Гастрит типа а задача
Содержание статьи
Гастрит. Ситуационная задача
1.
Казахстанско-Российский Медицинский
Университет
СРС
Выполняла: Зәкірова Г.Ш.
ВОП 712-группа
Проверяла: Шамшидинова М.А.
Алматы,2017.
2.
Гастрит — это заболевание,
характеризующееся изменением
слизистой оболочки желудка и
сопровождающееся различными
нарушениями его основных функций.
Хроническим гастритом страдает 50-80%
всего взрослого населения, с возрастом
заболеваемость гастритом увеличивается.
3.
Ситуационная задача
4.
Больная А., 45 лет, жалуется на чувство
тяжести и распирания в эпигастрии сразу
после приема пищи, пониженный аппетит,
общую слабость, запоры, чередующиеся с
поносами. Более 10 лет лечилась по поводу
какого-то заболевания желудка. На
диспансерном наблюдении не
состоит. Ухудшение состояния отмечает в
течение недели. За врачебной помощью не
обращалась.
5.
Объективно: состояние удовлетворительное.
Нормального питания. Кожа чистая.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Со
стороны сердца и легких без патологии. Язык
влажный, обложен белым налетом, сосочки
сглажены. Живот внешне не изменен, активно
участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий,
слегка болезнен в подложечной области. Большая
кривизна желудка на 2 см ниже пупка. Печень у
края реберной дуги. Отрезки кишечника
обычных пальпаторных свойств.
6.
План дополнительного
обследования?
7.
Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) сывороточное железо
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим
исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования
мазков — отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости
8.
Результаты дополнительного обследования к
ситуационной задаче по терапии
1. Общий анализ крови: Нв — 106 гл, эритроциты —
3,2 х 1012 л, ц.п. — 1,0, ретикулоциты — 1%,
лейкоциты — 6,4 х 109 л, СОЭ — 16 ммч.
2. Общий анализ мочи: уд. вес — 1024, лейкоциты —
1-2-3 в поле зрения, белка, сахара нет.
3. Сывороточное железо — 9 мкмольл.
4. Хеликобактер в мазках-отпечатках, полученных из
биоптатов не обнаружен.
5. Реакция Грегерсена отрицательная.
6. Анализ желудочного сока (метод фракционного
непрерывного зондирования): базальная секреция
дебит соляной кислоты — 0,8 ммольл,
стимулированная секреция — 1,2 ммольл.
9.
7. рН — метрия: рН в корпусном отделе — 7,2;
рН в антральном отделе — 7,7; после стимуляции
гистамином реакции нет.
8. Рентгенологически определяется выраженная
сглаженность складок слизистой, большая
кривизна желудка на уровне гребешковой линии.
9. ФГДС — пищевод не изменен. Кардия
смыкается. В желудке умеренное количество
жидкости и слизи. Складки слизистой не
утолщены. Слизистая желудка розовая,
пятнистая. Слизистая двенадцатиперстной кишки
не изменена.
Флюорография — без патологии.
10.
С
какими заболеваниями проводим
дифференциальную диагностику?
11.
— панкреатит
— холецистит
— дуоденит
12.
Ваш
диагноз?
13.
Хронический
гастрит, тип А, в
стадии обострения, со сниженной
кислотообразующей функцией,
анемический синдром.
14.
Определите
тактику лечения.
15.
1) диета 2
2) полиферментные препараты (фестал, энзистал,
панзинорм и др.)
3) витаминотерапия: В12 с фолиевой кислотой, С
4) солкосерил вм
5) никотиновая кислота
6) вв капельно р-ры альбумина, аминокислот в
сочетании с анаболическими стероидами
7) устранение диспептических расстройств:
реглан, эглонил
8) препараты железа
9) физиотерапия: аппликации озокерита,
диатермия, электрофорез с лекарственными
препаратами.
16.
Использованные литературы
Вахтангашвили Р.Ш., Кржечковская В.В. Гастроэнтерология: Заболевания желудка.
Барановский А.Ю. — Гастроэнтерология
https://diagnos.ru/diseases/jekat/gastritis_chroni
Источник
Методические руководства кафедры / Гастроэнтерология / 02 Хронический гастрит
ФГБОУ ВО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс
«Утверждаю»
Зав. кафедрой, профессор, д.м.н.
_____________ Смоленская О.Г.
« 30 » августа 2016 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
Частный модуль: «Гастроэнтерология»
1.ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Изучение семиотики хронических заболеваний желудка, алгоритм тактики ведения больных с данной патологией.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
3.1.Обсуждение основных групп причин, приводящих к развитию хр. гастрита.
3.2.Овладение методами клинического обследования больных с патологией желудка, включая интерпретацию жалоб, данных анамнеза и объективного обследования больных, в т.ч. локальных физикальных симптомов поражения (язвенная триада симптомов).
3.3.На примере клинического разбора больных с хр. гастритом закрепить навыки клинического обследования, усвоить принципы диагностики и тактики ведения больных.
4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа
5.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната
6.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
6.1.Тестовые вопросы по теме
6.2.Ситуационные задачи
6.3.Таблицы («Классификации хронических гастритов», « Алгоритм лечения хр. гастри-
та»)
6.4.Наглядные пособия:
Данные копрологического исследования, кал на скрытую кровь
Данные ФГС
Данные гистологического исследования биоптата слизистой желудка
7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ
7.1.Организационный момент — 5 минут
7.2.Контроль исходного уровня знания при помощи тестовых вопросов — 15 минут
7.3.Обсуждения понятий «острый гастрит» и «хр. гастрит», этиологических факторов хронического гастрита: роль хеликобактера, алкоголя, токсических и лекарственных воз-
действий, метаболических нарушений, известных классификаций хронического панкреатита — 15 мин.
7.4.Обсуждение методов диагностики хронического гастрита: особенность болевого синдрома, локальные физикальные симптомы — 15 мин.
7.5.Обсуждение методов оценки активности воспалительного процесса в слизистой желудка (ФГС с биопсией, рентгенологические, РН-метрия, анализ желудочного сока) — 15 мин.
7.6.Самостоятельная работа студентов с больными, у которых имеется хр. гастрит30 мин.
7.7.Клинический разбор больного с обострением хронического гастрита (или решение и разбор ситуационных задач на примере наиболее часто встречаемых заболеваний желудка) — 20 минут
7.10.Обсуждение лечебной программы при хроническом гастрите (период обострения, фаза затухающего обострения, период ремиссии) — 15 мин.
7.11.Подведение итогов занятия — 5 минут
7.12.Задание к следующему занятию — 5 минут
8.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ
8.1.Усвоить основные нозологические формы, при которых возникает хр. гастрит (острый и хронический гастриты, рак желудка).
8.2.Усвоить основные дифференциальные признаки хр. гастритов А, В, С, особых форм.
Хронический гастрит (ХГ) — это группа рецидивирующих, длительно протекающих заболеваний, которые характеризуются воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка (СОЖ). Поражение слизистой может быть первичным, рассматриваемым как самостоятельное заболевание, и вторичным, обусловленным другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями или интоксикацией.
Поражение СОЖ протекает с её структурной перестройкой и нарушением секреторной (кислото- и пепсинообразующей), моторной и инкреторной (синтез гастроинтестинальных гормонов) функций желудка.
Классификация хронических гастритов
Существует три основных классификации ХГ
1. В 1973 г. R.G. Strickland и J.R. Mackay предложили классификацию, получившую широкое распространение:
гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка;
гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Нр и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений;
гастрит типа С (химико-токсический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) или воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) или химических веществ.
2.Выделяют также смешанный гастрит (А и В или пангастрит).
В 1990 г. на 9-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее
была принята новая классификация (табл. 1). Согласно этой классификации выделяют три основных вида гастритов: острый, хронический и особые (специальные) формы. Решающее значение в диагностике гастритов придаётся этиологии, характеру морфологических изменений слизистой и преимущественной локализации этих изменений.
Таблица 1. Сиднейская классификация гастритов
Тип гастрита | Локали- | Морфологи- | Этиологические факто- | ||||||
зация | по- | ческие изме- | ры | ||||||
ражения | нения | ||||||||
Острый | Антраль- | Степень вос- | Инфекционные (Hp) | ||||||
ный отдел | паления | ||||||||
Хронический | Неинфекционные: | ||||||||
Тело | же- | Активность | |||||||
«Особые» (специаль- | лудка | воспаления | аутоиммунные; | ||||||
ные) формы: | алкогольный; | ||||||||
Пангаст- | Атрофия | же- | постгастрорезекци- | ||||||
реактивный; | рит | (гаст- | лудочных | же- | онный; | ||||
лимфоцитар- | рит антру- | лез | обусловленный | при- | |||||
ный; | ма | и | тела | ёмом НПВС; | |||||
эозинофиль- | желудка) | Метаплазия | обусловленный | хи- | |||||
ный; | мическими агента- | ||||||||
гипертрофиче- | Обсеменение | ми. | |||||||
ский; | слизистой Hp | ||||||||
гранулематоз- | |||||||||
ный; | |||||||||
другие. | |||||||||
Описание морфологических изменений дополняются описанием эндоскопических категорий гастритов:
эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);
плоские эрозии;
приподнятые эрозии;
геморрагический гастрит;
гиперпластический гастрит;
гастрит, сопровождающийся ДГР (рефлюкс-гастрит).
Диагноз ХГ должен формироваться на основании оценки всех 4-х признаков заболевания: локализации патологического процесса (рис. 1), гистологических изменений, макроскопических изменений слизистой, выявляемых при эндоскопии, этиологических факторов.
3. В 1996 г. была предложена Хьюстонская классификация ХГ, являющаяся модификацией Сиднейской системы (табл. 2)
Таблица 2. Хьюстонская классификация хронических гастритов
Тип гастрита | Этиологические | Синонимы (прежние классификации) | |
факторы | |||
Helicobacter pylori | Поверхностный | ||
Хронический антральный | |||
Неатрофический | |||
Гастрит типа В | |||
Другие факторы | |||
Гиперсекреторный гастрит | |||
Гастрит типа А | |||
Атрофический | Иммунные | меха- | Диффузный гастрит тела желудка |
Гастрит тела желудка, ассоциированный с | |||
аутоиммунный | низмы | В12-дефицитной анемией и пониженной | |
секрецией | |||
Атрофический муль- | Helicobacter pylori | Смешанный гастрит | |
тифокальный | Нарушения питания | типа А и В | |
Факторы среды | |||
Особые формы | |||
Химические | раз- | Реактивный гастрит типа С | |
Химический | дражители | ||
Желчь (ДГР) | |||
Реактивный рефлюкс-гастрит | |||
Приём НП | |||
Радиационный | Лучевое поражение | ||
Идиопатический | |||
Иммунные | меха- | ||
Лимфоцитарный | низмы | ||
Глютен | Гастрит, ассоциированный с целиакией | ||
Helicobacter pylori | |||
Болезнь Крона | |||
Саркоидоз | |||
Гранулематозный | Гранулематоз | Веге- | Изолированный гранулематоз |
нера | |||
Инородные тела | |||
Идиопатический | |||
Эозинофильный | Пищевая аллергия | Аллергический | |
Другие аллергены | |||
Бактерии | (кроме | |
Другие | Нр) | |
инфекционные | Грибы | |
Паразиты | ||
Гигантский | Болезнь Менетрие | |
гипертрофический | ||
Следует отметить, что эти классификации не содержат таких важных клинических и функциональных признаков болезни, как оценка секреторной функции желудка (нормальная, повышенная или пониженная секреция соляной кислоты), стадии течения заболевания (обострение, ремиссия) и наличия осложнений (эрозии, кровотечения, малигнизация). В связи с этим в России получила распространение следующая рабочая классификация хронических гастритов, основы которой были заложены С.М. Рыссом в 1966 г.
Рабочая классификация хронических гастритов По типу гастритов:
1.Неатрофический (поверхностный) гастрит.
2.Атрофический гастрит (аутоиммунный атрофический и мультифокальный атрофический).
3.Особые формы гастритов (реактивный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, гигантский гипертрофический и др.).
По локализации:
1.Антральный отдел желудка.
2.Тело желудка.
По эндоскопической картине:
1.Поверхностный.
2.Эрозивный.
3.Атрофический.
4.Геморрагический.
5.Гиперплазия слизистой.
6.Наличие ДГР и др.
По морфологии:
1.Степень воспаления.
2.Активность воспаления.
3.Наличие атрофии желудочных желез.
4.Наличие и тип кишечной метаплазии.
5.Степень обсеменения слизистой Нр.
По функциональному признаку:
1.Нормальная секреция.
2.Повышенная секреция.
3.Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная).
По клиническим признакам:
1.Фаза обострения.
2.Фаза ремиссии.
Осложнения:
1.Кровотечения.
2.Малигнизация.
Установление клинического диагноза основывается на данных анамнеза, выявлении клинических признаков, определении типа хронического гастрита, оценке степени распространенности морфологических признаков заболевания, инфекции, наличии и выраженности нарушений функции желудка.
«КАСКАД Р. СОRRЕА» И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДКА
Ключевым моментом в диагностике ХГ является раннее выявление предраковой перестройки желудочного эпителия. Желудочный канцерогенез — сложный и многоступенчатый процесс. Основываясь на результатах исследований, проведенных во всем мире, Р. Соrrеа в 1988 году постулировал последовательность патологических изменений в СОЖ от нормального состояния до возникновения рака (рис. 1) [19]. Согласно этой модели, ХГ прогрессирует
сразвитием атрофии и кишечной метаплазии (КМ). У некоторых лиц метаплазированный эпителий подвергается дальнейшим геномным и фенотипическим изменениям с развитием дисплазии и может прогрессировать в инвазивную опухоль. Впоследствии эта парадигма была модифицирована автором
свключением H.pylori в начало указанной последовательности патологических изменений [20] (рис. 1).
Этапы «каскада Соrrеа»: атрофия, КМ и дисплазия (сегодня рассматриваются как предраковые изменения СОЖ, т.е. морфологические изменения с высоким риском трансформации в рак желудка).
Симптомы хронического гастрита
Боли в подложечной области, возникающие натощак. Боли могут быть острыми схваткообразными или ноющими неинтенсивными; иногда возникают вскоре после еды
Изжога, отрыжка кислым, реже тошнота, рвота желудочным содержимым.
Наиболее частые проявления гастритов в хроническом течении — тяжесть в подложечной области после еды, чувство переедания, переполнения желудка, отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, возможны метеоризм, неустойчивый стул
Возможны рвота и диарея; аппетит часто снижен
Диагностика
Анализ кала: возможно наличие скрытой крови, а также непереваренных остатков пищи при пониженной секреторной активности желудка.
ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия или фгс — фиброгастродуоденоскопия)
Исследование секреторной функции желудка
Выявление микроба хеликобактер пилори
Обнаружение антител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору — признак атрофического аутоиммунного гастрита.
Поэтажная манометрия: при рефлюкс-гастрите
Диета при хроническом гастрите
При пониженной кислотности назначают диету №2:
супы из круп и овощные, протертые супы на мясных, грибных, рыбных бульонах;
нежирное мясо (рубленое, жареное), курица вареная, паровые, тушеные, обжаренные котлеты без грубой корки, нежирная ветчина, рыба нежирная отварная, хорошо вымоченная нежирная сельдь рубленая, черная икра;
молоко (если не вызывает поноса), масло сливочное, кефир, простокваша, сливки, сметана некислая, творог свежий некислый, сыр неострый протертый;
яйца всмятку, омлет жареный;
каши, хорошо разваренные или протертые (гречневая, манная, рисовая);
мучные блюда, (кроме сдобы), хлеб черствый белый, серый, несдобные сухари;
овощи, фрукты вареные, сырые в натертом виде; фруктовые, овощные соки (также кислые);
чай, кофе, какао на воде с молоком, мармелад, сахар. Поваренной соли
до 12-15 г.
добавляют витамины С, В1, B2, РР.
Питание при хронических гастритах пятикратное, преимущественно в пюреобразном виде.
При повышенной кислотности назначают диету № 1:
протертые молочные и овощные (кроме капусты), крупяные слизистые супы (но не мясные и не рыбные);
овощи в вареном измельченном (пюрированном) виде или в виде паровых пудингов;
протертые каши с маслом, молоком;
отварное тощее мясо, отварная рыба нежирных сортов (треска, окунь, щука), мясные, рыбные паровые котлеты, курица отварная без кожицы;
сливочное, оливковое, подсолнечное масло;
молоко, простокваша некислая, сливки, свежий нежирный, лучше протертый творог, некислая сметана;
яйца всмятку или в виде паровых омлетов;
белый черствый хлеб, белые несдобные сухари;
сладкие сорта ягод и фруктов, овощные, фруктовые, ягодные соки, настой шиповника, кисели, компоты из сладких ягод, фруктов в протертом виде, сахар, варенье, чай, какао — слабые, с молоком;
по мере улучшения общего состояния пищу дают в вареном, но не протертом виде;
поваренную соль ограничивают до 8 г;
добавляют витамины А, С, витамины группы В.
Пищу принимают часто 5-6 раз в сутки, хорошо ее пережевывая; следует избегать слишком горячей или слишком холодной пищи).
Лечение хронического гастрита типа В
При гастрите, вызванном НР применяют противомикробную терапию.
Тройная терапия: омепразол 20 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + кларитромицин 500мг 2 раза в течение 10-14 дней.
Квадратерапия: омепразол 20 мг 2 р/сут, висмута дицитрат 240 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 р/сут.
При отсутствии НР и повышенной секреторной функции желудка:
препараты, понижающие кислотность желудочного сока (маалокс,
фосфалюгель, гевискон и др.) через 1-2 часа после еды 3-4 р/сут и перед сном. Квамател 20 мг в/в-кап на физ. р-ре. Омепразол, рабепразол, эзомепразол 20 мг 2 р/сут.
препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку: сукральфат, висмута дицитрат (также обладает антимикробным действием по отношению к хеликобактер пилори).
Лечение хронического атрофического гастрита
Лекарственную терапию такого гастрита проводят только в период обострения. Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка: желудочный сок, пепсидил, кислота хлористоводородная с пепсином, ацидинпепсин (данные препараты противопоказаны при наличии эрозий слизистой оболочки).
Заместительная терапия при снижении функции поджелудочной железы: холензим, панкреатин+желчи компоненты+гемицеллюлаза, панкреатин, панзинорм форте.
Лечение В12-дефицитной анемии.
Фитотерапия: растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие, — настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 столова яложка на стакан воды) внутрь по 1/3-1/4 стакана 3-4 р/сут до еды в течение 3-4 недель; сок подорожника по 1 ст.л. или плантаглюцид по 0,5-1 г 3 р/сут.
Препараты, улучшающие питание тканей и усиливающие заживляющие процессы: де-нол 240мг 2 раза на 2-4 недели, никотиновая кислота (1 % раствор внутривенно от 1 до 10 мл 10 дней или внутримышечно 3-5 мл 20 дней), тиамин, пиридоксин, фолиевая кислота.
Лечение рефлюкс-гастрита
Лечение направлено на нормализацию моторики желудка и связывание желчных кислот. Для предотвращения заброса в желудок дуоденального содержимого назначают домперидон/мотилиум, итомед/ганатон. Для нейтрализация желчных кислот, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, применяют хенодеоксихолевую и урсодеоксихолевую кислоты. Защита слизистой оболочки от желчных кислот — препараты, снижающие кислотность в обычной суточной дозе (алюминийсодержащие антациды, например, альмагель, обладают способностью связывать желчные кислоты, поэтому они более эффективны).
9. ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ВОЗМОЖНОЙ УЧЕБНО — ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ:
Подготовка реферативных сообщений: «Синдром Мэллори-Вейса», «НПВПгастропатия», «ГКС-гастропатия»
10.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ ПРЕПОДАВАТЕЛЯМ:
10.1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней-М.: Медицина, 1987, с. 162, с.174-176.
10.2.Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: От симптома и синдрома — к диагнозу и лечению/Под ред. Ф.И. Комарова.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.- с. 930-942.
10.3.Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей под ред. А.В. Калинина и А.ИТ. Хазанова: изд. Миклош, 2007, 600с.
10.4.Мак Нелли П. Секреты гастроэнтерологии. Ид. Второе (перевод с англ.). — М.: Би-
ном. — 2005.
Источник