаточность;
• недостаточность секреторного IgA;
• избыточный кишечный антигенный контакт;
• иммуносупрессивное воздействие перенесенных вирусных инфекций.

У детей старшего возраста:

• следствие воздействия кишечных ирритантов, гельминтов, кишечного кандидоза.

Типы аллергических реакций, вызывающих гастроинтестинальную аллергию:

• IgE-опосредованные;
• не-IgE-опосредованные;
• иммунокомплексные и клеточно-опосредованные.

В ответ на аллерген происходит активация Т-хелперов 2-го типа — Th2-клеток, которые выделяют интерлейкины IL4, IL5 и IL13, переключающие В-лимфоцит на гиперпродукцию IgE. IgE фиксируется на клетках-мишенях: тучных клетках, базофилах. При повторном поступлении аллергена происходит реакция антиген–антитело, выделение преформированных медиаторов (гистамин и др.) и синтез новых (лейкотриены, простагландины), которые вызывают раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. В раннюю фазу аллергической реакции происходит действие медиаторов на слизистую оболочек желудочно-кишечного тракта, которая является в данном случае шоковым органом. Медиаторы вызывают спазм гладкой мускулатуры (кишечные колики, боли в животе), гиперсекрецию слизи (рвота, диарея) и отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В позднюю фазу аллергической реакции отмечается миграция в очаг воспаления эозинофилов, активированных Т-лифмоцитов, выработка провоспалительных цитокинов, что поддерживает хроническое аллергическое воспаление в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта [3–6].

Реже в патогенезе гастроинтестинальной аллергии могут иметь место не-IgE-опосредованные аллергические реакции:

• Иммунокомплексные реакции — в ответ на аллерген синтезируются IgG, IgM, образуются иммунные комплексы, активируется комплемент, что приводит к выделению медиаторов аллергии, развитию иммунного воспаления в ЖКТ.
• Клеточно-опосредованные реакции — образуются сенсибилизированные Т-лимфоциты, выделяющие цитокины, приводящие к аллергическому воспалению.

По не-IgE-опосредованному типу развиваются: энтероколит на пищевой белок, проктит.

Имеется зависимость клинических проявления гастроинтестинальной аллергии от уровня сенсибилизации и возраста ребенка.

Формы гастроинтестинальной аллергии

В зависимости от уровня сенсибилизации выделяют следующие формы гастроинтестинальной аллергии:

Оральный аллергический синдром

• аллергический эзофагит;
• аллергичеcкий гастрит;
• кишечная колика;
• аллергическая энтеропатия;
• аллергический колит;
• признаки хейлита, гингивита, глоссита: отечность губ, слизистой оболочки полости рта, языка;
• рецидивирующего афтозного стоматита.

Аллергический эзофагит

У детей раннего возраста:

• напоминает клинику пилороспазма: рвота в течение одного часа после кормления;
• выраженный болевой синдром во время приема пищи.

У детей старшего возраста:

• ощущение онемения, жжения по ходу пищевода;
• боли в горле и за грудиной;
• затруднение глотания из-за дискинезии и отека пищевода.

Аллергический гастрит

При аллергическом гастрите через несколько минут после приема аллергена:

• схваткообразные боли в эпигастрии;
• рецидивирующая рвота.

Аллергическая энтеропатия

Рецидивирующая диарея, возникающая после приема пищевого аллергена.

Кишечная колика

• начало приступа после кормления пищевым аллергеном;
• громкий пронзительный крик;
• покраснение лица, бледность носогубного треугольника;
• живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу, стопы холодные;
• руки прижаты к туловищу.

Аллергический колит

• боли в животе через 12–36 ч после приема пищи;
• наличие в стуле стекловидной слизи;
• ректальное кровотечение — гемоколит.

Тяжелые формы гастроинтестинальной аллергии

К тяжелым формам гастроинтестинальной аллергии относят аллергический гастроэнтероколит с такими клиническими симптомами, как:

• многократная рвота;
• вздутие живота;
• частый жидкий стул;
• большое количество слизи и крови;

У детей старшего возраста длительное антигенное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может приводить к формированию язв.

Особенности гастроинтестинальной аллергии

Особенностями гастроинтестинальной аллергии у детей являются:

У детей до 3 лет:

• боли в животе (у детей грудного возраста чаще кишечные колики);
• метеоризм;
• неустойчивый стул (до 5–6 раз в сутки, разжижен с примесью слизи, иногда крови);
• срыгивания, рвота;
• явные и скрытые кишечные кровотечения, приводящие к анемии;
• симптомы связаны с приемом пищевых аллергенов и исчезают после устранения их из рациона питания.

У детей от 3 до 6 лет:

• более выражены симптомы желудочной диспепсии: изжога, тошнота, рвота;
• реже, чем в раннем возрасте, возникают симптомы кишечной диспепсии: метеоризм и диарея;
• абдоминальные боли менее интенсивные, чем у детей грудного возраста;
• симптомы связаны с приемом пищевых аллергенов и исчезают после устранения их из рациона питания.

У детей школьного возраста:

• клиническая картина имеет более стертый характер;
• наиболее часто наблюдаются абдоминальные боли;
• проявления желудочной диспепсии (отрыжка, изжога, тошнота);
• проявления кишечной диспепсии (запоры);
• снижение аппетита и полное отвращение к продукту, вызвавшему аллергический процесс.

Диагностика гастроинтестинальной аллергии

При диагностике гастроинтестинальной [7, 8] аллергии необходимы:

1. Сбор аллергологического анамнеза:

• наследственная отягощенность по аллергии;
• наличие у ребенка кожных или респираторных форм аллергии.

2. Определение клинических особенностей:

• связь заболевания с пищевыми аллергенами;
• абдоминальные боли, кишечные колики;
• диспептические явления (рвота, жидкий стул с прозрачной слизью и кровью);
• нормальная температура тела, отсутствие интоксикации;
• положительная динамика после элиминации аллергена и назначения антигистаминных препаратов.

3. Лабораторные методы исследования включают:

• общий анализ крови — эозинофилия;
• копрограмма — в кале светлая слизь и эритроциты;
• эндоскопия: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка — бледная слизистая оболочка, слизь, симптом манной крупы, линейные бороздки;
• гистология ≥ 20 эозинофилов в поле зрения.

4. Специфическое аллергологическое обследование:

• кожные тесты с пищевыми аллергенами (скарификационные, prik-test);
• определение общего IgE;
• определение аллергенспецифических IgE и IgG4.

Лечение гастроинтестинальной аллергии

Лечение гастроинтестинальной аллергии включает:

• диетотерапию с элиминацией причинно-значимых аллергенов (исключаются высокосенсибилизирующие и индивидуально непереносимые продукты);
• фармакотерапию:
• антигистаминные средства;
• мембраностабилизаторы;
• энтеросорбенты;
• ферменты.

Диетотерапия в грудном возрасте

При естественном вскармливании: строгая гипоаллергенная диета матери. Из рациона питания исключаются продукты с высокой сенсибилизирующей активностью и индивидуально непереносимые продукты.

При искусственном вскармливании назначаются только лечебные смеси:

• белковые гидролизаты: полные — сывороточные и казеиновые;
• соевые смеси используют у детей старше 6 месяцев. Их применение ограничено, поскольку к ним быстро развивается сенсибилизация;
• смеси на основе новозеландского козьего молока: Нэнни классика с рождения до 1 года, Нэнни 1 с пребиотиками для детей от 0 до 6 месяцев, Нэнни 2 с пребиотиками для детей от 6 месяцев до 1 года, Нэнни 3 — для детей старше 1 года.

Имеются отличия белкового состава новозеландского козьего молока от коровьего молока. В нем практически отсутствует αS1-казеин, основным казеиновым белком является β-казеин. Такая пропорция близка к составу женского молока. В желудке образуется менее плотный сгусток. Его переваривание значительно облегчается. Формирование мягкого казеинового сгустка ускоряет расщепление сывороточных белков. Полное переваривание белков козьего молока объясняет низкий риск развития аллергических реакций при употреблении новозеландского козьего молока.

Преимущества смесей новозеландского козьего молока:

• практически отсутствует αS1-казе­ин, являющийся основным белком коровьего молока, вызывающим аллергические реакции;
• не содержит сахарозы и глюкозы;
• не содержит вкусовых добавок и красителей;
• по составу смеси Нэнни для детей с рождения максимально приближены к женскому молоку.

Противопоказания к назначению смесей Нэнни:

• лактазная недостаточность;
• аллергия на козье молоко;
• при иммунологическом обследовании диагностированная сенсибилизация к белкам козьего молока.

Особенности введения прикорма детям с гастроинтестинальной аллергией

Особенности введения прикорма детям с гастроинтестинальной аллергией:

• прикорм вводится не ранее 5 месяцев;
• овощное пюре только монокомпонентное;
• каши безмолочные гипоаллергенные, например гречневая, рисовая, кукурузная. При отсутствии аллергии на белки козьего молока рекомендуются гречневая и рисовая Бибикаши на основе новозеланского козьего молока;
• мясо кролика, конины, индейки, свинины, баранины, говядины.

Примерное меню ребенка 7 месяцев, больного пищевой аллергией, находящегося на искусственном вскармливании:

• 6 ч. Смесь Нэнни 2 с пребиотиками 200 мл.
• 10 ч. Гречневая Бибикаша 200 мл.
• 14 ч. Овощное пюре из кабачков 150 мл, мясное пюре (мясо кролика) 50 г.
• 18 ч. Смесь Нэнни 2 с пребиотиками 200 мл.
• 22 ч. Смесь Нэнни 2 с пребиотиками 200 мл.

Детям грудного возраста не рекомендуется цельное козье молоко. Это неадаптированный продукт. В нем слишком высокий уровень минеральных веществ, что является повышенной нагрузкой на пищеварительную систему и почки ребенка, и недостаточное количество витаминов и особенно фолиевой кислоты, что может быть причиной развития мегалобластной анемии.

Фармакотерапия

Антигистаминные препараты: с 1-месячного возраста — Фенистил (капли), Супрастин (таблетки) 2–3 раза в день, с 6 месяцев — Зиртек (капли) — 1 раз в день, с 1 года — Эриус (сироп) 1 раз в день. Курс лечения 2–3 недели.

Мембраностабилизаторы в периоде ремиссии — Кетотифен 2 раза в день, Налкром 3–4 раза в день. Курс лечения 2–3 месяца.

Энтеросорбенты. В периоде обострении 10–14 дней — Энтеросгель (паста, гель) 2–3 раза в день, Смекта, Фильтрум, Лактофильтрум.

Ферменты — Креон, Мезим форте, Панцитрат 2–3 недели.

Симптоматическая терапия: при рвоте — Мотилиум, при метеоризме, кишечных коликах — Эспумизан, Саб симплекс.

Профилактика гастроинтестинальной аллергии

В группах риска по развитию пищевой аллергии, в которую включаются дети, имеющие семейную отягощенность по аллергическим заболеваниям, рекомендуется:

• соблюдение беременной и во время лактации рациональной диеты. При наличии у беременной аллергической реакции из диеты исключают высокоаллергенные продукты;
• устранение профессиональной вредности;
• прекращение курения;
• грудное вскармливание как минимум до 4–6 месяцев жизни;
• не рекомендуется раннее (до 4 месяцев жизни) введение прикорма;
• при невозможности грудного вскармливания детям из группы риска по развитию аллергических заболеваний рекомендуется использовать частичные гидролизаты белка или смеси Нэнни на основе козьего молока: Нэнни классика, Нэнни 1 с пребиотиками, Нэнни 2 с пребиотиками, Нэнни 3;
• формирование толерантности ребенка к действию распространенных аллергенов.

Литература

1. Баранов А. А., Балаболкин И. И., Субботина О. А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. М.: Издательский дом «Династия». 2002. 180 с.
2. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология. 2001. № 4. С. 4–6.
3. Gómez-Llorente C., Muñoz S., Gil A. Role of Toll-like receptors in the development of immunotolerance mediated by probiotics // Proc Nutr Soc. 2010, Aug; 69 (3): 381–389. Epub 2010 Apr 23.
4. Shanahan F. Nutrient tasting and signaling mechanisms in the gut V. Mechanisms of immunologic sensation of intestinal contents // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2000, Feb; 278 (2): G191–196.
5. Van der Sluys Veer A., Biemond I., Verspaget H. W. et al. Faecal parameters in the assessment of activity in inflammatory bowel disease // Scand J Gastroenterol. 1999; 34 (Suppl 230): 106–110.
6. Mantis N. J., Forbes S. J. Secretory IgA: arresting microbial pathogens at epithelial borders // Immunol Invest. 2010; 39 (4–5): 383–406. Review.
7. Brandtzaeg P. Update on mucosal immunoglobulin A in gastrointestinal disease // Curr Opin Gastroenterol. 2010, Nov; 26 (6): 554–563.
8. Chahine B. G., Bahna S. L. The role of the gut mucosal immunity in the development of tolerance versus development of allergy to food // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010, Aug; 10 (4): 394–399.

Т. Г. Маланичева*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Зиатдинова*,кандидат медицинских наук
С. Н. Денисова**, доктор медицинских наук

* ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: tgmal@mail.ru